« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions

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| acronyme = HDB
| acronyme = HDB
| image =Polyp.jpg  
| image =CD colitis 2.jpg  
| description_image =Un [[polype colique]] à risque de [[transformation néoplasique]] et source fréquence d'hémorragie digestive basse
| description_image =La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
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| spécialités = Gastro-entérologie, Chirurgie générale
| spécialités = Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence
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}}{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Définition}}
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== Définition ==
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l''''origine est distale au [[ligament de Treitz]]''' (l'angle duodéno-jéjunal).  
{{Page objectif du CMC|nom=Hémorragie digestive basse|identificateur=6-2}}</noinclude>
 
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est '''distale''' au [[ligament de Treitz]] (l'angle duodéno-jéjunal). <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}}Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1" /> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6" /> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" /><ref name=":03">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)<ref name=":1" />. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Application de chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?fbclid=IwAR1HTIcQqiv8CXcAwoFG9fXcCMOESo0ngikJ-5NLCW0kqOIrzmPDR4QLuN0|site=|date=|consulté le=2020/11/13}}</ref> L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. <ref name=":6" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> [Fréquence<ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=Français|auteur1=Pierre Poitras|titre=L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>]: '''<ref name=":6" />'''
Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les '''[[Hémorragie digestive haute (approche clinique)|hémorragies digestives hautes]] (HDH) massives'''. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB :
* '''c'''olite
* les {{Étiologie|nom=malformations artérioveineuses}}
** radique [1-3%]
* le {{Étiologie|nom=diverticule de Meckel}}
* les {{Étiologie|nom=tumeurs}}.
L'acronyme '''CHAND''' ('''c'''olite, '''h'''émorroïdes, '''a'''ngliodysplasie, '''n'''éoplasie, '''d'''iverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: '''<ref name=":6" />'''
* les colites
** la {{Étiologie|nom=colite radique}} [1-3%]
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
*** facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
*** le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
** infectieuse [3-30%]
** la {{Étiologie|nom=colite infectieuse}} [3-30%] ([[Shigella]], [[Campylobacter]], [[Salmonella]], [[E. coli]] entérohémorragique, Enteomoeba histolytica)<ref name=":1" />
*** voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : <ref name=":1" />
** la {{Étiologie|nom=colite ischémique}} [5-20%]
**** Shigella
** les {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales}} (colite ulcéreuse et maladie de Crohn) [2-4%]  
***** facteurs de risque : voyage, transmission personne-personne
* les {{Étiologie|nom=hémorroïdes}}/fissure ({{Étiologie|nom=pathologies anorectales}}) [5-15%]<ref group="note">Cause la plus fréquente chez les < 50 ans.
**** Campylobacter
 
***** facteurs de risque : aliments contaminés, voyages internationaux
Ce sont des saignements faibles et stables. </ref>
**** Salmonella
** les {{Étiologie|nom=varices rectales}}
***** facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement le poulet cru
** la {{Étiologie|nom=fissure anale}}
**** E. coli entérohémorragique
*** c'est un saignement très léger, qui cause du spotting ou des taches de sang sur le papier
***** facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement bœuf haché, soit la maladie du Hamburger
** la {{Étiologie|nom=lésion de Dieulafoy}}
****Enteomoeba histolytica
** l'{{Étiologie|nom=ulcère solitaire du rectum}}
** ischémique [5-20%]
* l'{{Étiologie|nom=angiodysplasie}} [3-30%]
*** surtout le côlon gauche
** inflammatoire [2-4%]
*** la colite ulcéreuse cause davantage d'HDB que la maladie de Crohn.
* [[Hémorroïdes|'''h'''émorroïdes]]/fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
** hémorroïdes : cause la plus fréquente chez les < 50 ans  
** varices rectales
** fissure  
** lésion de Dieulafoy
** ulcère solitaire du rectum  
* '''a'''ngiodysplasie [3-30%]
** plus fréquent chez les > 65 ans
** plus fréquent chez les > 65 ans
** c'est un saignement '''veineux'''
** c'est un saignement '''veineux'''
** saignement est moins massif que pour les saignements diverticulaires
** saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
* '''n'''éoplasie (polype, cancer) [3-10%]
* les {{Étiologie|nom=néoplasie digestive|affichage=néoplasies}} (polype, cancer) [3-10%]
** surtout chez les > 50 ans
** surtout chez les > 50 ans
* [[Maladie diverticulaire|'''d'''iverticulose]] [10-40%]   
** le saignement est généralement modéré ou occulte
* {{Étiologie|nom=diverticulose}} [10-40%]   
** c'est l'étiologie la plus fréquente.  
** c'est l'étiologie la plus fréquente.  
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel'''   
** c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement '''artériel''', qui peut être majeur.  
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges  
** la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges  
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée  
** auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée  
Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
D''''autres étiologies''', quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
* malformations artérioveineunes
* diverticule de Meckel
* tumeurs
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
* iatrogénique  
* iatrogénique  
** post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.  
** {{Étiologie|nom=post-polypectomie}} : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.  
*saignement anastomotique
*{{Étiologie|nom=saignement anastomotique}}
**à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération  
**à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération  
* vasculite
* {{Étiologie|nom=vasculite}}
* dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie)
* {{Étiologie|nom=dyscrasie sanguine}} (ex: [[Thrombocytopénie (signe paraclinique)|thrombocytopénie]])
* désordre de coagulation
* {{Étiologie|nom=désordre de coagulation}}
* {{Étiologie|nom=fistule aorto-entérique}}
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.  
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.  
=== Classification ===
Les saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent être classés en trois types: les saignements massifs, modérés et occultes : <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Kyoungwon|nom1=Jung|prénom2=Won|nom2=Moon|titre=Role of endoscopy in acute gastrointestinal bleeding in real clinical practice: An evidence-based review|périodique=World Journal of Gastrointestinal Endoscopy|volume=11|numéro=2|date=2019-02-16|issn=1948-5190|pmid=30788026|pmcid=6379746|doi=10.4253/wjge.v11.i2.68|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30788026/|consulté le=2020-11-08|pages=68–83}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Akira|nom1=Mizuki|prénom2=Masayuki|nom2=Tatemichi|prénom3=Hiroshi|nom3=Nagata|titre=Management of Diverticular Hemorrhage: Catching That Culprit Diverticulum Red-Handed!|périodique=Inflammatory Intestinal Diseases|volume=3|numéro=2|date=2018-12|issn=2296-9365|pmid=30733954|pmcid=6361504|doi=10.1159/000490387|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30733954/|consulté le=2020-11-08|pages=100–106}}</ref><ref name=":04">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
{| class="wikitable"
|+
!
!Saignements massifs
!Saignements modérés
!Saignements occultes
|-
|Facteurs de risque
|
* Patients > 65 ans
* Multiples comorbidités
|
* Tout âge
|
* Tout âge
|-
|Présentation clinique
|
* Hématochézie
* Rectorragie
* Instatibilité hémodynamique
** tension artérielle systolique < 90 mmHg
** rythme cardiaque < 100 bpm
** faible débit urinaire
* Mortalité 21%
|
* Hématochézie
* Méléna
* Stabilité hémodynamique
|
* Ø symptômes
* Stabilité hémodynamique
|-
|Bilans
|
* Hémoglobine < 60 g/L
|
|
* Anémie hypochrome microcytaire
|-
|Étiologies
|
* Diverticulose
* Angiodysplasie
|
* Néoplasie
* Maladies inflammatoires
* Maladies infectieuses
* Pathologies anorectales
|Perte de sang chronique
* Inflammation
* Néoplasie
* Congénital
|}


=== Situations particulières ===
=== Situations particulières ===
Ligne 138 : Ligne 70 :
** 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
** 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
** 3% des gastrostomies par voie percutanée
** 3% des gastrostomies par voie percutanée
** 0,6% des EEA ('''??)'''  
** 0,6% des EEA '''(??)'''  
** 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
** 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire


* On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
* On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
** saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :  
** '''saignement causé par la chirurgie''' '''ou secondaire à une complication chirurgicale''' :  
*** anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
*** anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
** stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire  
** '''stress chirurgical''' '''ou exacerbation d'une condition pré-opératoire''' : 
*** ex : ulcère  
*** ex : ulcère  
** saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante   
** '''saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale''' : lésion pré-éxistante   
* On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
* On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
** 80% des saignements significatifs sont des HDH.  
** 80% des saignements significatifs sont des HDH.  
Ligne 154 : Ligne 86 :
*** coagulopathie   
*** coagulopathie   
*** ventilation mécanique > 48h  
*** ventilation mécanique > 48h  
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori. '''(????)'''
**La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.
 
* La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire se déroule selon les étapes suivantes :
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un ensocopie haute (OGD)
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, faire une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.  


==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ====
==== '''Saignement obscure''' '''<ref name=":6" />''' ====
La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.  
La définition d'un saignement obscure est une '''saignement visible''', mais dont l''''origine est indéterminée''' malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.  
* Épidémiologie :
* Épidémiologie :
** 5% des saignements
** 5% des saignements
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*** ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
*** ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
*** néoplasie  
*** néoplasie  
* La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à :
== Approche clinique ==
# répéter l'endoscopie
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par [[Advanced Trauma Life Support|l'ABC]] si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
# entéroscopie opératoire
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement 


'''SAIGNEMENT OCCULTE : <ref name=":6" />'''
=== Questionnaire ===
Les éléments importants au questionnaire sont :
* les antécédents personnels :
** des {{Questionnaire|nom=saignement gastro-intestinal antérieur|indication=|affichage=saignements gastro-intestinaux antérieurs}} (pourrait signaler la récidive de la même cause)
** une {{Questionnaire|nom=maladie hépatique|indication=}} (facteur de risque de saignement et d'hypertension portale)
** une [[MCAS|{{Questionnaire|nom=MCAS|indication=}}]], {{Questionnaire|nom=MVAS|indication=}}
** de la {{Questionnaire|nom=radiothérapie pelvienne|indication=}} (colite radique)
** une {{Questionnaire|nom=maladie de l'hémostase sanguine|indication=}}
** une {{Questionnaire|nom=réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale|indication=}} (Fistule aorto-entérique)
** documenter les colonoscopies ou gastroscopies récentes et les diagnostics/traitements
** questionner les antécédents par rapport aux étiologies mentionnées ci-haut.
* certains '''médicaments''' peuvent affecter l'hémostase sanguine :  
** les {{Questionnaire|nom=anticoagulants|indication=}}
** les {{Questionnaire|nom=antiplaquettaires|indication=}}
** les {{Questionnaire|nom=AINS|indication=}}
* les '''habitudes de vie :'''
** les facteurs de risque d'hémorroïdes
*** le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
*** l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
*** l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
** le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
** un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes
***
Le '''saignement''' en tant que tel doit également être questionné en détail :
* {{Questionnaire|nom=chronologie d'apparition|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fréquence de saignement|indication=}}, récurrent ou sporadique 
* sang mélangé aux selles ou à la surface, saignement sans selles
* {{Questionnaire|nom=intensité|indication=}} et {{Questionnaire|nom=quantité|indication=}}


Occulte : absence de sgt visible, mais anémie ou Gaiac positif
* {{Questionnaire|nom=douleur|indication=}} associée
** à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
** saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
** saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées
Une '''revue des systèmes''' doit aussi venir compléter le questionnaire :
* les {{Questionnaire|nom=symptômes B|indication=}} : {{Questionnaire|nom=perte de poids involontaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=perte d'appétit|indication=}}, {{Questionnaire|nom=sueurs nocturnes|indication=}}
** oriente vers une néoplasie
* les symptômes digestifs : {{Questionnaire|nom=nausées|indication=}}, {{Questionnaire|nom=vomissements|indication=}}
** oriente vers une colite infectieuse
* les symptômes de maladie inflammatoire intestinale : {{Questionnaire|nom=douleur articulaire|indication=}}, {{Questionnaire|nom=uvéite|indication=}}, {{Questionnaire|nom=aphtes buccaux|indication=}}, {{Questionnaire|nom=fistules anales|indication=}}
* les habitudes intestinales : {{Questionnaire|nom=constipation|indication=}}, {{Questionnaire|nom=diarrhée|indication=}}
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes


-        Population en santé : gaiac + dans 1-15%, de ça 80% de faux-positifs, valeur prédictive-positive 1-19%
=== Examen clinique ===
L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|année=2019|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales|consulté le=2018-11-10}}</ref>
* des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
* signes d'anémie (pâleur, fatigue)
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : <ref name=":2" />
* à l'{{Examen clinique|nom=examen cutané|indication=}} 
** des stigmates de maladie hémorragique ecchymose, pétéchies)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation</ref>
** des stigmates d'hypertension portale angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)<ref group="note">Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique</ref>
* à l'{{Examen clinique|nom=examen de l'abdomen|indication=}}
** un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
** une sensibilité
** une masse
* à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}}
** la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
** recherche d'hémorroïdes externes et internes
*** la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
*** l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes 
** recherche de fissure anale 
** l'hématochézie. 


-        Besoin de 10 ml de sg /jr pour tesat +
== Drapeaux rouges ==
 
Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une '''étiologie grave''' telle qu'une néoplasie ou une '''étiologie nécessitant une prise en charge immédiate'''.
Investigation :
 
-        Gaiac +, sans anémie : colonoscopie. OGD si sx. Puis cesser investigation.
 
-        Gaiac + avec anémie : OGD et colonoscopie. Si négatifs : capsule endoscopique. Si négative : penser à d’autres causes d’anémie
 
-        Anémie ferriprive, gaiac - : surtout pour les hommes ou les femmes ménauposées
 
o   Tester maladie céliaque
 
o   Si sx digestif haut : faire OGD en premier, sinon colonoscopie en premier
 
-        Si gaiac +, varices ou diverticulose : penser à autres choses car ne causent pas sgt occulte (R/O néo!)
 
-        Si gaiac + et Anti-plt ou anticoag : ne pas attribuer la positivité du test sur l’utilisation des Rx, chercher lésion (augmente sensibilité du gaiac en fait)
 
-        Gaiac +, ROH : 24% mx peptique, 32% lésion pré-maligne, reste : inflammation muqueuse ++
 
-        Pré-ménopause et anémie ferriprive : 12% lésions coupables à l’endoscopie
 
'''''INSÉRER ALGORITHME SGMT OBSCURE & POSTOP'''''


'''SGT chez l’enfant :<ref name=":6" />'''
Voici les trouvailles orientant vers une '''néoplasie''' :
* des {{Drapeau rouge|nom=symptômes B}} : une {{Drapeau rouge|nom=perte de poids}}, une {{Drapeau rouge|nom=perte d'appétit}}, de la {{Drapeau rouge|nom=sudation nocturne}}, de la {{Drapeau rouge|nom=fatigue}} et de la {{Drapeau rouge|nom=fièvre}}
* une {{Drapeau rouge|nom=masse au toucher rectal}}.
Voici les trouvailles orientant vers une '''hémorragie massive''' nécessitant une prise en charge immédiate :
* {{Drapeau rouge|nom=instabilité hémodynamique}}
* {{Drapeau rouge|nom=hématochézie}}
* {{Drapeau rouge|nom=hématémèse}} et {{Drapeau rouge|nom=rectorragies}}
* {{Drapeau rouge|nom=saignement digestif persistant}}
* {{Drapeau rouge|nom=comorbidité significative}}
* {{Drapeau rouge|nom=âge avancé}}
* saignement qui survient sur une {{Drapeau rouge|nom=angiodysplasie}} ou une {{Drapeau rouge|nom=diverticulose}}
* un patient sous {{Drapeau rouge|nom=acide acétylsalicylique|affichage=ASA}}
* une {{Drapeau rouge|nom=absence de douleur abdominale}}
* une {{Drapeau rouge|nom=anémie}}
* l'{{Drapeau rouge|nom=urée sérique augmentée}}
* une {{Drapeau rouge|nom=leucocytose}}.
Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe.
== Examens paracliniques ==


-        raison de consultaton 0.3%
=== Bilans sanguins ===
Des '''bilans sanguins''' sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : <ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
* une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
* des électrolytes
* une créatininémie et urée
* un bilan hépatique
* des lactates
* l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.


-        ddx selon l’âge :
=== Radiologie et scopie ===
 
o   . Éliminer hémostase anormale ou maladie hépatique.
 
o   Palper abdomen pour masse. TR : fissure, polype ?
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|'''Groupe d’âge'''
|+Investigations suggérées en fonction de l'importance du saignement
|'''Causes les plus fréquentes'''
!Importance du saignement
!Explication
|-
|-
|'''Néo-natale (<30 jrs)'''
!Saignement instable
|1)      lait maternel avalé
|Il est recommandé de faire '''l'angio-TDM''', afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.<ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kathryn|nom1=Oakland|prénom2=Georgina|nom2=Chadwick|prénom3=James E|nom3=East|prénom4=Richard|nom4=Guy|titre=Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology|périodique=Gut|volume=68|numéro=5|date=2019-05|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|doi=10.1136/gutjnl-2018-317807|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2018-317807|consulté le=2021-01-16|pages=776–789}}</ref>
|-
!Saignement stable majeur
|On débute par la '''colonoscopie'''. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.<ref name=":3" />Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.<ref name=":3" />   
|-
!Saignement stable mineur
|Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire '''en externe''', en commençant par une colonoscopie.<ref name=":3" />
|-
!Saignement occulte
|La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à <ref name=":6" /> :
# répéter l'endoscopie
# capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
# ''push'' endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
## entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
## entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
# entéroscopie opératoire
# angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement       
|}L'investigation sert principalement à '''localiser la source du saignement.'''


2)      fissure anorectale
Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.
 
{| class="wikitable"
3)      NEC
!Tests
 
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
4)      Malrotation avec volvulus
!Avantages
 
!Désavantages
5)      Hrischprung
!Débit de saignement minimal
 
6)      Coagulopathie
|-
|-
|'''Petite enfance (1 mois – 2 ans)'''
|{{Investigation|nom=Coloscopie|indication=Indication}}
|1)      Fissure anorectale
|Pertinent pour toutes rectorragies
Examen de choix pour les hémorragies occultes


2)      Protocolite allergique au lait ou lait de soya
Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen|titre=Toronto Notes 2018|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.


3)      Invagination
|
* Localisation précise du saignement
* Permet de visualiser la muqueuse
* Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie


4)      Meckel
* Peut être faite lorsque saignement inactif


5)      SHU ou purpura d’Henoch-Schonlein (50% Gaiac +)
* Thérapeutique
|
* Préparation colique


6)      Hyperplasie lymphonodulaire
* Sédation


7)      Duplication GI
* Site de saignement précis souvent rare
|
|-
|-
|'''Enfance préscolaire'''
|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
|1)      Diarrhée infectieuse
|Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
|
* Localisation précise du saignement


2)      Fissures ou polypes juvéniles anorectaux
* Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
 
|
3)      autres
|
|-
|[[TNG]]
|Suspicion HDH
* Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
* Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
|
* Rapide
|
* Désagréable pour le patient
|
|-
|[[OGD]]
|Diagnostic HDH
Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes
|
|
* Sédation
|
|-
|-
|'''École'''
|Angio-TDM
|1)      Idem à préscolaire
|Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
|
* Non-invasif


2)      MII
* Localisation précise du site de saignement
|}
-         


-        Causes les plus fréquentes at large : colite allergique (lait ou soya) puis fissure anorectale
* Donne détails anatomiques


o   12-60 mois :  GE infectieuse puis fissures anorectales
* Facilement accessible
|
* Doit être fait durant saignement actif


o   <1 an : fissure anorectale
* Non-thérapeutique


o   test pour sgt maternel : Apt test  différencie si hémoglobine de la mère (HbA) vs fœtus (HbF)
* Radiation et iode IV
|0.4cc/h
|-
|[[Angiographie]]
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
|
* Localisation précise du saignement


o   Meckel : 50% ont muqueuse gastrique
* Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)


*  
* Pas de préparation intestinale
|
* Doit être fait durant saignement actif


== Physiopathologie ==
* Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}}
|1 cc/h
|-
|[[Scintigraphie aux GR marqués]]
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|
* Non-invasif


La maladie diverticulaire représente plus de 40% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et se présente souvent sous forme d'hématochezia indolore. Plus de 80% des hémorragies gastro-intestinales inférieures s'arrêteront spontanément et la mortalité globale a été notée entre 2 et 4%. Les saignements diverticulaires se reproduisent généralement. Par conséquent, une identification et une gestion précoces sont impératives. La prévalence de la maladie diverticulaire augmente chez les patients âgés, en particulier âgés de plus de 80 ans, les patients souffrant de constipation chronique et de motilité colique altérée. Le côlon gauche est souvent le plus souvent affecté comme étant la source de saignements diverticulaires.<ref name=":05">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
* Sensible au saignement à bas débit


Environ un tiers des patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs présumés et des saignements abondants auront un saignement gastro-intestinal supérieur, en particulier si le patient présente des signes et des symptômes d'ulcère gastro-duodénal ou d'utilisation récente d'AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). La colite ischémique survient dans 20% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et est plus fréquente chez les personnes âgées. Il se produit en réponse à une réduction du flux mésentérique vers le côlon en raison d'une diminution du débit cardiaque, d'un vasospasme ou d'une maladie athéroscléreuse. Les causes non thrombotiques affectent généralement les zones du bassin versant de l'intestin, notamment la flexion splénique. Ces processus pathologiques non occlusifs se résolvent généralement avec une hydratation et une intervention non chirurgicale. Les événements occlusifs ou thromboemboliques peuvent affecter des zones beaucoup plus grandes de l'intestin et doivent être rapidement évalués par angiographie mésentérique. Les patients atteints d'une ischémie mésentérique nécessitent une évaluation et une intervention radiographiques et / ou chirurgicales.<ref name=":05" />
* Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
 
|
Les troubles anorectaux, en particulier les hémorroïdes, sont la cause la plus fréquente de saignements gastro-intestinaux inférieurs chez les patients de moins de 50 ans. Les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) et l'utilisation d'AINS doivent également être évaluées dans les saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les autres processus pathologiques que les praticiens devraient envisager comprennent les ectasies vasculaires qui sont des lésions muqueuses plates et rouges dans le caecum et le côlon ascendant et représentent 10% des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les saignements post-polypectomie sont plus fréquents chez les patients âgés de plus de 65 ans avec un polype supérieur à 1 cm. Les saignements sont généralement auto-limités, mais peuvent être retardés jusqu'à une semaine après la procédure. <ref name=":05" />
* Doit être fait durant saignement actif
 
* Localisation du saignement peu précise
== Approche clinique ==
* Non thérapeutique
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}Les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent présenter divers symptômes et signes. Par conséquent, une histoire approfondie est nécessaire. Les patients peuvent présenter des saignements rares à une hémorragie massive. Les détails clés de l'historique doivent inclure si le saignement est récurrent ou sporadique s'il y a des symptômes associés et un examen détaillé des médicaments du patient, y compris les antiplaquettaires, les anticoagulants et les AINS. Les antécédents familiaux de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire de l'intestin (MII) doivent également être notés.<ref name=":06">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
* Peu disponible
 
|0.1 cc/h
Un examen abdominal et un examen rectal digital doivent être effectués chez tous les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Si disponible, envisagez également la proctoscopie. L'examen abdominal peut révéler une sensibilité, une distension ou une masse selon la cause. À la fin de l'examen rectal numérique (DRE), inspectez l'hématochezia et la pathologie anorectale, comme les hémorroïdes. Des études révèlent que le saignement du côlon gauche a tendance à être rouge vif, tandis que le côlon droit est généralement marron et peut être accompagné de caillots. Cependant, cela est noté dans la pratique, un sang rouge vif par rectum peut survenir dans les saignements du côté droit qui sont vifs et massifs.<ref name=":06" />
|}{{Boîte
| contenu = À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
| type = confirmation
}}
== Classification clinique ==
Les HDB peuvent être classées en '''stables''' ou '''instables''' (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en '''mineurs''' ou '''majeurs''' grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.


PRÉSENTATION :'''<ref name=":6" />'''
=== Score d'Oakland ===
 
-        Causes anatomique ou vasculaire :
 
o   hématochézie +++,
 
o   '''pas de douleur abdominale'''
 
-        Causes inflammatoires :
 
o   hématochézie, diarrhée,
 
o   '''douleur abdominale +'''
 
-        Auto-cessation dans 80% des cas, risque de resgt 25% après premier épisode, mais risque de 50% après le 2<sup>e</sup> ! il faut chercher agressivement la lésion et opérer.
 
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :
* Présence de saignement gastro-intestinal antérieur.
* [[Maladie intestinale inflammatoire]] (Crohn, Colite ulcéreuse)
* Maladie de l'hémostase sanguine
* Maladie hépatique
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.
 
Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colposcopie, si oui en quelle année et y a-t-il eu des trouvailles? Polypes réséqués?
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Antécédents{{Référence nécessaire||date=18 juin 2020|explication=Seulement quelques lignes de ce tableau possèdent une référence. Références nécessaires pour les autres}}
|+Score de Oakland
!Trouvaille
! colspan="2" |Facteur
!Penser à ...
!Score
!Précision
|-
| colspan="3" |'''Personnels'''
|-
|-
|> 50 ans
| rowspan="3" |Âge
|Cancer colorectal
|< 40 ans
|4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.<ref name=":0" />
|0
|-
|-
|~ 30 ans
|40 - 69 ans
|MII
|1
|Pic d'incidence principal des MII vers 30ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi.
|-
|-
|Constipation
|> 70 ans
|Hémorroïde, Fissure anale
|2
|L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.
Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures.
|-
|-
|[[Maladie diverticulaire|Diverticulose]]/[[Diverticulite]]
| rowspan="2" |Genre
|Saignement diverticulaire
|Femme
|Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=|titre=Petit précis de médecine volume 1|passage=|lieu=|éditeur=|date=Septembre 2014|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>
|0
|-
|-
|[[Maladies inflammatoires intestinales|Maladie inflammatoire intestinale]]
|Homme
|Récidive de la maladie OU cancer colorectal
|1
|Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn.
La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.<ref name=":0" />
|-
|-
|[[MCAS]], MVAS
| rowspan="2" |Antécédent d'admission pour HDB
|Ischémie colique, mésentérique
|Non
|
|0
|-
|-
|Néoplasie
|Oui
|Cancer colorectal
|1
|Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein.
Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA.
|-
|-
|Radiothérapie pelvienne
| rowspan="2" |Toucher rectal
|Colite radique
|Ø sang
|
|0
|-
|-
|[[Diabète sucré|Diabète miellitus]]
|Présence de sang
| rowspan="2" |Cancer colorectal
|1
| rowspan="2" |L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.<ref name=":0" />
|-
|-
|Acromégalie
| rowspan="4" |Rythme cardiaque
|< 70
|0
|-
|-
|Réparation AAA
|79 - 89
|Fistule aorto-entérique
|1
|
|-
|-
| colspan="3" |'''Familiaux'''
|90 - 109
|2
|-
|-
|Maladie inflammatoire intestinale
|> 110
|Crohn, Colite ulcéreuse
|3
|Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn.
(Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%)<ref>{{Citation d'un article|langue=fr-CA|titre=Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD|périodique=Édition professionnelle du Manuel MSD|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/maladie-intestinale-inflammatoire/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-maladies-intestinales-inflammatoires-chroniques|consulté le=2018-11-11}}</ref>
|-
|-
|Néoplasie
| rowspan="5" |Tension artérielle
|Cancer
|< 90
|Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable).
|5
|}
{| class="wikitable"
|+Habitus
!Trouvaille
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
|Tabagisme
|90 -119
|Néoplasie
|4
|
|-
|-
|Alcool
|120 - 129
|Hémorroïdes
|3
|Maladie hépatique --> Hypertension portale
|-
|-
|Voyage récent
|130 - 159
|Colite infectieuse
|2
|
|-
|-
|Transport de lourde charge
|> 160
|Hémorroïdes
|1
|Augmentation de la pression intra-abdominale
|-
|-
|Alimentation faible en fibre
| rowspan="6" |Hémoglobine (g/L)
|Hémorroïdes
|< 70
|Secondaire à la constipation
|22
|}
{| class="wikitable"
|+
Étiologies selon l'intensité du saignement<ref name=":0" />
!Intense
!Faible
!Occulte
|-
|-
|
|70 - 89
* Diverticulose
|17
* Angiodysplasie
* Hémorragie digestive haute
* Fistule aorto-entérique
|
* Colite inefctieuse
* Maladie inflammatoire intestinale
* Hémorroïdes internes
|
* Tumeurs
* Polypes
* Cancers
|}
{| class="wikitable"
|+Associé à de la douleur?
!Hémorragie indolore
!Hémorragie douloureuse
|-
|-
|Diverticulose
|90 - 109
|Ischémie mésentérique/colique
|13
|-
|-
|Cancer
|110 - 129
|Colite infectieuse
|8
|-
|-
|[[Hémorroïdes internes (classification)|Hémorroïdes internes]]
|130 - 159
|Fissure anale (douleur à la défécation)
|4
|-
|-
|
|> 160
|Hémorroïdes externes thrombosées
|0
|}
|}
À noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables
 
=== Critères BLEED ===
Les '''critères BLEED''' peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : <ref name=":07" />
* une hémorragie en cours :
** vomissement rouge sang
** aspiration de sang par le TNG
*** n'inclue pas les vomissements de type café moulu
** passage spontané de sang rouge par le rectum
*** n'inclue pas le méléna
* une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
* une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
* un état conscience altéré
* une maladie comorbide instable.
Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.   
 
== Traitement ==
La majorité des HDB cesse spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. '''<ref name=":6" />'''
 
Voici les différentes modalités de traitement possible :<ref name=":3" />
* endoscopie
** injection d'épinéphrine
** clip
*** méthode de choix pour les saignements diverticulaires
** coagulation thermique
** coagulation à l'argon
*** traitement préféré pour l'angiodysplasie
** ligature
* embolisation lors de l'angiographie
* chirurgie
** il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique)
 
=== Réanimation ===
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.'''<ref name=":6" />'''<ref name=":1" />
 
1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire [[Choc hémorragique|l'ABC]] (''airway, breathing, circulation''). Au besoin :
* réplétion volémique (NS, LR)
* O<sub>2</sub>
* transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70)
** si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
* hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.
* si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
* si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
* On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. <ref name=":3" />
3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.
 
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
 
=== Traitement suggéré en fonction de la stabilité ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes
|+
!Trouvaille
Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :<ref name=":6" /> <ref name=":3" />
!Penser à ...
! rowspan="3" |
!Précision
! rowspan="2" |'''Patient instable<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Lisa L|nom1=Strate|prénom2=Ian M|nom2=Gralnek|titre=ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding:|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=111|numéro=4|date=2016-04|issn=0002-9270|pmid=26925883|pmcid=PMC5099081|doi=10.1038/ajg.2016.41|lire en ligne=http://journals.lww.com/00000434-201604000-00014|consulté le=2021-01-17|pages=459–474}}</ref>'''
! colspan="3" |Selon Score d'Oakland
|-
|-
|Perte de poids
!Saignement stable majeur'''<ref name=":6" />'''<ref name=":7" />
|Néoplasie
!Saignement majeur ayant cessé'''<ref name=":6" />'''
|
!Saignement stable mineur'''<ref name=":6" />'''
|-
|-
|Perte d'appétit
! colspan="2" |Admission ou observation per-investigation
|Néoplasie
! colspan="2" |Investigations en externe
|
|-
|-
|Nausées/Vomissements
!Première ligne
|Colite infectieuse
|
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|-
* Réanimation (transfusion +/- fluide)
|Diarrhée
 
|Colite infectieuse
* Angio-TDM pour localiser la source du saignement
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|-
* Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission<ref group="note">Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.</ref> +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
|Douleur articulaire
* Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
|Maladie intestinale inflammatoire
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* Colonoscopie avec préparation colique
|Uvéite
|Maladie intestinale inflammatoire
|
|
* > 50 ans
** colonoscopie pour tout le monde<ref group="note">Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.</ref>
* 40 à 50 ans
** Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
* < 40 ans
** Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents<ref group="note">Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal</ref>
|-
|-
|Aphtes bucaux
!Deuxième ligne
|Maladie intestinale inflammatoire (Crohn)
|'''Si saignement identifié'''
|
* Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
|-
* Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
|Fistule
* Si échec, chirurgie possible<ref group="note">Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM</ref>
|Maladie intestinale inflammatoire
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|-
|Constipation
|Hémorroïde, Fissure anale
|
|}
[[Fichier:Piles 2nd deg 01.jpg|vignette|185x185px|Marisques]]
 
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}Il faut d'abord porter attention aux signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion) ainsi qu'aux signes d'anémie (pâleur, fatigue)<ref name=":2" /> pour établir le degré d'urgence de la situation.
 
Il est intéressant d'observer la peau la recherche de stigmate de maladie hémorragique (ecchymose, pétéchies...) ou de maladie hépatique chronique et d'hypertension portale (angiome stellaire, caput médusea, circulation veineuse collatérale, asci…..)<ref name=":2" />. Le foie étant responsable de la production des facteurs de coagulation, l'hémostase peut être perturbée en présence d'une maladie hépatique. De plus, des signes indicateurs d'hypertension portale doivent faire penser à la possibilité d'hémorroïdes.
[[Fichier:Perinanalthrombose 01.jpg|vignette|187x187px|Hémorroïde externe thrombosée]]
Il est également essentiel de procéder à un toucher rectal afin de vérifier la présence d'une masse laissant suspecter un cancer et d'exclure les pathologies bénignes anorectales. Dans certains cas, l'anuscopie peut s'avérer utile afin d'aller visualiser la présence d'hémorroïdes internes (lorsque suspectées).
[[Fichier:Internal and external hemorrhoids.png|vignette|184x184px|Types d'hémorroïdes]]
[[Fichier:Anal fissure 2.jpg|vignette|186x186px|Fissure anale]]
{| class="wikitable"
!Test
!Trouvaille
!Penser à...
!Précisions
|-
|Palpation abdominale
|Abdomen de bois
|Causes d'irritation péritonéale
| Diverticule perforé, Ulcère perforé
|-
| rowspan="2" |Toucher rectal
|Masse irrégulière
|Cancer colorectal
|
|
|-
* Scan aux globules rouges marqués si :
|Masse lisse
** la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
|Hémorroïde, Cancer
** l'hémorragie n'a pu être arrêtée
** la colonoscopie est impossible.
|
|
|-
* Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
| rowspan="2" |Examen anale
|Marisque
|Hémorroïde
|
|
* OGD (si colonoscopie négative)
|-
|-
|Plaie
!Troisième ligne
|Fissure anale
|'''Si saignement non identifié'''
* OGD + colonoscopie
|
|
|}
* Angiographie<ref group="note">On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, ''vascular tuft'', veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.</ref:
 
** colonoscopie impossible
-  scopie  : œdème, friabilité, eréthème, ulcération
** saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
 
** saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
== Drapeaux rouges ==
** saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.
 
Trouvailles orientant vers une néoplasie :
* Symptômes B : perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre
* Masse au toucher rectal
Trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate
* Instabilité hémodynamique
* Hématochézie
* Hématémèse + Rectorragies
 
== Investigation ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Investigation}}L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités peuvent être utilisées :
* Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
* Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
** Permets de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
* '''Coloscopie''' (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
** Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement<ref name=":0" />.
* Angio-TDM
* Angiographie
* Scintigraphie aux GR marqués
<nowiki>**</nowiki> Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
{| class="wikitable"
!Test
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Résultats évocateurs
|-
|{{Investigation|nom=Coloscopie|indication=Indication}}
|Pertinent pour toutes rectorragies
Examen de choix pour les hémorragies occultes
|Diverticule, Polype, Néoplasie
|-
|{{Investigation|nom=Anuscopie|indication=Indication}}
|Suspicion d'hémorroïdes (c'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
|
|
|-
* Angiographie<ref group="note">En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.</ref> (si étape précédente négative)
|TNG
|Suspicion HDH
|Bile sans présence de sang --> Permet d'éliminer l'HDH
Absence de bile et de sang --> Non diagnostique il faut procéder à l'OGD
|-
|OGD
|Diagnostic HDH
Essentiel dans l'investigation des hémorragies occultes
|
|
* Série digestive supérieure (OGD négatif)
|-
|-
|Angio-TDM
!Quatrième ligne
|Les directives de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie
|N/A
|
|
|-
* Bloc opératoire<ref group="note">On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.</ref>  :
|Angiographie
** instabilité hémodynamique
|Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie
** besoins transfusionnels importants
|Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques telles que :
** hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
* l'angioembolisation ou une perfusion d'agents vasoconstricteurs
|-
|Scintigraphie aux GR marqués
|Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
|
|
* Autres options :
** Entéroscopie séquentielle
** Scintigraphie aux globules rouges marqués
** Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
|N/A
|}
|}
Pour ce qui est de l'angiodysplasie :
* on traiter empiriquement si le patient est anémique
* si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.
Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.


Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale peuvent décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité car ces patients peuvent se décompenser rapidement.
=== Saignement post-opératoire ===
 
La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes'''<ref name=":6" />''' :
Lors de l'évaluation initiale et du triage, de l'oxygène supplémentaire, de la mise en place de deux perfusions intraveineuses (IV) périphériques de gros calibre et du placement sur un moniteur cardio-pulmonaire est une approche standard. Une perfusion IV de cristalloïde peut être commencée immédiatement pour réanimer un patient. Les transfusions doivent être envisagées lors de la réanimation en fonction de la présentation du patient, de l'évolution clinique et de la littérature.<ref name=":07">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
# évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique ('''TNG''') ou un endosocopie haute ('''OGD''')
 
# si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une '''colonoscopie''' pour évaluer les saignements digestifs bas
Les travaux de laboratoire doivent inclure une numération formule sanguine complète (CBC), une évaluation des électrolytes, des tests de la fonction hépatique, des taux de lactate et des études de coagulation si le patient prend des médicaments qui les rendraient coagulopathiques. <ref name=":07" />
# si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une '''angioembolisation''' ou retourner au bloc opératoire.
 
# si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.  
Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur) et faciles à mémoriser. Les critères sont énumérés ci-dessous: <ref name=":07" />
{{Flowchart
 
| $orientation = to bottom
Hémorragie en cours: vomissement rouge sang / aspiration de NG ou passage spontané de sang rouge / marron (sans compter les selles formées) <ref name=":07" />
| A = Saignement post-opératoire
 
| A1 = TNG ou OGD
Pression artérielle systolique basse: moins de 100 mmHg sans compter les lectures orthostatiques <ref name=":07" />
| A2 = Positif
 
| A3 = Traitement spécifique
Temps de prothrombine élevé: supérieur à 1,2 fois la normale <ref name=":07" />
| B1 = Négatif
 
| B2 = Arrêt spontané du saignement
État mental erratique: tout niveau de conscience altéré, quelle qu'en soit la cause.<ref name=":07" />
| B3 = Saignement persistant
 
| B4 = Colonoscopie
Maladie comorbide instable: Un autre processus de la maladie qui justifierait l'admission en unité de soins intensifs (USI) sans la présence d'un saignement gastro-intestinal.<ref name=":07" />
| B5 = Positif
 
| B6 = Traitement spécifique
La présence d'un seul facteur est considérée comme à haut risque, les patients présentant un risque significativement plus élevé de complications hospitalières. Lors de l'utilisation des critères BLEED, il est important de savoir ce qui a été considéré comme des critères positifs lors de l'étude. Le saignement gastro-intestinal supérieur actif / continu était défini comme un sang rouge par vomissement ou sonde nasogastrique, tandis que les vomissements au café moulu / aspiration nasogastrique n'étaient pas considérés comme des saignements actifs / continus. Une hémorragie gastro-intestinale inférieure active a été considérée comme la présence d'un écoulement spontané de sang rouge ou marron du rectum, tandis que les selles marrons ou noires formées n'étaient pas considérées comme représentant un saignement actif. Une pression artérielle systolique basse (SBP) est lorsque la pression artérielle systolique du patient est inférieure à 100 mmHg, sans compter les lectures orthostatiques. Le temps de prothrombine est considéré comme élevé lorsqu'il est supérieur à 1,2 fois la normale. Un état mental était considéré comme erratique s'il y avait une documentation sur une altération de la conscience, même si elle était attribuable à une cause secondaire comme la drogue. Le critère de la comorbidité instable n'était pas bien défini et a été considéré comme la présence d'un autre processus pathologique qui justifierait l'admission aux soins intensifs en l'absence d'hémorragie gastro-intestinale.<ref name=":07" />
| B7 = Négatif
 
| B8 = Ct scan avec contraste ou angioembolisation
'''MODALITÉS D’INVESTIGATION<ref name=":6" />'''
| A -> A1 = commencer par
{| class="wikitable"
| A1 -> A2 = si
|'''Technique'''
| A2 -> A3 = alors
|'''Débit sgt minimal'''
| A1 -> B1 = si
|'''Avantage'''
| B1 -> B2 = peut
|'''Désavantage'''
| B1 -> B3 = si
|-
| B4 -> B5 = si
|Scan GR marqué
| B5 -> B6 = alors
|0.1 cc/h
| B4 -> B7 = si
|<nowiki>-        Non-invasif</nowiki>
| B7 -> B8 = alors
 
|B9=La chirurgie effectuée, la stabilité du patient et le risque associé à l'endoscopie|B3 -> B9=en considérant|B9 -> B4=alors envisager}}
-        Sensible au sgmt à bas débit
 
-        Peut être répété si sgmt intermittent
 
-        Tc 99m en sulfure de colloïde < globules rouges marqués au Tc 99m (détecte '''même < 0,1 cc / min)'''
|<nowiki>-        Doit être fait durant sgmt actif</nowiki>
 
-        Localisation du site peu précise
 
-        Non thérapeutique
 
-        Peu disponible
|-
|Angio-CT
|0.4cc/h
|<nowiki>-        Non-invasif</nowiki>
 
-        Localisation précise du site de sgmt
 
-        Donne détails anatomiques
 
-        Facilement accessible
|<nowiki>-        Doit être fait durant sgmt actif</nowiki>
 
-        Non-thérapeutique
 
-        Radiation et iode IV
|-
|Angiographie
|1 cc/h
|<nowiki>-        Localisation précise du sgmt</nowiki>
 
-        Thérapeutique (embolisation)
 
-        Pas de préparation intestinale
|<nowiki>-        Doit être fait durant sgmt actif</nowiki>
 
-        Geste le plus invasif (complication)
|-
|Colonoscopie
|<nowiki>-</nowiki>
|<nowiki>-        Localisation précise du saignement</nowiki>
 
-        Peut être faite lorsque sgmt inactif
 
-        Thérapeutique (endoscopie)
|<nowiki>-        Préparation colique</nowiki>
 
-        Sédation
 
-        Site de sgmt précis souvent rare
|}
IMAGE ALGORITHME
 
== Prise en charge ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Prise en charge}}La majorité des HDB cesse spontanément <ref name=":1" /> (dans 75% des cas<ref name=":0" />).
 
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.<ref name=":1" />
 
1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient.
 
''Au besoin :''
* Réplétion volémique (NS, LR)
* O<sub>2</sub>
* Transfusion sanguine
* Hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation
* ''FSC, Ions, Urée, Créat (FSC permet également d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine selon l'hémoglobine)''
* ''INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant''
* ''Bilan hépatique''
3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations
 
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
 
'''Indications au traitement chirurgical'''<ref name=":0" /> ''':'''
* Échec au traitement médical
* Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
* Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
* Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
* Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
'''Pathologies nécessitant un traitement chirurgical'''
* Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non résécable à la coloscopie)
* Diverticulose (si saignement persistant)
* Crohn ou Colite ulcéreuse
 
Les patients avec un LGIB se présentent généralement au service des urgences. Parce qu'il existe de nombreuses causes de LGIB, le trouble est mieux géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend un chirurgien, un gastro-entérologue, un radiologue, un intensiviste et le médecin du service d'urgence. Selon la gravité de l'hémorragie, ces patients peuvent nécessiter une admission aux soins intensifs et un suivi par les infirmières. Certains de ces patients peuvent nécessiter une réanimation, y compris des transfusions sanguines. Les études d'imagerie sont utiles pour trouver l'emplacement du saignement, mais certains patients peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale d'urgence pour arrêter le saignement. Les résultats des patients atteints de LGIB dépendent de l'âge du patient, d'autres comorbidités, de la stabilité hémodynamique et de la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente. Il a été démontré que la coloscopie identifie correctement la source des saignements gastro-intestinaux inférieurs chez plus de 75% des patients tout en permettant une modalité thérapeutique. Le moment de la coloscopie reste controversé. Cependant, la plupart des études suggèrent qu'elle devrait être effectuée dans les 24 premières heures suivant l'admission, après la préparation intestinale du patient. Les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site. Si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée. L'angiographie CT (CTA) est relativement non invasive, rapide et largement disponible. Le CTA peut détecter des taux de saignement de plus de 0,3 mL / min à 0,5 mL / min. Le CTA, cependant, a une sensibilité relativement faible (85%). L'angiographie par cathéter est réservée aux patients présentant une instabilité hémodynamique qui ne peuvent tolérer une coloscopie ou qui ont des saignements récurrents. L'imagerie par radionucléides utilise des traceurs à base de technétium (99mTc) pour marquer les globules rouges et est utile pour détecter les saignements intermittents rares. La demi-vie de 99mTc est longue, de sorte que l'analyse peut être répétée plusieurs fois sur une période de 24 heures pour évaluer des images séquentielles. <ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Kazunori|nom1=Nagashima|prénom2=Keiichi|nom2=Tominaga|prénom3=Koh|nom3=Fukushi|prénom4=Akira|nom4=Kanamori|titre=Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease|périodique=JGH open: an open access journal of gastroenterology and hepatology|volume=2|numéro=6|date=2018-12|issn=2397-9070|pmid=30619934|pmcid=6308079|doi=10.1002/jgh3.12078|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30619934/|consulté le=2020-11-08|pages=255–261}}</ref><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Neil|nom1=Sengupta|prénom2=Adam S.|nom2=Cifu|titre=Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Tract Bleeding|périodique=JAMA|volume=320|numéro=1|date=2018-07-03|issn=1538-3598|pmid=29971385|doi=10.1001/jama.2018.5684|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29971385/|consulté le=2020-11-08|pages=86–87}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Majid A.|nom1=Almadi|prénom2=Alan N.|nom2=Barkun|titre=Patient Presentation, Risk Stratification, and Initial Management in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding|périodique=Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America|volume=28|numéro=3|date=2018-07|issn=1558-1950|pmid=29933781|doi=10.1016/j.giec.2018.02.008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29933781/|consulté le=2020-11-08|pages=363–377}}</ref>ne intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas d'échec des procédures radiologiques et endoscopiques. Il est préférable de consulter un chirurgien colorectal au début de l'évaluation diagnostique du patient car ces patients deviennent instables assez rapidement. Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, nécessitant plus de six unités de sang dans les 24 heures, ou ne répondant pas aux tentatives de réanimation, une résection segmentaire d'urgence ou une colectomie subtotale peut être nécessaire.
*Abcès anorectal <ref name=":08">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Shilpa K.|nom1=Amin|prénom2=Catiele|nom2=Antunes|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28846221|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448126/|consulté le=2020-11-08}}</ref>
 
*Colite <ref name=":08" />
 
*Cancer du côlon <ref name=":08" />
 
*Polypes coliques<ref name=":08" />
 
*Maladie de Crohn <ref name=":08" />
 
*Diverticulite <ref name=":08" />
 
*Endométriose<ref name=":08" />
 
*Maladie inflammatoire de l'intestin <ref name=":08" />
 
*Intussusception<ref name=":08" />
 
*Diverticulite de Meckel <ref name=":08" />
 
'''RÉANIMATION :<ref name=":6" />'''
 
-        ABC
 
-        TNG diagnostique car 13% HDH ont hématochézie
 
-        Si bile : investigation digestive basse
 
-        Si clair : OGD car pylore fermé possible
 
-        Hb < 70 = transfusier
 
o   Si comorbidités ++ : garder Hb>100
 
-        SI INR >1.5 ou plt <50000 : donnerFFP et plt
 
o   Faire OGD avant la correction
 
o   Sauf si >3 d’INR : corriger avant OGD
 
-        Si pas HDH, commencer avec colono
 
-        Rarement, les pts auront besoin d’une SOP d’urgence. Mortalité et morbidité augmentées si colectomie d’urgence sans identification initiale de la lésion.
 
'''PRISE EN CHARGE :<ref name=":6" />'''
 
 tout sgt visible adulte nécessite investigation, en urgence si haut risque, en électif si faible risque
 
'''Haut risque :'''
 
-        instabilité HD *
 
-        sgt persistant *
 
-        comorbidité signiticative*
 
-        âge avancé
 
-        sgt qui survient lors d’une hospitalisation pour une autre cause
 
-        ATCD de sgt sur angiodysplasie ou diverticulose
 
-        Sous aspirine
 
-        Absence de douleur abdominale
 
-        Anémie
 
-        Urée sérique augmentée
 
-        Leucocytose
 
<nowiki>*</nowiki> : devrait aller aux USI
 
TRAITEMENT'''<ref name=":6" />'''
 
Prise en charge initiale
 
-        TNG dx
 
o   10 à 15 % proviennent du tractus digestif supérieur donc à faire
 
o   Aspiration sang signe un test +      Absence de sang ou présence de bile exclut pas mal un saignemt
 
o   Aspiration claire : faire OGD car le saignement peut être distal au pylore
 
-        Urée….
 
-        Tx selon le type de saignement :
 
A.     Saignement majeur actif
# '''Colonoscopie''' :
o   <12 h après admission diminue risque de resgt et la nécessité opératoire pour sgt diverticulaire p/r à observation.
 
o   RCT a démontré : colono précoce augmente taux de détection, mais pas diminution mortalité, transfusion, durée hospit.
 
o   Détection : 45-90%
 
o   Idéalement, donner préparation colique dans les heures précédant : augmentation taux de détection.
** souvent difficile de bien voir : ­ les risques de la procédure (viser de se rendre au mid-transverse)
** Évaluer le côlon en poussant le scope plutôt qu’à sa sortie pour ne pas confondre avec trauma 2<sup>nd</sup> scope
** Si on prouve sgt colique : utilisation '''vasopressine IV''' possible (débatue)
# '''Faire scan au GR marqués'''
 
#* si lésion non visible à la colo ou si colo impossible
 
# '''Angiographie'''
o   si : ni la colono, ni la scinti n’identifie le site de saignement, si colo impossible, si scinti démontre saignement a/n grêle ou encore si le patient continue à saigner activement
 
o   Débuter a/n '''AMS car c’est le site de saignement ds 50 – 80%''' des cas; sinon '''AMI puis sinon TC'''
 
o   On recherche extravasation, ce qui peut être vu à partir de '''0,5 cc / min'''; Identification du site possible pour 2/3 pts avec HDB; 75% pts avec saign. diverticulaire; 10-20% pts avec AD (car intermittent)
 
o   Signes d’AD : veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine se remplissant précocément
 
o   '''Vaso via cathéter arrête (temporairement) 80% des saignemts; emboliser ensuite avec microparticules. Risque resgt 7-30%, donc SOP si resaigne.'''
# '''SOP:'''
** Indications '''si colono et angio négatives ET''' :'''ÉTIOLOGIES:'''
*** instabilité HD,'''ÉTIOLOGIES:'''
*** besoins transfusionnels ++,'''ÉTIOLOGIES:'''
*** hémorragie persistante malgré autres modalités'''ÉTIOLOGIES:'''
** Endoscopie per-opératoire à tenter,'''ÉTIOLOGIES:'''
*** sinon colotomies segmentaires, possibilité de faire colostomie transverse temporaire pour déterminer d’où provient sgt (D vs G)'''ÉTIOLOGIES:'''
** Hémi-colectomie droite pour sgt d’AD (80% de ce côté), moins morbide de faire empiriquement hémi-D que subtotale'''ÉTIOLOGIES:'''
** Habituellement : colectomie subtotale pour les pts instables, hémicolectomie pour les patients stables avec indice de suspicion d’un sgt droit (risque de resgt 0-14%)'''ÉTIOLOGIES:'''
B.     Saignement majeur ayant cessé
 
-        La colonoscopie est la procédure de choix; on peut préparer le patient avec du Golytely
 
-        Si colonoscopie N : faire LBDC, transit digestif supérieur
 
-        Si encore N : faire angiographie (AMS puis AMI puis TC) pour dx néovascularisation tumorale, lésion vasculaire,…
 
-        Si encore échec : entéroscopie séquentielle, scan aux GR, laparotomie exploratrice +/- endoscopie per-op
 
C.     Saignement non majeur
 
-      Selon l’âge
 
o   >50 ans : Ix pour tout le monde.
 
§  Si a eu colono longue bien préparée dans les 2-3 années précédentes : pas besoin d’une investigation trop poussée


o   40-50 ans : sigmoïdoscopie.
=== Algorithme de prise en charge ===
Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient <ref name=":6" />: {{Flowchart
| $orientation = to bottom
| A = Hémorragie digestive basse
| A1 = TNG
| B2 = L'intensité du saignement et la stabilité du patient
| B1 = Négatif
| A3 = OGD
| B5 = Mineur et/ou arrêté
| B6 = Colonoscopie élective rapide
| B8 = Traitement spécifique
| B10 = Capsule endoscopique
| B11 = Modéré
| B12 = Colonoscopie
| B14 = Scintigraphie aux globules rouges marqués
| B16 = Angio CT
| B17 = Chirurgie ou colonoscopie
| B18 = Négatif
| B19 = Saignement persiste > 3 culots/jour, choc ou échec endoscopie
| B39 = Chirurgie + endoscopie per-opératoire
| B21 = Traitement spécifique
| B22 = Massif et/ou persistant
| B23 = Stable
| B24 = Colonoscopie
| B26 = Traitement spécifique
| B28 = Angio CT
| B29 = Chirurgie ou angio-intervention
| B30 = Instable
| B32 = Source du saignement connue
| B33 = Endoscopie avec bloc opératoire prêt en cas d'échec
| B34 = Source du saignement inconnue
| B35 = Saignement du côlon
| B36 = Saignement du grêle
| B37 = Hémicolectomie *
| B38 = Résection segmentaire (ex: diverticule de Meckel présent)
| A -> A1 = commencer par
| A1 -> B1 = si
| B1 -> B2 = en considérant
| B2 -> B5 = si
| B5 -> B6 = faire
| B2 -> B11 = si
| B11 -> B12 = faire
| B16 -> B17 = traiter par
| B14 -> B18 = si
| B18 -> B19 = si
| B19 -> B39 = traiter par
| B2 -> B22 = si
| B22 -> B23 = si
| B23 -> B24 = faire
| B28 -> B29 = considérer
| B22 -> B30 = si
| B32 -> B33 = faire
| B34 -> B35 = suspicion de
| B35 -> B37 = traiter avec
| B34 -> B36 = suspicion de
| B36 -> B38 = traiter avec
|B30 -> B32=si|B30 -> B34=si|B18 -> B16=si stable|A1 -> A3=si positif|B6 -> B8=si positif|B6 -> B10=si négatif|B12 -> B14=si négatif|B12 -> B21=si positif|B24 -> B26=si positif|B24 -> B28=si négatif|B14 -> B16=si positif}}*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.  


§  Si n’identifie pas la source  colono longue
=== Traitement chirurgical ===
 
Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, '''il faut savoir d'où provient le saignement,''' à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique <ref name=":0" /> :
o   < 40 ans : faible risque de cancer.
* échec au traitement médical
 
* instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
§  Investigation non nécessaire si absence  de facteurs de risque :
* hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
 
* hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
·       si hx de méléna, sang foncé, orhostatisme
* hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
 
Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :
·       si sx constitutionnels, changement de calibre des selles
* néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
 
* diverticulose (si saignement persistant)
·       Gaiac +
** les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.  
 
** si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
·       Hx familiale de polypose, cancer
* crohn ou colite ulcéreuse
 
-      Colonoscopie longue et OGD préférenciellement la même journée si colo négative,
 
-      série digestive supérieure si OGD négative
 
-      Tx empirique de l’angiodysplasie visualisée si patient anémique
 
-      Si pt a facteurs de risque d’angiodysplasie (IRC, sténose Ao), si sgt veineux, épisodes répétés de sgt : davantage de risque que ça soit AD plutôt que mx diverticulaire
 
-      Sgt persistant : c.f. sgt obscure. Si initialement attribuée à pathologie anorectale traitée  colono.
 
== Suivi ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Suivi}}
Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :
* {{Complication|nom=Choc hypovolémique}}
* le {{Complication|nom=choc hypovolémique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* l'{{Complication|nom=anémie|RR=|référence_RR=|RC=}}.


==Particularités==
==Notes==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Particularités}}
<references group="note" />
===Gériatrie===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Gériatrie}}
===Pédiatrie===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Pédiatrie}}
== Références ==
== Références ==
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Version du 23 janvier 2021 à 02:55

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

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Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).

Épidémiologie

Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]

Étiologies

Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les hémorragies digestives hautes (HDH) massives. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB :

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: [2]

  • les colites
  • les hémorroïdes/fissure (pathologies anorectales) [5-15%][note 1]
  • l'angiodysplasie [3-30%]
    • plus fréquent chez les > 65 ans
    • c'est un saignement veineux
    • saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
  • les néoplasies (polype, cancer) [3-10%]
    • surtout chez les > 50 ans
    • le saignement est généralement modéré ou occulte
  • diverticulose [10-40%]
    • c'est l'étiologie la plus fréquente.
    • c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur.
    • la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
    • auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.

Situations particulières

Saignements digestifs post-opératoires [2]

  • Épidémiologie
    • < 1% des anastomoses à la main
    • 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
    • 3% des gastrostomies par voie percutanée
    • 0,6% des EEA (??)
    • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
    • saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
      • anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
    • stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire :
      • ex : ulcère
    • saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante
  • On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
    • 80% des saignements significatifs sont des HDH.
    • La mortalité reliée est de 30%.
    • La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
    • Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
      • coagulopathie
      • ventilation mécanique > 48h
    • La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.

Saignement obscure [2]

La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.

  • Épidémiologie :
    • 5% des saignements
    • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
      • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
      • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
      • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
    • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
      • ulcère de Cameron
      • varices fundiques
      • ulcères peptiques
      • angiectasie
      • lésion de Dieulafoy
      • ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
      • néoplasie

Approche clinique

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.

Questionnaire

Les éléments importants au questionnaire sont :

  • les antécédents personnels :
  • certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine :
  • les habitudes de vie :
    • les facteurs de risque d'hémorroïdes
      • le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
      • l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
      • l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
    • le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
    • un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes

Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :

  • douleur associée
    • à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
    • saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
    • saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées

Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :

Examen clinique

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]

  • des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
  • signes d'anémie (pâleur, fatigue)

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]

  • à l'examen cutané
    • des stigmates de maladie hémorragique ecchymose, pétéchies)[note 2]
    • des stigmates d'hypertension portale angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)[note 3]
  • à l'examen de l'abdomen
    • un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
    • une sensibilité
    • une masse
  • à l'examen rectal
    • la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
    • recherche d'hémorroïdes externes et internes
      • la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
      • l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
    • recherche de fissure anale
    • l'hématochézie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate :

Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe.

Examens paracliniques

Bilans sanguins

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]

  • une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • des électrolytes
  • une créatininémie et urée
  • un bilan hépatique
  • des lactates
  • l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.

Radiologie et scopie

Investigations suggérées en fonction de l'importance du saignement
Importance du saignement Explication
Saignement instable Il est recommandé de faire l'angio-TDM, afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.[5]
Saignement stable majeur On débute par la colonoscopie. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.[5]Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.[5]
Saignement stable mineur Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire en externe, en commençant par une colonoscopie.[5]
Saignement occulte La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :
  1. répéter l'endoscopie
  2. capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.

Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages Débit de saignement minimal
Coloscopie Pertinent pour toutes rectorragies

Examen de choix pour les hémorragies occultes

Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[6].

  • Localisation précise du saignement
  • Permet de visualiser la muqueuse
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
  • Désagréable pour le patient
OGD Diagnostic HDH

Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes

  • Sédation
Angio-TDM Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non-thérapeutique
  • Radiation et iode IV
0.4cc/h
Angiographie Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
0.1 cc/h
À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Classification clinique

Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.

Score d'Oakland

Score de Oakland
Facteur Score
Âge < 40 ans 0
40 - 69 ans 1
> 70 ans 2
Genre Femme 0
Homme 1
Antécédent d'admission pour HDB Non 0
Oui 1
Toucher rectal Ø sang 0
Présence de sang 1
Rythme cardiaque < 70 0
79 - 89 1
90 - 109 2
> 110 3
Tension artérielle < 90 5
90 -119 4
120 - 129 3
130 - 159 2
> 160 1
Hémoglobine (g/L) < 70 22
70 - 89 17
90 - 109 13
110 - 129 8
130 - 159 4
> 160 0

Critères BLEED

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]

  • une hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • un état conscience altéré
  • une maladie comorbide instable.

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.

Traitement

La majorité des HDB cesse spontanément [1] (dans 75% des cas[6]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]

Voici les différentes modalités de traitement possible :[5]

  • endoscopie
    • injection d'épinéphrine
    • clip
      • méthode de choix pour les saignements diverticulaires
    • coagulation thermique
    • coagulation à l'argon
      • traitement préféré pour l'angiodysplasie
    • ligature
  • embolisation lors de l'angiographie
  • chirurgie
    • il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique)

Réanimation

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation). Au besoin :

  • réplétion volémique (NS, LR)
  • O2
  • transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70)
    • si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
  • hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.

  • si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
  • si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
  • On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [5]

3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

Traitement suggéré en fonction de la stabilité

Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :[2] [5]
Patient instable[7] Selon Score d'Oakland
Saignement stable majeur[2][7] Saignement majeur ayant cessé[2] Saignement stable mineur[2]
Admission ou observation per-investigation Investigations en externe
Première ligne
  • Réanimation (transfusion +/- fluide)
  • Angio-TDM pour localiser la source du saignement
  • Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission[note 4] +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
  • Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
  • Colonoscopie avec préparation colique
  • > 50 ans
  • 40 à 50 ans
    • Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
  • < 40 ans
    • Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents[note 6]
Deuxième ligne Si saignement identifié
  • Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
  • Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
  • Si échec, chirurgie possible[note 7]
  • Scan aux globules rouges marqués si :
    • la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
    • l'hémorragie n'a pu être arrêtée
    • la colonoscopie est impossible.
  • Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
  • OGD (si colonoscopie négative)
Troisième ligne Si saignement non identifié
  • OGD + colonoscopie
  • Angiographie[note 8]  :
    • colonoscopie impossible
    • saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
    • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
    • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
  • Angiographie[note 9] (si étape précédente négative)
  • Série digestive supérieure (OGD négatif)
Quatrième ligne N/A
  • Bloc opératoire[note 10]  :
    • instabilité hémodynamique
    • besoins transfusionnels importants
    • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
  • Autres options :
    • Entéroscopie séquentielle
    • Scintigraphie aux globules rouges marqués
    • Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
N/A

Pour ce qui est de l'angiodysplasie :

  • on traiter empiriquement si le patient est anémique
  • si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

Saignement post-opératoire

La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :

  1. évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

Algorithme de prise en charge

Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient [2]:

*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.

Traitement chirurgical

Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [6] :

  • échec au traitement médical
  • instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :

  • néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • crohn ou colite ulcéreuse

Complications

Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :

Notes

  1. Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
  2. Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
  3. Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
  4. Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
  5. Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  6. Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
  7. Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
  8. On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
  9. En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
  10. On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
  3. 3,0 et 3,1 « Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux - Édition professionnelle du Manuel MSD », Édition professionnelle du Manuel MSD,‎ (lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5,‎ , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 et 6,2 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
  7. 7,0 et 7,1 (en) Lisa L Strate et Ian M Gralnek, « ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: », American Journal of Gastroenterology, vol. 111, no 4,‎ , p. 459–474 (ISSN 0002-9270, PMID 26925883, Central PMCID PMC5099081, DOI 10.1038/ajg.2016.41, lire en ligne)
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