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*Les autres choix à considérer sont les mêmes que dans la section ci-haut ''Médicaments de secours''.
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!À l'urgence<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Serena L|nom1=Orr|prénom2=Michel|nom2=Aubé|prénom3=Werner J|nom3=Becker|prénom4=W Jeptha|nom4=Davenport|titre=Canadian Headache Society systematic review and recommendations on the treatment of migraine pain in emergency settings|périodique=Cephalalgia|volume=35|numéro=3|date=2015-03|issn=0333-1024|issn2=1468-2982|doi=10.1177/0333102414535997|lire en ligne=http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102414535997|consulté le=2021-12-26|pages=271–284}}</ref>
!À l'urgence<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Serena L|nom1=Orr|prénom2=Michel|nom2=Aubé|prénom3=Werner J|nom3=Becker|prénom4=W Jeptha|nom4=Davenport|titre=Canadian Headache Society systematic review and recommendations on the treatment of migraine pain in emergency settings|périodique=Cephalalgia|volume=35|numéro=3|date=2015-03|issn=0333-1024|issn2=1468-2982|doi=10.1177/0333102414535997|lire en ligne=http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0333102414535997|consulté le=2021-12-26|pages=271–284}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Saurabh|nom1=Gupta|prénom2=Richard|nom2=Oosthuizen|prénom3=Simon|nom3=Pulfrey|titre=Treatment of acute migraine in the emergency department|périodique=Canadian Family Physician Medecin De Famille Canadien|volume=60|numéro=1|date=2014-01|issn=1715-5258|pmid=24452560|pmcid=3994811|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24452560|consulté le=2022-02-03|pages=47–49}}</ref>
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*'''Prochlorpérazine : 10mg IV est le premier choix (niveau de recommandation et qualité de preuve les plus élevé).'''
* Antiémétiques: '''Prochlorpérazine 10mg IV (premier choix)'''
*Autres choix : (niveau de recommandation élevé, qualité de preuve modérée)
** Métoclopramide : 10-20mg IV (moins efficace que le prochlorpérazine)
**Métoclopramide : 10-20mg IV
** Chlorpromazine : 0.1mg/kg ad 25mg IV (plus d'effets secondaires)
**AAS : 1000mg IV
 
**Sumatriptan : 6mg SC.
* AINS: AAS 1000mg IV ou Kétorolac 60mg IM ou 30mg IV  
*Kétorolac 60mg IM ou 30mg IV (niveau de recommandation élevé et qualité de preuve faible).
* Triptan: Sumatriptan 6mg SC
*Niveau de recommandation faible :  
 
**DHE : 1mg SC ou IM<ref group="note">Ne peut être utilisé dans les 24h suivant l'administration d'un triptan</ref>
 
**Lidocaïne : 40-80mg IN
Choix supplémentaires:
**Ergotamine : 0.5mg SC
 
**Mépéridine : 75-100mg IM
* DHE : 1mg SC ou IM (ne pas utiliser si triptan dans les derniers 24h)
**Chlorpromazine : 0.1mg/kg ad 25mg IV
*Lidocaïne : 40-80mg intranasal
*Si migraine avec aura et réfractaire :
*Ergotamine : 0.5mg SC
**Sulfate de magnésium : 1-2g IV <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Laura|nom1=Mayans|prénom2=Anne|nom2=Walling|titre=Acute Migraine Headache: Treatment Strategies|périodique=American Family Physician|volume=97|numéro=4|date=2018-02-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2018/0215/p243.html|consulté le=2022-01-17|pages=243–251}}</ref>
*Mépéridine : 75-100mg IM
*Sulfate de magnésium : 1-2g IV (si migraine avec aura)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Laura|nom1=Mayans|prénom2=Anne|nom2=Walling|titre=Acute Migraine Headache: Treatment Strategies|périodique=American Family Physician|volume=97|numéro=4|date=2018-02-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2018/0215/p243.html|consulté le=2022-01-17|pages=243–251}}</ref>
 
 
Pour prévenir les récurrences:
 
* Dexaméthasone: 10-25mg IM ou IV
 
 
Pour les options PO, voir la section ''Médicaments de secours''
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!Enfant et Adolescent <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alexandra J|nom1=Faber|prénom2=Ana Marissa|nom2=Lagman-Bartolome|prénom3=Thilinie|nom3=Rajapakse|titre=Drugs for the acute treatment of migraine in children and adolescents|périodique=Paediatrics & Child Health|volume=22|numéro=8|date=2017-11-23|issn=1205-7088|issn2=1918-1485|pmid=29479263|pmcid=PMC5804596|doi=10.1093/pch/pxx170|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/pch/pxx170|consulté le=2022-01-16|pages=454–458}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Maryam|nom1=Oskoui|prénom2=Tamara|nom2=Pringsheim|prénom3=Yolanda|nom3=Holler-Managan|prénom4=Sonja|nom4=Potrebic|titre=Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society|périodique=Neurology|volume=93|numéro=11|date=2019-09-10|issn=0028-3878|issn2=1526-632X|doi=10.1212/WNL.0000000000008095|lire en ligne=http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000008095|consulté le=2022-02-01|pages=487–499}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Headache in children|url=https://www.myrxtx.ca/|site=Canadian Pharmacists Association|date=7 avril 2021|consulté le=18 janvier 2022}}</ref>
!Enfant et Adolescent <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alexandra J|nom1=Faber|prénom2=Ana Marissa|nom2=Lagman-Bartolome|prénom3=Thilinie|nom3=Rajapakse|titre=Drugs for the acute treatment of migraine in children and adolescents|périodique=Paediatrics & Child Health|volume=22|numéro=8|date=2017-11-23|issn=1205-7088|issn2=1918-1485|pmid=29479263|pmcid=PMC5804596|doi=10.1093/pch/pxx170|lire en ligne=https://doi.org/10.1093/pch/pxx170|consulté le=2022-01-16|pages=454–458}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Maryam|nom1=Oskoui|prénom2=Tamara|nom2=Pringsheim|prénom3=Yolanda|nom3=Holler-Managan|prénom4=Sonja|nom4=Potrebic|titre=Practice guideline update summary: Acute treatment of migraine in children and adolescents: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society|périodique=Neurology|volume=93|numéro=11|date=2019-09-10|issn=0028-3878|issn2=1526-632X|doi=10.1212/WNL.0000000000008095|lire en ligne=http://www.neurology.org/lookup/doi/10.1212/WNL.0000000000008095|consulté le=2022-02-01|pages=487–499}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Headache in children|url=https://www.myrxtx.ca/|site=Canadian Pharmacists Association|date=7 avril 2021|consulté le=18 janvier 2022}}</ref>
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Si inefficace:
Si inefficace:


*4 triptans approuvés par la FDA/EMA pour le traitement de la migraine et disponibles au Canada :
*4 triptans sont approuvés par la FDA/EMA pour le traitement de la migraine:
**'''Almotriptan''' en co régulier (≥ 12 ans): 12.5mg, peut être répété 2 heures plus tard (max: 25mg/jour)<ref group="note">Seul triptan approuvé au Canada chez ≥ 12 ans</ref>
**'''Almotriptan''' en co régulier (≥ 12 ans): 12.5mg, peut être répété 2 heures plus tard (max: 25mg/jour)<ref group="note">Seul triptan approuvé au Canada chez ≥ 12 ans</ref>
**'''Rizatriptan''' en co. à dissolution rapide (6-17 ans): 5 mg (<40 kg), 10 mg (≥40 kg)
**'''Rizatriptan''' en co. à dissolution rapide (6-17 ans): 5 mg (<40 kg), 10 mg (≥40 kg)

Version du 3 février 2022 à 00:52

Migraine
Maladie
Caractéristiques
Signes Scotomes, Afébrile, Signes vitaux normaux, État de conscience normal, Nerfs crâniens normaux, Anomalies des champs visuels, Forces normales, Réflexes ostéotendineux normaux, Fond d'oeil normal, Brudzinski négatif, ... [+]
Symptômes
Irritabilité, Paresthésies, Nausées, Photophobie, Céphalée , Phonophobie, Flash lumineux, Arcs lumineux, Scotome, Parésie, ... [+]
Diagnostic différentiel
Céphalée de tension, Artérite temporale, Céphalée de Horton, CADASIL, Migraine ophtalmique, Accident ischémique transitoire, Accident vasculaire cérébral, Hémicrânie paroxystique chronique, Hémorragie intra-crânienne, Méningo-encéphalite, ... [+]
Informations
Terme anglais Migraine

Page non révisée

La migraine est un trouble caractérisé par des épisodes de céphalées modérées à sévères, le plus souvent unilatérales, pulsatiles, et associées à des nausées ou vomissements et une sensibilité accrue à la lumière et au son. Elle peut être associée à des symptômes neurologiques réversibles (aura).

Épidémiologie

La migraine touche environ 12% de la population générale.[1][2][3]Elle est de deux à trois fois plus fréquente chez les femmes par rapport aux hommes.[4] Le type de migraine le plus courant est la migraine sans aura, observée chez environ 75% des patients. Chez les patients avec migraine, jusqu'à 30 à 40% ont déjà eu un aura, le plus souvent visuel.[5] On note une prédisposition génétique qui semble encore plus importante dans les cas de migraine avec aura que de migraine sans aura.[6][7] La migraine est typiquement la plus active entre la troisième et la quatrième décennie de la vie.[8][9] Elle est une cause majeure d'invalidité à l'échelle mondiale.[10] Aux États-Unis, la céphalée est la quatrième ou la cinquième raison la plus courante pour les visites à l'urgence représentant ainsi 3% par an de toutes les visites.[8]

Étiologies

L'étiologie exacte de la migraine n'est pas complètement comprise, mais serait reliée à un dysfonctionnement neuronal primaire conduisant à une séquence de changements intracrâniens et extracrâniens. Une altération de l'excitabilité cérébrale associée à une perturbation de la modulation sensitive semble engendrer la céphalée et ses caractéristiques associées.

La migraine a une forte composante génétique.[11][12] Le risque de migraines chez les parents malades est trois fois plus élevé que celui des parents de sujets non malades, mais aucun modèle d'hérédité n'a été identifié. La base génétique de la migraine commune est complexe et on ne sait pas quels locus et gènes sont directement impliqués dans la pathogenèse. Une interaction entre plusieurs gènes et des facteurs environnementaux semble le plus probable. La migraine hémiplégique familiale a toutefois des gènes causals identifiés.

Physiopathologie

De multiples mécanismes sont impliqués dans la physiopathologie de la migraine. [13]

  • Dépression corticale étalée. Il s'agit d'une onde de dépolarisation neuronale et gliale qui se propage à travers le cortex cérébral. Ce mécanisme serait impliqué dans la genèse de l'aura. La façon dont il engendre la céphalée migraineuse, bien qu'encore incertaine,[14] serait reliée à l'activation subséquente du système trigéminovasculaire.[15]
  • Système trigéminovasculaire. [15][16] Le système trigéminovasculaire se compose de neurones sensoriels qui proviennent du ganglion trijumeau et des racines dorsales cervicales supérieures. Les neurones sensoriels de 1er ordre reçoivent leur afférent notamment des méninges et de ses vaisseaux. L'activation de ces neurones conduit à la libération de neuropeptides vasoactifs. Une fois activés, ces neurones transmettent un signal nociceptif à un neurone de 2e ordre au niveau du noyau trigéminal spinal qui projette au thalamus puis à un neurone de 3e ordre rejoignant différentes régions corticales et sous-corticales impliquées dans la perception de la douleur et la pathogenèse des nombreux symptômes rattachés à la migraine.[15][17]
  • Neuropeptides. Le peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) et la substance P jouent un rôle essentiel dans la physiopathologie de la migraine.[15][18][19] Ces vasodilateurs contribuent à la cascade de l'inflammation neurogène. L'arrivée des traitements ciblant le CGRP ont d'ailleurs renforcé l'idée de son importance dans la migraine. Par contre, il reste un débat à savoir si la vasodilatation est un élément causal de la migraine ou plutôt un épiphénomène.[20]
  • Sérotonine. Ce neurotransmetteur est perturbé chez les patients souffrant de migraines, à la fois de base et pendant une attaque, mais la façon dont il contribue à la migraine reste encore mal comprise.[21]
  • Sensibilisation. Il s'agit du processus par lequel les neurones deviennent de plus en plus sensibles à la stimulation nociceptive et non nociceptive expliquant l'hyperalgie et l'allodynie rencontrées en migraine. Il y aurait à la fois une sensibilisation périphérique et centrale.[22] La sensibilité accrue des afférents méningés contribuerait à certaines caractéristiques de la migraine telle que l'augmentation de la douleur lors des mouvements.[23]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Une majorité de patients rapportent des déclencheurs, mais le caractère rétrospectif de plusieurs études est un élément limitant important[24]. Parmi les facteurs fréquemment cités, on note :[25]

Questionnaire

Une crise migraineuse peut comporter jusqu'à quatre phases. [26][27][28][29]

  1. Phase prodromique. Cela implique des symptômes qui surviennent de quelques heures à quelques jours avant le début de la céphalée. Certains des symptômes prodromiques courants sont l'irritabilité, la fatigue, les difficultés de concentration, la photophobie, la phonophobie, l'augmentation des bâillements, la raideur de la nuque et le besoin d'aliments spécifiques.[24]
  2. Phase de l'aura. L'aura est un ensemble de symptômes neurologiques réversibles se développant graduellement et généralement suivis d'une céphalée avec les caractéristiques de la migraine.[30] La durée est classiquement de 5 à 60 minutes, avec une médiane de 20 à 30 minutes, mais les symptômes peuvent parfois durer plus longtemps.[31] Les symptômes peuvent être visuels, sensitifs, langagiers, moteurs ou reliés aux fonctions du tronc cérébral.[30] L'aura visuel est le plus fréquent et lorsque l'aura est sensitif, langagier ou moteur, il a tendance à être associé à un aura visuel.[31] Lorsque plusieurs symptômes d'aura sont présents, ils ont tendance à se succéder. Les symptômes d'aura sont le plus souvent de nature positive, c'est-à-dire une perception surajoutée (scintillement, paresthésies), que de nature négative (scotome, hypoesthésie, aphasie, parésie). Traditionnellement, l'aura précède le début de la céphalée, mais l'aura peut également accompagner la céphalée. Occasionnellement, un patient peut développer un aura sans céphalée associée. Les auras peuvent être :
  3. Phase de la céphalée.
  4. Phase postdromique. Il s'agit d'une phase encore mal comprise qui comprend la période entre la fin de la céphalée et le retour à l'état normal. Les symptômes les plus fréquents inclus la fatigue, les difficultés à se concentrer et la raideur de la nuque.[32]

Certains éléments sont en faveur d'autres types de migraine et sont à rechercher au questionnaire :

  • les symptômes moteurs, tels que la présence de parésie durant la phase d'aura, doit évoquer la possibilité d'une migraine hémiplégique.
  • les symptômes du tronc cérébral, tels que l'acouphène, la dysarthrie, les vertiges, l'hyperaccousie, la diplopie, l'ataxie et une altération de l'état de conscience, peuvent militer en faveur d'une migraine vestibulaire ou basilaire.

Il est également nécessaire de questionner les éléments suivants :

  • rechercher les facteurs déclencheurs et évaluer les habitudes de vie
  • rechercher des symptômes de prodrome et de postdrome
  • évaluer la réponse au traitement et quantifier le nombre de jour d'utilisation d'analgésique par mois
  • évaluer l'impact de la migraine sur la vie quotidienne (ex. absentéisme).

Examen clinique

L'examen physique en situation de migraine est le suivant : [33]

Examens paracliniques

Il n'y a pas de test diagnostique pour diagnostiquer la migraine. De façon générale, on considère une neuroimagerie lorsqu'il y a des signaux d'alarmes associés à la céphalée, tels que :[34]

  • l'apparition soudaine d'une céphalée sévère
  • une céphalée ne répondant pas aux traitements
  • un changement significatif de la fréquence, du type ou de la gravité des céphalées
  • une céphalée d'apparition récente chez les patients de plus de 50 ans
  • une céphalée strictement unilatérale
  • une céphalée nouvellement apparue chez les patients infectés par le VIH ou atteints d'un cancer
  • un nouveau symptôme neurologique ou signe à l'examen
  • une céphalée associée à de la fièvre, des convulsions, de la raideur de la nuque, du papilloedème, une altération de l'état de conscience ou de la confusion
  • une céphalée associée à des symptômes et signes neurologiques focaux qui ne correspondent pas à une migraine avec aura.

Dans le cas plus particulier d'une céphalée évocatrice d'une migraine, une neuroimagerie devrait être considérée dans les situations suivantes :[35]

  • une aura prolongée, inhabituelle ou persistante
  • une aura du tronc cérébral
  • une aura motrice
  • une aura sans céphalée
  • une aura débutant à un âge avancé
  • une augmentation de la fréquence, de la sévérité ou changement des caractéristiques de la migraine.

L'imagerie généralement recommandée dans ce contexte est la TDM cérébrale C-. Si une néoplasie est suspectée, ce sera la TDM cérébrale C+.

Si une infection du SNC est suspectée, la ponction lombaire est alors recommandée.

D'autres examens paracliniques spécifiques peuvent être demandés pour éliminer des diagnostics alternatifs, mais une migraine typique ne nécessite aucun examen paraclinique.

Diagnostic

Critères diagnostiques de la migraine (Classification internationale des troubles de la céphalée, 3e édition (ICHD-3))[30]
Migraine sans aura Migraine avec aura
A. Au moins 5 attaques répondant aux critères B à D A. Au moins 2 attaques répondant aux critères B et C
B. Attaques de céphalée qui durent 4 à 72 heures (si non traitée ou partiellement traitée) B. Un ou plusieurs des symptômes d'aura suivants qui sont réversibles (visuel, sensitif, moteur, langagier, tronc cérébral ou rétinien)
C. Céphalée ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :
  • unilatérale
  • pulsatile
  • d'intensité modérée à sévère
  • aggravée ou causant l'évitement des activités physiques du quotidien.
C. Au moins 3 des 6 caractéristiques ci-dessous :
  • au moins 1 symptôme d'aura qui se propage progressivement sur plus de 5 minutes
  • 2 ou plusieurs symptômes apparaissent de façon consécutive
  • au moins 1 symptôme d'aura est unilatéral
  • au moins 1 symptôme d'aura est positif
  • chaque symptôme d'aura dure de 5 à 60 minutes
  • l'aura est accompagnée ou suivie d'une céphalée dans les 60 minutes.
D. La céphalée est accompagnée d'au moins 1 des caractéristiques suivantes :
  • Nausée et/ou vomissements
  • Photophobie et phonophobie
D. Aucun autre diagnostic ICHD-3 expliquant les symptômes
E. La céphalée ne peut être attribuée à une autre condition

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la migraine est : [26][36]

Traitement

Le traitement des céphalées migraineuses implique l'application de mesures non pharmacologiques, d'une pharmacothérapie en aiguë et, dans certains cas, un traitement prophylactique.

Traitement non pharmacologique

Les migraineux devraient idéalement tenir un journal des céphalées pour y spécifier la fréquence, l'intensité, les déclencheurs et les médicaments. En effet, l'utilisation d'un journal des céphalées est utile dans l'identification des facteurs déclencheurs qui sont à l'origine de la crise, tels que le bruit, les odeurs, certains médicaments (contraceptifs oraux, le THS, les anti-H2), la nourriture (fromage vieilli, vin, chocolat, édulcorant, glutamate monosodique, additifs artificiels), le déficit de sommeil ou le sommeil excessif. Si les déclencheurs sont identifiés et modifiés, un traitement pharmacologique prophylactique peut ne pas être nécessaire. [37][38][39][40][41]

Certaines approches neuromodulatrices non invasives comme la stimulation du nerf supraorbitaire ou vagal font leur apparition dans le cadre de méthodes prophylactiques pour les migraines. Les dispositifs de stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) peuvent être utilisés dans la prévention de la migraine, mais d'autres études sont nécessaires pour déterminer l'efficacité de ce traitement. [42][43][44]

Finalement, l'ajout de l'acupuncture au traitement habituel chez un patient symptomatique semble diminuer la fréquence des céphalées et s'est avérée aussi efficace que la pharmacothérapie prophylactique.[45]

Mesures non pharmacologiques
Changements des habitudes de vie
  • Sommeil :
    • Viser des nuits de 7 à 8 heures de sommeil tout en respectant une heure de réveil fixe à tous les jours. Il est préférable d'éviter les siestes, si possible.
    • Maintenir la chambre à coucher à une température fraîche et dans le noir tout en retirant les appareils génèrant une lumière bleue (téléviseurs, écrans...etc). L’utilisation d’une lampe de type veilleuse et d’un vrai livre convient mieux au cerveau que les paramètres de lecture sur le téléphone.
    • Sortir du lit si le patient ne s'endort pas au bout de 20-30 minutes afin que le corps associe le lit au sommeil. La méditation ou la relaxation musculaire peuvent s'avérer utile pour certains patients.
  • Exercice physique :
    • Recommander l'exercice physique d'intensité modérée au moment où le patient ne souffre pas de crise
    • Commencer par des marches puis augmenter progressivement l'intensité, la durée et la fréquence à 30 minutes 3 fois par semaines
  • Alimentation :
    • Augmenter les protéines et diminuer les aliments riches en glucides simples et les aliments transformés
    • Essayez de manger trois (3) repas par jour à des heures régulières, sans sauter de repas
    • Assurez une bonne hydratation (7 à 8 verres par jour) et limiter la caféine à 200mg/j.
  • Gestion du stress :
    • RSPC (réduction du stress par la pleine conscience)
    • TCC
    • Rétroaction biologique, exercices de respiration, cohérence cardiaque.

Traitement aigu

Objectifs:

  • Soulagement partiel ou complet de la migraine en 2 heures avec reprise des activités habituelles.
  • Soulagement soutenu à 24 heures sans récurrence de la migraine.
  • Amélioration de la qualité de vie du patient.


Principes de base:[46]

  • La prise de médicament en début de crise constitue un élément clé dans le traitement des crises aiguës.
  • Certains patients nécessitent le prescription de plusieurs agents pharmacologiques.
  • Le traitement de la migraine avec aura ne diffère pas de la migraine sans aura.
  • Les patients doivent être informés du risque de surconsommation des médicaments, céphalée par surconsommation de médicaments (CSM) et du risque de transformation en migraine chronique.
  • Les médicaments ne doivent pas être pris à une fréquence de plus de 2 à 3 fois par semaine, autrement un traitement prophylactique devrait être envisagé.


Le tableau suivant permet d'établir la stratégie pharmacologique à adopter en fonction de l'intensité de la migraine.

Stratégie pharmacologique du traitement de la migraine[46]
Légère à modérée Modérée à sévère ou échec aux AINS Migraine réfractaire
  • Acétaminophène
  • Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS)
  • ± Antiémétique
  • Triptan
  • AINS + triptan (dans un 2ème temps)
  • ± Antiémétique
  • AINS + triptan (d'emblée)
  • AINS + triptan (d'emblée) + médicament de secours (dans un 2ème temps)
  • Dihydroergotamine (DHE)


Médicaments utilisés pour le traitement aigu

Acétaminophène[46]

Traitement de première ligne pour les crises migraineuses d'intensité légère à modérée ou pour les patients ayant une contre-indication aux AINS.

  • Posologie: 1000 mg PO/IR QID PRN (max: 4 g/24h)
  • Utilisation maximale: 14 jours/mois. Les patients migraineux sont à risque d'intoxication à l'acétaminophène : il est judicieux de leur demander leur consommation quotidienne.
  • L'acétaminophène est considéré moins efficace que les AINS.


Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS)

Les AINS sont recommandés dans le traitement des crises migraineuses de toutes les sévérités.[47]

  • Utilisation maximal: 14 jours/mois si utilisés seuls ou 9 jours/mois si combinés aux triptans afin de prévenir les CSM.

Le tableau suivant revoit les AINS disponibles et leur caractéristiques.

Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS) et leurs caractéristiques[46][48]
Nom du médicament et posologie Caractéristiques
Acide acétylsalicylique (AAS): 975-1000 mg q4-6h (max: 5,4 g/24h)
  • C'est l'AINS avec le potentiel d'effets secondaires le plus élevé surtout au niveau gastro-intestinal.
Diclofénac à libération immédiate: 50 mg PO q6-8h (max:100 mg/24h)

Diclofénac en poudre à dissolution rapide: 50mg en dose unique

  • Parmi les AINS sous formes de comprimés réguliers, le diclofénac aurait le début d'action le plus rapide.
  • Le diclofénac en poudre aurait un début d'action plus rapide, soit en moins de 15 minutes. Il a un goût d'anis et menthe.[49]
Ibuprofène: 400 mg PO q 4h

(max: 2,4g/24h)

  • La formulation liquigel pourrait procurer un soulagement plus rapide que les autres formes orales après 1 heure, mais n'aurait aucune différence significative à 2 heures.[note 6][50]
  • Les doses supérieures à 400mg n'apporterait pas un soulagement supplémentaire.
Indométhacine: 25-50mg PO q8h ou 50-100mg IR BID (max: 200 mg/24h)
  • Aucune étude contrôlée randomisée sur son utilisation seule dans la migraine, mais utilisé en combinaison comme médicament de secours.
Kétorolac: 10mg PO TID à QID

(max: 40 mg/24h)

  • Aucune étude contrôlée randomisée sur son utilisation PO dans la migraine.[note 7]
Naproxène sodique: 550 à 825mg PO BID

(max: 1375mg/24h)

Naproxène (base): 500mg à 750mg PO BID (max:1250mg/jour)

  • C'est l'AINS avec le délai d'action le plus lent, mais avec la durée d'action la plus longue. Ainsi, c'est un bon choix pour prévenir la récurrence de migraine pour les patients ayant des migraines de longue durée, soit durant plus de 24 heures lorsque non-traitée.
  • Il peut être utile pour les migraines cataméniales.[51]
  • Le naproxène sodique aurait un effet un peu plus rapide que le naproxène (base), mais il est plus dispendieux.[note 8]


Triptans[46]

Les triptans sont recommandés dans le traitement des crises migraineuses qui tendent à atteindre une sévérité modérée à sévère.

  • Utilisation maximal: 9 jours/mois afin de prévenir les CSM.
  • Principes d'utilisation:
    • Le triptan doit être pris au tout début d'une crise quand la migraine est légère, afin de maximiser son effet thérapeutique.
    • Si migraine avec aura, le triptan doit être pris après l'aura durant le début de la phase de la douleur. Le triptan n'a aucun effet supplémentaire sur l'aura lorsqu'il est pris durant cette phase, malgré qu'il demeure sécuritaire.
    • Si la première dose s'est avérée inefficace, il sera inefficace d'utiliser le même triptan 2 heures plus tard. Il est alors recommandé d'utiliser comme médicament de secours une autre classe de médicament. Par contre, le triptan peut être répétée à l'intervalle indiqué si le médicament a procuré un soulagement partiel ou s'il y a récurrence d'une crise en moins de 24 heures.
    • Un échec à un triptan, soit l'utilisation d'un triptan au bon moment pour 3 épisodes différents de migraine, justifie l'essai d'un triptan différent pour les crises subséquentes. Un délai minimal de 24h après le premier triptan est recommandé.
    • Si le soulagement de la crise à l'aide d'un triptan s'avère insatisfaisant, l'utilisation d'un antiémétique[note 9] ou d'un AINS est recommandée.[note 10]

Le tableau suivant revoit les triptans disponibles et leur caractéristiques.

Triptans et leurs caractéristiques[46][52][48]
Nom du médicament et posologie Début d'action Caractéristiques
Almotriptan : 6.25 ou 12.5mg PO, peut être répété 2 heures plus tard (dose optimale: 12,5mg, max: 25 mg/24h) 0,5-2h
  • Le triptan avec le moins d'effets secondaires.
Eletriptan : 20mg PO, peut être répétée 2 heures plus tard ou 40mg en une seule dose

(max: 40 mg/24h)[note 11]

30 min.
  • Un des triptans PO avec l'effet le plus rapide.
  • Faible taux de récurrence de la migraine.
Frovatriptan : 2.5mg PO, peut être répétée 4-24h plus tard

(max: 5 mg/24h).

2-3h
  • Lent début d'action.
  • Triptan avec la plus longue durée d'action et un faible taux de récurrence de la migraine.
  • Il est le plus recommandé dans le traitement aigu des migraines cataméniales et dans la prophylaxie des migraines périmenstruelle.
Naratriptan : 1 ou 2.5mg PO, peut-être répétée 4h plus tard

(dose optimale: 2,5mg, max: 5 mg/24h)

1-3h
  • Lent début d'action.
  • Faible taux de récurrence de la migraine
  • Un des triptans les mieux toléré.
  • Moins efficace que le rizatriptan et le sumatriptan.
Rizatriptan : 5 ou 10mg PO, peut être répétée 2 heures plus tard

(dose optimale: 10mg, max: 20 mg/24h)

0,5-2h
  • Un des triptans PO avec l'effet le plus rapide.
  • Disponible en comprimé régulier et en comprimé à dissolution rapide.[note 12]
Sumatriptan:
  • PO : 25, 50 ou 100mg (dose de départ: 50mg, dose optimale:100mg, maximum: 200 mg/24h)
  • Nasal : 5, 10 ou 20mg dans une seule narine, peut être répétée après 2h (dose de départ: 10mg, dose optimale 20mg ; maximum 40 mg/24h)
  • Sous-cutané (SC) : 6mg, peut-être répétée 1h plus tard (max. 12 mg/24h)
PO: 30min.

Nasal: 15min.

SC: 10-15min.

  • Un des triptans PO avec l'effet le plus rapide et le plus d'effets secondaires.
  • Disponible en comprimé régulier, en comprimé à dissolution rapide et en combinaison avec le naproxen sodique.[note 12]
  • Nasal: Utile pour les patients avec des nausées sévères et/ou vomissements et ceux ayant des migraines augmentant en intensité rapidement.
  • SC: Triptan le plus rapide, le plus efficace et dont l'efficacité est garantie en présence de vomissements. Celui avec le plus d'effets secondaires.
Zolmitriptan :
  • PO : 2.5 mg ou 5mg (dose optimale: 2,5mg, maximum: 10 mg/24h)
  • Nasal : 2.5 ou 5 mg dans une seule narine (dose optimale 5mg ; max. 10 mg/24h)
PO: 45 min.

Nasal: 15 min.

  • Disponible en comprimé régulier et en comprimé à dissolution rapide.[note 12]
  • La dose PO de 5mg aurait une efficacité similaire à la dose de 2,5mg, mais avec plus d'effets secondaires
  • Nasal: Utile pour les patients avec des nausées sévères et/ou vomissements et ceux ayant des migraines augmentant en intensité rapidement.


Médicaments adjuvants - Antagonistes dopaminergiques (antiémétiques)[46]

À Ajouter aux traitements standards fin de mieux traiter les nausées et les vomissements ou pour augmenter leur efficacité.

  • Médicaments disponibles:
    • Métoclopramide : 10-20 mg PO/IV QID prn (max. 40 mg/24h).
    • Dompéridone : 10-20 mg PO QID prn (max. 40 mg/24h).
    • Prochlorpérazine : 10 PO ou 10-20mg IR QID prn (max. 40 mg/24h).
  • L'administration d'un antiémétique est souvent associée à l'acétaminophène, un AINS et/ou un triptan. Il peut être aussi utilisé en monothérapie par voie intraveineuse pour soulager la migraine et les nausées dans un contexte d'urgence.
  • Le métoclopramide a la plus grande preuve d'efficacité dans la migraine, suivi par le dompéridone.
  • Le métoclopramide est associé à un risque plus élevé d'effets secondaires extrapyramidaux que la dompéridone, mais moins que le prochlorpérazine.[53]
  • Le dimenhydrinate est souvent utilisé en pratique par les patients. Toutefois, étant donné le manque d'évidence de son efficacité et son potentiel d'abus, il n'est pas recommandé.


Médicaments de secours

À ajouter aux traitements standards (triptan + AINS) en 2ème temps lors d'échec occasionnel.

  • AINS :
    • Kétorolac inj. : 60mg IM stat. en auto-injection.
    • Indométhacine : 25-50mg PO ou 50-100mg IR avec ou sans prochlorpérazine.
  • Antagonistes dopaminergiques : si nausées/vomissements.
    • Prochlorpérazine PO ou 10-20mg IR (peut être combiné aux AINS)
    • Chlorpromazine 10mg IV/IM (propriétés sédatives et antiémétiques intéressantes) ou métoclopramide PO
  • Corticostéroïdes : traitement de courte durée (dose unique ou quelques jours)
    • Déxaméthasone 8mg PO ou prednisone 50-60mg PO jour 1, puis sevrer sur 2-3 jours supplémentaires.
    • Limiter la fréquence d'utilisation à 1 jour/mois.
  • Opioïdes: Utiliser avec précaution
    • Privilégier la codéine ou le tramadol (seul ou en combinaison avec l'acétaminophène)
    • Les opioïdes plus puissants ou produits combinés au butalbital sont déconseillés. Ils peuvent être utilisés de façon exceptionnelle en surveillant leur fréquence d'utilisation.


Dihydroergotamine (DHE)[46]

À réserver aux cas réfractaires qui ont échoués à la combinaison triptan + AINS ou présentent des contre-indications, en présence de migraine d'intensité modérée à sévère.

  • Utilisation maximal: Maximum 9 jours/mois
  • Le niveau de preuve pour l'efficacité du DHE est faible:
    • DHE intranasale < sumatriptan S/C
    • DHE S/C > sumatriptan S/C dans la prévention des crises subséquentes, malgré un délai d'action plus long.
  • Posologie: [46]
    • Vaporisateur nasal (4mg/ml): 1 vaporisation (0.5mg) dans chaque narine, à répéter 15 minutes plus tard si inefficace, pour un total de 4 vaporisations par crise. (Maximum 6 vaporisations/24h et 8 vaporisations/7 jours).
    • SC/IM : 0.5 ou 1mg (peut-être répété 1h plus tard ; max. 3 mg/24h).
    • L'ajout d'un antiémétique (ex: métoclopramide 10mg) est suggérée surtout pour la forme IM.


Opioïdes et barbituriques[46]

Les opioïdes ne sont pas recommandés de routine dans le traitement aigu.

  • Utilisation maximal: Maximum 9 jours/mois (codéine, tramadol) et maximum 7 jours/mois (autres opioïdes)
  • S'ils doivent être utilisé, privilégier la codéine ou le tramadol (seul ou en combinaison avec l'acétaminophène)

Leur utilisation est limitée par:

  • Absence de preuve de supériorité d'efficacité par rapport aux traitements de première ligne (AINS, triptans).
  • Risque d'abus, de dépendance et de sevrage
  • Risque de céphalées par surconsommation médicamenteuse.

Les opioïdes peuvent être envisagés dans les situations suivantes, sous surveillance étroite de leur fréquence d'utilisation:

  • Si échec ou contre-indications aux traitements vasoconstricteurs (triptans, DHE) ou non opioïdes (acétaminophène, AINS) en présence de migraines sévères.
  • Comme médicaments de secours à utiliser dans un 2ème temps si échec au traitement habituel.

Les barbituriques (produits combinés au butalbital) sont déconseillés dans le traitement aigu de la migraine pour les mêmes raisons que les opioïdes. Le risque de CSM peut d'ailleurs survenir à une utilisation aussi faible que 5 jours par mois. De plus, ils n'ont pas démontré une efficacité supérieure au placebo.[46]


Autres médicaments: Antagonistes du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) et agoniste des récepteurs à la sérotinine 5-HT1F

  • Non disponibles pour le moment sur le marché canadien, l'ubrogépant et le rimegepant sont les deux gépants, ou antagonistes du CGRP, qui ont été autorisés par la FDA pour le traitement aigu de la migraine.[54][55] Ils n'ont pas encore été étudiés contre les autres médicaments utilisés pour le traitement aigu, mais seulement contre placebo.[56][57]
  • Le lasmiditan est le premier agoniste des récepteurs à la sérotonine 5-HT1F et est approuvé par la FDA depuis 2019. Son affinité pour le sous-type de récepteur 5-HT1F lui procurerait l'avantage de ne pas provoquer de vasoconstriction comme les tripans.[58][59] En date du 26 janvier 2021, la compagnie Eli Lilly a décidé de ne pas commercialiser le médicament au Canada[60].

Cas particuliers chez la femme

Situation Pharmacothérapie[46][61]
Grossesse[46][61][62]
  • Préférer l'approche comportementale : techniques de relaxations et évitement des éléments déclencheurs.
  • Si un médicament s'avère nécessaire, l'acétaminophène et le métoclopramide[note 13] sont sécuritaires à tous les trimestres.
  • Les AINS peuvent être utilisés avec précaution:
    • À éviter en début de grossesse chez les femmes ayant des antécédents d'avortement spontané à répétition.
    • Leur utilisation prolongée, soit plus de 72 heures, devrait être évitée dans la seconde moitié du deuxième trimestre. [note 14]
    • Contre-indiqué durant le troisième trimestre.
    • L'AAS à hautes doses, soit plus de 150mg par jour, est à éviter[note 15].
  • Si migraine sévère et invalidante, le sumatriptan est le triptan dont l'innocuité est la mieux documentée. [note 16] S'il y a un échec documenté au sumatriptan, un autre triptan peut être envisagé en favorisant celui avec le plus de données d'innocuité.
  • Si l'ajout d'un opioïde est envisagée :
    • Privilégier un opioïde dont l'innocuité est connue (codéine, morphine) surtout au premier trimestre. [note 17]
    • Éviter l'utilisation régulière en fin de grossesse. Sinon, un suivi à la naissance devra être effectué.
  • Les dérivés ergotés et DHE sont contre-indiqués.[note 18]
Allaitement [46][61][62]
  • Préférer l'approche comportementale.
  • Acétaminophène est le premier choix de traitement.
  • Pour les AINS, favoriser l'ibuprofène, le diclofénac, le naproxène ou l'indométacine. [note 19]
  • L'AAS à hautes doses est à éviter.
  • Le sumatriptan ou le élétriptan sont compatibles avec l'allaitement.[note 20]
  • Les antiémétiques (métoclopramide, dompéridone, prochlorpérazine) sont compatibles avec l'allaitement.
Migraine cataméniale (menstruelle)[46]
  • Les migraines cataméniales sont souvent d'une intensité plus sévère, d'une durée plus longue et elles sont plus dures à traiter.
  • Les options de traitement en aigue sont les mêmes que pour la migraine non cataméniale:
    • Les triptans seraient autant efficace pour ce type de migraine.
    • La combinaison sumatriptan et naproxène sodique pourrait être suggéré si un triptan seul est inefficace.[63]
    • La combinaison rizatriptan 10mg et dexaméthasone 4mg s'est aussi avéré plus efficace qu'un triptan seul, mais avec plus d'effets secondaires.[64]


Autres cas particuliers

Migraine avec CI et/ou échec aux

agents vasoconstricteurs (triptans et DHE)[46]

  • Premier choix: acétaminophène + AINS ± métoclopramide
  • Deuxième choix: acétaminophène + AINS + caféine ± métoclopramide[note 21]
    • Exemple de posologie: acétaminophène 500mg + AAS 500mg (ou naproxène sodique 550mg) + caféine 50-100mg.
    • Au Canada, un produit commercial d'acétaminophène 500mg + caféine 65mg existe en vente libre dans les pharmacies.
    • La caféine se vend seul en vente libre sous forme de comprimé de 100mg ou de 200mg.
  • Les autres choix à considérer sont les mêmes que dans la section ci-haut Médicaments de secours.
À l'urgence[65][66]
  • Antiémétiques: Prochlorpérazine 10mg IV (premier choix)
    • Métoclopramide : 10-20mg IV (moins efficace que le prochlorpérazine)
    • Chlorpromazine : 0.1mg/kg ad 25mg IV (plus d'effets secondaires)
  • AINS: AAS 1000mg IV ou Kétorolac 60mg IM ou 30mg IV
  • Triptan: Sumatriptan 6mg SC


Choix supplémentaires:

  • DHE : 1mg SC ou IM (ne pas utiliser si triptan dans les derniers 24h)
  • Lidocaïne : 40-80mg intranasal
  • Ergotamine : 0.5mg SC
  • Mépéridine : 75-100mg IM
  • Sulfate de magnésium : 1-2g IV (si migraine avec aura)[67]


Pour prévenir les récurrences:

  • Dexaméthasone: 10-25mg IM ou IV


Pour les options PO, voir la section Médicaments de secours

Enfant et Adolescent [68][69][70] Premier choix de traitement :
  • Ibuprofène :10 mg/kg/dose QID (max: 400mg/dose) [note 22]

Autres choix:

  • Acétaminophène : 15 mg/kg/dose (max: 4g/jour)
  • Naproxène (base) ou naproxène sodique: 5-7 mg/kg/dose q8-12h (max: 10mg/kg/dose)[note 23][note 24]

(max:1000mg/jour pour le naproxène (base) ou 1100mg/jour pour le naproxène sodique)


Si inefficace:

  • 4 triptans sont approuvés par la FDA/EMA pour le traitement de la migraine:
    • Almotriptan en co régulier (≥ 12 ans): 12.5mg, peut être répété 2 heures plus tard (max: 25mg/jour)[note 25]
    • Rizatriptan en co. à dissolution rapide (6-17 ans): 5 mg (<40 kg), 10 mg (≥40 kg)
    • Sumatriptan nasal (≥ 12 ans) : 10mg [note 26][note 27]
    • Zolmitriptan nasal (≥ 12 ans) : 2.5mg et 5mg[note 28]
  • Combinaison AINS + triptan
    • La combinaison naproxène sodique et sumatriptan est approuvée chez les ≥ 12 ans par la FDA.
  • Antiémétiques IV à utiliser si nausée/vomissement non soulagés :
    • Métoclopramide : 0.1-0.2 mg/kg/dose q6-8h (max. 10mg/dose)[71]
    • Prochlorpérazine: 0,15mg/kg/dose (max: 10mg/dose)
    • Ondansétron : 0.15 mg/kg/dose (max. 8mg/dose)

Thérapie prophylactique

Le traitement prophylactique a pour objectifs[26][41][72]:

  • Réduire la fréquence (50% des journées de migraine), la durée et la sévérité des crises migraineuses.
  • Minimiser le risque de développement des CSM.
  • Augmenter la réponse au traitement aigu. [41]


Les médicaments prophylactiques sont indiqués dans les situations suivantes : [73]

  • Migraines fréquentes, soit > 3 épisodes modérés ou sévères par mois (et échec du traitement aigu) ou qui s'échelonnent sur > 8 jours/mois malgré l'efficacité du traitement aigu (risque de CSM)
  • Céphalées entraînant une invalidité importante et affectant la qualité de vie malgré l'efficacité d'un traitement aigu et des changements des habitudes de vie
  • Persistance de l'incapacité en dépit des médicaments pour épisodes aigus
  • Contre-indications aux médicaments pour les crises aiguës
  • Certains sous-types de la migraine, tels que la migraine hémiplégique, la migraine basilaire ou la migraine avec aura prolongée.


L'agent pharmacologique en cours doit être modifié dans les cas suivants : [74]

  • Intolérance importante au traitement prophylactique
  • Aucune amélioration notée après 2 mois de traitement à la dose cible (la plupart des agents offre une amélioration des symptômes après 1 mois de traitement)
  • Amélioration observée uniquement au niveau de la fréquence des crises migraineuses, sans noter une amélioration de la sévérité des crises.

Les médicaments pour le traitement prophylactique sont généralement débutés à une faible dose et augmentés progressivement jusqu'à ce que le patient obtienne le bénéfice thérapeutique. L'efficacité du traitement ne peut être évaluée qu'après un essai minimal de 2 à 3 mois à une dose cible/optimale; un essai complet peut prendre jusqu'à 6 mois. La monothérapie est préférée, car il n'y a pas d'avantages significatifs à utiliser plus d'un médicament, sauf indication contraire pour une autre condition comorbide. Les patients doivent être réévalués et les médicaments doivent de préférence être arrêtés après 1 an, même si le patient montre une amélioration de ses symptômes. Il faut noter qu'on s'attend aussi à avoir une amélioration du fonctionnement du patient (i.e. diminution de l'invalidité) et une diminution de la sévérité des crises pour considérer une réussite thérapeutique. [37][38][39][75][41][74]

Stratégie de traitement

Le choix du traitement pharmacologique dépend de plusieurs facteurs. Il faut adapter le traitement recommandé en fonction des préférences du patient, du profil d'effet indésirable et des autres conditions médicales tout en tenant compte du niveau d'évidence pour la condition (voir le tableau ci-dessous).

Stratégie de traitement prophylactique en fonction de la situation clinique et du niveau d'évidence [74]
Choix du traitement en fonction de la situation clinique
Situation clinique Traitement prophylactique proposé
Premier traitement

prophylactique

  • Béta-bloqueur (propranolol, nadolol, métoprolol)
  • Antidépresseur tricyclique (amitriptyline, nortriptyline).
Pour éviter tout

effet indésirable

  • Candésartan, lisinopril
  • Produits naturels/minéraux/vitamines (citrate de magnésium, riboflavine, coenzyme Q10, pizotifen).
IMC élevé
  • Topiramate
HTA
  • Propranolol, nadolol, métoprolol, candésartan, lisinopril
Dépression
  • Amitriptyline, venlafaxine
Échecs aux traitements

prophylactiques

  • Combinaison de 2 agents
    • Béta-bloqueur + (topiramate OU valproate OU amitriptyline)
    • Topiramate + amitriptyline
Grossesse
  • Éviter les médicaments autant que possible
  • Si échec au traitement non pharmacologique agnésium, propranolol, métoprolol, amitriptyline, nortriptyline.
Allaitement
  • Éviter les médicaments autant que possible.
  • Si échec au traitement non pharmacologique agnésium, propranolol, métoprolol, nadolol, amitriptyline ou nortriptyline, acide valproïque.
Enfants[41]
  • Le propranolol est souvent prescrit pour la prévention de migraine chez les enfants malgré des résultats conflictuels dans les études effectuées.
  • Le topiramate est aussi souvent prescrit chez les enfants avec une efficacité discutable.
Choix du traitement en fonction du niveau d'évidence[note 29]
Niveau d'évidence Médicaments
Élevé
  • Topiramate, propranolol, métoprolol, amitriptyline
Modéré
  • Nadolol, gabapentin, candésartan et pétasite (Petasites hybridus)
Faible
  • Riboflavine, coenzyme Q10 et citrate de magnésium

Traitements prophylactiques et leurs caractéristiques

Traitements prophylactiques de la migraine[26][41][72][76]
Classe de médicament Caractéristiques
Béta-bloqueurs
  • Le propranolol est le médicament de première intention et le plus efficace utilisé pour la prophylaxie de la migraine.[41][note 30]
  • Posologie[61][74]
    • Propranolol 20-40 mg BID puis augmenté de 20mg BID q 1-2 semaines (max 80 à 160 mg/jour)[note 31]
    • Métoprolol 25-50 mg BID (max 100 à 200 mg/jour)[note 31]
    • Nadolol 20-40 mg PO die puis augmenté de 20-40 mg aux 1-2 semaines (max 80 à 160 mg/jour)
    • Timolol 10-15 mg PO BID (max 20 à 30 mg/jour)
    • Aténolol 50 mg PO die (max 100 mg/jour)
Antiépileptiques

[37][74][77][78][79][80][81]

  • Ils font partie des agents de première intention utilisés pour la prévention de la migraine. Ils sont particulièrement utiles pour les migraines prolongées et atypiques.
  • Topiramate[37][74]
    • 15 à 25 mg/j et augmenté de 15 mg par semaine ou de 25 mg aux 1-2 semaines pour atteindre une dose cible de 100mg par jour (HS) ou 50mg BID.
    • La dose de 200mg/j peut-être utilisé si bien tolérée et que des doses inférieurs s'avèrent inefficaces.
    • L'efficacité du topiramate est comparable au propranolol pour prévenir les migraines.
    • C'est une bonne option chez un patient souffrant d'épilepsie.
  • Gabapentin
    • 100 mg PO TID et augmenté de 300 mg/jour aux 3-5 jours jusqu'à une dose cible entre 1200 mg et 1500 mg/j (divisé en TID) ad 1800mg/j si nécessaire.
  • Valproate de sodium[61][74]
    • 250 mg PO die pour 1 semaine puis 250 mg PO BID pour 1 semaine puis 250 mg AM et 500 mg HS puis augmenté de 250mg/semaine, si besoin (max 750-1500mg/j divisé en BID)
    • Ce médicament possède un niveau de preuve élevé mais une faible recommandation étant donné son profil d'effets secondaires défavorable (gain de poids, tremblement réversible, perte de cheveux).
    • C'est une bonne option chez les patients souffrant d'épilepsie ou de maladie bipolaire.
    • S'il est prescrit chez une femme en âge de procréer, il doit être accompagné d'une prise d'acide folique et d'un moyen contraceptif efficace étant donné son risque de tératogénicité.
Antagoniste de la sérotonine et de la tryptamine et les antidépresseurs [37][77][82][41]
  • Amitriptyline
    • L'amitriptyline est une bonne option chez les patients souffrant de dépression ou d'insomnie, mais avec un profil d'effets secondaires défavorables.
    • 10 mg PO HS puis augmenté de 10 mg aux 1-2 semaines ad 20-40 mg HS (parfois ad 100-150mg/j si bien toléré).
  • Venlafaxine XR
    • La venlafaxine XR est une bonne option chez les patients avec dépression ou anxiété, mais fait l'objet d'une recommandation faible et un niveau de preuve faible.
    • 37.5 mg PO die pour 1 semaine et augmenté de 37.5mg aux semaine (ou 75mg) jusqu'à une dose cible de 150 mg PO die.
  • Pizotifène[note 32]
    • 0.5 mg PO HS pour 1 semaine puis augmenté à 0.5 mg BID pour 1 semaine puis à 0.5mg TID (dose cible 1.5 à 4mg/j)
    • La dose totale peut être donnée au coucher en une seule dose.
  • La nortriptyline est aussi utilisée malgré le manque de preuve d'efficacité provenant d'essais randomisés contrôlés.
Antagoniste du peptide lié au gène de la calcitonine (anticorps monoclonaux et CGRP)
  • Les anticorps monoclonaux (mAbs) CGRP sont la seule classe d'agents préventifs actuellement utilisés au Canada et explicitement développés pour le traitement des migraines chroniques (prévention). Les mAbs CGRP semblent aussi efficaces que d'autres traitements préventifs avec un profil d'effets secondaires plus favorable.[83] Les données à long terme sur la sécurité sont cependant limitées. [72] Ils sont utilisés dans la prévention des migraines épisodiques et chroniques. [84]
  • Ils peuvent être ajouté au traitement prophylactique en cours chez les adultes qui satisfont l'un des critères suivants. [85]
    1. 4-7 jours de migraine avec/sans aura par mois avec au moins un degré d'invalidité modéré[note 33] avec échec d'un essai de 8 semaines de ≥ 2 agents prophylactiques dont l'efficacité est établie[note 34].
    2. 8-14 jours de migraine avec/sans aura par mois et échec d'un essai de 8 semaines avec ≥2 agents prophylactiques dont l'efficacité est établie.
    3. ≥ 15 jours avec migraine par mois (migraine chronique) avec n'importe quel niveau d'invalidité et l'un ou l'autre des deux critères suivants :
      • l'échec avec ≥ 2 agents prophylactiques essayés pendant 8 semaines et dont l'efficacité est établie
      • l'intolérance ou l'inefficacité de 2 injections trimestrielles de toxine botulique.
  • Posologie[84]
    • Éptinézumab 100 mg IV dilué dans 100ml de NS (0.9%) sur 30 minutes q 3 mois (ad 300 mg) [note 35]
    • Érénumab 70 mg sc 1-2 fois par mois ou 140 mg q 1 mois [note 36]
    • Frémanézumab 225 mg sc q 1 mois ou 675 mg sc q 3 mois (3x225mg consécutives) [note 37]
    • Galcanézumab 240 mg SC (2x120mg consécutives) puis 120 mg SC aux mois [note 38]
Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA)
  • Le lisinopril et le candésartan ont montré une certaine efficacité, bien que faible, pour la prévention de la migraine. [37][77]
  • Posologie
Toxine botulique de type A
  • L'injection de toxine botulique est efficace pour le traitement les migraines chroniques, mais elle n'est pas efficace pour les migraines épisodiques (<15 jours/mois).[41]
  • La toxine est injectée dans les muscles péri-crâniaux à plusieurs sites, selon les douleurs.[note 41] [86]
  • Un soulagement qui dure entre 6 à 12 semaines indique que le patient est un bon candidat pour le traitement. [86]
  • Certaines complications sont à expliquer au patient avant le début du traitement.[note 42]
Vitamines/minéraux/herbes [74]
  • Riboflavine (vitamine B2) 200 mg PO BID ou 400mg die [note 43]
  • Coenzyme Q10 100mg PO TID[note 44]
  • Citrate de magnésium 300mg PO BID[note 45]
  • Pétasite (Petasites hybridus) 75 mg PO BID[note 46]
Antagonistes du récepteurs de CGRP
  • Première classe d'antimigraineux spécifiques sans activité vasoconstrictrice, avec une efficacité similaire, un meilleur profil d'effets secondaires et une durée d'action plus longue que les triptans. [84]
  • Deux agents sont actuellement approuvés par la FDA : rimepegant et ubropegant. [84]
  • Ces agents ne sont pas encore disponibles au Canada.
Bloqueurs des canaux calciques (BCC)
  • L'efficacité des BCC dans le traitement préventif de la migraine est faible.[41]
  • Le vérapamil a montré une efficacité limitée pour prévenir les migraines et il est utilisé comme l'une des options pharmacologiques de dernier recours. Il est faiblement recommandé avec un niveau de preuve faible. [41][74]La formulation régulière est débuté à 40mg PO TID puis augmenté à 80mg TID sur 1-2 semaines tandis que la formulation SR est débuté à 160mg (en BID) PO puis augmenté à 240mg (en BID) sur 1-2 semaines.
  • La flunarizine est un BCC non spécifique qui a démontré une certaine efficacité à une dose quotidienne de 10mg. [37][77][41] Son utilisation est limitée par son profil d'innocuité défavorable (dépression et gain de poids). Cet agent est débuté à 5-10 mg HS puis augmenté à une dose cible de 10 mg HS 1-2 semaines plus tard.


Migraine cataméniale

Migraine cataméniale (menstruelle) Généralement, le choix de traitement ne diffère pas des autres moments du cycle menstruel

Thérapie hormonale :

  • Contraceptifs oraux combinés (COC) :
    • Si patiente reçoit déjà un COC :
      • Modifier la contraception orale pour un choix avec une dose d'oestrogène plus faible afin de limiter les fluctuations prémenstruelles précipitant les migraines.[87]
      • Opter pour la contraception en continu ou pour un progestatif seul.[note 47] [46]
  • Oestrogène topique : [88]
    • Utilisé en prophylaxie à court terme.
    • 1.5mg/j pendant 7 jours débuté le second jour précédant la période menstruelle ou l’hémorragie de privation.
Triptans : [46]
  • Prophylaxie de courte durée pour les crises prévisibles, fréquentes et invalidantes.
  • Pour les patientes réticentes aux COC, inobservantes ou qui présentent des contre-indications.
  • Débuter 2 jours avant les menstruations et continuer pendant 6 jours.
  • Frovatriptan est le traitement le plus efficace: 2.5mg PO BID.
  • Zolmitriptan : 2.5mg PO BID-TID
  • Naratriptan : 1mg PO BID.
AINS: [46]
  • Peut être utilisé en tant qu'agent prophylactique.
  • Débuté 2 à 3 jours avant les menstruations et continué pendant 6 jours.
  • Naproxène sodique : 550 mg PO BID ou Naproxène (base): 500mg BID
  • Acide méfénamique : 500 mg PO BID-TID
Migraine avec aura et COC[89]
  • Aura migraineuse est associé à un risque d'AVC plus élevé.
  • Risque d'AVC ischémique doublé malgré l'utilisation des doses faibles d'EE. [46]
  • Le COC doit être cessé si une aura apparaît durant le traitement anticonceptionnel.[90]
  • Si femme ≥ 35 ans, évaluer le risque individuel selon le nombre de facteurs de risque.[note 48]
  • Si femme fumeuse, recommander la cessation tabagique avant le début du COC.
  • Préférer les contraceptifs à base de progestatif seul chez les femmes de tout âge souffrant de migraine avec aura : [91]
    • Norethindrone : 0.35mg P.O. die
    • stérilets ?

Migraine chronique

La migraine chronique : c'est la migraine qui survient pendant 15 jours ou plus par mois pendant un minimum de 3 mois. La prise en charge de la migraine chronique requiert une approche multidisciplinaire : elle implique l'éducation du patient et des interventions ergonomiques (ergothérapeute), physiothérapeutiques et psychologiques. [92] Les médicaments les plus efficaces pour le traitement/prévention de la migraine chronique sont le topiramate, la toxine botulique (Onabotulinum toxine A) et les anticorps monoclonaux CGRP. [85]

Migraine chronique
Intervention Description
Interventions
  • Blocage nerveux :
    • Supprime les afférences nociceptives.
    • Produit injecté peut contenir un agent anesthésique et un corticostéroïde
    • Sites d'injections :
      • Grand nerf occipital et petit nerf occipital
      • Nerf auriculotemporal
      • Nerf supraorbitaire et nerf supratrochléaire
      • Tempes et mâchoires.
  • Injections dans les points déclencheurs :
    • Zones musculaires irritables générant des douleurs avec irradiation
    • Généralement un agent anesthésique
    • Soulage les douleurs dans le muscle et dans les régions d'irradiation.
  • Perfusions de kétamine et de lidocaïne :
    • Antagonisme du glutamate (récepteurs NMDA)
    • Voie intraveineuse
    • Utilisé dans la migraine réfractaire.
  • Blocage du ganglion sphéno-palatin :
    • Ensemble de cellules nerveuses étroitement associées au nerf trijumeau
    • Injection via le nez d'un agent anesthésiant.
Appareils de neuromodulation
  • Cefaly : Unité de stimulation externe du nerf trijumeau. La stimulation du nerf trijumeau semble prévenir l'apparition de la migraine.

Traitement chirurgical [93]

La chirurgie de la migraine est indiquée lorsque l'affection est réfractaire à la prise en charge médicale. La chirurgie de la migraine se concentre sur la neurolyse des branches sensorielles des nerfs trijumeau et occipital alimentant le visage et l'arrière de la tête. Ces nerfs comprennent les nerfs supraorbital, supratrochléaire, zygomaticotemporal, auriculotemporal, et les nerfs occipitaux plus ou moins grands. Parfois, la douleur est également due à des cornets nasaux hypertrophiques ou à une déviation du septum nasal irritant les branches des nerfs trijumeaux.

Une pathologie psychiatrique confirmée est une contre-indication relative.

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

Les complications des migraines sont : [26]

Évolution

La migraine est une maladie assez bénigne, bien qu'elle puisse affecter la qualité de vie de certains patients. Avec l'âge, la fréquence et la gravité des migraines ont tendance à diminuer. Bien que la migraine soit un trouble chronique, les rémissions prolongées sont courantes. La migraine menstruelle a tendance à s'améliorer après la ménopause, en termes de gravité des symptômes et de fréquence des maux de tête. Les patients qui suivent des changements de mode de vie, y compris des horaires de repas et une bonne hygiène de sommeil, ont un bon pronostic.

Prévention

Un diagnostic et une prise en charge rapides des migraines sont essentiels, car ils peuvent parfois affecter la qualité de vie. Les patients doivent être informés des différentes phases de la migraine et des avantages du traitement aigu et préventif. Les patients doivent être informés des changements de mode de vie, qui peuvent aider à réduire la fréquence et la gravité des crises de migraine. Les patients doivent également être informés de la nécessité de consulter un médecin en cas d'aggravation des symptômes ou d'apparition de nouveaux symptômes neurologiques, ce qui pourrait justifier une neuroimagerie.

Notes

  1. Les céphalées de tension sont généralement bilatérales, comparées aux migraines, qui sont unilatérales chez environ 60% à 70% des adultes. La céphalée de tension ressemble à une pression ou une sensation d'oppression autour de la tête, qui augmente et diminue. Il n'est généralement pas accompagné de photophobie, de photophobie, de nausées ou de vomissements.
  2. Le mal de tête en grappe est généralement unilatéral et la douleur commence autour de l'œil. La douleur est intense et atteint un crescendo en quelques minutes, contrairement à une migraine, où la douleur est progressive. Les symptômes associés aux céphalées en grappes comprennent une rougeur et un larmoiement de l'oeil ipsilatéral, une rhinorrhée ou congestion nasale et une transpiration. La céphalée de Horton peut être précipitée par l'alcool.
  3. Les symptômes sont d'apparition soudaine dans un ICT, tandis que dans la migraine, les symptômes sont d'apparition relativement progressive. En outre, les symptômes d'aura positive comme les scintillations visuelles ou les paresthésies et les symptômes associés de photophobie, de phonophobie, de nausée et de vomissements sont moins probables dans un ICT.
  4. CADASIL = Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy
  5. MELAS = mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and strokelike episodes syndrome
  6. Aucune étude n'a comparé les deux formes d'ibuprofène entres elles.
  7. Son utilisation sous forme IM ou IV a été étudiée.
  8. Ceci est basé sur leurs propriétés pharmacocinétiques respective. Toutefois, aucune étude n'a comparé les deux formes de naproxène entres elles.
  9. En période de crise, il y aurait un phénomène de stase gastrique qui se produirait. Cela pourrait expliquer la réponse partielle aux triptans.
  10. La combinaison du sumatriptan et du naproxène sodique est celle la plus étudiée et est la seule disponible en combinaison en un seul comprimé.
  11. Malgré que la monographie canadienne recommande un maximum de 40mg par jour, la dose de 80mg a été étudiée et est autorisé par Agence européenne des médicaments.
  12. 12,0 12,1 et 12,2 Les comprimés à dissolution rapide ne nécessitent pas d'eau pour être avalé, ainsi ils peuvent être pratique pour les patients dont la nausée est augmentée par la prise de liquide. Cette forme ne procurent pas un soulagement plus rapide que les comprimés réguliers.
  13. Le dompéridone doit être évitée en raison du manque de données sur son innocuité. Le chlorpromazine peut être utilisé durant la grossesse.
  14. En date de juin 2021, Santé Canada déconseille la prise d'AINS à partir de la 20ème semaines de grossesse, sauf exception, étant donné le lien avec l'apparition de problèmes rénaux rares chez le fœtus. Santé Canada emboite le pas à la FDA qui avait émis un communiqué similaire en octobre 2020.
  15. Ceci exclu les faibles doses utilisées pour la prophylaxie de la prééclampsie (80-160mg par jour).
  16. Selon les données rétrospectives du registre suédois des naissances, il n'y aurait pas de risque augmenté d'anomalie avec la prise des triptans durant la grossesse. Il y aurait une association incertaine entre la prise de triptan et le risque d'accouchement préterme, d'atonie utérine et de pertes sanguines (de plus de 500ml) lors de l'accouchement.
  17. Jusqu'à présent, les données sont rassurantes par rapport à l'utilisation des opioïdes en grossesse. Malgré certaines associations observées dans des études, aucun lien n'a été établi entre l'utilisation d'opioïde durant la grossesse et un risque augmenté de malformations. La codéine est l'opioïde ayant été le plus utilisé dans les études.
  18. effet utérotonique et embryotoxique
  19. Le choix de ces molécules a été fait en fonction de leur utilisation en pédiatrie et chez la femme qui allaite et de leurs données pharmacocinétiques de passage dans le lait maternel.
  20. Les autres triptans n'ont pas des données suffisantes pour les recommander durant l'allaitement.
  21. Cette combinaison a démontré la supériorité d'efficacité la plus élevé par rapport à chacun des ingrédients pris séparément.
  22. *Raison : bonne tolérance et prix abordable vs triptan
    • Les analgésiques ne sont pas prouvés plus efficace que les triptans chez cette population
  23. Le naproxène n'a pas été étudié contre la migraine chez les enfants et les adolescents.
  24. Au Canada, seul le naproxène (base) est disponible sous forme liquide.
  25. Seul triptan approuvé au Canada chez ≥ 12 ans
  26. *Approuvé seulement par l'EMA : European Medicines Agency
    • ≥ 6 ans selon le communiqué de l'AAN 2004
  27. *20mg non approuvé
  28. Les co. à dissolution rapide ne sont pas approuvés
  29. À noter qu'en plus d'être basé sur l'efficacité et l'innocuité de l'agent pharmacologique, le niveau de recommandation tient aussi compte de la balance entre l'efficacité et la tolérabilité du produit en question. Ainsi, les agents ayant reçu une forte recommandation dans la prophylaxie de la migraine malgré un niveau de preuve faible ont généralement un profil d'effets secondaires favorable.
  30. Les béta-bloqueurs ayant une activité sympathomimétique intrinsèque (tels que l'acébutolol et le pindolol) ne sont pas efficaces pour la prévention de la migraine.
  31. 31,0 et 31,1 La forme longue action peut être utilisée.
  32. C'est un antagoniste de la sérotonine et de la tryptamine.
  33. Évaluation de l'invalidité associé à la migraine (MIDAS) ≥11 ou Headache Impact Test à 6 items >50
  34. Topiramate, divalproex de sodium, béta-bloqueur, antidépresseur tricyclique ou autres
  35. Il se lie séléctivement aux sous-unités α et β du CGRP et prévient l'activation de son récepteur. Il possède un délai d'action rapide et une longue durée d'action.
  36. Il inhibe la liaison du CGRP à son récepteur de façon compétitive.
  37. Il se lie séléctivement aux sous-unités α et β du CGRP et prévient l'activation de son récepteur.
  38. Se lie au CGRP humain avec une forte affinité et prévient l'activation de son récepteur.
  39. Forte recommandation et preuve de qualité modérée.
  40. Faible recommandation et preuve de qualité faible
  41. Une dose efficace et sécuritaire est de 25 unités au total après l'avoir dilué dans une solution NS. Cette dose peut être divisé en : 3 unités dans les muscles temporaux bilatéraux (6 unités), 2.5 unités dans les 4 sites frontaux (5 unités unilatérales; 10 unités bilatéraux), 3 unités dans les muscles corrugateur de chaque côté (6 unités) et 3 unités dans le muscle procerus sur la ligne médiane. Pour les migraines occipitales, une dose totale de 12.5-50 unités est administrée de chaque côté de la ligne médiane dans la région des grands nerfs occipitaux et des nerfs petits occipitaux.
  42. Les complications associées à l'injection de la toxine botulique sont : creux transitoire des muscles injectés en particulier le muscle temporal (23% des patients), ptose palpébrale si injectée aux muscles des sourcils et une faiblesse des muscles du cou si injectée dans la région cervicale.
  43. La riboflavine possède un profil d'effets secondaires favorables, une qualité de preuve faible et une forte recommandation.
  44. La Coenzyme Q10 possède une bonne tolérabilité, une qualité de preuve faible et une forte recommandation.
  45. Il possède une qualité de preuve faible et une forte recommandation.
  46. Il est recommandé d'utiliser les produits approuvés et standardisés avec un contenu minimal de pétasite de 15%. Recommandation forte avec un niveau de preuve modéré.
  47. migraine avec aura, tabagisme, âge
  48. *Maladie cardiaque ischémique ou maladie cardioembolique
    • Diabète mellitus
    • Histoire familiale de maladie artérielle à l'âge < 45 ans family
    • Hyperlipidemia
    • HTA
    • Migraine avec aura
    • Obésité (IMC > 30)
    • Tabagisme
    • Maladie systémique associé aux AVC : anémie falciforme, connectivites
  49. Il s'agit d'une crise de migraine débilitante qui a tendance à durer plus de 72 heures. Certains patients présentant un statut migraineux doivent être hospitalisés en raison d'une douleur intense.
  50. Les patients souffrant de migraine avec aura ont un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral. L'infarctus migraineux est une crise de migraine chez les patients ayant une aura, dans laquelle les symptômes de l'aura durent plus d'une heure, et l'infarctus est observé sur la neuroimagerie.
  51. Cela peut être vu chez les patients, où l'aura dure plus d'une semaine après la fin de la migraine. Les patients peuvent présenter des symptômes similaires à ceux de l'infarctus migraineux, mais la neuroimagerie ne montre aucun infarctus.

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