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Radiographie du crâne

Examen paraclinique

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La radiographie du crâne est utilisée pour évaluer les structures osseuses du crâne et ses cavités. L'avènement de la tomodensitométrie a cependant largement pris la place de la radiographie pour l'évaluation de ces structures.

Indications

Les indications pour une radiographie du crâne sont les suivantes :

• un traumatisme crânien pénétrant
• une fracture du visage
• une sinusite
• une évaluation de la selle turcique
• une évaluation d'une masse osseuse crânienne
• une recherche de corps métalliques (généralement intraoculaires, en prévision d'une IRM)
• une série osseuse.

Il est à noter que, comme mentionné précédemment, une tomodensitométrie pourrait être préférée pour certaines de ces indications lorsque celle-ci est disponible.

Procédure

L'anatomie du crâne est complexe et l'évaluation de sa radiographie peut s'avérer ardue. Plusieurs vues ont été développées afin d'isoler différentes structures spécifiques et faciliter leurs évaluations. Lorsqu'une radiographie du crâne est prescrite, les vue postéroantérieures (PA) et latérales sont produites. Les autres vues peuvent être demandées par le clinicien prescripteur ou ajoutées par le radiologiste selon le renseignement clinique. Voici une liste non exhaustive de vues du crâne.

Vue	Positionnement	Indications	Exemple
Vue postéroantérieure (PA) ou occipitofrontale	Le patient fait face à la plaque. Le nez et le front repose contre celle-ci, son centre aligné avec le niveau des yeux du patient. Le tube est dirigé perpendiculairement à la plaque.	Une atteinte de l'intégrité osseuse du crâne, possible modifiée dans le cas d'une fracture, d'une maladie de Paget ou une néoplasie
Vue antéropostérieure (AP) ou fronto-occipitale	Cette vue est faite lorsque le patient doit demeurer en décubitus dorsal. La plaque est installé derrière la tête du patient. Cette dernière est angulée de manière à ce que la ligne entre l'orbite et le méat auditif soit perpendiculaire à la plaque. Le tube est dirigé perpendiculairement à la plaque. NB: il y aura magnification des orbites et de l'os frontal	Une atteinte de l'intégrité osseuse du crâne, possible modifiée dans le cas d'une fracture, d'une maladie de Paget ou une néoplasie
Vue latérale	Le patient est assis face à la plaque. Une rotation de 90º de la tête est faite et l'oreille est touche la plaque. La tête doit rester droite, c'est-à-dire que le menton ne doit pas lui aussi toucher la plaque. La plaque est ajustée de manière à ce que la glabelle soit alignée à son centre. Le tube est dirigé perpendiculairement à la plaque. Un support radiotransparent peut être utilisé pour supporter la tête au besoin. Les mêmes considérations sont prises si l'examen doit être fait en décubitus dorsal.	Une atteinte de l'intégrité osseuse du crâne, possible modifiée dans le cas d'une fracture, d'une maladie de Paget ou une néoplasie Visualisation de la selle turcique Une maladie du sinus sphnénoïde
Vue de Caldwell	Le patient fait face à la plaque. Le nez et le front repose contre celle-ci, son centre aligné avec le niveau des yeux du patient. Le tube est dirigé perpendiculairement à la plaque avec une angulation de 15º caudale.	Une maladie des sinus frontaux et maxillaire Une fracture de l'orbite
Vue de Townes	Le patient fait face à la plaque. Le nez et le front repose contre celle-ci, son centre aligné avec le niveau des yeux du patient. Le tube est dirigé perpendiculairement à la plaque avec une angulation de 30º céphalade.	Une atteinte de l'intégrité osseuse du crâne, possible modifiée dans le cas d'une fracture, d'une maladie de Paget ou une néoplasie
Vue de Waters	Le patient fait face à la plaque et fait une hyperextension de la tête de manière à ce que la ligne mentomandibulaire soit perpendiculaire à la plaque (environ 35º). Le tube est dirigé perpendiculairement à la plaque.	Une fracture du massif faciale Une maladie des sinus, principalement frontaux
Orthopanthomogramme ou Paronex	Reconstruction par tomogramme du mandibule.	Une évaluation de la dentition Une fracture de la mandibule
Submentovertex (SMV) ou vue de Hirtz	Le patient assis bascule complètement la tête vers l'arrière et appuie son vertex contre la plaque. La symphyse mentonnière est au même niveau que les sinus frontaux. Le rayon est orienté dans l'axe axiale de la tête.	Une fracture de la base du crâne Une maladie du sinus sphénoïde
Vue de l'os nasal	Prise d'image identique à la vue latérale mais avec une fenêtre fermée sur l'os nasal.	Une fracture de l'os nasal

Interprétation

L'approche d'une radiographie du crâne doit dépendre de l'âge du patient et de la vue observée. Les approches suivantes proposent une séquence systématique permettant l'évaluation complète de l'image étudiée.

Chacune des étapes suivantes doit être faites sur l'incidence PA et latérale.

1. Site traumatique
   • Recherche d'un hématome, d'une fracture, d'air libre, etc.
   • Comparaison avec le côté controlatérale pour exclure toute variante anatomique
2. Recherche d'une fracture
   • Repérer les sutures physiologiques, spécialement chez l'enfant (voir la section Anatomie)
   • Repérer les structures vasculaires (si présente)
     • Marge sclérotiques franches
     • Les branches peuvent être visibles et l'amincies en périphérie de l'os
     • Apparence grisâtre comme ils voyagent en interne du cortex
   • Rechercher tout bris cortical
     • Apparence noire comme le bris cortical est à la fois interne et externe
3. Évaluation des sinus
   • Rechercher un niveau liquidien (effusion de liquide céphalorachidien, hématome), un épaississement muqueux ou une augmentation de densité des tissus mous.
     • Un niveau au sinus sphénoïde oriente vers une fracture de la base du crâne
     • Un épaississement des tissus en supérieur d'un sinus maxillaire oriente vers une fracture du plancher de l'orbite
4. Évaluation des tissus mous
   • Rechercher un hématome au site traumatique et en controlatéral. Se présente comme une asymétrie au niveau du crâne.
5. Recherche d'air intracrânien
   • Rare trouvaille
   • Témoigne d'une fracture en regard des sinus ou des mastoïdes
6. Recherche de calcification intracrânienne

Anatomie

L'interprétation d'une radiographie chez l'enfant peut s'avérée ardue étant donnée les multiples sutures et variantes osseuses qui peuvent être présente. Voici une liste de structure à ne pas confondre avec une fracture.

Structure	Définition	Exemple
Suture lambdoïde	Suture physiologique Communication entre les os occipital et sagittaux
Suture coronale	Suture physiologique Communication entre les os frontal et pariétaux
Suture sagittale	Suture physiologique Communication entre les os pariétaux
Suture métopique	Suture accessoire Continuité de la suture sagittale, sépare l'os frontal en son centre Présente chez les nouveau-nés, le plus souvent fusionnée à 9 mois Rarement visiblement chez l'adulte
Suture pariétale accessoire	Sutures accessoires Parcours les os pariétales de manière complète ou incomplète Le plus souvent verticales et bilatérales Peuvent être obliques ou horizontale
Suture squameuse	Suture accessoire Sépare les os pariétaux et temporaux Présente chez tous les enfants Peut perdurer à l'âge adulte
Suture mendosale	Suture accessoire Parcours l'os occipital horizontalement, supérieurement à la suture occipitomastoïdienne Se fusionne in utero ou dans les premiers jours de vie, peut persister jusqu'à 6 ans
Suture occipitomastoïdienne	Suture accessoire Bordure entre l'os occipital et la mastoïde de l'os temporal Se fusionne vers 16 ans
Suture inominée	Suture accesoire Vertical, postérieure à la suture occipitomastoïdienne Se fusionne durant l'enfance
Os wormien	Îlots osseux à l'intérieur d'une suture n'excédant que rarement 1 à 2 cm de diamètre