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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
Le volet thoracique est une affection traumatique du thorax survenant lorsque trois côtes consécutives ou plus sont fracturées à au moins deux endroits, engendrant ainsi un segment thoracique séparé du reste de la cage thoracique <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas B.|nom1=Perera|prénom2=Kevin C.|nom2=King|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30475563|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534090/|consulté le=2021-01-05}}</ref> et démontrant un mouvement paradoxal lors des différentes phases de la respiration. Lorsque le sternum fait parti du volet thoracique, on parle d'un volet sternal.<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-02-01}}</ref>
Le volet thoracique, ou poitrine de fléau, est une affection traumatique du thorax survenant lorsque 3 côtes ou plus consécutives sont fracturées à au moins 2 endroits <ref name=":0" />. Lorsque le sternum fait parti du volet thoracique, on parle d'un volet sternal. ''<nowiki>[référence : APP chx]</nowiki>'' 
 
La poitrine du fléau est une affection traumatique du thorax. Cela peut se produire lorsque 3 côtes ou plus sont cassées à au moins 2 endroits.
 
Il est considéré comme un diagnostic clinique car toute personne présentant ce type de fracture ne développe pas de poitrine de fléau. (diagnostic)
 
Un fléau thoracique survient lorsque ces blessures font bouger un segment de la paroi thoracique indépendamment du reste de la paroi thoracique. Un coffre à fléaux peut créer une perturbation importante de la physiologie respiratoire. (pathophysio.)
 
Cette perturbation de la fonction respiratoire est importante chez les patients âgés ou atteints d'une maladie pulmonaire chronique. La poitrine du fléau est une blessure importante avec des complications importantes.
 
<u>Une poitrine à fléaux est généralement associée à un traumatisme contondant important de la paroi thoracique</u>. Elle survient souvent dans le cadre d'autres blessures et est une condition extrêmement douloureuse. (étiologie)
 
Les deux facteurs contribuent de manière significative à la difficulté de gérer cette condition. La poitrine du fléau est souvent unilatérale mais peut être bilatérale. Il peut être suspecté sur la base des résultats radiographiques mais est diagnostiqué cliniquement. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas B.|nom1=Perera|prénom2=Kevin C.|nom2=King|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30475563|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534090/|consulté le=2021-01-05}}</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
 
Le volet thoracique survient dans environ 5 à 13% des [[Traumatismes thoraciques|traumatismes thoraciques]] <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Niloofar|nom1=Dehghan|prénom2=Charles|nom2=de Mestral|prénom3=Michael D.|nom3=McKee|prénom4=Emil H.|nom4=Schemitsch|titre=Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=76|numéro=2|date=2014-02|issn=2163-0763|pmid=24458051|doi=10.1097/TA.0000000000000086|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24458051/|consulté le=2021-01-05|pages=462–468}}</ref><ref name=":8" />. Il est un traumatisme isolé dans moins de 40% des cas. La mortalité du volet thoracique varie de 10 % à 20 %, mais elle est souvent due aux blessures qui l'accompagnent plutôt qu'au seul volet thoracique.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth|nom1=Benjamin|prénom2=Gustavo|nom2=Recinos|prénom3=Alberto|nom3=Aiolfi|prénom4=Kenji|nom4=Inaba|titre=Flail Chest: Less Deadly than Originally Thought|périodique=World Journal of Surgery|volume=42|numéro=12|date=2018-12|issn=1432-2323|pmid=29922874|doi=10.1007/s00268-018-4723-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29922874/|consulté le=2021-01-05|pages=3927–3931}}</ref> La morbidité est élevée en raison de séjours hospitaliers longs et compliqués et de la réadaptation subséquente.
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
La poitrine de fléau survient dans environ 5 à 13% des traumatismes thoraciques <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Niloofar|nom1=Dehghan|prénom2=Charles|nom2=de Mestral|prénom3=Michael D.|nom3=McKee|prénom4=Emil H.|nom4=Schemitsch|titre=Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=76|numéro=2|date=2014-02|issn=2163-0763|pmid=24458051|doi=10.1097/TA.0000000000000086|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24458051/|consulté le=2021-01-05|pages=462–468}}</ref>''<nowiki>[référence : APP de chx]</nowiki>''. Elle est isolée dans moins de 40% des cas. La mortalité de la poitrine du fléau varie de 10% à 20%, mais elle est souvent due à une blessure qui l'accompagne plutôt qu'à la seule poitrine du fléau.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Elizabeth|nom1=Benjamin|prénom2=Gustavo|nom2=Recinos|prénom3=Alberto|nom3=Aiolfi|prénom4=Kenji|nom4=Inaba|titre=Flail Chest: Less Deadly than Originally Thought|périodique=World Journal of Surgery|volume=42|numéro=12|date=2018-12|issn=1432-2323|pmid=29922874|doi=10.1007/s00268-018-4723-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29922874/|consulté le=2021-01-05|pages=3927–3931}}</ref> La morbidité est élevée en raison de séjours hospitaliers longs et compliqués et de la récupération.
 
Les patients de poitrine de fléau nécessitent généralement une hospitalisation. La poitrine du fléau est isolée dans moins de 40% des cas. Le plus souvent, il s'accompagne de contusions pulmonaires, d'hémo / pneumothorax, de traumatismes crâniens et parfois de lésions vasculaires majeures.  


== Étiologies ==
== Étiologies ==
Un volet thoracique est généralement associé à un [[Traumatisme contondant|traumatisme contondant]] important de la paroi thoracique.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}
Les causes principales du volet thoracique sont <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Renata|nom1=Bastos|prénom2=John H.|nom2=Calhoon|prénom3=Clinton E.|nom3=Baisden|titre=Flail chest and pulmonary contusion|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008|issn=1043-0679|pmid=18420125|doi=10.1053/j.semtcvs.2008.01.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18420125/|consulté le=2021-01-05|pages=39–45}}</ref> :
 
* les {{Étiologie|nom=collisions de véhicules à moteur|principale=0|fraction_étiologique=75}}
* {{Étiologie | nom = Étiologie 1}}
* {{Étiologie | nom = Étiologie 2}}
* {{Étiologie | nom = Étiologie 3}}
* ...
Une poitrine à fléaux est généralement associée à un [[Traumatisme contondant|traumatisme contondant]] important de la paroi thoracique.
 
Voici les causes principales du volet thoracique <ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Renata|nom1=Bastos|prénom2=John H.|nom2=Calhoon|prénom3=Clinton E.|nom3=Baisden|titre=Flail chest and pulmonary contusion|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008|issn=1043-0679|pmid=18420125|doi=10.1053/j.semtcvs.2008.01.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18420125/|consulté le=2021-01-05|pages=39–45}}</ref> :
* Les collisions de véhicules à moteur sont à l'origine de 75% des traumatismes majeurs qui se traduisent par un fléau thoracique.


* Les chutes, en particulier chez les personnes âgées provoquent encore 15% .<ref name=":12" />
* les {{Étiologie|nom=chutes|principale=0|fraction_étiologique=15}} (en particulier chez les personnes âgées)


* Certains événements traumatiques comme les coups directs à la poitrine sont plus susceptibles de provoquer 2 fractures sur une côte donnée.
* certains événements traumatiques, comme les coups directs à la poitrine, car plus susceptibles de provoquer deux fractures sur une côte donnée.
Notez que les blessures par retournement et écrasement cassent le plus souvent les côtes en un seul point et ne provoquent donc pas, aussi souvent, une poitrine de fléau.
Notez que les blessures par retournement et écrasement fracturent le plus souvent les côtes en un seul point et provoquent plus rarement un volet thoracique.
 
Puisqu'il s'agit d'un trouble traumatique, les facteurs de risque de poitrine de fléau comprennent les facteurs de risque de traumatisme majeur. Le sexe masculin et l'intoxication sont des facteurs de risque indépendants. Les collisions de véhicules à moteur sont à l'origine de 75% des traumatismes majeurs qui se traduisent par un fléau thoracique. Les chutes en particulier chez les personnes âgées provoquent encore 15% .<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Renata|nom1=Bastos|prénom2=John H.|nom2=Calhoon|prénom3=Clinton E.|nom3=Baisden|titre=Flail chest and pulmonary contusion|périodique=Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=20|numéro=1|date=2008|issn=1043-0679|pmid=18420125|doi=10.1053/j.semtcvs.2008.01.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18420125/|consulté le=2021-01-05|pages=39–45}}</ref> Certains événements traumatiques comme les coups directs à la poitrine sont plus susceptibles de provoquer 2 fractures sur une côte donnée. Les blessures par retournement et écrasement cassent le plus souvent les côtes en un seul point et ne provoquent donc pas, aussi souvent, une poitrine de fléau. Dans la maladie osseuse métabolique infantile et l'ostéogenèse imparfaite prédisposent à cette condition. Les personnes âgées sont prédisposées à un fléau thoracique à la fois parce qu'elles présentent un raidissement physiologique de la paroi thoracique lié à l'âge et parce qu'elles peuvent souffrir d'ostéoporose. Parce qu'ils sont également plus susceptibles d'avoir une maladie pulmonaire préexistante, ils sont également les plus à risque de complications de la poitrine du fléau.<ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
[[Fichier:Flail chest mechaincs.jpg|vignette|Respiration paradoxale lors d'un volet thoracique. A. Phase inspiratoire. B. Phase expiratoire. ]]


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
Avec un volet thoracique, la continuité de la paroi thoracique est perturbée et l'action physiologique des côtes est modifiée. Il en résulte une [[Respiration paradoxale|respiration paradoxale]] causée par le déplacement paradoxal du segment de fléau par rapport au reste de la poitrine. Ainsi, à l'inspiration, le segment de fléau se déplace vers l'intérieur alors que le reste de la poitrine se déplace vers l'extérieur, et le contraire se produit à l'expiration. La sévérité de ce mouvement paradoxal et son effet physiologique sont déterminés par trois facteurs <ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Poirier|prénom2=Vincent M.|nom2=Vacca|titre=Flail chest|périodique=Nursing|volume=43|numéro=12|date=2013-12|issn=1538-8689|pmid=24257520|doi=10.1097/01.NURSE.0000437477.45498.8a|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24257520/|consulté le=2021-01-05|pages=10–11}}</ref>:
[[Fichier:Flail chest mechaincs.jpg|vignette|Physiologie pathologique du volet thoracique. A. Phase inspiratoire. B. Phase expiratoire. ]]
* la pression pleurale
* l'étendue du volet, c'est-à-dire le nombre de côtes impliquées
* l'activation des muscles intercostaux lors de l'inspiration.
Un segment atteint de la paroi thoracique affectera négativement la respiration de trois manières <ref name=":0" /> :
* la ventilation inefficace
* la [[Contusion pulmonaire|contusion pulmonaire]] sous-jacente
* l'[[hypoventilation]] due à la douleur avec [[atélectasie]] secondaire.
La ventilation est inefficace en raison de l'augmentation de l'espace mort, de la diminution de la pression intrathoracique et de l'augmentation de la demande en oxygène des tissus lésés. La contusion pulmonaire dans le tissu pulmonaire adjacent est presque universelle avec le volet thoracique. La contusion pulmonaire entraîne un [[œdème]], potentiellement une [[hémorragie|hémorragie intraalvéolaire]] ou pleurale, et peut éventuellement avoir un élément de [[nécrose]]. La contusion pulmonaire altère les échanges gazeux et diminue la compliance. L'hypoventilation et l'atélectasie résultent de la douleur de la blessure. La douleur provoque une défense qui diminue le volume courant et prédispose à la formation de l'atélectasie.<ref name=":0" />


Le mouvement de l'air dans et hors des poumons dépend des changements de pression intrathoracique. L'inspiration repose sur la fonction coordonnée des groupes musculaires respiratoires, y compris le diaphragme, les muscles intercostaux externes, intercostaux internes parasternaux et accessoires. La descente du dôme diaphragmatique augmente dans la dimension verticale de la cavité thoracique et crée une pression négative. Le diaphragme seul peut maintenir une ventilation adéquate au repos. Les intercostaux jouent un rôle de plus en plus important dans l'inspiration lors de l'exercice et dans les états pathologiques. L'expiration est généralement passive en raison du recul élastique du poumon, mais les muscles abdominaux et les intercostaux peuvent participer. Avec un coffre à fléaux, la continuité de la paroi thoracique est perturbée et l'action physiologique des côtes est modifiée. Le mouvement du segment de fléau est paradoxal pour le reste de la poitrine. C'est paradoxal car le segment du fléau se déplace vers l'intérieur tandis que le reste de la paroi thoracique se déplace vers l'extérieur. La sévérité de ce mouvement paradoxal et l'effet physiologique sont déterminés par trois facteurs; la pression pleurale, l'étendue du fléau et l'activation des muscles intercostaux lors de l'inspiration.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Poirier|prénom2=Vincent M.|nom2=Vacca|titre=Flail chest|périodique=Nursing|volume=43|numéro=12|date=2013-12|issn=1538-8689|pmid=24257520|doi=10.1097/01.NURSE.0000437477.45498.8a|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24257520/|consulté le=2021-01-05|pages=10–11}}</ref><ref name=":0" />
Cette perturbation de la fonction respiratoire est significative chez les patients âgés ou atteints d'une [[Maladie pulmonaire chronique|maladie pulmonaire chronique]].  
 
Un segment de fléau de la paroi thoracique affectera négativement la respiration de trois manières: ventilation inefficace, contusion pulmonaire et hypoventilation avec atélectasie. La ventilation est inefficace en raison de l'augmentation de l'espace mort, de la diminution de la pression intrathoracique et de l'augmentation de la demande en oxygène des tissus lésés. La contusion pulmonaire dans le tissu pulmonaire adjacent est presque universelle avec la poitrine à fléaux. La contusion pulmonaire entraîne un œdème, une hémorragie et peut éventuellement avoir un élément de nécrose. La contusion pulmonaire altère les échanges gazeux et diminue la compliance. L'hypoventilation et l'atélectasie résultent de la douleur de la blessure. La douleur provoque une attelle qui diminue le volume courant et prédispose à la formation d'une atélectasie.<ref name=":0" />


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque du volet thoracique sont les suivants <ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas B.|nom1=Perera|prénom2=Kevin C.|nom2=King|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30475563|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534090/|consulté le=2021-01-05}}</ref> :
* les facteurs de risque de traumatisme majeur
* le {{Facteur de risque|nom=sexe masculin|RR=|référence_RR=|RC=}}
* les {{Facteur de risque|nom=personnes âgées|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Facteur de risque|nom=intoxication|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Facteur de risque|nom=maladie osseuse métabolique infantile|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Facteur de risque|nom=ostéogenèse imparfaite|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Facteur de risque|nom=ostéoporose|RR=|référence_RR=|RC=}}.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
=== Questionnaire ===
L'histoire peut être évidente car la plupart des coffres à fléaux seront dans le cadre d'un traumatisme majeur de force contondante. Les personnes âgées courent un risque accru. Le diagnostic peut être plus cryptogène en cas d'abus. patients non verbaux, cas de maltraitance ou lorsqu'une anamnèse ne peut être obtenue.<ref name=":0" />
L'histoire peut être évidente, car la plupart des volets thoraciques seront retrouvés dans le cadre d'un traumatisme majeur de force contondante. Il est donc important de toujours rechercher le mécanisme de traumatisme en cause.


L'examen physique doit être l'examen effectué chez tous les patients présentant un traumatisme thoracique potentiel. Exposez complètement le patient. Obtenez un ensemble complet de signes vitaux, y compris une mesure précise de la fréquence respiratoire et de la saturation en oxygène. Commencez par l'ABC et continuez par l'enquête secondaire. Écoutez toujours les bruits respiratoires bilatéraux, puis recherchez la douleur, la déformation ou la crépitation. Examinez la poitrine pour des ecchymoses ou des saignements, des signes de ceinture de sécurité. Le patient se plaint généralement de douleurs sévères à la paroi thoracique et peut présenter une tachypnée et une attelle ou une insuffisance respiratoire manifeste.<ref name=":0" />
Les symptômes comprennent <ref name=":0" />: 
* une {{Symptôme|nom=douleur thoracique|affichage=|prévalence=}}
* une {{Symptôme|nom=douleur pleurétique|affichage=|prévalence=}}
* de la {{Symptôme|nom=dyspnée|affichage=|prévalence=}}
* une {{Symptôme|nom=douleur costale|affichage=|prévalence=}}.
Attention, le diagnostic peut être occulté en cas d'abus, de patients non verbaux, de cas de maltraitance ou lorsqu'une anamnèse ne peut être obtenue.<ref name=":0" />


Plus précisément, observez la poitrine pour un mouvement paradoxal de la paroi. Dans l'inspiration, le segment du fléau entrera tandis que le reste de la poitrine se dilate et à l'expiration, le segment du fléau sera poussé pendant que le reste de la poitrine se contracte. Il est à noter que l'absence de mouvement paradoxal observable n'exclut pas cette maladie et elle peut devenir plus apparente au fur et à mesure que les intercostaux se fatiguent.<ref name=":0" />
=== Examen clinique ===
L'examen physique doit être l'examen effectué chez tous les patients présentant un [[Traumatisme thoracique|traumatisme thoracique]] potentiel. Ainsi, on applique l'[[ABC]] puis on expose complètement le patient et procède à l'examen secondaire. On recherche les éléments suivants <ref name=":0" /> :
* aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux|indication=}} :
** la {{Signe clinique|nom=tachypnée|affichage=|prévalence=}}
** une {{Signe clinique|nom=respiration douloureuse|affichage=|prévalence=}} ou une {{Signe clinique|nom=insuffisance respiratoire|affichage=|prévalence=}} manifeste
** une {{Signe clinique|nom=désaturation|affichage=|prévalence=}}


En raison des changements de pression avec la ventilation à pression positive, les patients sous bipap ou ceux qui sont intubés mécaniquement ne présentent pas de mouvement paradoxal de la paroi thoracique. Ainsi, chez un patient traumatisé ventilé mécaniquement, le diagnostic de poitrine de fléau peut être retardé et ne devenir apparent qu'après extubation. <ref name=":1" /><ref name=":0" />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen pulmonaire|indication=}} :
** des {{Signe clinique|nom=crépitants|affichage=|prévalence=}} à l'auscultation
** une {{Signe clinique|nom=douleur à la palpation thoracique|affichage=|prévalence=}} et une {{Signe clinique|nom=déformation de la région thoracique|affichage=|prévalence=}} (le volet thoracique est souvent unilatéral, mais peut être bilatéral)
** un {{Signe clinique|nom=mouvement paradoxal de la paroi thoracique|affichage=|prévalence=}}
** des {{Signe clinique|nom=ecchymoses thoraciques|affichage=|prévalence=}}
** des {{Signe clinique|nom=saignements|affichage=|prévalence=}}
** un {{Signe clinique|nom=signe de la ceinture de sécurité|affichage=|prévalence=}}.


=== Facteurs de risque ===
Il est à noter que l'absence de mouvement paradoxal observable n'exclut pas cette maladie et qu'elle peut devenir plus apparente au fur et à mesure que les muscles intercostaux se fatiguent.<ref name=":0" /> De plus, en raison des changements de pression avec la ventilation à pression positive, les patients sous [[bipap]] ou ceux qui sont intubés mécaniquement ne présentent pas de mouvement paradoxal de la paroi thoracique. Ainsi, chez un patient traumatisé ventilé mécaniquement, le diagnostic de volet thoracique peut être retardé et ne devenir apparent qu'après extubation. <ref name=":1" /><ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}
== Examens paracliniques ==
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 1}}
[[Fichier:Flail chest vs. Normal chest fracture.jpg|vignette|334x334px|Volet thoracique en comparaison avec une fracture costale standard. Notez la double fracture sur la même côte à différents niveaux.]]
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
L'évaluation du patient traumatisé doit inclure tous les examens et études habituels utilisés chez un patient polytraumatisé majeur.  
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}
* ...


=== Questionnaire ===
Des laboratoires de traumatologie complets doivent être commandés, y compris un {{Examen paraclinique|nom=gaz sanguin|indication=}}<ref name=":0" />.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}
Les laboratoires ont un rôle direct limité dans le diagnostic du volet thoracique, mais peuvent aider à suivre le patient pour détecter des signes d'insuffisance respiratoire imminente.<ref name=":0" />
* {{Symptôme | nom = Symptôme 1}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 2}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 3}}
* ...


=== Examen clinique ===
=== Radiographie thoracique ===
La {{Examen paraclinique|nom=radiographie thoracique|indication=}} n'est pas très sensible et peut manquer des fractures de côtés identifiées par TDM. Par contre, la radiographie thoracique est souvent le premier test effectué afin de détecter un volet thoracique <ref name=":0" />.  Pour diagnostiquer un volet thoraciques, il est nécessaire de retrouver de {{Signe paraclinique|nom=trois côtes ou plus fracturées en deux endroits|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}
À noter que le diagnostic de volet thoracique peut être raté si l'on se fie uniquement à la radiographie pulmonaire. Une série radiologique costale est plus sensible, mais peut encore manquer ¼ des fractures de côtes.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mojtaba|nom1=Chardoli|prénom2=Toktam|nom2=Hasan-Ghaliaee|prénom3=Hesam|nom3=Akbari|prénom4=Vafa|nom4=Rahimi-Movaghar|titre=Accuracy of chest radiography versus chest computed tomography in hemodynamically stable patients with blunt chest trauma|périodique=Chinese Journal of Traumatology = Zhonghua Chuang Shang Za Zhi|volume=16|numéro=6|date=2013|issn=1008-1275|pmid=24295582|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24295582/|consulté le=2021-01-05|pages=351–354}}</ref> De plus, les résultats à la radiographie doivent être cliniquement corrélés avant de faire le diagnostic de volet thoracique <ref name=":0" />.  
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 1}}: {{Signe | nom = Signe 1}}, {{Signe | nom = Signe 2}}
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 2}}: {{Signe | nom = Signe 3}}
* ...


== Examens paracliniques ==
=== Tomodensitométrie thoracique ===
 
Le test de choix pour évaluer non seulement le volet thoracique, mais aussi les blessures associées est la tomodensitométrie axiale, en particulier avec reconstruction 3D <ref name=":0" />. La {{Examen paraclinique|nom=TDM|indication=}} permet de mieux objectiver les {{Signe paraclinique|nom=fractures costales|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}} que la radiographie thoracique<ref name=":8" />. Les mêmes signes qu'à la radiographie y sont recherchés.  
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* ...
L'évaluation du patient traumatisé doit inclure tous les examens et études habituels utilisés chez un patient multi-traumatisé majeur. L'EFAST peut détecter un pneumo / hémothorax mais n'aide généralement pas à définir une poitrine de fléau. La radiographie thoracique peut être la première étude qui aide spécifiquement à lutter contre le fléau. La radiographie thoracique n'est pas très sensible et peut manquer des fractures des côtes identifiées par TDM; par conséquent, le diagnostic de poitrine de fléau peut être manqué si l'on se fie uniquement à la radiographie pulmonaire. Une série de côtes est meilleure mais peut encore manquer ¼ des fractures de côtes.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mojtaba|nom1=Chardoli|prénom2=Toktam|nom2=Hasan-Ghaliaee|prénom3=Hesam|nom3=Akbari|prénom4=Vafa|nom4=Rahimi-Movaghar|titre=Accuracy of chest radiography versus chest computed tomography in hemodynamically stable patients with blunt chest trauma|périodique=Chinese Journal of Traumatology = Zhonghua Chuang Shang Za Zhi|volume=16|numéro=6|date=2013|issn=1008-1275|pmid=24295582|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24295582/|consulté le=2021-01-05|pages=351–354}}</ref> Le test de choix pour évaluer non seulement la poitrine du fléau mais aussi pour les blessures associées est le scanner, en particulier avec la reconstruction 3D. La découverte de 3 côtes cassées à 2 endroits sur la radiographie ou la tomodensitométrie évoque un fléau thoracique mais doit être cliniquement corrélée. Les résultats de la tomodensitométrie thoracique peuvent également aider à décider du traitement.<ref name=":0" />
 
Des laboratoires de traumatologie complets doivent être commandés, y compris un gaz sanguin. Les laboratoires ont un rôle direct limité dans le diagnostic de la poitrine du fléau, mais peuvent aider à surveiller le patient pour détecter des signes d'insuffisance respiratoire imminente.<ref name=":0" />


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
 
Le volet thoracique s'accompagne de [[Contusions pulmonaires|contusions pulmonaires]], d'[[hémothorax]] ou [[pneumothorax]], de [[Traumatismes crâniens|traumatismes crâniens]] et parfois de [[Lésions vasculaires|lésions vasculaires]] majeures. Il faut questionner, examiner et prescrire les examens appropriés pour tous ces diagnostics.
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==
 
Le volet thoracique est considéré comme un diagnostic clinique, car toute personne présentant ce type de fracture à la radiologie ne développe pas d'insuffisance respiratoire associée <ref name=":0" />. Il est donc important de prendre en considération les éléments recueillis à l'anamnèse, à l'examen physique ainsi qu'à l'investigation radiologique et de laboratoire.
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":0" /> :
* la {{Diagnostic différentiel|nom=dissection aortique}}


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":0" /> :
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=oesophagite}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Dissection aortique aiguë}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Amibiase}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Considérations en traumatologie pédiatrique}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Violence domestique}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Maltraitance envers les aînés}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Œsophagite}}


* {{Diagnostic différentiel|nom=Fracture de la clavicule}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=fracture de la clavicule}}


* {{Diagnostic différentiel|nom=Douleur dorsale mécanique}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=douleur dorsale mécanique}}


* {{Diagnostic différentiel|nom=Pneumothorax}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=pneumothorax}}


* {{Diagnostic différentiel|nom=Embolie pulmonaire}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=embolie pulmonaire}}


* {{Diagnostic différentiel|nom=Fracture sternale}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=fracture sternale}}


* {{Diagnostic différentiel|nom=Traumatisme génito-urinaire supérieur}}
* le {{Diagnostic différentiel|nom=traumatisme génito-urinaire supérieur}}
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* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hématome hépatique}}
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== Traitement ==
== Traitement ==
 
Le traitement du volet thoracique nécessite l'hospitalisation du patient et consiste essentiellement en un traitement de support, qui inclut les éléments suivants <ref name=":0" /><ref name=":8" />.
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
* Support ventilatoire
 
** L'oxygénation doit être maintenue avec un supplément d'{{Traitement|nom=oxygène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et une {{Traitement|nom=ventilation à pression positive|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} lorsque cela est nécessaire. La {{Traitement|nom=ventilation mécanique invasive|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} n'est utilisée qu'en cas d'échec des autres méthodes et l'extubation doit être tentée le plus tôt possible.
* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
* Gestion des fluides
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
** L'utilisation judicieuse des {{Traitement|nom=solutés|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est recommandée dans la plupart des situations de traumatisme et est importante chez le patiente avec volet thoracique en raison de la [[Contusion pulmonaire|contusion pulmonaire]] associée.
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
* {{Traitement|nom=Analgésie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* ...
** Inclut des {{Traitement|nom=blocs nerveux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'analgésie par {{Traitement|nom=épidurale thoracique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'{{Traitement|nom=acétaminophène|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, les {{Traitement|nom=AINS|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} et les {{Traitement|nom=opioïdes|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}.
La gestion d'un coffre à fléaux doit inclure ces domaines de préoccupation; maintenir une ventilation adéquate, une gestion des fluides, une gestion de la douleur et une gestion de la paroi thoracique instable. La ventilation doit être maintenue avec de l'oxygène et une ventilation non invasive lorsque cela est possible. La ventilation mécanique invasive n'est utilisée qu'en cas d'échec des autres méthodes et une extubation doit être tentée le plus tôt possible.<ref name=":0" />
** La gestion de la douleur doit être abordée de manière précoce et agressive. L'accent doit également être mis sur une [[Toilette pulmonaire|toilette pulmonaire]] agressive et la prise de [[stéroïdes]] doivent être évitée<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Akin Eraslan|nom1=Balci|prénom2=Koray|nom2=Ozalp|prénom3=Mehmet|nom3=Duran|prénom4=Erhan|nom4=Ayan|titre=[Flail chest due to blunt trauma: clinical features and factors affecting prognosis]|périodique=Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery: TJTES|volume=10|numéro=2|date=2004-04|issn=1306-696X|pmid=15103568|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15103568/|consulté le=2021-01-05|pages=102–109}}</ref>.
 
* {{Traitement|nom=Stabilisation de la paroi thoracique instable|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
L'utilisation judicieuse du liquide est recommandée dans la plupart des situations de traumatisme et est importante dans le thorax du fléau en raison de la contusion pulmonaire presque omniprésente.<ref name=":0" />
** La {{Traitement|nom=stabilisation pneumatique interne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} a été utilisée avec succès pour traiter les cas compliqués <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Noboru|nom1=Nishiumi|prénom2=Sakashi|nom2=Fujimori|prénom3=Nobusuke|nom3=Katoh|prénom4=Masayuki|nom4=Iwasaki|titre=Treatment with internal pneumatic stabilization for anterior flail chest|périodique=The Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine|volume=32|numéro=4|date=2007-12-20|issn=2185-2243|pmid=21318951|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21318951/|consulté le=2021-01-05|pages=126–130}}</ref>.
 
** La {{Traitement|nom=stabilisation costale chirurgicale|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} peut être envisagée chez les patients qui remplissent l'un des indications énoncées ci-dessous. La chirurgie utilise essentiellement des implants métalliques pour stabiliser les extrémités de la côte fracturée. Il existe de nombreux autres dispositifs de fixation disponibles sur le marché, y compris le treillis. <ref name=":0" />
La gestion de la douleur doit être abordée de manière précoce et agressive. Cela peut inclure des blocs nerveux ou une anesthésie péridurale. L'accent doit également être mis sur une excellente toilette pulmonaire et les stéroïdes doivent être évités.<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Akin Eraslan|nom1=Balci|prénom2=Koray|nom2=Ozalp|prénom3=Mehmet|nom3=Duran|prénom4=Erhan|nom4=Ayan|titre=[Flail chest due to blunt trauma: clinical features and factors affecting prognosis]|périodique=Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery: TJTES|volume=10|numéro=2|date=2004-04|issn=1306-696X|pmid=15103568|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15103568/|consulté le=2021-01-05|pages=102–109}}</ref><ref name=":0" />
** Les indications de procéder à une intervention chirurgicale sont les suivantes<ref name=":0" /><ref name=":8" /> :
 
*** un volet thoracique avec échec du sevrage ventilatoire
La stabilisation pneumatique interne a été utilisée avec succès pour traiter les cas compliqués.<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Noboru|nom1=Nishiumi|prénom2=Sakashi|nom2=Fujimori|prénom3=Nobusuke|nom3=Katoh|prénom4=Masayuki|nom4=Iwasaki|titre=Treatment with internal pneumatic stabilization for anterior flail chest|périodique=The Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine|volume=32|numéro=4|date=2007-12-20|issn=2185-2243|pmid=21318951|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21318951/|consulté le=2021-01-05|pages=126–130}}</ref> La stabilisation chirurgicale peut être envisagée chez les patients qui subissent une thoracotomie pour d'autres raisons, chez ceux qui ne se sevrent pas d'un respirateur et chez ceux dont l'état respiratoire continue de décliner malgré d'autres traitements . La chirurgie utilise essentiellement des son métalliques pour stabiliser les extrémités de la côte fracturée. Il existe de nombreux autres dispositifs de fixation disponibles sur le marché, y compris le treillis. <ref name=":0" />
*** une côte mobile (non-union) et douloureuse réfractaire à l'analgésie
 
*** une déformité thoracique importante avec perte tissulaire associée
== Suivi ==
*** une instabilité de la cage thoracique secondaire à la fracture costale
 
*** des patients devant subir une thoracotomie pour d'autres raisons
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
*** un état respiratoire continue de décliner malgré d'autres traitement.
 
****
== Complications ==
== Complications ==
 
Les complications du volet thoracique sont les suivantes <ref name=":0" /> :  
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}Les complications du volet thoracique sont les suivantes <ref name=":0" /> :  
* une {{Complication|nom=douleur thoracique sévère|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication|nom=Douleur thoracique sévère|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=déformation de la paroi thoracique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication|nom=Déformation de la paroi thoracique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=dyspnée réfractaire|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication|nom=Dyspnée (symptôme)|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=perte d'endurance à l'effort|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication|nom=Perte d'endurance à l'effort|RR=|référence_RR=|RC=}}
* un {{Complication|nom=syndrome de détresse respiratoire aigü|RR=|référence_RR=|RC=}}
* une {{Complication|nom=acidose respiratoire|RR=|référence_RR=|RC=}}.
Les personnes âgées sont plus à risque de développer des complications, car ils sont plus susceptibles d'avoir une maladie pulmonaire et une perte de fonction respiratoire préexistantes<ref name=":02" /> .


== Évolution ==
== Évolution ==
En général, les patients qui ne nécessitent pas de ventilation mécanique ont un bien meilleur pronostic que ceux qui en ont besoin. Cependant, les effets indésirables sont très courants et entraînent un taux élevé d'incapacité. La douleur peut persister pendant des mois, voire des années chez certains patients.<ref name=":0" />


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== Pédiatrie ==
En général, les patients qui ne nécessitent pas de ventilation mécanique ont un bien meilleur pronostic que ceux qui en ont besoin. Cependant, les effets indésirables sont très courants et entraînent un taux élevé d'incapacité. La douleur peut durer des mois, voire des années chez certains patients.<ref name=":0" />
 
== Prévention ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}
Les enfants développent rarement un volet thoracique en raison de l'élasticité de leur paroi thoracique. Si un enfant développe cette condition, il s'agit d'un marqueur d'un de traumatisme très sévère et devrait justifier une attention particulière dans l'évaluation et le suivi.
 
== Concepts clés ==
 
Comme indiqué ci-dessus, la poitrine à fléaux est associée à des complications importantes et il faut garder un niveau élevé de suspicion pour cette condition. La poitrine du fléau est un diagnostic clinique. Cela se produit le plus souvent lorsque 3 côtes ou plus sont cassées à au moins 2 endroits, mais cette blessure ne causera pas toujours un fléau thoracique.
 
Les personnes âgées sont particulièrement à risque de poitrine de fléau et souffrent davantage des complications. Les enfants développent rarement une poitrine fléau en raison de l'élasticité de leur paroi thoracique. Si un enfant développe cette condition, il s'agit d'un marqueur d'une quantité importante de traumatisme et devrait justifier une attention particulière dans l'évaluation.
 
La ventilation mécanique doit être évitée autant que possible en faveur d'une ventilation à pression positive non invasive.


== Références ==
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Dernière version du 1 février 2021 à 17:51

Volet thoracique
Maladie

Volet thoracique (Reconstruction 3D)
Caractéristiques
Signes Insuffisance respiratoire, Crépitants, Tachypnée , Saignements, Déformation de la région thoracique, Mouvement paradoxal de la paroi thoracique, Respiration douloureuse, Douleur à la palpation thoracique, Ecchymoses thoraciques, Hypoxémie (signe paraclinique), ... [+]
Symptômes
Dyspnée , Douleur thoracique , Douleur costale, Douleur pleurétique
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Oesophagite, Hématome hépatique, Rupture de la rate, Fracture de la clavicule, Douleur dorsale mécanique, Fracture sternale, Traumatisme génito-urinaire supérieur, Costochondite, ... [+]
Informations
Terme anglais Flail chest
Wikidata ID Q1061988
Spécialités Pneumologie, Chirurgie thoracique, Anesthésie, Médecine d'urgence, Soins intensifs

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Le volet thoracique est une affection traumatique du thorax survenant lorsque trois côtes consécutives ou plus sont fracturées à au moins deux endroits, engendrant ainsi un segment thoracique séparé du reste de la cage thoracique [1] et démontrant un mouvement paradoxal lors des différentes phases de la respiration. Lorsque le sternum fait parti du volet thoracique, on parle d'un volet sternal.[2]

Épidémiologie

Le volet thoracique survient dans environ 5 à 13% des traumatismes thoraciques [3][2]. Il est un traumatisme isolé dans moins de 40% des cas. La mortalité du volet thoracique varie de 10 % à 20 %, mais elle est souvent due aux blessures qui l'accompagnent plutôt qu'au seul volet thoracique.[4] La morbidité est élevée en raison de séjours hospitaliers longs et compliqués et de la réadaptation subséquente.

Étiologies

Un volet thoracique est généralement associé à un traumatisme contondant important de la paroi thoracique.

Les causes principales du volet thoracique sont [5] :

  • les chutes (15 %) (en particulier chez les personnes âgées)
  • certains événements traumatiques, comme les coups directs à la poitrine, car plus susceptibles de provoquer deux fractures sur une côte donnée.

Notez que les blessures par retournement et écrasement fracturent le plus souvent les côtes en un seul point et provoquent plus rarement un volet thoracique.

Physiopathologie

Respiration paradoxale lors d'un volet thoracique. A. Phase inspiratoire. B. Phase expiratoire.

Avec un volet thoracique, la continuité de la paroi thoracique est perturbée et l'action physiologique des côtes est modifiée. Il en résulte une respiration paradoxale causée par le déplacement paradoxal du segment de fléau par rapport au reste de la poitrine. Ainsi, à l'inspiration, le segment de fléau se déplace vers l'intérieur alors que le reste de la poitrine se déplace vers l'extérieur, et le contraire se produit à l'expiration. La sévérité de ce mouvement paradoxal et son effet physiologique sont déterminés par trois facteurs [1][6]:

  • la pression pleurale
  • l'étendue du volet, c'est-à-dire le nombre de côtes impliquées
  • l'activation des muscles intercostaux lors de l'inspiration.

Un segment atteint de la paroi thoracique affectera négativement la respiration de trois manières [1] :

La ventilation est inefficace en raison de l'augmentation de l'espace mort, de la diminution de la pression intrathoracique et de l'augmentation de la demande en oxygène des tissus lésés. La contusion pulmonaire dans le tissu pulmonaire adjacent est presque universelle avec le volet thoracique. La contusion pulmonaire entraîne un œdème, potentiellement une hémorragie intraalvéolaire ou pleurale, et peut éventuellement avoir un élément de nécrose. La contusion pulmonaire altère les échanges gazeux et diminue la compliance. L'hypoventilation et l'atélectasie résultent de la douleur de la blessure. La douleur provoque une défense qui diminue le volume courant et prédispose à la formation de l'atélectasie.[1]

Cette perturbation de la fonction respiratoire est significative chez les patients âgés ou atteints d'une maladie pulmonaire chronique.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du volet thoracique sont les suivants [7] :

Questionnaire

L'histoire peut être évidente, car la plupart des volets thoraciques seront retrouvés dans le cadre d'un traumatisme majeur de force contondante. Il est donc important de toujours rechercher le mécanisme de traumatisme en cause.

Les symptômes comprennent [1]:

Attention, le diagnostic peut être occulté en cas d'abus, de patients non verbaux, de cas de maltraitance ou lorsqu'une anamnèse ne peut être obtenue.[1]

Examen clinique

L'examen physique doit être l'examen effectué chez tous les patients présentant un traumatisme thoracique potentiel. Ainsi, on applique l'ABC puis on expose complètement le patient et procède à l'examen secondaire. On recherche les éléments suivants [1] :

Il est à noter que l'absence de mouvement paradoxal observable n'exclut pas cette maladie et qu'elle peut devenir plus apparente au fur et à mesure que les muscles intercostaux se fatiguent.[1] De plus, en raison des changements de pression avec la ventilation à pression positive, les patients sous bipap ou ceux qui sont intubés mécaniquement ne présentent pas de mouvement paradoxal de la paroi thoracique. Ainsi, chez un patient traumatisé ventilé mécaniquement, le diagnostic de volet thoracique peut être retardé et ne devenir apparent qu'après extubation. [5][1]

Examens paracliniques

Volet thoracique en comparaison avec une fracture costale standard. Notez la double fracture sur la même côte à différents niveaux.

L'évaluation du patient traumatisé doit inclure tous les examens et études habituels utilisés chez un patient polytraumatisé majeur.

Des laboratoires de traumatologie complets doivent être commandés, y compris un gaz sanguin[1].

Les laboratoires ont un rôle direct limité dans le diagnostic du volet thoracique, mais peuvent aider à suivre le patient pour détecter des signes d'insuffisance respiratoire imminente.[1]

Radiographie thoracique

La radiographie thoracique n'est pas très sensible et peut manquer des fractures de côtés identifiées par TDM. Par contre, la radiographie thoracique est souvent le premier test effectué afin de détecter un volet thoracique [1]. Pour diagnostiquer un volet thoraciques, il est nécessaire de retrouver de trois côtes ou plus fracturées en deux endroits.

À noter que le diagnostic de volet thoracique peut être raté si l'on se fie uniquement à la radiographie pulmonaire. Une série radiologique costale est plus sensible, mais peut encore manquer ¼ des fractures de côtes.[8] De plus, les résultats à la radiographie doivent être cliniquement corrélés avant de faire le diagnostic de volet thoracique [1].

Tomodensitométrie thoracique

Le test de choix pour évaluer non seulement le volet thoracique, mais aussi les blessures associées est la tomodensitométrie axiale, en particulier avec reconstruction 3D [1]. La TDM permet de mieux objectiver les fractures costales que la radiographie thoracique[2]. Les mêmes signes qu'à la radiographie y sont recherchés.

Approche clinique

Le volet thoracique s'accompagne de contusions pulmonaires, d'hémothorax ou pneumothorax, de traumatismes crâniens et parfois de lésions vasculaires majeures. Il faut questionner, examiner et prescrire les examens appropriés pour tous ces diagnostics.

Diagnostic

Le volet thoracique est considéré comme un diagnostic clinique, car toute personne présentant ce type de fracture à la radiologie ne développe pas d'insuffisance respiratoire associée [1]. Il est donc important de prendre en considération les éléments recueillis à l'anamnèse, à l'examen physique ainsi qu'à l'investigation radiologique et de laboratoire.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend [1] :

Traitement

Le traitement du volet thoracique nécessite l'hospitalisation du patient et consiste essentiellement en un traitement de support, qui inclut les éléments suivants [1][2].

  • Support ventilatoire
  • Gestion des fluides
    • L'utilisation judicieuse des solutés est recommandée dans la plupart des situations de traumatisme et est importante chez le patiente avec volet thoracique en raison de la contusion pulmonaire associée.
  • analgésie
  • stabilisation de la paroi thoracique instable
    • La stabilisation pneumatique interne a été utilisée avec succès pour traiter les cas compliqués [10].
    • La stabilisation costale chirurgicale peut être envisagée chez les patients qui remplissent l'un des indications énoncées ci-dessous. La chirurgie utilise essentiellement des implants métalliques pour stabiliser les extrémités de la côte fracturée. Il existe de nombreux autres dispositifs de fixation disponibles sur le marché, y compris le treillis. [1]
    • Les indications de procéder à une intervention chirurgicale sont les suivantes[1][2] :
      • un volet thoracique avec échec du sevrage ventilatoire
      • une côte mobile (non-union) et douloureuse réfractaire à l'analgésie
      • une déformité thoracique importante avec perte tissulaire associée
      • une instabilité de la cage thoracique secondaire à la fracture costale
      • des patients devant subir une thoracotomie pour d'autres raisons
      • un état respiratoire continue de décliner malgré d'autres traitement.

Complications

Les complications du volet thoracique sont les suivantes [1] :

Les personnes âgées sont plus à risque de développer des complications, car ils sont plus susceptibles d'avoir une maladie pulmonaire et une perte de fonction respiratoire préexistantes[7] .

Évolution

En général, les patients qui ne nécessitent pas de ventilation mécanique ont un bien meilleur pronostic que ceux qui en ont besoin. Cependant, les effets indésirables sont très courants et entraînent un taux élevé d'incapacité. La douleur peut persister pendant des mois, voire des années chez certains patients.[1]

Pédiatrie

Les enfants développent rarement un volet thoracique en raison de l'élasticité de leur paroi thoracique. Si un enfant développe cette condition, il s'agit d'un marqueur d'un de traumatisme très sévère et devrait justifier une attention particulière dans l'évaluation et le suivi.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 et 1,20 Thomas B. Perera et Kevin C. King, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30475563, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 1er février 2021)
  3. Niloofar Dehghan, Charles de Mestral, Michael D. McKee et Emil H. Schemitsch, « Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 76, no 2,‎ , p. 462–468 (ISSN 2163-0763, PMID 24458051, DOI 10.1097/TA.0000000000000086, lire en ligne)
  4. Elizabeth Benjamin, Gustavo Recinos, Alberto Aiolfi et Kenji Inaba, « Flail Chest: Less Deadly than Originally Thought », World Journal of Surgery, vol. 42, no 12,‎ , p. 3927–3931 (ISSN 1432-2323, PMID 29922874, DOI 10.1007/s00268-018-4723-6, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Renata Bastos, John H. Calhoon et Clinton E. Baisden, « Flail chest and pulmonary contusion », Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 20, no 1,‎ , p. 39–45 (ISSN 1043-0679, PMID 18420125, DOI 10.1053/j.semtcvs.2008.01.004, lire en ligne)
  6. William J. Poirier et Vincent M. Vacca, « Flail chest », Nursing, vol. 43, no 12,‎ , p. 10–11 (ISSN 1538-8689, PMID 24257520, DOI 10.1097/01.NURSE.0000437477.45498.8a, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 Thomas B. Perera et Kevin C. King, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30475563, lire en ligne)
  8. Mojtaba Chardoli, Toktam Hasan-Ghaliaee, Hesam Akbari et Vafa Rahimi-Movaghar, « Accuracy of chest radiography versus chest computed tomography in hemodynamically stable patients with blunt chest trauma », Chinese Journal of Traumatology = Zhonghua Chuang Shang Za Zhi, vol. 16, no 6,‎ , p. 351–354 (ISSN 1008-1275, PMID 24295582, lire en ligne)
  9. Akin Eraslan Balci, Koray Ozalp, Mehmet Duran et Erhan Ayan, « [Flail chest due to blunt trauma: clinical features and factors affecting prognosis] », Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery: TJTES, vol. 10, no 2,‎ , p. 102–109 (ISSN 1306-696X, PMID 15103568, lire en ligne)
  10. Noboru Nishiumi, Sakashi Fujimori, Nobusuke Katoh et Masayuki Iwasaki, « Treatment with internal pneumatic stabilization for anterior flail chest », The Tokai Journal of Experimental and Clinical Medicine, vol. 32, no 4,‎ , p. 126–130 (ISSN 2185-2243, PMID 21318951, lire en ligne)
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