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Version du 23 janvier 2021 à 00:53

Hémorragie digestive basse (HDB)
Approche clinique

La muqueuse intestinale lors d'une maladie de Crohn est friable et peut causer des hémorragies digestives basses.
Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale
Examens paracliniques Coloscopie, Anuscopie
Drapeaux rouges
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+]
Informations
Terme anglais Lower gastrointestinal bleeding
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale, Radiologie, Soins intensifs, Médecine d'urgence

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Objectif du CMC
Hémorragie digestive basse (6-2)

L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal).

Épidémiologie

Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[1] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[1]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[2] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [2]

Étiologies

Une des causes d'hémorragies digestives basses sont les hémorragies digestives hautes (HDH) massives. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB :

L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB [Fréquence]: [2]

  • les colites
  • les hémorroïdes/fissure (pathologies anorectales) [5-15%][note 1]
  • l'angiodysplasie [3-30%]
    • plus fréquent chez les > 65 ans
    • c'est un saignement veineux
    • saignement est massif, mais moins que les saignements diverticulaires
  • les néoplasies (polype, cancer) [3-10%]
    • surtout chez les > 50 ans
    • le saignement est généralement modéré ou occulte
  • diverticulose [10-40%]
    • c'est l'étiologie la plus fréquente.
    • c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel, qui peut être majeur.
    • la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
    • auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée

D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :

Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.

Situations particulières

Saignements digestifs post-opératoires [2]

  • Épidémiologie
    • < 1% des anastomoses à la main
    • 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
    • 3% des gastrostomies par voie percutanée
    • 0,6% des EEA (??)
    • 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
  • On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
    • saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
      • anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
    • stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire :
      • ex : ulcère
    • saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante
  • On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
    • 80% des saignements significatifs sont des HDH.
    • La mortalité reliée est de 30%.
    • La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
    • Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
      • coagulopathie
      • ventilation mécanique > 48h
    • La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori.

Saignement obscure [2]

La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.

  • Épidémiologie :
    • 5% des saignements
    • dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
      • si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
      • si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
      • étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
    • 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
      • ulcère de Cameron
      • varices fundiques
      • ulcères peptiques
      • angiectasie
      • lésion de Dieulafoy
      • ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
      • néoplasie

Approche clinique

Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car ils sont à risque de décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, on débute par l'ABC si la situation le requière, sinon on peut questionner et examiner le patient directement.

Questionnaire

Les éléments importants au questionnaire sont :

  • les antécédents personnels :
  • certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine :
  • les habitudes de vie :
    • les facteurs de risque d'hémorroïdes
      • le transport de charge lourde : en augmentant la pression intra-abdominale, c'est un facteur de risque d'hémorroïdes
      • l'alimentation faible en fibres : propice à la constipation, qui est un facteur de risque d'hémorroïdes
      • l'alcool : facteur de risque d'hémorroïdes, secondairement à la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal causé l'hypertension portale dans la maladie hépatique
    • le tabagisme : facteur de risque de néoplasie
    • un voyage récent : facteur de risque de colite infectieuse, qui peut causer des diarrhées sanglantes

Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :

  • douleur associée
    • à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
    • saignements indolores : diverticulose, cancer, hémorroïdes internes
    • saignements douloureux : ischémie mésentérique/colique, colite infectieuse, fissure anale, hémorroïdes externes thrombosées

Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :

Examen clinique

L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [3]

  • des signes de choc ou d'hypovolémie (tachycardie, tachypnée, hypotension, pâleur, oligurie, confusion)
  • signes d'anémie (pâleur, fatigue)

L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [3]

  • à l'examen cutané
    • des stigmates de maladie hémorragique ecchymose, pétéchies)[note 2]
    • des stigmates d'hypertension portale angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite)[note 3]
  • à l'examen de l'abdomen
    • un abdomen de bois (signe d'irritation péritonéale, peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère)
    • une sensibilité
    • une masse
  • à l'examen rectal
    • la recherche de masse rectale (une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer)
    • recherche d'hémorroïdes externes et internes
      • la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
      • l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
    • recherche de fissure anale
    • l'hématochézie.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.

Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :

Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate :

Les patients avec un saignement à haut risque nécessitent une investigation d'urgence, tandis que ceux à faible risque peuvent être investigué en externe.

Examens paracliniques

Bilans sanguins

Des bilans sanguins sont aussi nécessaires dans l'investigation d'une hémorragie digestive basse : [4]

  • une formule sanguine complète : permet d'avoir une valeur d'hémoglobine et d'évaluer l'ampleur de la perte sanguin
  • des électrolytes
  • une créatininémie et urée
  • un bilan hépatique
  • des lactates
  • l'INR et le TCA : évalue la fonction hépatique et la présence de médication anticoagulante.

Radiologie et scopie

Investigations suggérées en fonction de l'importance du saignement
Importance du saignement Explication
Saignement instable Il est recommandé de faire l'angio-TDM, afin de pouvoir localiser le saignement, autant dans le tractus digestif haut que bas. Ensuite, on peut procéder à la colonoscopie ou l'angiographie, qui en plus d'être diagnostiques, peuvent être thérapeutiques.[5]
Saignement stable majeur On débute par la colonoscopie. Idéalement, elle doit être faite moins de 24h après la présentation du patient et avec une préparation du côlon adéquate. Si la source du saignement est identifiée, on peut à ce moment procéder à une intervention endoscopique ou radiologique.[5]Si la source du saignement n'est pas identifiée, on doit exclure une hémorragie digestive haute avec une gastroscopie.[5]
Saignement stable mineur Si c'est un saignement stable et mineur, la prise en charge peut se faire en externe, en commençant par une colonoscopie.[5]
Saignement occulte La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à [2] :
  1. répéter l'endoscopie
  2. capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
  3. push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
    1. entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
    2. entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
  4. entéroscopie opératoire
  5. angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement

L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement.

Les investigations par scopie permettent de visualiser une muqueuse oedématiée, friable, érythémateuse ou encore des ulcères.

Tests Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Avantages Désavantages Débit de saignement minimal
Coloscopie Pertinent pour toutes rectorragies

Examen de choix pour les hémorragies occultes

Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[6].

  • Localisation précise du saignement
  • Permet de visualiser la muqueuse
  • Identification de la cause possible : diverticule, polype, néoplasie
  • Peut être faite lorsque saignement inactif
  • Thérapeutique
  • Préparation colique
  • Sédation
  • Site de saignement précis souvent rare
Anuscopie Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen, avec la sigmoïdoscopie flexible, nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires)
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (si ligature hémorroïdaire)
TNG Suspicion HDH
  • Si présence de bile, mais pas de sang : HDH éliminée
  • Si absence de bile et de sang : non diagnostique, car le pylore est fermé et pourrait masquer un saignement duodénal. Il faut alors procéder à l'OGD
  • Rapide
  • Désagréable pour le patient
OGD Diagnostic HDH

Essentielle dans l'investigation des hémorragies occultes

  • Sédation
Angio-TDM Utile pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie, ou lorsque le patient est instable
  • Non-invasif
  • Localisation précise du site de saignement
  • Donne détails anatomiques
  • Facilement accessible
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Non-thérapeutique
  • Radiation et iode IV
0.4cc/h
Angiographie Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie ou si le patient est instable hémodynamiquement
  • Localisation précise du saignement
  • Thérapeutique (embolisation ou perfusion d'agents vasoconstricteurs)
  • Pas de préparation intestinale
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Geste le plus invasif et avec plus de risque de complications
1 cc/h
Scintigraphie aux GR marqués Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation
  • Non-invasif
  • Sensible au saignement à bas débit
  • Peut être répétée sur la même période de 24h pour obtenir des images séquentielles si saignement intermittent
  • Doit être fait durant saignement actif
  • Localisation du saignement peu précise
  • Non thérapeutique
  • Peu disponible
0.1 cc/h
À noter qu'il n'y a pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.

Classification clinique

Les HDB peuvent être classées en stables ou instables (ratio rythme cardiaque/tension artérielle systolique > 1). Ceux qui sont stables peuvent ensuite être divisés en mineurs ou majeurs grâce au score de Oakland. Si le score de Oakland est < 8, le saignement est considéré mineur et peut être gérer en externe, s'il n'y a pas d'autres raisons d'admission. Si le score de Oakland est > 8, le saignement est dit majeur et le patient bénéficierait d'une admission.

Score d'Oakland

Score de Oakland
Facteur Score
Âge < 40 ans 0
40 - 69 ans 1
> 70 ans 2
Genre Femme 0
Homme 1
Antécédent d'admission pour HDB Non 0
Oui 1
Toucher rectal Ø sang 0
Présence de sang 1
Rythme cardiaque < 70 0
79 - 89 1
90 - 109 2
> 110 3
Tension artérielle < 90 5
90 -119 4
120 - 129 3
130 - 159 2
> 160 1
Hémoglobine (g/L) < 70 22
70 - 89 17
90 - 109 13
110 - 129 8
130 - 159 4
> 160 0

Critères BLEED

Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur). Ils aident à la décision d'admettre le patient aux soins intensifs : [4]

  • une hémorragie en cours :
    • vomissement rouge sang
    • aspiration de sang par le TNG
      • n'inclue pas les vomissements de type café moulu
    • passage spontané de sang rouge par le rectum
      • n'inclue pas le méléna
  • une pression artérielle systolique basse (< 100 mmHg)
  • une temps de prothrombine élevé (> 1,2 fois la normale )
  • un état conscience altéré
  • une maladie comorbide instable.

Si le patient présente un critère, il est considéré à risque significativement plus élevé de complications hospitalières.

Traitement

La majorité des HDB cesse spontanément [1] (dans 75% des cas[6]). Il y a toutefois un risque de resaignement de 25% après un premier épisode et de 50% après un deuxième. Il faut donc chercher la lésion et la traiter. [2]

Voici les différentes modalités de traitement possible :[5]

  • endoscopie
    • injection d'épinéphrine
    • clip
      • méthode de choix pour les saignements diverticulaires
    • coagulation thermique
    • coagulation à l'argon
      • traitement préféré pour l'angiodysplasie
    • ligature
  • embolisation lors de l'angiographie
  • chirurgie
    • il faut préalablement avoir tenté les modalités radiologiques et endoscopiques, à moins de situations exceptionnelles (ex. : fistule aorto-entérique)

Réanimation

Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2][1]

1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient. Faire l'ABC (airway, breathing, circulation). Au besoin :

  • réplétion volémique (NS, LR)
  • O2
  • transfusion sanguine selon la stabilité hémodynamique et l'hémoglobine (en général, chez un patient stable, on transfuse si elle est < 70)
    • si le patient a plusieurs comorbidités, on peut décider de transfuser même si l'hémoglobine est > 70.
  • hémostase endoscopique ou angiographique

2. Évaluer le statut de coagulation. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les bilans sanguins nécessaires.

  • si INR > 1,5 ou si plaquettes < 50 000, donner du plasma frais congelé et des plaquettes.
  • si INR > 3, corriger l'INR avant de procéder à l'OGD.
  • On arrête les anticoagulants et l'aspirine le temps de contrôler le saignement. On peut aussi renverser les anticoagulants avec le bon antidote ou donner de la vitamine K. Les antifibrinolytiques, comme l'acide tranéxamique, peuvent aussi être utilisés. Par contre, pour les patients à risque élevé de thrombose (ex : prothèse de valve cardiaque), les antiplaquettaires peuvent être maintenus ou remplacés par de l'héparine de bas poids moléculaire 48h après la stabilisation du saignement. [5]

3. Localiser la source du saignement. Consulter la section investigations pour plus d'information sur les modalités d'imageries permettant de localiser le saignement.

4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)

Traitement suggéré en fonction de la stabilité

Voici un résumé des investigations et des prises en charges selon la présentation du patient :[2] [5]
Patient instable[7] Selon Score d'Oakland
Saignement stable majeur[2][7] Saignement majeur ayant cessé[2] Saignement stable mineur[2]
Admission ou observation per-investigation Investigations en externe
Première ligne
  • Réanimation (transfusion +/- fluide)
  • Angio-TDM pour localiser la source du saignement
  • Colonoscopie avec préparation colique à faire < 12h après l'admission[note 4] +/- traitement per colonoscopie si lésion localisée
  • Lorsqu'on trouve un saignement colique, on peut utiliser de la vasopressine IV
  • Colonoscopie avec préparation colique
  • > 50 ans
  • 40 à 50 ans
    • Sigmoïdoscopie +/- colonoscopie (si saignement non identifié)
  • < 40 ans
    • Aucune investigation nécessaire, sauf si facteurs de risque présents[note 6]
Deuxième ligne Si saignement identifié
  • Si le patient est toujours instable, on procède à l'angiographie, puis à une colonoscopie élective.
  • Si le patient s'est stabilisé et tolère la préparation, on procède à la colonoscopie.
  • Si échec, chirurgie possible[note 7]
  • Scan aux globules rouges marqués si :
    • la source du saignement n'est pas identifiable à la colonoscopie
    • l'hémorragie n'a pu être arrêtée
    • la colonoscopie est impossible.
  • Lavement baryté double contraste (LBDC) ou un transit digestif supérieur (si colo négative)
  • OGD (si colonoscopie négative)
Troisième ligne Si saignement non identifié
  • OGD + colonoscopie
  • Angiographie[note 8]  :
    • colonoscopie impossible
    • saignement non localisé avec la colonoscopie et la scintigraphie
    • saignement identifié au niveau du grêle lors de la scintigraphie aux globules rouges marqués
    • saignement actif malgré colonoscopie et scintigraphie
  • Angiographie[note 9] (si étape précédente négative)
  • Série digestive supérieure (OGD négatif)
Quatrième ligne N/A
  • Bloc opératoire[note 10]  :
    • instabilité hémodynamique
    • besoins transfusionnels importants
    • hémorragie persistante malgré les autres lignes de traitement.
  • Autres options :
    • Entéroscopie séquentielle
    • Scintigraphie aux globules rouges marqués
    • Laparotomie exploratrice avec ou sans endoscopie per-opératoire.
N/A

Pour ce qui est de l'angiodysplasie :

  • on traiter empiriquement si le patient est anémique
  • si le patient à des facteurs de risque d'angiodysplasie (insuffisance rénale chronique, sténose aortique), si le saignement est répété et d'origine veineuse, l'angiodysplasie est plus probable que la maladie diverticulaire, donc on traite empiriquement.

Si le saignement a été initialement attribué à une pathologie anorectale qui a été traitée, mais que le saignement persiste, on procède à la colonoscopie.

Saignement post-opératoire

La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire dépend de la chirurgie qui a été faite et de la stabilité du patient. En chirurgie générale par exemple, pour un saignement léger à la suite d'une résection avec anastomose, on ne fait généralement pas d'investigation car la cause la plus probable est un saignement anastomotique, pathologie qui se résout seule. Si les investigations sont jugées nécessaires, on peut suivre les étapes suivantes[2] :

  1. évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un endosocopie haute (OGD)
  2. si absence de saignement d'étiologie digestive haute, envisager une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
  3. si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
  4. si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.

Algorithme de prise en charge

Voici un algorithme de prise à charge suggérée à ajuster en fonction du patient [2]:

*On tente de minimiser la chirurgie en favorisant une résection segmentaire le plus ciblée possible (ex. hémicolectomie droite, site le plus fréquent d'angiodysplasie). Toutefois, selon le jugement clinique, on peut décider de faire une colectomie subtotale, en autre si le patient est instable et qu'un retour en salle d'opération sera impossible advenant autre saignement.

Traitement chirurgical

Pour pouvoir envisager un traitement chirurgical de l'HDB, il faut savoir d'où provient le saignement, à moins d'exceptions. Voici les indications d'un traitement chirurgical, tout en jugeant selon le patient et la situation clinique [6] :

  • échec au traitement médical
  • instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
  • hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
  • hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
  • hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h

Voici les pathologies nécessitant un traitement chirurgical :

  • néoplasies (cancer colorectal, polype non résécable à la coloscopie)
  • diverticulose (si saignement persistant)
    • les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site.
    • si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée.
  • crohn ou colite ulcéreuse

Complications

Voici les complications que peuvent entrainer les hémorragies digestives basses :

Notes

  1. Cause la plus fréquente chez les < 50 ans. Ce sont des saignements faibles et stables.
  2. Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
  3. Peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
  4. Moins de 12h après l'admission afin de diminuer le risque de re-saignement et la nécessité opératoire. Une préparation colique doit être faite dans les heures précédentes pour augmenter le taux de détection. On évalue le côlon lorsqu'on pousse le scope plutôt que pendant sa sortie pour éviter de confondre la lésion avec un saignement secondaire au scope. Il peut parfois être difficile de bien voir. On essaie de se rendre jusqu'au milieu du côlon transverse.
  5. Si le patient a eu une colonoscopie longue bien préparée dans les 2 à 3 dernières années, l'investigations n'a pas besoin d'être trop poussée.
  6. Le risque de cancer étant faible, on ne fait pas d'investigations à moins que le patient présente des facteurs de risque : Histoire de méléna, sang foncé dans les selles, orthostatisme, symptômes constitutionnels, changement du calibre des selles, RSOSI positif, histoire familiale de polypose ou de cancer colorectal
  7. Étant donné que la lésion est localisée à l'angio-TDM
  8. On débute l'angiographie par l'artère mésentérique supérieure, puisque c'est le site de saignement le plus fréquent (50-80% des cas), puis l'artère mésentérique inférieure et ensuite le tronc commun. On recherche des signes d'extravasation ou d'angiodysplasie (veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine qui se remplit précocément). Le passage du cathéter arrête temporairement le saignement dans 80% des cas. On peut ensuite emboliser avec des microparticules, mais le risque de re-saignement est de 7 à 30%. Si cela survient, il faut aller au bloc opératoire.
  9. En débutant par l'artère mésentérique supérieure, puis inférieure et finalement le tronc commun. Permet d'identifier de la néovascularisation tumorale ou autre lésion vasculaire.
  10. On peut tenter une endoscopie per-opératoire. Sinon, on peut procéder à des colotomies segmentaires, avec la possibilité de faire une colostomie transverse temporaire pour déterminer si le saignement provient du côlon droit au gauche. Habituellement, à une hémocolectomie droite pour les cas d'angiodysplasie, puisque c'est plus fréquent de ce côté. Pour les patients instables, on procède à une colectomie subtotale. Pour les patients stables, on opte davantage pour une hémocolectomie si on soupçonne un saignement droit.

Références

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  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :6
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  4. 4,0 et 4,1 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :07
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 et 5,6 (en) Kathryn Oakland, Georgina Chadwick, James E East et Richard Guy, « Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology », Gut, vol. 68, no 5,‎ , p. 776–789 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, DOI 10.1136/gutjnl-2018-317807, lire en ligne)
  6. 6,0 6,1 et 6,2 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :0
  7. 7,0 et 7,1 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : aucun texte n’a été fourni pour les références nommées :7
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