« Volet thoracique » : différence entre les versions
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Le volet thoracique est une affection traumatique du thorax survenant lorsque trois côtes consécutives ou plus sont fracturées à au moins deux endroits, engendrant ainsi un segment thoracique séparé du reste de la cage thoracique <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas B.|nom1=Perera|prénom2=Kevin C.|nom2=King|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30475563|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534090/|consulté le=2021-01-05}}</ref> et démontrant un mouvement paradoxal lors des différentes phases de la respiration. Lorsque le sternum fait parti du volet thoracique, on parle d'un volet sternal.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-02-01}}</ref> | |||
Le volet thoracique | |||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
Le volet thoracique survient dans environ 5 à 13% des [[Traumatismes thoraciques|traumatismes thoraciques]] <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Niloofar|nom1=Dehghan|prénom2=Charles|nom2=de Mestral|prénom3=Michael D.|nom3=McKee|prénom4=Emil H.|nom4=Schemitsch|titre=Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=76|numéro=2|date=2014-02|issn=2163-0763|pmid=24458051|doi=10.1097/TA.0000000000000086|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24458051/|consulté le=2021-01-05|pages=462–468}}</ref><ref name=":8" />. Il est un traumatisme isolé dans moins de 40% des cas. La mortalité du volet thoracique varie de 10 % à 20 %, mais elle est souvent due aux blessures qui l'accompagnent plutôt qu'au seul volet thoracique.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth|nom1=Benjamin|prénom2=Gustavo|nom2=Recinos|prénom3=Alberto|nom3=Aiolfi|prénom4=Kenji|nom4=Inaba|titre=Flail Chest: Less Deadly than Originally Thought|périodique=World Journal of Surgery|volume=42|numéro=12|date=2018-12|issn=1432-2323|pmid=29922874|doi=10.1007/s00268-018-4723-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29922874/|consulté le=2021-01-05|pages=3927–3931}}</ref> La morbidité est élevée en raison de séjours hospitaliers longs et compliqués et de la réadaptation subséquente. | |||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
Un volet thoracique est généralement associé à un [[Traumatisme contondant|traumatisme contondant]] important de la paroi thoracique. | |||
Les causes principales du volet thoracique sont <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Renata|nom1=Bastos|prénom2=John H.|nom2=Calhoon|prénom3=Clinton E.|nom3=Baisden|titre=Flail chest and pulmonary contusion|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008|issn=1043-0679|pmid=18420125|doi=10.1053/j.semtcvs.2008.01.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18420125/|consulté le=2021-01-05|pages=39–45}}</ref> : | |||
* les {{Étiologie|nom=collisions de véhicules à moteur|principale=0|fraction_étiologique=75}} | |||
* | |||
* | * les {{Étiologie|nom=chutes|principale=0|fraction_étiologique=15}} (en particulier chez les personnes âgées) | ||
* | * certains événements traumatiques, comme les coups directs à la poitrine, car plus susceptibles de provoquer deux fractures sur une côte donnée. | ||
Notez que les blessures par retournement et écrasement | Notez que les blessures par retournement et écrasement fracturent le plus souvent les côtes en un seul point et provoquent plus rarement un volet thoracique. | ||
== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
[[Fichier:Flail chest mechaincs.jpg|vignette|Respiration paradoxale lors d'un volet thoracique. A. Phase inspiratoire. B. Phase expiratoire. ]] | |||
{{ | Avec un volet thoracique, la continuité de la paroi thoracique est perturbée et l'action physiologique des côtes est modifiée. Il en résulte une [[Respiration paradoxale|respiration paradoxale]] causée par le déplacement paradoxal du segment de fléau par rapport au reste de la poitrine. Ainsi, à l'inspiration, le segment de fléau se déplace vers l'intérieur alors que le reste de la poitrine se déplace vers l'extérieur, et le contraire se produit à l'expiration. La sévérité de ce mouvement paradoxal et son effet physiologique sont déterminés par trois facteurs <ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Poirier|prénom2=Vincent M.|nom2=Vacca|titre=Flail chest|périodique=Nursing|volume=43|numéro=12|date=2013-12|issn=1538-8689|pmid=24257520|doi=10.1097/01.NURSE.0000437477.45498.8a|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24257520/|consulté le=2021-01-05|pages=10–11}}</ref>: | ||
[[ | * la pression pleurale | ||
* l'étendue du volet, c'est-à-dire le nombre de côtes impliquées | |||
* l'activation des muscles intercostaux lors de l'inspiration. | |||
Un segment atteint de la paroi thoracique affectera négativement la respiration de trois manières <ref name=":0" /> : | |||
* la ventilation inefficace | |||
* la [[Contusion pulmonaire|contusion pulmonaire]] sous-jacente | |||
* l'[[hypoventilation]] due à la douleur avec [[atélectasie]] secondaire. | |||
La ventilation est inefficace en raison de l'augmentation de l'espace mort, de la diminution de la pression intrathoracique et de l'augmentation de la demande en oxygène des tissus lésés. La contusion pulmonaire dans le tissu pulmonaire adjacent est presque universelle avec le volet thoracique. La contusion pulmonaire entraîne un [[œdème]], potentiellement une [[hémorragie|hémorragie intraalvéolaire]] ou pleurale, et peut éventuellement avoir un élément de [[nécrose]]. La contusion pulmonaire altère les échanges gazeux et diminue la compliance. L'hypoventilation et l'atélectasie résultent de la douleur de la blessure. La douleur provoque une défense qui diminue le volume courant et prédispose à la formation de l'atélectasie.<ref name=":0" /> | |||
Cette perturbation de la fonction respiratoire est significative chez les patients âgés ou atteints d'une [[Maladie pulmonaire chronique|maladie pulmonaire chronique]]. | |||
== Présentation clinique == | == Présentation clinique == | ||
=== Facteurs de risque === | |||
Les facteurs de risque du volet thoracique sont les suivants <ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas B.|nom1=Perera|prénom2=Kevin C.|nom2=King|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30475563|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534090/|consulté le=2021-01-05}}</ref> : | |||
* les facteurs de risque de traumatisme majeur | |||
* le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin|RR=|référence_RR=|RC=}} | |||
* les {{Facteur de risque|nom=personnes âgées|RR=|référence_RR=|RC=}} | |||
* l'{{Facteur de risque|nom=intoxication|RR=|référence_RR=|RC=}} | |||
* une {{Facteur de risque|nom=maladie osseuse métabolique infantile|RR=|référence_RR=|RC=}} | |||
* l'{{Facteur de risque|nom=ostéogenèse imparfaite|RR=|référence_RR=|RC=}} | |||
* l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose|RR=|référence_RR=|RC=}}. | |||
=== Questionnaire === | |||
L'histoire peut être évidente car la plupart des | L'histoire peut être évidente, car la plupart des volets thoraciques seront retrouvés dans le cadre d'un traumatisme majeur de force contondante. Il est donc important de toujours rechercher le mécanisme de traumatisme en cause. | ||
Les symptômes comprennent <ref name=":0" />: | |||
* une {{Symptôme|nom=douleur thoracique|affichage=|prévalence=}} | |||
* une {{Symptôme|nom=douleur pleurétique|affichage=|prévalence=}} | |||
* de la {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=|prévalence=}} | |||
* une {{Symptôme|nom=douleur costale|affichage=|prévalence=}}. | |||
Attention, le diagnostic peut être occulté en cas d'abus, de patients non verbaux, de cas de maltraitance ou lorsqu'une anamnèse ne peut être obtenue.<ref name=":0" /> | |||
=== Examen clinique === | |||
L'examen physique doit être l'examen effectué chez tous les patients présentant un [[Traumatisme thoracique|traumatisme thoracique]] potentiel. Ainsi, on applique l'[[ABC]] puis on expose complètement le patient et procède à l'examen secondaire. On recherche les éléments suivants <ref name=":0" /> : | |||
* aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} : | |||
** la {{Signe clinique|nom=tachypnée|affichage=|prévalence=}} | |||
** une {{Signe clinique|nom=respiration douloureuse|affichage=|prévalence=}} ou une {{Signe clinique|nom=insuffisance respiratoire|affichage=|prévalence=}} manifeste | |||
** une {{Signe clinique|nom=désaturation|affichage=|prévalence=}} | |||
* à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}} : | |||
** des {{Signe clinique|nom=crépitants|affichage=|prévalence=}} à l'auscultation | |||
** une {{Signe clinique|nom=douleur à la palpation thoracique|affichage=|prévalence=}} et une {{Signe clinique|nom=déformation de la région thoracique|affichage=|prévalence=}} (le volet thoracique est souvent unilatéral, mais peut être bilatéral) | |||
** un {{Signe clinique|nom=mouvement paradoxal de la paroi thoracique|affichage=|prévalence=}} | |||
** des {{Signe clinique|nom=ecchymoses thoraciques|affichage=|prévalence=}} | |||
** des {{Signe clinique|nom=saignements|affichage=|prévalence=}} | |||
** un {{Signe clinique|nom=signe de la ceinture de sécurité|affichage=|prévalence=}}. | |||
= | Il est à noter que l'absence de mouvement paradoxal observable n'exclut pas cette maladie et qu'elle peut devenir plus apparente au fur et à mesure que les muscles intercostaux se fatiguent.<ref name=":0" /> De plus, en raison des changements de pression avec la ventilation à pression positive, les patients sous [[bipap]] ou ceux qui sont intubés mécaniquement ne présentent pas de mouvement paradoxal de la paroi thoracique. Ainsi, chez un patient traumatisé ventilé mécaniquement, le diagnostic de volet thoracique peut être retardé et ne devenir apparent qu'après extubation. <ref name=":1" /><ref name=":0" /> | ||
== Examens paracliniques == | |||
[[Fichier:Flail chest vs. Normal chest fracture.jpg|vignette|334x334px|Volet thoracique en comparaison avec une fracture costale standard. Notez la double fracture sur la même côte à différents niveaux.]] | |||
L'évaluation du patient traumatisé doit inclure tous les examens et études habituels utilisés chez un patient polytraumatisé majeur. | |||
Des laboratoires de traumatologie complets doivent être commandés, y compris un {{Examen paraclinique|nom=gaz sanguin|indication=}}<ref name=":0" />. | |||
= | Les laboratoires ont un rôle direct limité dans le diagnostic du volet thoracique, mais peuvent aider à suivre le patient pour détecter des signes d'insuffisance respiratoire imminente.<ref name=":0" /> | ||
{{ | === Radiographie thoracique === | ||
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie thoracique|indication=}} n'est pas très sensible et peut manquer des fractures de côtés identifiées par TDM. Par contre, la radiographie thoracique est souvent le premier test effectué afin de détecter un volet thoracique <ref name=":0" />. Pour diagnostiquer un volet thoraciques, il est nécessaire de retrouver de {{Signe paraclinique|nom=trois côtes ou plus fracturées en deux endroits|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}. | |||
=== | À noter que le diagnostic de volet thoracique peut être raté si l'on se fie uniquement à la radiographie pulmonaire. Une série radiologique costale est plus sensible, mais peut encore manquer ¼ des fractures de côtes.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mojtaba|nom1=Chardoli|prénom2=Toktam|nom2=Hasan-Ghaliaee|prénom3=Hesam|nom3=Akbari|prénom4=Vafa|nom4=Rahimi-Movaghar|titre=Accuracy of chest radiography versus chest computed tomography in hemodynamically stable patients with blunt chest trauma|périodique=Chinese Journal of Traumatology = Zhonghua Chuang Shang Za Zhi|volume=16|numéro=6|date=2013|issn=1008-1275|pmid=24295582|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24295582/|consulté le=2021-01-05|pages=351–354}}</ref> De plus, les résultats à la radiographie doivent être cliniquement corrélés avant de faire le diagnostic de volet thoracique <ref name=":0" />. | ||
=== Tomodensitométrie thoracique === | |||
Le test de choix pour évaluer non seulement le volet thoracique, mais aussi les blessures associées est la tomodensitométrie axiale, en particulier avec reconstruction 3D <ref name=":0" />. La {{Examen paraclinique|nom=TDM|indication=}} permet de mieux objectiver les {{Signe paraclinique|nom=fractures costales|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} que la radiographie thoracique<ref name=":8" />. Les mêmes signes qu'à la radiographie y sont recherchés. | |||
{{ | |||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
Le volet thoracique s'accompagne de [[Contusions pulmonaires|contusions pulmonaires]], d'[[hémothorax]] ou [[pneumothorax]], de [[Traumatismes crâniens|traumatismes crâniens]] et parfois de [[Lésions vasculaires|lésions vasculaires]] majeures. Il faut questionner, examiner et prescrire les examens appropriés pour tous ces diagnostics. | |||
== Diagnostic == | == Diagnostic == | ||
Le volet thoracique est considéré comme un diagnostic clinique, car toute personne présentant ce type de fracture à la radiologie ne développe pas d'insuffisance respiratoire associée <ref name=":0" />. Il est donc important de prendre en considération les éléments recueillis à l'anamnèse, à l'examen physique ainsi qu'à l'investigation radiologique et de laboratoire. | |||
== Diagnostic différentiel == | == Diagnostic différentiel == | ||
Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":0" /> : | |||
* la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}} | |||
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}} | |||
* {{Diagnostic différentiel|nom= | |||
* {{Diagnostic différentiel|nom= | * la {{Diagnostic différentiel|nom=fracture de la clavicule}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom= | * la {{Diagnostic différentiel|nom=douleur dorsale mécanique}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom= | * le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom= | * l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom= | * la {{Diagnostic différentiel|nom=fracture sternale}} | ||
* {{Diagnostic différentiel|nom= | * le {{Diagnostic différentiel|nom=traumatisme génito-urinaire supérieur}} | ||
* la {{Diagnostic différentiel|nom=rupture de la rate}} | |||
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hématome hépatique}} | |||
* la {{Diagnostic différentiel|nom=costochondite}}. | |||
== Traitement == | == Traitement == | ||
Le traitement du volet thoracique nécessite l'hospitalisation du patient et consiste essentiellement en un traitement de support, qui inclut les éléments suivants <ref name=":0" /><ref name=":8" />. | |||
* Support ventilatoire | |||
** L'oxygénation doit être maintenue avec un supplément d'{{Traitement|nom=oxygène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et une {{Traitement|nom=ventilation à pression positive|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} lorsque cela est nécessaire. La {{Traitement|nom=ventilation mécanique invasive|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} n'est utilisée qu'en cas d'échec des autres méthodes et l'extubation doit être tentée le plus tôt possible. | |||
* {{Traitement | nom = | * Gestion des fluides | ||
** L'utilisation judicieuse des {{Traitement|nom=solutés|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est recommandée dans la plupart des situations de traumatisme et est importante chez le patiente avec volet thoracique en raison de la [[Contusion pulmonaire|contusion pulmonaire]] associée. | |||
* {{Traitement|nom=Analgésie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} | |||
** Inclut des {{Traitement|nom=blocs nerveux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'analgésie par {{Traitement|nom=épidurale thoracique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'{{Traitement|nom=acétaminophène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, les {{Traitement|nom=AINS|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et les {{Traitement|nom=opioïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}. | |||
** La gestion de la douleur doit être abordée de manière précoce et agressive. L'accent doit également être mis sur une [[Toilette pulmonaire|toilette pulmonaire]] agressive et la prise de [[stéroïdes]] doivent être évitée<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Akin Eraslan|nom1=Balci|prénom2=Koray|nom2=Ozalp|prénom3=Mehmet|nom3=Duran|prénom4=Erhan|nom4=Ayan|titre=[Flail chest due to blunt trauma: clinical features and factors affecting prognosis]|périodique=Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery: TJTES|volume=10|numéro=2|date=2004-04|issn=1306-696X|pmid=15103568|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15103568/|consulté le=2021-01-05|pages=102–109}}</ref>. | |||
* {{Traitement|nom=Stabilisation de la paroi thoracique instable|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} | |||
L'utilisation judicieuse | ** La {{Traitement|nom=stabilisation pneumatique interne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} a été utilisée avec succès pour traiter les cas compliqués <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Noboru|nom1=Nishiumi|prénom2=Sakashi|nom2=Fujimori|prénom3=Nobusuke|nom3=Katoh|prénom4=Masayuki|nom4=Iwasaki|titre=Treatment with internal pneumatic stabilization for anterior flail chest|périodique=The Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine|volume=32|numéro=4|date=2007-12-20|issn=2185-2243|pmid=21318951|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21318951/|consulté le=2021-01-05|pages=126–130}}</ref>. | ||
** La {{Traitement|nom=stabilisation costale chirurgicale|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être envisagée chez les patients qui remplissent l'un des indications énoncées ci-dessous. La chirurgie utilise essentiellement des implants métalliques pour stabiliser les extrémités de la côte fracturée. Il existe de nombreux autres dispositifs de fixation disponibles sur le marché, y compris le treillis. <ref name=":0" /> | |||
La gestion de la douleur doit être abordée de manière précoce et agressive | ** Les indications de procéder à une intervention chirurgicale sont les suivantes<ref name=":0" /><ref name=":8" /> : | ||
*** un volet thoracique avec échec du sevrage ventilatoire | |||
La stabilisation pneumatique interne a été utilisée avec succès pour traiter les cas compliqués | *** une côte mobile (non-union) et douloureuse réfractaire à l'analgésie | ||
*** une déformité thoracique importante avec perte tissulaire associée | |||
*** une instabilité de la cage thoracique secondaire à la fracture costale | |||
*** des patients devant subir une thoracotomie pour d'autres raisons | |||
*** un état respiratoire continue de décliner malgré d'autres traitement. | |||
**** | |||
== Complications == | == Complications == | ||
Les complications du volet thoracique sont les suivantes <ref name=":0" /> : | |||
* une {{Complication|nom=douleur thoracique sévère|RR=|référence_RR=|RC=}} | |||
* {{Complication|nom= | * une {{Complication|nom=déformation de la paroi thoracique|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* {{Complication|nom= | * une {{Complication|nom=dyspnée réfractaire|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* {{Complication|nom= | * une {{Complication|nom=perte d'endurance à l'effort|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* {{Complication|nom= | * un {{Complication|nom=syndrome de détresse respiratoire aigü|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* une {{Complication|nom=acidose respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}. | |||
Les personnes âgées sont plus à risque de développer des complications, car ils sont plus susceptibles d'avoir une maladie pulmonaire et une perte de fonction respiratoire préexistantes<ref name=":02" /> . | |||
== Évolution == | == Évolution == | ||
En général, les patients qui ne nécessitent pas de ventilation mécanique ont un bien meilleur pronostic que ceux qui en ont besoin. Cependant, les effets indésirables sont très courants et entraînent un taux élevé d'incapacité. La douleur peut persister pendant des mois, voire des années chez certains patients.<ref name=":0" /> | |||
== Pédiatrie == | |||
Les enfants développent rarement un volet thoracique en raison de l'élasticité de leur paroi thoracique. Si un enfant développe cette condition, il s'agit d'un marqueur d'un de traumatisme très sévère et devrait justifier une attention particulière dans l'évaluation et le suivi. | |||
== Références == | == Références == | ||
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2021/02/01}}{{Article importé d'une source | |||
{{Article importé d'une source | |||
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<references /> | <references /> | ||
Dernière version du 1 février 2021 à 17:51
Maladie | |
Volet thoracique (Reconstruction 3D) | |
Caractéristiques | |
---|---|
Signes | Insuffisance respiratoire, Crépitants, Tachypnée , Saignements, Déformation de la région thoracique, Mouvement paradoxal de la paroi thoracique, Respiration douloureuse, Douleur à la palpation thoracique, Ecchymoses thoraciques, Hypoxémie (signe paraclinique), ... [+] |
Symptômes |
Dyspnée , Douleur thoracique , Douleur costale, Douleur pleurétique |
Diagnostic différentiel |
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Hématome hépatique, Rupture de la rate, Fracture de la clavicule, Douleur dorsale mécanique, Fracture sternale, Traumatisme génito-urinaire supérieur, Costochondite, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Flail chest |
Wikidata ID | Q1061988 |
Spécialités | Pneumologie, Chirurgie thoracique, Anesthésie, Médecine d'urgence, Soins intensifs |
|
Le volet thoracique est une affection traumatique du thorax survenant lorsque trois côtes consécutives ou plus sont fracturées à au moins deux endroits, engendrant ainsi un segment thoracique séparé du reste de la cage thoracique [1] et démontrant un mouvement paradoxal lors des différentes phases de la respiration. Lorsque le sternum fait parti du volet thoracique, on parle d'un volet sternal.[2]
Épidémiologie
Le volet thoracique survient dans environ 5 à 13% des traumatismes thoraciques [3][2]. Il est un traumatisme isolé dans moins de 40% des cas. La mortalité du volet thoracique varie de 10 % à 20 %, mais elle est souvent due aux blessures qui l'accompagnent plutôt qu'au seul volet thoracique.[4] La morbidité est élevée en raison de séjours hospitaliers longs et compliqués et de la réadaptation subséquente.
Étiologies
Un volet thoracique est généralement associé à un traumatisme contondant important de la paroi thoracique.
Les causes principales du volet thoracique sont [5] :
- les collisions de véhicules à moteur (75 %)
- les chutes (15 %) (en particulier chez les personnes âgées)
- certains événements traumatiques, comme les coups directs à la poitrine, car plus susceptibles de provoquer deux fractures sur une côte donnée.
Notez que les blessures par retournement et écrasement fracturent le plus souvent les côtes en un seul point et provoquent plus rarement un volet thoracique.
Physiopathologie
Avec un volet thoracique, la continuité de la paroi thoracique est perturbée et l'action physiologique des côtes est modifiée. Il en résulte une respiration paradoxale causée par le déplacement paradoxal du segment de fléau par rapport au reste de la poitrine. Ainsi, à l'inspiration, le segment de fléau se déplace vers l'intérieur alors que le reste de la poitrine se déplace vers l'extérieur, et le contraire se produit à l'expiration. La sévérité de ce mouvement paradoxal et son effet physiologique sont déterminés par trois facteurs [1][6]:
- la pression pleurale
- l'étendue du volet, c'est-à-dire le nombre de côtes impliquées
- l'activation des muscles intercostaux lors de l'inspiration.
Un segment atteint de la paroi thoracique affectera négativement la respiration de trois manières [1] :
- la ventilation inefficace
- la contusion pulmonaire sous-jacente
- l'hypoventilation due à la douleur avec atélectasie secondaire.
La ventilation est inefficace en raison de l'augmentation de l'espace mort, de la diminution de la pression intrathoracique et de l'augmentation de la demande en oxygène des tissus lésés. La contusion pulmonaire dans le tissu pulmonaire adjacent est presque universelle avec le volet thoracique. La contusion pulmonaire entraîne un œdème, potentiellement une hémorragie intraalvéolaire ou pleurale, et peut éventuellement avoir un élément de nécrose. La contusion pulmonaire altère les échanges gazeux et diminue la compliance. L'hypoventilation et l'atélectasie résultent de la douleur de la blessure. La douleur provoque une défense qui diminue le volume courant et prédispose à la formation de l'atélectasie.[1]
Cette perturbation de la fonction respiratoire est significative chez les patients âgés ou atteints d'une maladie pulmonaire chronique.
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque du volet thoracique sont les suivants [7] :
- les facteurs de risque de traumatisme majeur
- le sexe masculin
- les personnes âgées
- l'intoxication
- une maladie osseuse métabolique infantile
- l'ostéogenèse imparfaite
- l'ostéoporose.
Questionnaire
L'histoire peut être évidente, car la plupart des volets thoraciques seront retrouvés dans le cadre d'un traumatisme majeur de force contondante. Il est donc important de toujours rechercher le mécanisme de traumatisme en cause.
Les symptômes comprennent [1]:
- une douleur thoracique
- une douleur pleurétique
- de la dyspnée
- une douleur costale.
Attention, le diagnostic peut être occulté en cas d'abus, de patients non verbaux, de cas de maltraitance ou lorsqu'une anamnèse ne peut être obtenue.[1]
Examen clinique
L'examen physique doit être l'examen effectué chez tous les patients présentant un traumatisme thoracique potentiel. Ainsi, on applique l'ABC puis on expose complètement le patient et procède à l'examen secondaire. On recherche les éléments suivants [1] :
- aux signes vitaux :
- la tachypnée
- une respiration douloureuse ou une insuffisance respiratoire manifeste
- une désaturation
- à l'examen pulmonaire :
- des crépitants à l'auscultation
- une douleur à la palpation thoracique et une déformation de la région thoracique (le volet thoracique est souvent unilatéral, mais peut être bilatéral)
- un mouvement paradoxal de la paroi thoracique
- des ecchymoses thoraciques
- des saignements
- un signe de la ceinture de sécurité.
Il est à noter que l'absence de mouvement paradoxal observable n'exclut pas cette maladie et qu'elle peut devenir plus apparente au fur et à mesure que les muscles intercostaux se fatiguent.[1] De plus, en raison des changements de pression avec la ventilation à pression positive, les patients sous bipap ou ceux qui sont intubés mécaniquement ne présentent pas de mouvement paradoxal de la paroi thoracique. Ainsi, chez un patient traumatisé ventilé mécaniquement, le diagnostic de volet thoracique peut être retardé et ne devenir apparent qu'après extubation. [5][1]
Examens paracliniques
L'évaluation du patient traumatisé doit inclure tous les examens et études habituels utilisés chez un patient polytraumatisé majeur.
Des laboratoires de traumatologie complets doivent être commandés, y compris un gaz sanguin[1].
Les laboratoires ont un rôle direct limité dans le diagnostic du volet thoracique, mais peuvent aider à suivre le patient pour détecter des signes d'insuffisance respiratoire imminente.[1]
Radiographie thoracique
La radiographie thoracique n'est pas très sensible et peut manquer des fractures de côtés identifiées par TDM. Par contre, la radiographie thoracique est souvent le premier test effectué afin de détecter un volet thoracique [1]. Pour diagnostiquer un volet thoraciques, il est nécessaire de retrouver de trois côtes ou plus fracturées en deux endroits.
À noter que le diagnostic de volet thoracique peut être raté si l'on se fie uniquement à la radiographie pulmonaire. Une série radiologique costale est plus sensible, mais peut encore manquer ¼ des fractures de côtes.[8] De plus, les résultats à la radiographie doivent être cliniquement corrélés avant de faire le diagnostic de volet thoracique [1].
Tomodensitométrie thoracique
Le test de choix pour évaluer non seulement le volet thoracique, mais aussi les blessures associées est la tomodensitométrie axiale, en particulier avec reconstruction 3D [1]. La TDM permet de mieux objectiver les fractures costales que la radiographie thoracique[2]. Les mêmes signes qu'à la radiographie y sont recherchés.
Approche clinique
Le volet thoracique s'accompagne de contusions pulmonaires, d'hémothorax ou pneumothorax, de traumatismes crâniens et parfois de lésions vasculaires majeures. Il faut questionner, examiner et prescrire les examens appropriés pour tous ces diagnostics.
Diagnostic
Le volet thoracique est considéré comme un diagnostic clinique, car toute personne présentant ce type de fracture à la radiologie ne développe pas d'insuffisance respiratoire associée [1]. Il est donc important de prendre en considération les éléments recueillis à l'anamnèse, à l'examen physique ainsi qu'à l'investigation radiologique et de laboratoire.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel comprend [1] :
- le pneumothorax
- le traumatisme génito-urinaire supérieur
- la rupture de la rate
- l'hématome hépatique
- la costochondite.
Traitement
Le traitement du volet thoracique nécessite l'hospitalisation du patient et consiste essentiellement en un traitement de support, qui inclut les éléments suivants [1][2].
- Support ventilatoire
- L'oxygénation doit être maintenue avec un supplément d'oxygène et une ventilation à pression positive lorsque cela est nécessaire. La ventilation mécanique invasive n'est utilisée qu'en cas d'échec des autres méthodes et l'extubation doit être tentée le plus tôt possible.
- Gestion des fluides
- L'utilisation judicieuse des solutés est recommandée dans la plupart des situations de traumatisme et est importante chez le patiente avec volet thoracique en raison de la contusion pulmonaire associée.
- analgésie
- Inclut des blocs nerveux, l'analgésie par épidurale thoracique, l'acétaminophène, les AINS et les opioïdes.
- La gestion de la douleur doit être abordée de manière précoce et agressive. L'accent doit également être mis sur une toilette pulmonaire agressive et la prise de stéroïdes doivent être évitée[9].
- stabilisation de la paroi thoracique instable
- La stabilisation pneumatique interne a été utilisée avec succès pour traiter les cas compliqués [10].
- La stabilisation costale chirurgicale peut être envisagée chez les patients qui remplissent l'un des indications énoncées ci-dessous. La chirurgie utilise essentiellement des implants métalliques pour stabiliser les extrémités de la côte fracturée. Il existe de nombreux autres dispositifs de fixation disponibles sur le marché, y compris le treillis. [1]
- Les indications de procéder à une intervention chirurgicale sont les suivantes[1][2] :
- un volet thoracique avec échec du sevrage ventilatoire
- une côte mobile (non-union) et douloureuse réfractaire à l'analgésie
- une déformité thoracique importante avec perte tissulaire associée
- une instabilité de la cage thoracique secondaire à la fracture costale
- des patients devant subir une thoracotomie pour d'autres raisons
- un état respiratoire continue de décliner malgré d'autres traitement.
Complications
Les complications du volet thoracique sont les suivantes [1] :
- une douleur thoracique sévère
- une déformation de la paroi thoracique
- une dyspnée réfractaire
- une perte d'endurance à l'effort
- un syndrome de détresse respiratoire aigü
- une acidose respiratoire.
Les personnes âgées sont plus à risque de développer des complications, car ils sont plus susceptibles d'avoir une maladie pulmonaire et une perte de fonction respiratoire préexistantes[7] .
Évolution
En général, les patients qui ne nécessitent pas de ventilation mécanique ont un bien meilleur pronostic que ceux qui en ont besoin. Cependant, les effets indésirables sont très courants et entraînent un taux élevé d'incapacité. La douleur peut persister pendant des mois, voire des années chez certains patients.[1]
Pédiatrie
Les enfants développent rarement un volet thoracique en raison de l'élasticité de leur paroi thoracique. Si un enfant développe cette condition, il s'agit d'un marqueur d'un de traumatisme très sévère et devrait justifier une attention particulière dans l'évaluation et le suivi.
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/02/01 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Flail Chest (StatPearls / Flail Chest (2020/07/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30475563 (livre).
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 et 1,20 Thomas B. Perera et Kevin C. King, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30475563, lire en ligne)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 (en) « Chirurgie », sur App Store (consulté le 1er février 2021)
- ↑ Niloofar Dehghan, Charles de Mestral, Michael D. McKee et Emil H. Schemitsch, « Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 76, no 2, , p. 462–468 (ISSN 2163-0763, PMID 24458051, DOI 10.1097/TA.0000000000000086, lire en ligne)
- ↑ Elizabeth Benjamin, Gustavo Recinos, Alberto Aiolfi et Kenji Inaba, « Flail Chest: Less Deadly than Originally Thought », World Journal of Surgery, vol. 42, no 12, , p. 3927–3931 (ISSN 1432-2323, PMID 29922874, DOI 10.1007/s00268-018-4723-6, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 Renata Bastos, John H. Calhoon et Clinton E. Baisden, « Flail chest and pulmonary contusion », Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 20, no 1, , p. 39–45 (ISSN 1043-0679, PMID 18420125, DOI 10.1053/j.semtcvs.2008.01.004, lire en ligne)
- ↑ William J. Poirier et Vincent M. Vacca, « Flail chest », Nursing, vol. 43, no 12, , p. 10–11 (ISSN 1538-8689, PMID 24257520, DOI 10.1097/01.NURSE.0000437477.45498.8a, lire en ligne)
- ↑ 7,0 et 7,1 Thomas B. Perera et Kevin C. King, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30475563, lire en ligne)
- ↑ Mojtaba Chardoli, Toktam Hasan-Ghaliaee, Hesam Akbari et Vafa Rahimi-Movaghar, « Accuracy of chest radiography versus chest computed tomography in hemodynamically stable patients with blunt chest trauma », Chinese Journal of Traumatology = Zhonghua Chuang Shang Za Zhi, vol. 16, no 6, , p. 351–354 (ISSN 1008-1275, PMID 24295582, lire en ligne)
- ↑ Akin Eraslan Balci, Koray Ozalp, Mehmet Duran et Erhan Ayan, « [Flail chest due to blunt trauma: clinical features and factors affecting prognosis] », Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery: TJTES, vol. 10, no 2, , p. 102–109 (ISSN 1306-696X, PMID 15103568, lire en ligne)
- ↑ Noboru Nishiumi, Sakashi Fujimori, Nobusuke Katoh et Masayuki Iwasaki, « Treatment with internal pneumatic stabilization for anterior flail chest », The Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine, vol. 32, no 4, , p. 126–130 (ISSN 2185-2243, PMID 21318951, lire en ligne)