« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions

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| nom = {{SUBPAGENAME}}
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| acronyme = HDB
| acronyme = HDB
| image =Polyp.jpg  
| image =CD colitis 2.jpg  
| description_image =Un [[polype colique]] à risque de [[transformation néoplasique]] et source fréquence d'hémorragie digestive basse
| description_image =La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
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|wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=|règne=|division=|classe=|ordre=|famille=|genre=|souches=}}{{Page objectif du CMC|nom=Hémorragie digestive basse|identificateur=6-2}}</noinclude>
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L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l''''origine est distale au [[ligament de Treitz]]''' (l'angle duodéno-jéjunal). <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref>
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l''''origine est distale au [[ligament de Treitz]]''' (l'angle duodéno-jéjunal).  


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1" /> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6" /> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" /><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] (HDH) massives'''. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] (HDH) massives'''. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB :  
* {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
* les {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
* {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
* le {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
* {{Étiologie|nom=tumeurs}}  
* les {{Étiologie|nom=tumeurs}}.
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngliodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]: '''<ref name=":6" />'''
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngliodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: '''<ref name=":6" />'''
* colite
* les colites
** {{Étiologie|nom=colite radique}} [1-3%]
** la {{Étiologie|nom=colite radique}} [1-3%]
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
** {{Étiologie|nom=colite infectieuse}} [3-30%] ([[Shigella]], [[Campylobacter]], [[Salmonella]], [[E. coli]] entérohémorragique, Enteomoeba histolytica)<ref name=":1" />
** la {{Étiologie|nom=colite infectieuse}} [3-30%] ([[Shigella]], [[Campylobacter]], [[Salmonella]], [[E. coli]] entérohémorragique, Enteomoeba histolytica)<ref name=":1" />
** {{Étiologie|nom=colite ischémique}} [5-20%]
** la {{Étiologie|nom=colite ischémique}} [5-20%]
** {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) [2-4%]  
** les {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) [2-4%]  
* {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}/fissure ({{Étiologie|nom=pathologies anorectales}}) [5-15%]<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.
* les {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}/fissure ({{Étiologie|nom=pathologies anorectales}}) [5-15%]<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.


Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
** {{Étiologie|nom=varices rectales}}
** les {{Étiologie|nom=varices rectales}}
** {{Étiologie|nom=fissure anale}}
** la {{Étiologie|nom=fissure anale}}
*** c'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier  
*** c'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier  
** {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
** la {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
** {{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}  
** l'{{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}  
* {{Étiologie|nom=angiodysplasie}} [3-30%]
* l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie}} [3-30%]
** plus fréquent chez les > 65 ans
** plus fréquent chez les > 65 ans
** c'est un saignement '''veineux'''
** c'est un saignement '''veineux'''
** saignement est moins massif que pour les saignements diverticulaires
** saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
* {{Étiologie|nom=néoplasie}} (polype, cancer) [3-10%]
* les {{Étiologie|nom=néoplasie digestive|affichage=néoplasies}} (polype, cancer) [3-10%]
** surtout chez les > 50 ans
** surtout chez les > 50 ans
** le saignement est généralement modéré ou occulte
* {{Étiologie|nom=diverticulose}} [10-40%]   
* {{Étiologie|nom=diverticulose}} [10-40%]   
** c'est l'étiologie la plus fréquente.  
** c'est l'étiologie la plus fréquente.  
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel'''   
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur.  
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges  
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges  
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée  
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée  
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* {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
* {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
* {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
* {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
* {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}}
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.  
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.  
=== Classification ===
Les saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent être classés en trois types: les saignements massifs, modérés et occultes : <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Kyoungwon|nom1=Jung|prénom2=Won|nom2=Moon|titre=Role of endoscopy in acute gastrointestinal bleeding in real clinical practice: An evidence-based review|périodique=World Journal of Gastrointestinal Endoscopy|volume=11|numéro=2|date=2019-02-16|issn=1948-5190|pmid=30788026|pmcid=6379746|doi=10.4253/wjge.v11.i2.68|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30788026/|consulté le=2020-11-08|pages=68–83}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Akira|nom1=Mizuki|prénom2=Masayuki|nom2=Tatemichi|prénom3=Hiroshi|nom3=Nagata|titre=Management of Diverticular Hemorrhage: Catching That Culprit Diverticulum Red-Handed!|périodique=Inflammatory Intestinal Diseases|volume=3|numéro=2|date=2018-12|issn=2296-9365|pmid=30733954|pmcid=6361504|doi=10.1159/000490387|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30733954/|consulté le=2020-11-08|pages=100–106}}</ref><ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
* saignements massifs : diverticulose, angiodysplasie, hémorragie digestive haute, fistule aorto-entérique
* saignements faibles : colite infectieuse, maladie inflammatoire intestinale, pathologies anorectales
* saignements occultes : tumeurs, polypes, cancers
Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.
{| class="wikitable"
|+Score de Oakland
! colspan="2" |Facteur
!Score
|-
| rowspan="3" |Âge
|< 40 ans
|0
|-
|40 - 69 ans
|1
|-
|> 70 ans
|2
|-
| rowspan="2" |Genre
|Femme
|0
|-
|Homme
|1
|-
| rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
|Non
|0
|-
|Oui
|1
|-
| rowspan="2" |Toucher rectal
|Ø sang
|0
|-
|Présence de sang
|1
|-
| rowspan="4" |Rythme cardiaque
|< 70
|0
|-
|79 - 89
|1
|-
|90 - 109
|2
|-
|> 110
|3
|-
| rowspan="5" |Tension artérielle
|< 90
|5
|-
|90 -119
|4
|-
|120 - 129
|3
|-
|130 - 159
|2
|-
|> 160
|1
|-
| rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
|< 70
|22
|-
|70 - 89
|17
|-
|90 - 109
|13
|-
|110 - 129
|8
|-
|130 - 159
|4
|-
|> 160
|0
|}


=== Situations particulières ===
=== Situations particulières ===
Ligne 177 : Ligne 87 :
*** ventilation mécanique > 48h  
*** ventilation mécanique > 48h  
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
* La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire se déroule selon les étapes suivantes :
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un ensocopie haute ('''OGD''')
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, faire une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B3 -> B4 = alors faire
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
}}


==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ====
==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ====
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*** néoplasie  
*** néoplasie  
== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.<ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
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** questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut.
** questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut.
* certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine :  
* certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine :  
** les {{Questionnaire|nom=anticoagulants|indication=}},
** les {{Questionnaire|nom=anticoagulants|indication=}}  
** les {{Questionnaire|nom=antiplaquettaires|indication=}}
** les {{Questionnaire|nom=antiplaquettaires|indication=}}
** les {{Questionnaire|nom=AINS|indication=}}  
** les {{Questionnaire|nom=AINS|indication=}}  
Ligne 262 : Ligne 140 :
** saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées
** saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées
Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
* {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}} : {{Questionnaire|nom=perte de poids involontaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=perte d'appétit|indication=}}, {{Questionnaire|nom=sueurs nocturnes|indication=}}
* les {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}} : {{Questionnaire|nom=perte de poids involontaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=perte d'appétit|indication=}}, {{Questionnaire|nom=sueurs nocturnes|indication=}}
** oriente vers une néoplasie
** oriente vers une néoplasie
* symptômes digestifs : {{Questionnaire|nom=nausées|indication=}}, {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}}
* les symptômes digestifs : {{Questionnaire|nom=nausées|indication=}}, {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}}
** oriente vers une colite infectieuse
** oriente vers une colite infectieuse
* symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
* les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
* habitudes intestinales : {{Questionnaire|nom=constipation|indication=}}, {{Questionnaire|nom=diarrhée|indication=}}  
* les habitudes intestinales : {{Questionnaire|nom=constipation|indication=}}, {{Questionnaire|nom=diarrhée|indication=}}  
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2" />  
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|année=2019|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
* signes de choc ou d'hypovolémie 
* des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
** {{Examen clinique|nom=tachycardie|indication=}}
* signes d'anémie (pâleur, fatigue)
** {{Examen clinique|nom=tachypnée|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=hypotension|indication=}}  
** {{Examen clinique|nom=pâleur|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=oligurie|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=confusion|indication=}}
* signes d'anémie
** {{Examen clinique|nom=pâleur|indication=}}
** {{Examen clinique|nom=fatigue|indication=}}
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
* {{Examen clinique|nom=examen de la peau|indication=}}   
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}}   
** stigmates de maladie hémorragique : {{Examen clinique|nom=ecchymose|indication=}}, {{Examen clinique|nom=pétéchies|indication=}}
** des stigmates de maladie hémorragique ecchymose, pétéchies)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation</ref>
*** peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
** des stigmates d'hypertension portale angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique</ref>
** stigmates d'hypertension portale : {{Examen clinique|nom=angiome stellaire|indication=}}, {{Examen clinique|nom=tête de méduse|indication=}}, {{Examen clinique|nom=circulation veineuse collatérale|indication=}}, {{Examen clinique|nom=ascite|indication=}} 
* à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}}
*** peut être secondaire à une maladie hépatique chronique  
** un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
* examen de l'abdomen
** une sensibilité
** {{Examen clinique|nom=abdomen de bois|indication=}} : signe d'irritation péritonéale
** une masse
*** peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère
* à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}}
**{{Examen clinique|nom=sensibilité|indication=}}
** la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
**{{Examen clinique|nom=masse|indication=}}
** recherche d'hémorroïdes externes et internes
* {{Examen clinique|nom=examen et toucher rectal|indication=}}
*** la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
** {{Examen clinique|nom=recherche de masse|indication=}}
*** une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer
** {{Examen clinique|nom=recherche d'hémorroïdes externes et internes|indication=}}
*** la {{Examen clinique|nom=présence de marisque|indication=}} est un signe d'hémorroïdes par le passé
*** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes   
*** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes   
** {{Examen clinique|nom=recherche de fissure anale|indication=}}  
** recherche de fissure anale   
** {{Examen clinique|nom=hématochézie|indication=}}    
** l'hématochézie.    


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
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Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :
Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :
* {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, {{Drapeau rouge|nom=fatigue}}, {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
* des {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : une {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, de la {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, de la {{Drapeau rouge|nom=fatigue}} et de la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
* {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}
* une {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}.
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate :
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate :
* {{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
* {{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
* {{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
* {{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
* {{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} + {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
* {{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} et {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe. Voici les critères pour considérer un patient à '''haut risque''' :
* {{Drapeau rouge|nom=saignement digestif persistant}}
* instabilité hémodynamique *
* {{Drapeau rouge|nom=comorbidité significative}}
* saignement persistant *
* {{Drapeau rouge|nom=âge avancé}}
* comorbidité significative *
* saignement qui survient sur une {{Drapeau rouge|nom=angiodysplasie}} ou une {{Drapeau rouge|nom=diverticulose}}
* âge avancé
* un patient sous {{Drapeau rouge|nom=acide acétylsalicylique|affichage=ASA}}
* saignement qui survient sur une angiodysplasie ou une diverticulose
* une {{Drapeau rouge|nom=absence de douleur abdominale}}
* patient sous aspirine
* une {{Drapeau rouge|nom=anémie}}
* absence de douleur abdominale
* l'{{Drapeau rouge|nom=urée sérique augmentée}}
* anémie
* une {{Drapeau rouge|nom=leucocytose}}.
* urée sérique augmentée
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe.
* leucocytose  
== Examens paracliniques ==
<nowiki>*</nowiki>Si le patient présente ces critères, il devrait être admis aux soins intensifs.  
 
=== Bilans sanguins ===
Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
* une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
* des électrolytes
* une créatininémie et urée
* un bilan hépatique
* des lactates
* l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.


== Examens paracliniques ==
=== Radiologie et scopie ===
L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.''' Plusieurs modalités d'imagerie peuvent être utilisées :'''<ref name=":6" />'''
{| class="wikitable"
* tube nasogastrique (TNG) +/- oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
|+Investigations suggérées en fonction de l'importance du saignement
** permet de confirmer des saignements d'origine digestive haute
!Importance du saignement
* anuscopie +/- sigmoïdoscopie flexible
!Explication
** permet de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
|-
* coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
!Saignement instable
** pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
|Il est recommandé de faire '''l'angio-TDM''', afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref>
** permet de visualiser une muqueuse
|-
* angio-TDM
!Saignement stable majeur
* angiographie
|On débute par la '''colonoscopie'''. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.<ref name=":3" />Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.<ref name=":3" />   
* scintigraphie aux GR marqués
|-
Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères. À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
!Saignement stable mineur
|Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire '''en externe''', en commençant par une colonoscopie.<ref name=":3" />
|-
!Saignement occulte
|La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à <ref name=":6" /> :
# répéter l'endoscopie
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
# entéroscopie opératoire
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement       
|}L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.'''
 
Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Tests
!Tests
Ligne 348 : Ligne 236 :
|Pertinent pour toutes rectorragies
|Pertinent pour toutes rectorragies
Examen de choix pour les hémorragies occultes
Examen de choix pour les hémorragies occultes
Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
|
|
* Localisation précise du saignement
* Localisation précise du saignement
* Permet de visualiser la muqueuse
* Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
* Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie


Ligne 368 : Ligne 260 :
* Localisation précise du saignement
* Localisation précise du saignement


* Thérapeutique
* Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
|
|
|
|
Ligne 379 : Ligne 271 :
* Rapide
* Rapide
|
|
* Désagréable pour le patient
|
|
|-
|-
Ligne 435 : Ligne 328 :
* Peu disponible
* Peu disponible
|0.1 cc/h
|0.1 cc/h
|}{{Boîte
| contenu = À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
| type = confirmation
}}
== Classification clinique ==
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.
=== Score d'Oakland ===
{| class="wikitable"
|+Score de Oakland
! colspan="2" |Facteur
!Score
|-
| rowspan="3" |Âge
|< 40 ans
|0
|-
|40 - 69 ans
|1
|-
|> 70 ans
|2
|-
| rowspan="2" |Genre
|Femme
|0
|-
|Homme
|1
|-
| rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
|Non
|0
|-
|Oui
|1
|-
| rowspan="2" |Toucher rectal
|Ø sang
|0
|-
|Présence de sang
|1
|-
| rowspan="4" |Rythme cardiaque
|< 70
|0
|-
|79 - 89
|1
|-
|90 - 109
|2
|-
|> 110
|3
|-
| rowspan="5" |Tension artérielle
|< 90
|5
|-
|90 -119
|4
|-
|120 - 129
|3
|-
|130 - 159
|2
|-
|> 160
|1
|-
| rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
|< 70
|22
|-
|70 - 89
|17
|-
|90 - 109
|13
|-
|110 - 129
|8
|-
|130 - 159
|4
|-
|> 160
|0
|}
|}


Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07" />
=== Critères BLEED ===
* formule sanguine complète
** permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et évaluer l'ampleur de la perte sanguin
* électrolytes
* créatinine et urée
* fonction hépatique
* lactates
* bilan de coagulation : INR, PTT
** évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante
 
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
* hémorragie en cours :  
* une hémorragie en cours :  
** vomissement rouge sang  
** vomissement rouge sang  
** aspiration de sang par le TNG  
** aspiration de sang par le TNG  
Ligne 454 : Ligne 429 :
** passage spontané de sang rouge par le rectum
** passage spontané de sang rouge par le rectum
*** n'inclue pas le méléna  
*** n'inclue pas le méléna  
* pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
* une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
* temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
* une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
* état conscience altéré
* un état conscience altéré
* maladie comorbide instable
* une maladie comorbide instable.
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.     
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.     
=== Investigation d'un saignement instable <ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref> ===
Il est recommandé de faire l'angioCT, afin de pouvoir localiser le saignement au côlon ou au grêle avant de procédéer à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.   
=== Investigations d'un saignement stable majeur <ref name=":3" /> ===
On débute par la colonoscopie. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.   
Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.   
=== Investigations d'un saignement stable mineur<ref name=":3" /> ===
Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire externe, en commençant par une colonoscopie.
=== Investigations d'un saignement occulte<ref name=":6" /> ===
La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à : 
# répéter l'endoscopie
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
# entéroscopie opératoire
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement       


== Traitement ==
== Traitement ==
Ligne 488 : Ligne 442 :
** injection d'épinéphrine
** injection d'épinéphrine
** clip
** clip
*** méthode de choix pour les saignements diverticulaires
** coagulation thermique
** coagulation thermique
** coagulation à l'argon
*** traitement préféré pour l'angiodysplasie
** ligature
** ligature
* embolisation lors de l'angiographie
* embolisation lors de l'angiographie
Ligne 511 : Ligne 468 :
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)


=== Traitement chirurgical ===
=== Traitement suggéré en fonction de la stabilité ===
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical<ref name=":0" /> :
{| class="wikitable"
* échec au traitement médical
|+
* instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :<ref name=":6" /> <ref name=":3" />
* hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
! rowspan="3" |
* hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
! rowspan="2" |'''Patient instable<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lisa L|nom1=Strate|prénom2=Ian M|nom2=Gralnek|titre=ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding:|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=111|numéro=4|date=2016-04|issn=0002-9270|pmid=26925883|pmcid=PMC5099081|doi=10.1038/ajg.2016.41|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000434-201604000-00014|consulté le=2021-01-17|pages=459–474}}</ref>'''
* hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
! colspan="3" |Selon Score d'Oakland
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :
|-
* néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
!Saignement stable majeur'''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" />
* diverticulose (si saignement persistant)
!Saignement majeur ayant cessé'''<ref name=":6" />'''
** les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
!Saignement stable mineur'''<ref name=":6" />'''
** si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
|-
* crohn ou colite ulcéreuse
! colspan="2" |Admission ou observation per-investigation
! colspan="2" |Investigations en externe
|-
!Première ligne
|
* Réanimation (transfusion +/- fluide)


=== Prise en charge selon le type de saignement ===
* Angio-TDM pour localiser la source du saignement
 
|
==== Saignement majeur actif'''<ref name=":6" />''' ====
* Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission<ref group="note">Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.</ref> +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
'''1. Colonoscopie'''
* Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
 
|
La colonoscopie est la première ligne d'intervention pour les saignements majeurs actifs :
* Colonoscopie avec préparation colique
* à faire <12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessicité opératoire
|
* idéalement, une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection  
* > 50 ans
* on évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse
** colonoscopie pour tout le monde<ref group="note">Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.</ref>
* lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
* 40 à 50 ans
'''2. Scintigraphie aux globules rouges marqués'''
** Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
 
* < 40 ans
Si la colonoscopie n'a pas permis de trouver la source de saignement et d'arrêter l'hémorragie, ou alors si la colonoscopie est impossible, on procède au scan aux globules rouges marqués.
** Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents<ref group="note">Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal</ref>
 
|-
'''3. Angiographie'''
!Deuxième ligne
 
|'''Si saignement identifié'''
Voici les indications de procéder à l'angiographie :
* Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
* colonoscopie impossible
* Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
* saignement non-localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
* Si échec, chirurgie possible<ref group="note">Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM</ref>
* saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
|
* saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
* Scan aux globules rouges marqués si :
On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément).
** la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
 
** l'hémorragie n'a pu être arrêtée
Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.  
** la colonoscopie est impossible.
 
|
'''4. Salle d'opération'''
* Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
 
|
Voici les indications d'amener le patient au bloc opératoire :
* OGD (si colonoscopie négative)
* instabilité hémodynamique
|-
* besoins transfusionnels importants
!Troisième ligne
* hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement
|'''Si saignement non identifié'''
On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.
* OGD + colonoscopie
 
|
==== Saignement majeur ayant cessé '''<ref name=":6" />''' ====
* Angiographie<ref group="note">On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.</ref>  :
# Colonoscopie
** colonoscopie impossible
## le patient doit idéalement avoir une préparation colique au préalable.
** saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
# Si colonoscopie normale, on procède à un lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur.
** saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
# Si les investigations sont aussi normales, on fait une angiographie, on débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun.
** saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
## permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire
|
# Si l'angiographie échoue aussi, on peut faire une entéroscopie séquentielle, une scintigraphie aux globules rouges marqués ou une laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
* Angiographie<ref group="note">En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.</ref> (si étape précédente négative)
 
|
==== Saignement non-majeur '''<ref name=":6" />''' ====
* Série digestive supérieure (OGD négatif)
La prise en charge d'un saignement non-majeur dépend de l'âge du patient :  
|-
* > 50 ans : laparoscopie pour tout le monde
!Quatrième ligne
** si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
|N/A
* 40 à 50 ans : sigmoïdoscopie
|
** si la source de saignement n'est pas identifié, on peut prodéder par la suite à une colonoscopie longue
* Bloc opératoire<ref group="note">On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.</ref> :
* < 40 ans : le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente un des facteurs de risque suivant :  
** instabilité hémodynamique
** histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme
** besoins transfusionnels importants
** symptômes consitutionnels
** hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
** changement du calibre des selles
|
** RSOSI positif
* Autres options :  
** histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
** Entéroscopie séquentielle
Si la colonoscopie longue est négative, on peut procéder la même journée à une OGD et une série digestive supérieure si cette dernière est aussi négative.
** Scintigraphie aux globules rouges marqués
 
** Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
Pour ce qui est de l'angiodysplasie :
|N/A
|}
Pour ce qui est de l'angiodysplasie :  
* on traiter empiriquement si le patient est anémique
* on traiter empiriquement si le patient est anémique
* si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.  
* si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.  
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.  
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.  


=== Résumé ===
=== Saignement post-opératoire ===
Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :<ref name=":6" />{{Flowchart
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes'''<ref name=":6" />''' :
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''')
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
{{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Saignement post-opératoire
| A1 = TNG ou OGD
| A2 = Positif
| A3 = Traitement spécifique
| B1 = Négatif
| B2 = Arrêt spontané du saignement
| B3 = Saignement persistant
| B4 = Colonoscopie
| B5 = Positif
| B6 = Traitement spécifique
| B7 = Négatif
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = alors
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = peut
| B1 -> B3 = si
| B4 -> B5 = si
| B5 -> B6 = alors
| B4 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}}
 
=== Algorithme de prise en charge ===
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient <ref name=":6" />: {{Flowchart
| $orientation = to bottom
| $orientation = to bottom
| A = Hémorragie digestive basse
| A = Hémorragie digestive basse
| A1 = TNG
| A1 = TNG
| B2 = Toucher rectal +/- anuscopie
| B2 = L'intensité du saignement et la stabilité du patient
| B1 = Négatif
| B1 = Négatif
| A2 = Positif
| A3 = OGD
| A3 = OGD
| B3 = Positif
| B4 = Traitement spécifique
| B5 = Mineur et/ou arrêté
| B5 = Mineur et/ou arrêté
| B6 = Colonoscopie
| B6 = Colonoscopie élective rapide
| B7 = Positif
| B8 = Traitement spécifique
| B8 = Traitement spécifique
| B9 = Négatif
| B10 = Capsule endoscopique
| B10 = Capsule endoscopique
| B11 = Modéré
| B11 = Modéré
| B12 = Colonoscopie
| B12 = Colonoscopie
| B13 = Négatif
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B15 = Positif
| B16 = Angio CT
| B16 = Angio CT
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B18 = Négatif
| B18 = Négatif
| B19 = > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie
| B19 = Saignement persiste > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire
| B20 = Positif
| B21 = Traitement spécifique
| B21 = Traitement spécifique
| B22 = Massif et/ou persistant
| B22 = Massif et/ou persistant
| B23 = Stable
| B23 = Stable
| B24 = Colonoscopie
| B24 = Colonoscopie
| B25 = Positif
| B26 = Traitement spécifique
| B26 = Traitement spécifique
| B27 = Négatif
| B28 = Angio CT
| B28 = Angio CT
| B29 = Chirurgie
| B29 = Chirurgie ou angio-intervention
| B30 = Instable
| B30 = Instable
| B31 = Bloc opératoire
| B32 = Source du saignement connue
| B32 = Source du saignement connue
| B33 = Endoscopie per-opératoire
| B33 = Endoscopie avec bloc opératoire prêt en cas d'échec
| B34 = Source du saignement inconnue
| B34 = Source du saignement inconnue
| B35 = Saignement du côlon
| B35 = Saignement du côlon
| B36 = Saignement du grêle
| B36 = Saignement du grêle
| B37 = Colectomie subtotale
| B37 = Hémicolectomie *
| B38 = Résection segmentaire
| B38 = Résection segmentaire (ex: diverticule de Meckel présent)
| A -> A1 = commencer par
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> A2 = si
| A2 -> A3 = faire
| A1 -> B1 = si
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = faire
| B1 -> B2 = en considérant
| B2 -> B3 = si
| B3 -> B4 = alors
| B2 -> B5 = si
| B2 -> B5 = si
| B5 -> B6 = faire
| B5 -> B6 = faire
| B6 -> B7 = si
| B7 -> B8 = alors
| B6 -> B9 = si
| B9 -> B10 = faire
| B2 -> B11 = si
| B2 -> B11 = si
| B11 -> B12 = faire
| B11 -> B12 = faire
| B12 -> B13 = si
| B13 -> B14 = faire
| B14 -> B15 = si
| B15 -> B16 = faire
| B16 -> B17 = traiter par
| B16 -> B17 = traiter par
| B14 -> B18 = si
| B14 -> B18 = si
Ligne 655 : Ligne 628 :
| B19 -> B39 = traiter par
| B19 -> B39 = traiter par
| B2 -> B22 = si
| B2 -> B22 = si
| B12 -> B20 = si
| B20 -> B21 = alors
| B22 -> B23 = si
| B22 -> B23 = si
| B23 -> B24 = faire
| B23 -> B24 = faire
| B24 -> B25 = si
| B28 -> B29 = considérer
| B25 -> B26 = alors
| B24 -> B27 = si
| B27 -> B28 = faire
| B28 -> B29 = traiter par
| B22 -> B30 = si
| B22 -> B30 = si
| B30 -> B31 = aller au
| B31 -> B32 = si
| B32 -> B33 = faire
| B32 -> B33 = faire
| B31 -> B34 = si
| B34 -> B35 = suspicion de
| B34 -> B35 = si
| B35 -> B37 = traiter avec
| B35 -> B37 = traiter avec
| B34 -> B36 = si
| B34 -> B36 = suspicion de
| B36 -> B38 = traiter avec
| B36 -> B38 = traiter avec
}}
|B30 -> B32=si|B30 -> B34=si|B18 -> B16=si stable|A1 -> A3=si positif|B6 -> B8=si positif|B6 -> B10=si négatif|B12 -> B14=si négatif|B12 -> B21=si positif|B24 -> B26=si positif|B24 -> B28=si négatif|B14 -> B16=si positif}}*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.


== Suivi ==
=== Traitement chirurgical ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> :
* échec au traitement médical
* instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
* hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :
* néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
* diverticulose (si saignement persistant)
** les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
** si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
* crohn ou colite ulcéreuse
== Complications ==
== Complications ==
Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :  
Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :  
* {{Complication|nom=Choc hypovolémique}}
* le {{Complication|nom=choc hypovolémique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication|nom=Anémie|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Complication|nom=anémie|RR=|référence_RR=|RC=}}.


==Notes==
==Notes==
Ligne 694 : Ligne 669 :
| nom = Lower Gastrointestinal Bleeding
| nom = Lower Gastrointestinal Bleeding
|url=}}
|url=}}
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020-11-13}}<references />
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/11/13}}
<references />

Version du 23 janvier 2021 à 02:55

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

Page non révisée
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Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).

Épidémiologie

Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]

Étiologies

Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les hémorragies digestives hautes (HDH) massives. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB :

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: [2]

  • les colites
  • les hémorroïdes/fissure (pathologies anorectales) [5-15%][note 1]
  • l'angiodysplasie [3-30%]
    • plus fréquent chez les > 65 ans
    • c'est un saignement veineux
    • saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
  • les néoplasies (polype, cancer) [3-10%]
    • surtout chez les > 50 ans
    • le saignement est généralement modéré ou occulte
  • diverticulose [10-40%]
    • c'est l'étiologie la plus fréquente.
    • c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur.
    • la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
    • auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.

Situations particulières

Saignements digestifs post-opératoires [2]

  • Épidémiologie
    • < 1% des anastomoses à la main
    • 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
    • 3% des gastrostomies par voie percutanée
    • 0,6% des EEA (??)
    • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
    • saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
      • anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
    • stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire :
      • ex : ulcère
    • saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante
  • On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
    • 80% des saignements significatifs sont des HDH.
    • La mortalité reliée est de 30%.
    • La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
    • Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
      • coagulopathie
      • ventilation mécanique > 48h
    • La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.

Saignement obscure [2]

La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.

  • Épidémiologie :
    • 5% des saignements
    • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
      • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
      • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
      • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
    • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
      • ulcère de Cameron
      • varices fundiques
      • ulcères peptiques
      • angiectasie
      • lésion de Dieulafoy
      • ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
      • néoplasie

Approche clinique

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.

Questionnaire

Les éléments importants au questionnaire sont :

  • les antécédents personnels :
  • certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine :
  • les habitudes de vie :
    • les facteurs de risque d'hémorroïdes
      • le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
      • l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
      • l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
    • le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
    • un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes

Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :

  • douleur associée
    • à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
    • saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
    • saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées

Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :

Examen clinique

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]

  • des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
  • signes d'anémie (pâleur, fatigue)

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]

  • à l'examen cutané
    • des stigmates de maladie hémorragique ecchymose, pétéchies)[note 2]
    • des stigmates d'hypertension portale angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)[note 3]
  • à l'examen de l'abdomen
    • un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
    • une sensibilité
    • une masse
  • à l'examen rectal
    • la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
    • recherche d'hémorroïdes externes et internes
      • la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
      • l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
    • recherche de fissure anale
    • l'hématochézie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate :

Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe.

Examens paracliniques

Bilans sanguins

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]

  • une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • des électrolytes
  • une créatininémie et urée
  • un bilan hépatique
  • des lactates
  • l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.

Radiologie et scopie

Investigations suggérées en fonction de l'importance du saignement
Importance du saignement Explication
Saignement instable Il est recommandé de faire l'angio-TDM, afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.[5]
Saignement stable majeur On débute par la colonoscopie. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.[5]Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.[5]
Saignement stable mineur Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire en externe, en commençant par une colonoscopie.[5]
Saignement occulte La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :
  1. répéter l'endoscopie
  2. capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.

Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages Débit de saignement minimal
Coloscopie Pertinent pour toutes rectorragies

Examen de choix pour les hémorragies occultes

Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[6].

  • Localisation précise du saignement
  • Permet de visualiser la muqueuse
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
  • Désagréable pour le patient
OGD Diagnostic HDH

Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes

  • Sédation
Angio-TDM Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non-thérapeutique
  • Radiation et iode IV
0.4cc/h
Angiographie Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
0.1 cc/h
À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Classification clinique

Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.

Score d'Oakland

Score de Oakland
Facteur Score
Âge < 40 ans 0
40 - 69 ans 1
> 70 ans 2
Genre Femme 0
Homme 1
Antécédent d'admission pour HDB Non 0
Oui 1
Toucher rectal Ø sang 0
Présence de sang 1
Rythme cardiaque < 70 0
79 - 89 1
90 - 109 2
> 110 3
Tension artérielle < 90 5
90 -119 4
120 - 129 3
130 - 159 2
> 160 1
Hémoglobine (g/L) < 70 22
70 - 89 17
90 - 109 13
110 - 129 8
130 - 159 4
> 160 0

Critères BLEED

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]

  • une hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • un état conscience altéré
  • une maladie comorbide instable.

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.

Traitement

La majorité des HDB cesse spontanément [1] (dans 75% des cas[6]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]

Voici les différentes modalités de traitement possible :[5]

  • endoscopie
    • injection d'épinéphrine
    • clip
      • méthode de choix pour les saignements diverticulaires
    • coagulation thermique
    • coagulation à l'argon
      • traitement préféré pour l'angiodysplasie
    • ligature
  • embolisation lors de l'angiographie
  • chirurgie
    • il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique)

Réanimation

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation). Au besoin :

  • réplétion volémique (NS, LR)
  • O2
  • transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70)
    • si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
  • hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.

  • si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
  • si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
  • On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [5]

3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

Traitement suggéré en fonction de la stabilité

Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :[2] [5]
Patient instable[7] Selon Score d'Oakland
Saignement stable majeur[2][7] Saignement majeur ayant cessé[2] Saignement stable mineur[2]
Admission ou observation per-investigation Investigations en externe
Première ligne
  • Réanimation (transfusion +/- fluide)
  • Angio-TDM pour localiser la source du saignement
  • Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission[note 4] +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
  • Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
  • Colonoscopie avec préparation colique
  • > 50 ans
  • 40 à 50 ans
    • Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
  • < 40 ans
    • Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents[note 6]
Deuxième ligne Si saignement identifié
  • Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
  • Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
  • Si échec, chirurgie possible[note 7]
  • Scan aux globules rouges marqués si :
    • la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
    • l'hémorragie n'a pu être arrêtée
    • la colonoscopie est impossible.
  • Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
  • OGD (si colonoscopie négative)
Troisième ligne Si saignement non identifié
  • OGD + colonoscopie
  • Angiographie[note 8]  :
    • colonoscopie impossible
    • saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
    • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
    • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
  • Angiographie[note 9] (si étape précédente négative)
  • Série digestive supérieure (OGD négatif)
Quatrième ligne N/A
  • Bloc opératoire[note 10]  :
    • instabilité hémodynamique
    • besoins transfusionnels importants
    • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
  • Autres options :
    • Entéroscopie séquentielle
    • Scintigraphie aux globules rouges marqués
    • Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
N/A

Pour ce qui est de l'angiodysplasie :

  • on traiter empiriquement si le patient est anémique
  • si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

Saignement post-opératoire

La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :

  1. évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

Algorithme de prise en charge

Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient [2]:

*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.

Traitement chirurgical

Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [6] :

  • échec au traitement médical
  • instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :

  • néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • crohn ou colite ulcéreuse

Complications

Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :

Notes

  1. Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
  2. Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
  3. Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
  4. Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
  5. Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  6. Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
  7. Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
  8. On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
  9. En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
  10. On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
  3. 3,0 et 3,1 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5,‎ , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 et 6,2 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  7. 7,0 et 7,1 (en) Lisa L Strate et Ian M Gralnek, « ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: », American Journal of Gastroenterology, vol. 111, no 4,‎ , p. 459–474 (ISSN 0002-9270, PMID 26925883, Central PMCID PMC5099081, DOI 10.1038/ajg.2016.41, lire en ligne)
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