« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions
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| nom = {{SUBPAGENAME}} | | nom = {{SUBPAGENAME}} | ||
| acronyme = HDB | | acronyme = HDB | ||
| image = | | image =CD colitis 2.jpg | ||
| description_image = | | description_image =La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses. | ||
| mesh_id = | | mesh_id = | ||
| autres_noms = | | autres_noms = | ||
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| vidéo = | | vidéo = | ||
| son = | | son = | ||
| spécialités = Gastro-entérologie, Chirurgie générale | | spécialités = Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence | ||
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --> | | version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. --> | ||
}}{{ | |wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=|règne=|division=|classe=|ordre=|famille=|genre=|souches=}}{{Page objectif du CMC|nom=Hémorragie digestive basse|identificateur=6-2}}</noinclude> | ||
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l''''origine est distale au [[ligament de Treitz]]''' (l'angle duodéno-jéjunal). | |||
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l' | |||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" /> | |||
== Étiologies == | == Étiologies == | ||
{{ | Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] (HDH) massives'''. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : | ||
* | * les {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}} | ||
** radique [1-3%] | * le {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}} | ||
* les {{Étiologie|nom=tumeurs}}. | |||
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngliodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: '''<ref name=":6" />''' | |||
* les colites | |||
** la {{Étiologie|nom=colite radique}} [1-3%] | |||
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante | *** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante | ||
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines | *** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines | ||
** infectieuse [3-30%] | ** la {{Étiologie|nom=colite infectieuse}} [3-30%] ([[Shigella]], [[Campylobacter]], [[Salmonella]], [[E. coli]] entérohémorragique, Enteomoeba histolytica)<ref name=":1" /> | ||
** la {{Étiologie|nom=colite ischémique}} [5-20%] | |||
** les {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) [2-4%] | |||
* les {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}/fissure ({{Étiologie|nom=pathologies anorectales}}) [5-15%]<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. | |||
Ce sont des saignements faibles et stables. </ref> | |||
** les {{Étiologie|nom=varices rectales}} | |||
** la {{Étiologie|nom=fissure anale}} | |||
*** c'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier | |||
** la {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}} | |||
** l'{{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}} | |||
** ischémique [5-20%] | * l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie}} [3-30%] | ||
** | |||
* | |||
** varices rectales | |||
** fissure | |||
** lésion de Dieulafoy | |||
** ulcère solitaire du rectum | |||
* ' | |||
** plus fréquent chez les > 65 ans | ** plus fréquent chez les > 65 ans | ||
** c'est un saignement '''veineux''' | ** c'est un saignement '''veineux''' | ||
** saignement est moins | ** saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires | ||
* | * les {{Étiologie|nom=néoplasie digestive|affichage=néoplasies}} (polype, cancer) [3-10%] | ||
** surtout chez les > 50 ans | ** surtout chez les > 50 ans | ||
* | ** le saignement est généralement modéré ou occulte | ||
* {{Étiologie|nom=diverticulose}} [10-40%] | |||
** c'est l'étiologie la plus fréquente. | ** c'est l'étiologie la plus fréquente. | ||
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''' | ** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur. | ||
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges | ** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges | ||
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée | ** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée | ||
D''''autres étiologies''', quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête : | |||
* iatrogénique | * iatrogénique | ||
** post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie. | ** {{Étiologie|nom=post-polypectomie}} : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie. | ||
*saignement anastomotique | *{{Étiologie|nom=saignement anastomotique}} | ||
**à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération | **à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération | ||
* vasculite | * {{Étiologie|nom=vasculite}} | ||
* dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie) | * {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]]) | ||
* désordre de coagulation | * {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}} | ||
* {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}} | |||
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue. | Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue. | ||
=== Situations particulières === | === Situations particulières === | ||
Ligne 138 : | Ligne 70 : | ||
** 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques | ** 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques | ||
** 3% des gastrostomies par voie percutanée | ** 3% des gastrostomies par voie percutanée | ||
** 0,6% des EEA | ** 0,6% des EEA '''(??)''' | ||
** 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire | ** 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire | ||
* On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : | * On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories : | ||
** '''saignement causé par la chirurgie''' ou secondaire à une complication chirurgicale : | ** '''saignement causé par la chirurgie''' '''ou secondaire à une complication chirurgicale''' : | ||
*** anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie | *** anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie | ||
** '''stress chirurgical''' ou exacerbation d'une condition pré-opératoire | ** '''stress chirurgical''' '''ou exacerbation d'une condition pré-opératoire''' : | ||
*** ex : ulcère | *** ex : ulcère | ||
** '''saignement fortuit | ** '''saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale''' : lésion pré-éxistante | ||
* On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. | * On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion. | ||
** 80% des saignements significatifs sont des HDH. | ** 80% des saignements significatifs sont des HDH. | ||
Ligne 154 : | Ligne 86 : | ||
*** coagulopathie | *** coagulopathie | ||
*** ventilation mécanique > 48h | *** ventilation mécanique > 48h | ||
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori. | **La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori. | ||
==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ==== | ==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ==== | ||
La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques. | La définition d'un saignement obscure est une '''saignement visible''', mais dont l''''origine est indéterminée''' malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques. | ||
* Épidémiologie : | * Épidémiologie : | ||
** 5% des saignements | ** 5% des saignements | ||
Ligne 204 : | Ligne 104 : | ||
*** ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE) | *** ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE) | ||
*** néoplasie | *** néoplasie | ||
== Approche clinique == | == Approche clinique == | ||
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement. | |||
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car | |||
=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
{{ | Les éléments importants au questionnaire sont : | ||
{| | * les antécédents personnels : | ||
| | ** des {{Questionnaire|nom=saignement gastro-intestinal antérieur|indication=|affichage=saignements gastro-intestinaux antérieurs}} (pourrait signaler la récidive de la même cause) | ||
** une {{Questionnaire|nom=maladie hépatique|indication=}} (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale) | |||
** une [[MCAS|{{Questionnaire|nom=MCAS|indication=}}]], {{Questionnaire|nom=MVAS|indication=}} | |||
** de la {{Questionnaire|nom=radiothérapie pelvienne|indication=}} (colite radique) | |||
** une {{Questionnaire|nom=maladie de l'hémostase sanguine|indication=}} | |||
** une {{Questionnaire|nom=réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale|indication=}} (Fistule aorto-entérique) | |||
| | ** documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements | ||
| | ** questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut. | ||
| | * certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine : | ||
| | ** les {{Questionnaire|nom=anticoagulants|indication=}} | ||
| | ** les {{Questionnaire|nom=antiplaquettaires|indication=}} | ||
| | ** les {{Questionnaire|nom=AINS|indication=}} | ||
* les '''habitudes de vie :''' | |||
** les facteurs de risque d'hémorroïdes | |||
*** le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes | |||
*** l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes | |||
*** l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique | |||
** le tabagisme : facteur de risque de néoplasie | |||
** un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes | |||
*** | |||
Le '''saignement''' en tant que tel doit également être questionné en détail : | |||
* {{Questionnaire|nom=chronologie d'apparition|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fréquence de saignement|indication=}}, récurrent ou sporadique | |||
* sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles | |||
* {{Questionnaire|nom=intensité|indication=}} et {{Questionnaire|nom=quantité|indication=}} | |||
| | |||
|} | |||
* {{Questionnaire|nom=douleur|indication=}} associée | |||
* | |||
{ | |||
{| | |||
| | |||
** à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables. | ** à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables. | ||
** saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes | |||
** saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées | |||
Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire : | Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire : | ||
* symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes | * les {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}} : {{Questionnaire|nom=perte de poids involontaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=perte d'appétit|indication=}}, {{Questionnaire|nom=sueurs nocturnes|indication=}} | ||
** oriente vers une néoplasie | ** oriente vers une néoplasie | ||
* symptômes digestifs : nausées, vomissements | * les symptômes digestifs : {{Questionnaire|nom=nausées|indication=}}, {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}} | ||
** oriente vers une colite infectieuse | ** oriente vers une colite infectieuse | ||
* symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules | * les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}} | ||
* habitudes intestinales : constipation, diarrhée | * les habitudes intestinales : {{Questionnaire|nom=constipation|indication=}}, {{Questionnaire|nom=diarrhée|indication=}} | ||
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes | ** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes | ||
=== Examen clinique === | === Examen clinique === | ||
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|année=2019|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref> | |||
* signes de choc ou d'hypovolémie | * des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) | ||
* signes d'anémie (pâleur, fatigue) | |||
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" /> | |||
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}} | |||
** des stigmates de maladie hémorragique ecchymose, pétéchies)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation</ref> | |||
** des stigmates d'hypertension portale angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique</ref> | |||
* à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}} | |||
* signes d'anémie | ** un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère) | ||
** une sensibilité | |||
** une masse | |||
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" /> | * à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}} | ||
* examen | ** la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer) | ||
** stigmates de maladie hémorragique | |||
** stigmates d'hypertension portale | |||
* examen de l'abdomen | |||
** abdomen de bois | |||
* examen | |||
** recherche de masse | |||
** recherche d'hémorroïdes externes et internes | ** recherche d'hémorroïdes externes et internes | ||
*** la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé | *** la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé | ||
*** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes | *** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes | ||
** recherche de fissure anale | ** recherche de fissure anale | ||
** l'hématochézie. | |||
== Drapeaux rouges == | == Drapeaux rouges == | ||
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''. | |||
Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' : | Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' : | ||
* symptômes B : perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue | * des {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : une {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, de la {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, de la {{Drapeau rouge|nom=fatigue}} et de la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}} | ||
* masse au toucher rectal | * une {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}. | ||
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate : | Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate : | ||
* instabilité hémodynamique | * {{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}} | ||
* hématochézie | * {{Drapeau rouge|nom=hématochézie}} | ||
* hématémèse | * {{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} et {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}} | ||
* {{Drapeau rouge|nom=saignement digestif persistant}} | |||
* {{Drapeau rouge|nom=comorbidité significative}} | |||
* {{Drapeau rouge|nom=âge avancé}} | |||
* saignement qui survient sur une {{Drapeau rouge|nom=angiodysplasie}} ou une {{Drapeau rouge|nom=diverticulose}} | |||
* un patient sous {{Drapeau rouge|nom=acide acétylsalicylique|affichage=ASA}} | |||
* une {{Drapeau rouge|nom=absence de douleur abdominale}} | |||
* une {{Drapeau rouge|nom=anémie}} | |||
* l'{{Drapeau rouge|nom=urée sérique augmentée}} | |||
* une {{Drapeau rouge|nom=leucocytose}}. | |||
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe. | |||
== Examens paracliniques == | |||
== | === Bilans sanguins === | ||
{{ | Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref> | ||
* une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin | |||
* des électrolytes | |||
* une créatininémie et urée | |||
* un bilan hépatique | |||
* des lactates | |||
* l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante. | |||
=== Radiologie et scopie === | |||
{| class="wikitable" | |||
|+Investigations suggérées en fonction de l'importance du saignement | |||
Les investigations par scopie permettent de | !Importance du saignement | ||
!Explication | |||
|- | |||
!Saignement instable | |||
|Il est recommandé de faire '''l'angio-TDM''', afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref> | |||
|- | |||
!Saignement stable majeur | |||
|On débute par la '''colonoscopie'''. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.<ref name=":3" />Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.<ref name=":3" /> | |||
|- | |||
!Saignement stable mineur | |||
|Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire '''en externe''', en commençant par une colonoscopie.<ref name=":3" /> | |||
|- | |||
!Saignement occulte | |||
|La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à <ref name=":6" /> : | |||
# répéter l'endoscopie | |||
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions | |||
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de : | |||
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU | |||
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie | |||
# entéroscopie opératoire | |||
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement | |||
|}L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.''' | |||
Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères. | |||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
!Tests | !Tests | ||
Ligne 580 : | Ligne 236 : | ||
|Pertinent pour toutes rectorragies | |Pertinent pour toutes rectorragies | ||
Examen de choix pour les hémorragies occultes | Examen de choix pour les hémorragies occultes | ||
Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>. | |||
| | | | ||
* Localisation précise du saignement | * Localisation précise du saignement | ||
* Permet de visualiser la muqueuse | |||
* Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie | * Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie | ||
Ligne 600 : | Ligne 260 : | ||
* Localisation précise du saignement | * Localisation précise du saignement | ||
* Thérapeutique | * Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire) | ||
| | | | ||
| | | | ||
|- | |- | ||
|TNG | |[[TNG]] | ||
|Suspicion HDH | |Suspicion HDH | ||
* Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée | * Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée | ||
Ligne 611 : | Ligne 271 : | ||
* Rapide | * Rapide | ||
| | | | ||
* Désagréable pour le patient | |||
| | | | ||
|- | |- | ||
|OGD | |[[OGD]] | ||
|Diagnostic HDH | |Diagnostic HDH | ||
Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes | Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes | ||
Ligne 622 : | Ligne 283 : | ||
|- | |- | ||
|Angio-TDM | |Angio-TDM | ||
|Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie | |Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable | ||
| | | | ||
* Non-invasif | * Non-invasif | ||
Ligne 639 : | Ligne 300 : | ||
|0.4cc/h | |0.4cc/h | ||
|- | |- | ||
|Angiographie | |[[Angiographie]] | ||
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie | |Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement | ||
| | | | ||
* Localisation précise du saignement | * Localisation précise du saignement | ||
Ligne 653 : | Ligne 314 : | ||
|1 cc/h | |1 cc/h | ||
|- | |- | ||
|Scintigraphie aux GR marqués | |[[Scintigraphie aux GR marqués]] | ||
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation | |Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation | ||
| | | | ||
Ligne 660 : | Ligne 321 : | ||
* Sensible au saignement à bas débit | * Sensible au saignement à bas débit | ||
* Peut être | * Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent | ||
| | | | ||
* Doit être fait durant saignement actif | * Doit être fait durant saignement actif | ||
Ligne 667 : | Ligne 328 : | ||
* Peu disponible | * Peu disponible | ||
|0.1 cc/h | |0.1 cc/h | ||
|}{{Boîte | |||
| contenu = À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie. | |||
| type = confirmation | |||
}} | |||
== Classification clinique == | |||
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission. | |||
=== Score d'Oakland === | |||
{| class="wikitable" | |||
|+Score de Oakland | |||
! colspan="2" |Facteur | |||
!Score | |||
|- | |||
| rowspan="3" |Âge | |||
|< 40 ans | |||
|0 | |||
|- | |||
|40 - 69 ans | |||
|1 | |||
|- | |||
|> 70 ans | |||
|2 | |||
|- | |||
| rowspan="2" |Genre | |||
|Femme | |||
|0 | |||
|- | |||
|Homme | |||
|1 | |||
|- | |||
| rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB | |||
|Non | |||
|0 | |||
|- | |||
|Oui | |||
|1 | |||
|- | |||
| rowspan="2" |Toucher rectal | |||
|Ø sang | |||
|0 | |||
|- | |||
|Présence de sang | |||
|1 | |||
|- | |||
| rowspan="4" |Rythme cardiaque | |||
|< 70 | |||
|0 | |||
|- | |||
|79 - 89 | |||
|1 | |||
|- | |||
|90 - 109 | |||
|2 | |||
|- | |||
|> 110 | |||
|3 | |||
|- | |||
| rowspan="5" |Tension artérielle | |||
|< 90 | |||
|5 | |||
|- | |||
|90 -119 | |||
|4 | |||
|- | |||
|120 - 129 | |||
|3 | |||
|- | |||
|130 - 159 | |||
|2 | |||
|- | |||
|> 160 | |||
|1 | |||
|- | |||
| rowspan="6" |Hémoglobine (g/L) | |||
|< 70 | |||
|22 | |||
|- | |||
|70 - 89 | |||
|17 | |||
|- | |||
|90 - 109 | |||
|13 | |||
|- | |||
|110 - 129 | |||
|8 | |||
|- | |||
|130 - 159 | |||
|4 | |||
|- | |||
|> 160 | |||
|0 | |||
|} | |} | ||
=== Critères BLEED === | |||
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" /> | Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" /> | ||
* hémorragie en cours : | * une hémorragie en cours : | ||
** vomissement rouge sang | ** vomissement rouge sang | ||
** aspiration de sang par le TNG | ** aspiration de sang par le TNG | ||
Ligne 684 : | Ligne 429 : | ||
** passage spontané de sang rouge par le rectum | ** passage spontané de sang rouge par le rectum | ||
*** n'inclue pas le méléna | *** n'inclue pas le méléna | ||
* pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg) | * une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg) | ||
* temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale ) | * une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale ) | ||
* état conscience altéré | * un état conscience altéré | ||
* maladie comorbide instable | * une maladie comorbide instable. | ||
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières. | Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières. | ||
== Traitement == | |||
La majorité des HDB cesse spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />''' | |||
Voici les différentes modalités de traitement possible :<ref name=":3" /> | |||
* endoscopie | |||
** injection d'épinéphrine | |||
** clip | |||
*** méthode de choix pour les saignements diverticulaires | |||
** coagulation thermique | |||
** coagulation à l'argon | |||
*** traitement préféré pour l'angiodysplasie | |||
** ligature | |||
* embolisation lors de l'angiographie | |||
* chirurgie | |||
** il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique) | |||
=== Réanimation === | |||
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" /> | |||
1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire [[Choc hémorragique|l'ABC]] (''airway, breathing, circulation''). Au besoin : | |||
* réplétion volémique (NS, LR) | |||
* O<sub>2</sub> | |||
* transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70) | |||
** si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70. | |||
* hémostase endoscopique ou angiographique | |||
2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires. | |||
* si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes. | |||
* si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD. | |||
* On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. <ref name=":3" /> | |||
3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement. | |||
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical) | |||
=== Traitement suggéré en fonction de la stabilité === | |||
{| class="wikitable" | |||
|+ | |||
Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :<ref name=":6" /> <ref name=":3" /> | |||
! rowspan="3" | | |||
! rowspan="2" |'''Patient instable<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lisa L|nom1=Strate|prénom2=Ian M|nom2=Gralnek|titre=ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding:|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=111|numéro=4|date=2016-04|issn=0002-9270|pmid=26925883|pmcid=PMC5099081|doi=10.1038/ajg.2016.41|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000434-201604000-00014|consulté le=2021-01-17|pages=459–474}}</ref>''' | |||
! colspan="3" |Selon Score d'Oakland | |||
|- | |||
!Saignement stable majeur'''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" /> | |||
!Saignement majeur ayant cessé'''<ref name=":6" />''' | |||
!Saignement stable mineur'''<ref name=":6" />''' | |||
|- | |||
! colspan="2" |Admission ou observation per-investigation | |||
! colspan="2" |Investigations en externe | |||
|- | |||
!Première ligne | |||
| | |||
* Réanimation (transfusion +/- fluide) | |||
* Angio-TDM pour localiser la source du saignement | |||
| | |||
* Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission<ref group="note">Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.</ref> +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée | |||
* Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV | |||
| | |||
* Colonoscopie avec préparation colique | |||
| | |||
* > 50 ans | |||
** colonoscopie pour tout le monde<ref group="note">Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.</ref> | |||
* 40 à 50 ans | |||
** Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié) | |||
* < 40 ans | |||
** Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents<ref group="note">Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal</ref> | |||
|- | |||
!Deuxième ligne | |||
|'''Si saignement identifié''' | |||
* Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective. | |||
* Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie. | |||
* Si échec, chirurgie possible<ref group="note">Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM</ref> | |||
| | |||
* Scan aux globules rouges marqués si : | |||
** la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie | |||
** l'hémorragie n'a pu être arrêtée | |||
** la colonoscopie est impossible. | |||
| | |||
* Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative) | |||
| | |||
* OGD (si colonoscopie négative) | |||
|- | |||
!Troisième ligne | |||
|'''Si saignement non identifié''' | |||
* OGD + colonoscopie | |||
| | |||
* Angiographie<ref group="note">On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.</ref> : | |||
** colonoscopie impossible | |||
** saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie | |||
** saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués | |||
** saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie | |||
| | |||
* Angiographie<ref group="note">En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.</ref> (si étape précédente négative) | |||
| | |||
* Série digestive supérieure (OGD négatif) | |||
|- | |||
!Quatrième ligne | |||
|N/A | |||
| | |||
* Bloc opératoire<ref group="note">On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.</ref> : | |||
** instabilité hémodynamique | |||
** besoins transfusionnels importants | |||
** hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement. | |||
| | |||
* Autres options : | |||
** Entéroscopie séquentielle | |||
** Scintigraphie aux globules rouges marqués | |||
** Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire. | |||
|N/A | |||
|} | |||
Pour ce qui est de l'angiodysplasie : | |||
* on traiter empiriquement si le patient est anémique | |||
* si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement. | |||
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie. | |||
=== Saignement post-opératoire === | |||
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes'''<ref name=":6" />''' : | |||
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''') | |||
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas | |||
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire. | |||
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation. | |||
{{Flowchart | {{Flowchart | ||
| $orientation = to bottom | |||
| A = Saignement post-opératoire | |||
| A1 = TNG ou OGD | |||
| A2 = Positif | |||
| A3 = Traitement spécifique | |||
| B1 = Négatif | |||
| B2 = Arrêt spontané du saignement | |||
| B3 = Saignement persistant | |||
| B4 = Colonoscopie | |||
| B5 = Positif | |||
| B6 = Traitement spécifique | |||
| B7 = Négatif | |||
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation | |||
| A -> A1 = commencer par | |||
| A1 -> A2 = si | |||
| A2 -> A3 = alors | |||
| A1 -> B1 = si | |||
| B1 -> B2 = peut | |||
| B1 -> B3 = si | |||
| B4 -> B5 = si | |||
| B5 -> B6 = alors | |||
| B4 -> B7 = si | |||
| B7 -> B8 = alors | |||
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}} | |||
=== Algorithme de prise en charge === | |||
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient <ref name=":6" />: {{Flowchart | |||
| $orientation = to bottom | | $orientation = to bottom | ||
| A = Hémorragie digestive basse | | A = Hémorragie digestive basse | ||
| A1 = TNG | | A1 = TNG | ||
| B2 = | | B2 = L'intensité du saignement et la stabilité du patient | ||
| B1 = Négatif | | B1 = Négatif | ||
| A3 = OGD | | A3 = OGD | ||
| B5 = Mineur et/ou arrêté | | B5 = Mineur et/ou arrêté | ||
| B6 = Colonoscopie | | B6 = Colonoscopie élective rapide | ||
| B8 = Traitement spécifique | | B8 = Traitement spécifique | ||
| B10 = Capsule endoscopique | | B10 = Capsule endoscopique | ||
| B11 = Modéré | | B11 = Modéré | ||
| B12 = Colonoscopie | | B12 = Colonoscopie | ||
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués | | B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués | ||
| B16 = Angio CT | | B16 = Angio CT | ||
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie | | B17 = Chirurgie ou colonoscopie | ||
| B18 = Négatif | | B18 = Négatif | ||
| B19 = > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie | | B19 = Saignement persiste > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie | ||
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire | | B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire | ||
| B21 = Traitement spécifique | | B21 = Traitement spécifique | ||
| B22 = Massif et/ou persistant | | B22 = Massif et/ou persistant | ||
| B23 = Stable | | B23 = Stable | ||
| B24 = Colonoscopie | | B24 = Colonoscopie | ||
| B26 = Traitement spécifique | | B26 = Traitement spécifique | ||
| B28 = Angio CT | | B28 = Angio CT | ||
| B29 = Chirurgie | | B29 = Chirurgie ou angio-intervention | ||
| B30 = Instable | | B30 = Instable | ||
| B32 = Source du saignement connue | | B32 = Source du saignement connue | ||
| B33 = Endoscopie | | B33 = Endoscopie avec bloc opératoire prêt en cas d'échec | ||
| B34 = Source du saignement inconnue | | B34 = Source du saignement inconnue | ||
| B35 = Saignement du côlon | | B35 = Saignement du côlon | ||
| B36 = Saignement du grêle | | B36 = Saignement du grêle | ||
| B37 = | | B37 = Hémicolectomie * | ||
| B38 = Résection segmentaire | | B38 = Résection segmentaire (ex: diverticule de Meckel présent) | ||
| A -> A1 = commencer par | | A -> A1 = commencer par | ||
| A1 -> B1 = si | | A1 -> B1 = si | ||
| B1 -> B2 = | | B1 -> B2 = en considérant | ||
| B2 -> B5 = si | | B2 -> B5 = si | ||
| B5 -> B6 = faire | | B5 -> B6 = faire | ||
| B2 -> B11 = si | | B2 -> B11 = si | ||
| B11 -> B12 = faire | | B11 -> B12 = faire | ||
| B16 -> B17 = traiter par | | B16 -> B17 = traiter par | ||
| B14 -> B18 = si | | B14 -> B18 = si | ||
Ligne 759 : | Ligne 628 : | ||
| B19 -> B39 = traiter par | | B19 -> B39 = traiter par | ||
| B2 -> B22 = si | | B2 -> B22 = si | ||
| B22 -> B23 = si | | B22 -> B23 = si | ||
| B23 -> B24 = faire | | B23 -> B24 = faire | ||
| B28 -> B29 = considérer | |||
| B28 -> B29 = | |||
| B22 -> B30 = si | | B22 -> B30 = si | ||
| B32 -> B33 = faire | | B32 -> B33 = faire | ||
| B34 -> B35 = suspicion de | |||
| B34 -> B35 = | |||
| B35 -> B37 = traiter avec | | B35 -> B37 = traiter avec | ||
| B34 -> B36 = | | B34 -> B36 = suspicion de | ||
| B36 -> B38 = traiter avec | | B36 -> B38 = traiter avec | ||
|B30 -> B32=si|B30 -> B34=si|B18 -> B16=si stable|A1 -> A3=si positif|B6 -> B8=si positif|B6 -> B10=si négatif|B12 -> B14=si négatif|B12 -> B21=si positif|B24 -> B26=si positif|B24 -> B28=si négatif|B14 -> B16=si positif}}*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement. | |||
=== Traitement chirurgical === | |||
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> : | |||
* échec au traitement médical | |||
* instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne | |||
* hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie | |||
* | * hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots | ||
** | * hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h | ||
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical : | |||
* néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie) | |||
* | * diverticulose (si saignement persistant) | ||
* | ** les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site. | ||
** | ** si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée. | ||
* crohn ou colite ulcéreuse | |||
== Complications == | == Complications == | ||
Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses : | |||
* {{Complication|nom= | * le {{Complication|nom=choc hypovolémique|RR=|référence_RR=|RC=}} | ||
* l'{{Complication|nom=anémie|RR=|référence_RR=|RC=}}. | |||
= | |||
{{ | |||
==Notes== | |||
<references group="note" /> | |||
== Références == | == Références == | ||
{{Article importé d'une source | {{Article importé d'une source | ||
Ligne 1 001 : | Ligne 664 : | ||
| source = StatPearls | | source = StatPearls | ||
| version_outil_d'importation = 0.2a | | version_outil_d'importation = 0.2a | ||
| révisé = | | révisé = 1 | ||
| révision = 2020/07/19 | | révision = 2020/07/19 | ||
| pmid = 28846221 | | pmid = 28846221 | ||
| nom = Lower Gastrointestinal Bleeding | | nom = Lower Gastrointestinal Bleeding | ||
}} | |url=}} | ||
{{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020 | {{Article de l'application de chirurgie générale|date=2020/11/13}} | ||
<references | <references /> |
Version du 23 janvier 2021 à 02:55
Approche clinique | |
La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses. | |
Caractéristiques | |
---|---|
Symptômes discriminants | Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale |
Examens paracliniques | Coloscopie, Anuscopie |
Drapeaux rouges |
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Lower gastrointestinal bleeding |
Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence |
|
Hémorragie digestive basse (6-2)
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).
Épidémiologie
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]
Étiologies
Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les hémorragies digestives hautes (HDH) massives. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB :
L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: [2]
- les colites
- la colite radique [1-3%]
- facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
- le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
- la colite infectieuse [3-30%] (Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli entérohémorragique, Enteomoeba histolytica)[1]
- la colite ischémique [5-20%]
- les maladies inflammatoires intestinales (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) [2-4%]
- la colite radique [1-3%]
- les hémorroïdes/fissure (pathologies anorectales) [5-15%][note 1]
- les varices rectales
- la fissure anale
- c'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier
- la lésion de Dieulafoy
- l'ulcère solitaire du rectum
- l'angiodysplasie [3-30%]
- plus fréquent chez les > 65 ans
- c'est un saignement veineux
- saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
- les néoplasies (polype, cancer) [3-10%]
- surtout chez les > 50 ans
- le saignement est généralement modéré ou occulte
- diverticulose [10-40%]
- c'est l'étiologie la plus fréquente.
- c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur.
- la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
- auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
- iatrogénique
- post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.
- saignement anastomotique
- à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération
- vasculite
- dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie)
- désordre de coagulation
- fistule aorto-entérique
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.
Situations particulières
Saignements digestifs post-opératoires [2]
- Épidémiologie
- < 1% des anastomoses à la main
- 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
- 3% des gastrostomies par voie percutanée
- 0,6% des EEA (??)
- 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
- On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
- saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
- anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
- stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire :
- ex : ulcère
- saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante
- saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
- On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
- 80% des saignements significatifs sont des HDH.
- La mortalité reliée est de 30%.
- La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
- Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
- coagulopathie
- ventilation mécanique > 48h
- La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
Saignement obscure [2]
La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.
- Épidémiologie :
- 5% des saignements
- dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
- si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
- si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
- étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
- 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
- ulcère de Cameron
- varices fundiques
- ulcères peptiques
- angiectasie
- lésion de Dieulafoy
- ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
- néoplasie
Approche clinique
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.
Questionnaire
Les éléments importants au questionnaire sont :
- les antécédents personnels :
- des saignements gastro-intestinaux antérieurs (pourrait signaler la récidive de la même cause)
- une maladie hépatique (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
- une [[MCAS|MCAS]], MVAS
- de la radiothérapie pelvienne (colite radique)
- une maladie de l'hémostase sanguine
- une réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale (Fistule aorto-entérique)
- documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements
- questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut.
- certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine :
- les anticoagulants
- les antiplaquettaires
- les AINS
- les habitudes de vie :
- les facteurs de risque d'hémorroïdes
- le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
- l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
- l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
- le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
- un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes
- les facteurs de risque d'hémorroïdes
Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :
- chronologie d'apparition, fréquence de saignement, récurrent ou sporadique
- sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
- intensité et quantité
- douleur associée
- à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
- saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
- saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées
Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :
- les symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes
- oriente vers une néoplasie
- les symptômes digestifs : nausées, vomissements
- oriente vers une colite infectieuse
- les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anales
- les habitudes intestinales : constipation, diarrhée
- oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes
Examen clinique
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]
- des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
- signes d'anémie (pâleur, fatigue)
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]
- à l'examen cutané
- à l'examen de l'abdomen
- un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
- une sensibilité
- une masse
- à l'examen rectal
- la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
- recherche d'hémorroïdes externes et internes
- la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
- l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
- recherche de fissure anale
- l'hématochézie.
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.
Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :
- des symptômes B : une perte de poids, une perte d'appétit, de la sudation nocturne, de la fatigue et de la fièvre
- une masse au toucher rectal.
Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate :
- instabilité hémodynamique
- hématochézie
- hématémèse et rectorragies
- saignement digestif persistant
- comorbidité significative
- âge avancé
- saignement qui survient sur une angiodysplasie ou une diverticulose
- un patient sous ASA
- une absence de douleur abdominale
- une anémie
- l'urée sérique augmentée
- une leucocytose.
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe.
Examens paracliniques
Bilans sanguins
Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]
- une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
- des électrolytes
- une créatininémie et urée
- un bilan hépatique
- des lactates
- l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.
Radiologie et scopie
Importance du saignement | Explication |
---|---|
Saignement instable | Il est recommandé de faire l'angio-TDM, afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.[5] |
Saignement stable majeur | On débute par la colonoscopie. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.[5]Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.[5] |
Saignement stable mineur | Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire en externe, en commençant par une colonoscopie.[5] |
Saignement occulte | La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :
|
L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.
Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.
Tests | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Avantages | Désavantages | Débit de saignement minimal |
---|---|---|---|---|
Coloscopie | Pertinent pour toutes rectorragies
Examen de choix pour les hémorragies occultes Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[6]. |
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|
Anuscopie | Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires) |
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TNG | Suspicion HDH
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OGD | Diagnostic HDH
Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes |
|
||
Angio-TDM | Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable |
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0.4cc/h |
Angiographie | Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement |
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1 cc/h |
Scintigraphie aux GR marqués | Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation |
|
|
0.1 cc/h |
Classification clinique
Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.
Score d'Oakland
Facteur | Score | |
---|---|---|
Âge | < 40 ans | 0 |
40 - 69 ans | 1 | |
> 70 ans | 2 | |
Genre | Femme | 0 |
Homme | 1 | |
Antécédent d'admission pour HDB | Non | 0 |
Oui | 1 | |
Toucher rectal | Ø sang | 0 |
Présence de sang | 1 | |
Rythme cardiaque | < 70 | 0 |
79 - 89 | 1 | |
90 - 109 | 2 | |
> 110 | 3 | |
Tension artérielle | < 90 | 5 |
90 -119 | 4 | |
120 - 129 | 3 | |
130 - 159 | 2 | |
> 160 | 1 | |
Hémoglobine (g/L) | < 70 | 22 |
70 - 89 | 17 | |
90 - 109 | 13 | |
110 - 129 | 8 | |
130 - 159 | 4 | |
> 160 | 0 |
Critères BLEED
Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]
- une hémorragie en cours :
- vomissement rouge sang
- aspiration de sang par le TNG
- n'inclue pas les vomissements de type café moulu
- passage spontané de sang rouge par le rectum
- n'inclue pas le méléna
- une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
- une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
- un état conscience altéré
- une maladie comorbide instable.
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.
Traitement
La majorité des HDB cesse spontanément [1] (dans 75% des cas[6]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]
Voici les différentes modalités de traitement possible :[5]
- endoscopie
- injection d'épinéphrine
- clip
- méthode de choix pour les saignements diverticulaires
- coagulation thermique
- coagulation à l'argon
- traitement préféré pour l'angiodysplasie
- ligature
- embolisation lors de l'angiographie
- chirurgie
- il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique)
Réanimation
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]
1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation). Au besoin :
- réplétion volémique (NS, LR)
- O2
- transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70)
- si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
- hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
- si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
- si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
- On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [5]
3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
Traitement suggéré en fonction de la stabilité
Patient instable[7] | Selon Score d'Oakland | |||
---|---|---|---|---|
Saignement stable majeur[2][7] | Saignement majeur ayant cessé[2] | Saignement stable mineur[2] | ||
Admission ou observation per-investigation | Investigations en externe | |||
Première ligne |
|
|
|
|
Deuxième ligne | Si saignement identifié
|
|
|
|
Troisième ligne | Si saignement non identifié
|
|
|
|
Quatrième ligne | N/A |
|
|
N/A |
Pour ce qui est de l'angiodysplasie :
- on traiter empiriquement si le patient est anémique
- si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.
Saignement post-opératoire
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :
- évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
- si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
- si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
- si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
Algorithme de prise en charge
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient [2]:
*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.
Traitement chirurgical
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [6] :
- échec au traitement médical
- instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
- hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
- hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
- hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :
- néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
- diverticulose (si saignement persistant)
- les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
- si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
- crohn ou colite ulcéreuse
Complications
Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :
- le choc hypovolémique
- l'anémie.
Notes
- ↑ Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
- ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
- ↑ Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
- ↑ Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
- ↑ Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
- ↑ Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
- ↑ Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
- ↑ On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
- ↑ En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
- ↑ On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Lower Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Lower Gastrointestinal Bleeding (2020/07/19)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846221 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020/11/13 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
- ↑ 3,0 et 3,1 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD, (lire en ligne)
- ↑ 4,0 et 4,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5, , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
- ↑ 6,0 6,1 et 6,2 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
- ↑ 7,0 et 7,1 (en) Lisa L Strate et Ian M Gralnek, « ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: », American Journal of Gastroenterology, vol. 111, no 4, , p. 459–474 (ISSN 0002-9270, PMID 26925883, Central PMCID PMC5099081, DOI 10.1038/ajg.2016.41, lire en ligne)