Utilisateur:Mélissa megalli/Brouillons/Accident vasculaire cérébral et ischémie cérébrale transitoire
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Drapeaux rouges | Hypertension intracrânienne, Symptômes neurologiques focaux, Céphalée en coup de tonnerre, Anévrysme de l'artère communicante postérieure |
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L'accident vasculaire cérébral (AVC) correspond à un déficit neurologique focal irréversible qui survient soudainement. Il est engendré par une atteinte du parenchyme cérébral, causée par un problème au niveau de la circulation cérébrale.
Accident vasculaire cérébral et ischémie cérébrale transitoire (41)
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Épidémiologie
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Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Les AVC sont plus fréquents chez les hommes que chez les hommes. La prévalence des AVC est également plus élevée chez les individus de race noire que chez les Caucasiens. Par ailleurs, l'âge avancé favorise l'apparition de l'AVC. En effet, le risque double à chaque 10 ans après l'âge de 55 ans.
Au Québec, environ 20 000 personnes font un AVC par année. De plus, environ 130 000 individus victimes d'un AVC vivront avec des dommages physiques et psychologiques. Au Canada, l'AVC représente la 3e cause de mortalité.
Étiologies
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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- Causes modifiables
- HTA
- Diabète
- Résistance à l'insuline
- Hypercoagulabilité
- Dyslipidémie
- Tabagisme
- Obésité
- Sédentarité
- Maladies cardiaques : fibrillation auriculaire, endocardite, infarctus du myocarde, foramen ovale perméable, basse fraction d'éjection, anormalités valvulaires
- Corticostéroïdes : surtout si femme fumeuse > 55 ans
- Alcoolisme
- Mauvaise alimentation (graisses saturées, graisses trans, etc)
- Stress psychosocial (Ex. dépression)
- Prise de cocaïnes, amphétamines
- Causes non modifiables
- Âge : après l'âge de 55 ans, le risque double à chaque 10 ans
- Sexe : plus fréquent chez les hommes que chez les femmes
- Race : plus fréquent chez les Noirs que les Caucasiens
- Antécédents familiaux d'AVC
- Antécédents d'AVC ou d'ICT
On classifie les AVC selon 2 catégories, soient les AVC hémorragiques et ischémiques :
- Hémorragiques
- Intraparenchymateux
- Lobaire : angiopathie congophile
- Alobaire : hémorragie hypertensive
- Extracérébral
- Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
- Hématome sous-dural/hématome épidural
- Extracérébral
- Ischémiques
- Embolique
- Thrombotique
- AVC massif : troncs artériels principaux
- Infarctus lacunaires : petites artères perforantes
- Hypoperfusion
- Veineux
Physiopathologie
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Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
Les AVC surviennent en raison d'une mauvaise circulation artérielle au niveau cérébral, ce qui mène à une ischémie cérébrale. L'oedème, l'infarctus avec nécrose cellulaire, l'apoptose et la thrombose microvasculaire sont généralement les mécanismes à travers lesquels cette ischémie se développe. Normalement, les artères collatérales permettent de compenser le faible apport sanguin. Des atteintes aux vaisseaux collatéraux, des altérations dans la circulation cérébrale (polygone de Willis) ou de l'athérosclérose entraînent habituellement la formation d'une obstruction des artères du cerveau, favorisant ainsi l'installation de l'ischémie du cerveau.
Le manque de perfusion entraîne ensuite la mort de neurones cérébraux à un rythme qui dépendra de la sévérité de l'ischémie. Par exemple, une ischémie qui dure plus de 15 à 30 minutes affecte tous les tissus cérébraux, menant ainsi à un infarctus cérébral.
Tel que mentionné dans la section précédente, les AVC sont d'origine hémorragique ou ischémique. Les AVC hémorragiques résultent d'un bris des vaisseaux sanguins cérébraux, souvent causé par l'HTA. Les AVC ischémiques sont dus à un blocage du flux sanguin qui circule vers le cerveau, menant donc à une mort cellulaire par un mécanisme de nécrose de liquéfaction. Par ailleurs, un AVC ischémique peut dans certains cas conduire à un AVC hémorragique.
Approche clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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Exemple: | |
Questionnaire
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Durant l'entrevue médicale, il est pertinent de questionner les éléments suivants :
- Antécédents médicaux : HTA, diabète, signes d'athérosclérose (ex. amaurose fugace, claudication intermittente, ICT), dyslipidémie
- Prise de tabac
- Prise d'alcool
- Prise de drogues ex. cocaïnes, amphétamines
- Antécédents familiaux : HTA, AVC, ICT
- Médicaments : Questionner les changements récents et l'observance de la médication, prise de corticostéroïdes
- Contexte psychosocial : Questionner âge, milieu de vie, partenaire, enfants, niveau socio-économique, éducation pour prise en charge
- Activité physique : Sédentarité souvent associée
- Alimentation : riche en graisses saturées, graisses trans, etc.
- Stress psychosocial ex. dépression
- Provoqué : Si provoqué par l'effort physique : cela indique origine cardiovasculaire, si présence d'hypertension intracrânienne (HTIC) ; symptômes peuvent être aggravés en position couchée
- Pallié : Rechercher la présence potentielle d'éléments permettant de soulager les symptômes ressentis
- Qualité : Questionner l'allure des symptômes éprouvés
- Quantité : Questionner l'intensité des symptômes du patient
- Région : Symptômes neurologiques localisés, une atteinte diffuse correspond moins à l'AVC
- Irradiation : Questionner la migration des symptômes ressentis
- Symptômes : Si AVC hémorragique : symptômes d'hypertension intracrânienne (ex. céphalée, vomissements), si lésion en territoire carotidien : amaurose fugace, hémiparésie contolatérale, hémianesthésie controlatérale, aphasie et parfois présence de souffle carotidien, si lésion en territoire vertébro-basilaire : ataxie, incoordination, dommages aux nerfs crâniens, hémiplégie controlatérale et symptômes associés au syndrome vertébro-basilaire
- Temps : Symptômes d'apparition subite (secondes, minutes, heures), il y aura généralement une phase stationnaire qui sera suivie d'une amélioration ou d'une détérioration qui peut parfois mener à un décès dans des situations plus critiques, si ICT : épisode unique ou qui survient plusieurs fois/jour
Un AVC ischémique est parfois précédé d'un épisode d'ischémie cérébrale transitoire. Il survient habituellement au cours de la nuit ou lorsque le patient est inactif.
Un AVC hémorragique est souvent accompagné d'HTA et n'est pas précédé d'une ischémique cérébrale transitoire. Il survient normalement durant le jour ou lorsque le patient est réveillé.
Examen clinique
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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L'examen physique peut être orienté selon la localisation de l'AVC.
- Artère cérébrale antérieure
- Faiblesse et perte de sensibilité controlatérale du membre inférieur
- Atteinte du langage
- Incontinence urinaire
- Atteinte au niveau frontal (ex. euphorie, aboulie)
- Artère cérébrale moyenne
- Hémianopsie ou quadranopsie homonyme controlatérale
- Paralysie et perte de sensibilité controlatérale à prédominance brachio-faciale
- Héminégligence : si atteinte du côté non dominant (normalement côté droit)
- Aphasie de Broca (au niveau frontal postéro-inférieur) ou aphasie de Wernicke (au niveau temporal postéro-supérieur) : si atteinte du côté dominant (normalement côté gauche)
- Cécité corticale et anosognosie : si syndrome d'Anton, qui implique une atteinte bilatérale
- Artère cérébrale postérieure
- Hémianopsie homonyme controlatérale (pas d'atteinte à l'acuité visuelle)
- Paralysie du regard vertical, atteinte du 3e nerf crânien, ophtalmoplégie internucléaire : si atteinte du mésencéphale
- Anomie, agnosie visuelle, alexie sans agraphie : si atteinte de l'occiput
- Tronc cérébral
- Dysarthrie, diplopie, vertige, ataxie, dysphagie : atteinte du tronc cérébral confirmée en présence de 2 des éléments précédents
- Hémianesthésie, nausée, vertige, ataxie, dysphagie, syndrome de Claude Bernard-Horner : si syndrome de Wallenberg/syndrome alterne ipsilatéral
- Hémianesthésie sans atteinte au niveau du visage : si syndrome de Wallenberg/syndrome alterne controlatéral
- Syncope subite accompagné du signe de Babinski bilatéral : si thrombose de l'artère basilaire
- Artères centrales
- Hémianesthésie pure : si atteinte du thalamus
- Hémiparésie pure : si atteinte de la capsule interne ou protubérance
- Hémiparésie, hémianesthésie : si atteinte capsulo-thalamique
- Ataxie, hémiparésie : si atteinte de la capsule interne ou protubérance
- Dysarthrie, main maladroite : si atteinte de la protubérance
Drapeaux rouges
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Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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- hypertension intracrânienne
- céphalée en coup de tonnerre : indique HSA ou HIP
- symptômes neurologiques focaux
- anévrysme de l'artère communicante postérieure : augmente le risque d'HSA
Investigation
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Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | |
AVC ischémiques :
- Imagerie de l'AVC
- TDM cérébrale sans contraste : favorisé par rapport à l'IRM en phase aiguë, plus rapide que l'IRM, permet d'éliminer AVC hémorragique, AVC massif ou autre diagnostic (ex. tumeur cérébrale)
- IRM cérébrale : meilleure évaluation de la partie postérieure du cerveau, permet de repérer les AVC lacunaires
- Déterminer la cause de l'AVC
- Doppler carotidien : si AVC de la circulation antérieure
- Angio-TDM : au niveau des vaisseaux de la tête et du cou
- Angio-IRM : au niveau des vaisseaux de la tête et du cou
- Angiographie conventionnelle au besoin
- Échographie cardiaque : rechercher endocardite, coeur hypokinétique, anomalie valvulaire, foramen ovale perméable
- Échographie transoesophagienne
- ECG-Holter et télémétrie : vérifier la fréquence cardiaque à la recherche d'arythmies cardiaques Ex. fibrillation auriculaire
- Télémétrie
- Rechercher les facteurs de risque possiblement en cause
- Prise de la pression artérielle
- Glycémie à jeun, HbA1c
- FSC, créatinine, INR, TCA, temps de saignement
- Ionogramme sanguin
- Bilan lipidique
- Bilan de thrombophilie : si patient < 50 ans ou ayant des antécédents de troubles d'origine thrombo-embolique
- Bilan de vasculite au besoin
AVC hémorragiques :
Hémorragie intraparenchymateuse :
- Imagerie de l'AVC
- TDM cérébrale : favorisé par rapport à l'IRM en phase aiguë
- IRM cérébrale : permet d'éliminer tumeur cérébrale ou malformation vasculaire
Hémorragie sous-arachnoïdienne :
- TDM cérébrale sans contraste : présence de sang hyperdense dans l'espace sous-arachnoïdien
- Ponction lombaire : présence de sang ou xanthochromie, si TDM négatif et suspicion clinique
- Angio-tomodensitométrie cérébrale ou angiographie cérébrale par cathéter : rechercher anévrisme
Prise en charge
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Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | |
- Traitement de l'ICT et de l'AVC ischémique
- Aspirine 160-325 mg : 1ère étape, à donner en < 48h, permet de dissoudre le caillot, prévient récidive
- Thrombolyse IV : permet de détruire le caillot, limite ou renverse les répercussions du manque de perfusion cérébrale, à donner < 4,5h suivant l'apparition des symptômes, vérifier les contre-indications
- Thrombectomie mécanique : à administrie < 6h suivant le début des symptômes, présente moins de contre-indications que la thrombolyse IV
- Traitement de l'HTA : seulement si TAS > 220 et/ou TAD > 120, car l'augmentation de la TA en phase aiguë est habituellement protectrice
- Traitement de la glycémie : hyperglycémie entraîne acidose tissulaire qui forme des radicaux libres et augmente perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, hypoglycémie aggrave les atteintes cérébrales
- Corriger la position de la tête : place la tête du lit entre 0 et 15° pour maintenir la perfusion cérébrale, sauf si contre-indications (ex. HTIC, oedème pulmonaire)
- Traitement des complications : restriction hydrique, furosémide, drain, mannitol, hyperventilation, tête du lit à 30° si oedème cérébral
- Prévention des récidives : contrôler le diabète, maintenir de bonnes habitudes de vie, bonne alimentation, perte de poids, activité physique, cesser tabac, anticoagulation ou antiplaquettaire (ASA ou clopidogrel), anti-hypertenseurs (IECA ou ARA), hypolipémiants (statine) revascularisation carotidienne (endartériectomie carotidienne ou angioplastie par tuteur) au besoin
- Réadaptation : si présence de séquelles neurologiques, selon la localisation de l'AVC
- Traitement de l'AVC hémorragique
- Hémorragie intraprenchymateuse
- Admission aux soins intensifs
- Renverser l'anticoagulation : vitamine K, plasma frais congelés, concentrés de complexes prothrombiniques, protamine
- Contrôler la pression artérielle : maintenir un TAS < 140 mmHg, utiliser labétalol IV en 1ère ligne
- Chirurgie évacuatrice de l'hématome : dernier recours, si risque de décès
- Traitement des complications : élever tête du lit, dé-serrer collier cervical, hypertensilation, analgésiques, traitement des convulsions, mannitol (thérapie hyperosmolaire) si HTIC, drainage ventriculaire si hydrocéphalie
- Hémorragie sous-arachnoïdienne
- Chirurgie intracrânienne : clip métallique ou embolisation, à faire en < 3 jours
- Traitement des complications : dérivation ventriculaire externe si hydrocéphalie, surveiller la natrémie si hyponatrémie, hypertension (maintenir TA > 170-180/100 mmHg), hémodilution et hypervolémie si vasospasme
- Hémorragie intraprenchymateuse
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
- Observation durant 24h aux soins intermédiaires : si traitement de thrombolyse I.V
Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | |
Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | |
Exemple: | |
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
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Exemple: | |
Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
Formats: | Texte |
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Exemple: | |
Notes
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Description: | Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]). |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement. |
Exemple: | TRAITEMENTS
Les traitements:
NOTES Gériatrie
Pédiatrie
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Références
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Description: | Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement. |
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Commentaires: | |
Exemple: | |