« Hémorragie digestive basse (approche clinique) » : différence entre les versions
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* symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes | |||
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* symptômes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées | |||
** oriente vers une colite infectieuse | |||
* symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anale | |||
* habitudes intestinales : constipation, diarrhée, | |||
** oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes | |||
=== Examen clinique === | === Examen clinique === | ||
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2" /> | {{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : <ref name=":2" /> |
Version du 23 décembre 2020 à 15:12
Approche clinique | |
Un polype colique à risque de transformation néoplasique et source fréquence d'hémorragie digestive basse | |
Caractéristiques | |
---|---|
Symptômes discriminants | Anorexie (symptôme), Méléna, Nausées, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Douleur abdominale, Rectorragies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Douleur rectale |
Examens paracliniques | Coloscopie, Anuscopie |
Drapeaux rouges |
Âge avancé, Anémie, Anorexie (symptôme), Symptômes B, Leucocytose, Angiodysplasie, Acide acétylsalicylique, Hématémèse, Fatigue (symptôme), Diverticulose colique, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Lower gastrointestinal bleeding |
Spécialités | Gastro-entérologie, Chirurgie générale |
|
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Définition
Hémorragie digestive basse (6-2)
L'hémorragie digestive basse (HDB) se définit par un saignement digestif dont l'origine est distale au ligament de Treitz (l'angle duodéno-jéjunal). [1]
Épidémiologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000. |
Les saignements gastro-intestinaux (GI) inférieurs sont assez fréquents et représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.[2] L'HDB est associée à une morbidité et une mortalité moindre que l'hémorragie digestive haute (4 % vs 6 à 13 %)[2]. La mortalité est plus forte si l'HBD est d'origine ischémique, si elle survient chez une personne âgée ou si le patient a plusieurs comorbidités.[1] L'incidence est plus élevée chez les patients âgés et les patients prenant plusieurs médicaments ou multi-pharmacies. Environ 95% des saignements gastro-intestinaux inférieurs proviennent du côlon. [1][3]
Étiologies
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
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L'acronyme CHAND (colite, hémorroïdes, angliodysplasie, néoplasie, diverticulose) peut être utilisé pour retenir les principales étiologies d'HDB[4] [Fréquence[2]]: [1]
- colite
- radique [1-3%]
- facteur de risque : immobilisation du rectosigmoïde dans le bassin, athérosclérose, chimiothérapie concomitante
- le pic de l'atteinte aigue est à 6 semaines
- infectieuse [3-30%]
- voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : [2]
- Shigella
- facteurs de risque : voyage, transmission personne-personne
- Campylobacter
- facteurs de risque : aliments contaminés, voyages internationaux
- Salmonella
- facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement le poulet cru
- E. coli entérohémorragique
- facteurs de risque : aliments contaminés, typiquement bœuf haché, soit la maladie du Hamburger
- Enteomoeba histolytica
- Shigella
- voici les principaux pathogènes responsables de diarrhées sanglantes : [2]
- ischémique [5-20%]
- surtout le côlon gauche
- inflammatoire [2-4%]
- la colite ulcéreuse cause davantage d'HDB que la maladie de Crohn.
- radique [1-3%]
- hémorroïdes/fissure (pathologies anorectales) [5-15%]
- hémorroïdes : cause la plus fréquente chez les < 50 ans
- varices rectales
- fissure
- lésion de Dieulafoy
- ulcère solitaire du rectum
- angiodysplasie [3-30%]
- plus fréquent chez les > 65 ans
- c'est un saignement veineux
- saignement est moins massif que pour les saignements diverticulaires
- néoplasie (polype, cancer) [3-10%]
- surtout chez les > 50 ans
- diverticulose [10-40%]
- c'est l'étiologie la plus fréquente.
- c'est un vaisseau recouvert de muqueuse seulement, avec un épaississement intimale excentrique et un amincissement de la média, ce qui cause une fragilité du vaisseau, ce qui se traduit par un saignement artériel
- la diverticulose droite, bien que moins fréquente que la gauche, cause davantage de saignement car les diverticules sont plus larges
- auto-résolutif dans 75% des cas. 25% vont avec une récidive du saignement si aucune opération n'est réalisée
Les hémorragies digestives hautes (HDH) massives peuvent aussi causer des HDB. Elles sont la cause dans 10-15% des HDB : [5]
- malformations artérioveineunes
- diverticule de Meckel
- tumeurs
D'autres étiologies, quoique rares, doivent tout de même être gardées en tête :
- iatrogénique
- post-polypectomie : peut survenir jusqu'à 3 semaines après la colonoscopie. C'est la complication la plus fréquente de la colonoscopie.
- saignement anastomotique
- à évaluer endoscopiquement avant d'aller en salle d'opération
- vasculite
- dyscrasie sanguine (ex: thrombocytopénie)
- désordre de coagulation
Il est aussi à noter que dans 6-23% des cas, la cause reste inconnue.
Classification
Les saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent être classés en trois types: les saignements massifs, modérés et occultes : [6][7][8]
Saignements massifs | Saignements modérés | Saignements occultes | |
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Facteurs de risque |
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Présentation clinique |
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Bilans |
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Étiologies |
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Perte de sang chronique
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Situations particulières
Saignements digestifs post-opératoires [1]
- Épidémiologie
- < 1% des anastomoses à la main
- 0,3-0,9% des chirurgies bariatriques
- 3% des gastrostomies par voie percutanée
- 0,6% des EEA (??)
- 2% des pseudoanévrismes secondaires à une chirurgie hépatobiliaire
- On peut catégoriser les saignements post-opératoires en 3 catégories :
- saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
- anastomose, pseudoanévrisme, ischémie, fistule entérovasculaire, hémobilie
- stress chirurgical ou exacerbation d'une condition pré-opératoire
- ex : ulcère
- saignement fortuit, non-lié à l'intervention chirurgicale : lésion pré-éxistante
- saignement causé par la chirurgie ou secondaire à une complication chirurgicale :
- On considère le saignement comme étant significatif s'il y a une diminution de 20 g/L de l'hémoglobine, s'il y a instabilité hémodynamique ou s'il y a besoin de transfusion.
- 80% des saignements significatifs sont des HDH.
- La mortalité reliée est de 30%.
- La cause la plus fréquente le stress-related mucusal damage (SRMD), dont la mortalité est 4x plus élevée.
- Les facteurs de risque d'un saignement significatif en post-opératoire sont :
- coagulopathie
- ventilation mécanique > 48h
- La physiopathologie repose sur une hypoperfusion splanchnique et une vasoconstriction, un pH acide et, à l'occasion, le H. pylori. (????)
- La prise en charge d'une saignement digestif post-opératoire se déroule selon les étapes suivantes :
- évaluation d'un saignement digestif haut avec un tube nasogastrique (TNG) ou un ensocopie haute (OGD)
- si absence de saignement d'étiologie digestive haute, faire une colonoscopie pour évaluer les saignements digestifs bas
- si l'OGD et la colonoscopie sont négatives et qu'on est en présence d'une anastomose grêle-grêle, le plus probable est une saignement anastomotique. On peut donc tenter une angioembolisation ou retourner au bloc opératoire.
- si on est en période post-opératoire tardive, les causes sont plus diversifiées : infection, abcès, fistule, pseudoanévrisme. On fait donc une tomodensitométrie avec contraste, puis une angioembolisation.
Saignement obscure [1]
La définition d'un saignement obscure est une saignement visible, mais dont l'origine est indéterminée malgré des investigations de base endoscopiques et radiologiques.
- Épidémiologie :
- 5% des saignements
- dans 75% de cas, l'origine est dans le grêle
- si < 40 ans : tumeurs, diverticule de Meckel, lésion de Dieulafoy, maladie de Crohn, maladie coeliaque
- si > 40 ans : angiectasie, entéropathie aux AINS, maladie coeliaque
- étiologies rares : hémophilie, hémosuccus pancréaticus, fistule aortoentérique
- 25% sont des lésions, hautes ou basses, manquées lors des investigations :
- ulcère de Cameron
- varices fundiques
- ulcères peptiques
- angiectasie
- lésion de Dieulafoy
- ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE)
- néoplasie
- La démarche d'investigation d'un saignement digestif obscure consiste à :
- répéter l'endoscopie
- capsule endoscopique : détecte 25-55% des lésions
- push endoscopie (observation de 80 cm du jéjunum), suivi de :
- entéroscopie à double ballon : permet de voir le grêle et de traiter les lésions vues à la capsule OU
- entéroclyse ou série digestive haute si contre-indications à l'entéroscopie
- entéroscopie opératoire
- angiographie ou imagerie nucléaire (ex. : scintigraphie de Meckel) : permet de voir les saignements actifs seulement
Saignement occulte [1]
Un saignement occulte se définit par une anémie ou un test de recherche de sang occulte dans les selles (RSOSI), aussi appelé test au Gaiac, positif en l'absence d'un saignement visible.
- Épidémiologie :
- le RSOSI est positif pour 1 à 15% de la population, dont 80% sont des faux positifs. Sa valeur prédictive positive est de 1-19%.
- afin d'être détecter par le test, il doit y avoir au moins 10 mL de sang/jour dans les selles
- La démarche d'investigation d'un saignement digestif occulte repose sur le résultat de deux tests initiaux, le test Gaiac et la valeur d'hémoglobine :
- en présence d'un RSOSI positif, mais sans anémie, on procède à une colonoscopie en premier. On peut aussi faire une OGD si présence de symptômes digestifs hauts.
- si les deux endoscopies sont négatives, on arrête les investigations.
- en présence d'un RSOSI positif avec de l'anémie, on procède d'emblée à une OGD et une colonoscopie.
- si les endoscopies sont négatives, on peut faire une capsule endoscopique. Si elle aussi est négative, il faut envisager d'autres causes d'anémie.
- en présence d'anémie, mais d'un RSOSI négatif, on procède en premier à une colonoscopie, sauf si le patient présente des symptômes digestifs hauts. Dans ce cas, on commence pas l'ODG. Il faut faire des biopsies duodénales pour exclure une maladie coeliaque.
- cette situation survient surtout chez les hommes et les femmes ménopausées.
- en présence d'un RSOSI positif et de varices ou diverticulose, il faut penser à une autre cause puisque ces deux pathologies causent des saignements visibles, au lieu d'occultes.
- en présence d'un RSOSI positif chez un patient qui prend des antiplaquettaires ou des anticoagulants, il ne faut pas attribuer la positivité du test sur l’utilisation de ces médicaments et rechercher une lésion.
- les médicaments qui éclaircissent le sang augmentent la sensibilité du test RSOSI.
- en présence d'un RSOSI positif chez un patient qui consomme de l'alcool, l'ODG et la colonoscopie sont à faire.
- en présence d'anémie ferriprive chez une femme ménopausée, il faut procéder aux endoscopies puisqu'on trouve une lésion dans 12% des cas.
- en présence d'un RSOSI positif, mais sans anémie, on procède à une colonoscopie en premier. On peut aussi faire une OGD si présence de symptômes digestifs hauts.
Saignement chez l'enfant [1]
Les saignements digestifs bas chez l'enfant représentent 0,3% des consultations. Le diagnostic différentiel varie en fonction de l'âge :
Groupe d’âge | Causes les plus fréquentes |
Néo-natale (<30 jrs) | 1) Lait maternel avalé contenant du sang[note 1]
2) Fissure anorectale 3) Nécrose entérocolique (NEC) 4) Malrotation avec volvulus 5) Hirschsprung 6) Coagulopathie |
Petite enfance (1 mois – 2 ans) | 1) Fissure anorectale
2) Protocolite allergique au lait ou lait de soya 3) Invagination 4) Diverticule de Meckel 5) Syndrome hémolytique urémique (SHU) ou purpura d’Henoch-Schonlein (50% RSOSI +) 6) Hyperplasie lymphonodulaire 7) Duplication gastro-intestinale |
Enfance préscolaire | 1) Diarrhée infectieuse
2) Fissures ou polypes juvéniles anorectaux 3) Autres |
École | 1) Idem à préscolaire
2) Maladie inflammatoire intestinale |
Les causes les plus fréquentes sont la colite allergique (lait, soya) et la fissure anorectale. Il faut néanmoins éliminer une hémostase anormale ou une maladie hépatique. Il est aussi important de procéder à un examen physique pour vérifier la présence de masse dans l'abdomen, ainsi qu'un toucher rectal pour déceler les fissures ou les polypes.
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page. |
Exemple: | Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...] |
À RÉPARTIR AILLEURS
La maladie diverticulaire représente plus de 40% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et se présente souvent sous forme d'hématochezie indolore. Plus de 80% des hémorragies gastro-intestinales inférieures s'arrêteront spontanément et la mortalité globale a été notée entre 2 et 4%. Les saignements diverticulaires se reproduisent généralement. Par conséquent, une identification et une gestion précoces sont impératives. La prévalence de la maladie diverticulaire augmente chez les patients âgés, en particulier âgés de plus de 80 ans, les patients souffrant de constipation chronique et de motilité colique altérée. Le côlon gauche est souvent le plus souvent affecté comme étant la source de saignements diverticulaires.[9]
Environ un tiers des patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs présumés et des saignements abondants auront un saignement gastro-intestinal supérieur, en particulier si le patient présente des signes et des symptômes d'ulcère gastro-duodénal ou d'utilisation récente d'AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens). La colite ischémique survient dans 20% des saignements gastro-intestinaux inférieurs et est plus fréquente chez les personnes âgées. Il se produit en réponse à une réduction du flux mésentérique vers le côlon en raison d'une diminution du débit cardiaque, d'un vasospasme ou d'une maladie athéroscléreuse. Les causes non thrombotiques affectent généralement les zones du bassin versant de l'intestin, notamment la flexion splénique. Ces processus pathologiques non occlusifs se résolvent généralement avec une hydratation et une intervention non chirurgicale. Les événements occlusifs ou thromboemboliques peuvent affecter des zones beaucoup plus grandes de l'intestin et doivent être rapidement évalués par angiographie mésentérique. Les patients atteints d'une ischémie mésentérique nécessitent une évaluation et une intervention radiographiques et / ou chirurgicales.[9]
Les troubles anorectaux, en particulier les hémorroïdes, sont la cause la plus fréquente de saignements gastro-intestinaux inférieurs chez les patients de moins de 50 ans. Les maladies inflammatoires de l'intestin (MII) et l'utilisation d'AINS doivent également être évaluées dans les saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les autres processus pathologiques que les praticiens devraient envisager comprennent les ectasies vasculaires qui sont des lésions muqueuses plates et rouges dans le caecum et le côlon ascendant et représentent 10% des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Les saignements post-polypectomie sont plus fréquents chez les patients âgés de plus de 65 ans avec un polype supérieur à 1 cm. Les saignements sont généralement auto-limités, mais peuvent être retardés jusqu'à une semaine après la procédure. [9]
Approche clinique
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Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
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Exemple: | |
Les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs peuvent présenter divers symptômes et signes. Par conséquent, une histoire approfondie est nécessaire. Les patients peuvent présenter des saignements rares à une hémorragie massive. Les détails clés de l'historique doivent inclure si le saignement est récurrent ou sporadique s'il y a des symptômes associés et un examen détaillé des médicaments du patient, y compris les antiplaquettaires, les anticoagulants et les AINS. Les antécédents familiaux de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire de l'intestin (MII) doivent également être notés.[10]
Un examen abdominal et un examen rectal digital doivent être effectués chez tous les patients présentant des saignements gastro-intestinaux inférieurs. Si disponible, envisagez également la proctoscopie. L'examen abdominal peut révéler une sensibilité, une distension ou une masse selon la cause. À la fin de l'examen rectal numérique (DRE), inspectez l'hématochezia et la pathologie anorectale, comme les hémorroïdes. Des études révèlent que le saignement du côlon gauche a tendance à être rouge vif, tandis que le côlon droit est généralement marron et peut être accompagné de caillots. Cependant, cela est noté dans la pratique, un sang rouge vif par rectum peut survenir dans les saignements du côté droit qui sont vifs et massifs.[10]
PRÉSENTATION :[1]
- Causes anatomique ou vasculaire :
o hématochézie +++,
o pas de douleur abdominale
- Causes inflammatoires :
o hématochézie, diarrhée,
o douleur abdominale +
- Auto-cessation dans 80% des cas, risque de resgt 25% après premier épisode, mais risque de 50% après le 2e ! il faut chercher agressivement la lésion et opérer.
Questionnaire
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
|
Il est important de questionner le patient sur certains antécédents spécifiques dont la connaissance oriente les hypothèses diagnostiques :
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Personnels | ||
> 50 ans | Cancer colorectal | 4e cancer le plus commun. L'âge est le facteur de risque dominant dans les cas sporadiques.[4] |
~ 30 ans | MII | Pic d'incidence principal des MII vers 30 ans. Mais attention, second pic entre 50-70 ans aussi. |
Constipation | Hémorroïde, fissure anale | L'augmentation de la pression intra-abdominale lors de la défécation est un facteur de risque d'hémorroïde.
Les selles dures difficiles à évacuer menant à une dilatation forcée du sphincter anal peuvent causer des fissures. |
Saignement gastro-intestinal antérieur | Récidive de la cause | |
Maladie de l'hémostase sanguine | ||
Maladie hépatique | Hémorroïdes | La congestion vasculaire causée par une cirrhose se réflète au niveau du plexus vasculaire rectal et peut causer des varices. |
Diverticulose/Diverticulite | Saignement diverticulaire | Dans 5-15% des cas, la diverticulose se complique d'un saignement indolore, subit et massif.[11] |
Maladie inflammatoire intestinale (Crohn, colite ulcéreuse) | Récidive de la maladie OU cancer colorectal | Les rectorragies sont plus fréquentes dans la colite ulcéreuse que dans la maladie de Crohn.
La colite ulcéreuse est un facteur prédisposant au développement d'un cancer colorectal. Le risque est de 1 à 2% par année après > 10 ans de maladie.[4] |
MCAS, MVAS | Ischémie colique, mésentérique | |
Néoplasie | Cancer colorectal | Surtout si ATCD de néoplasie colorectale, testiculaire/ovarienne ou sein.
Si ATCD de néoplasie colorectale vérifier à quand remonte la dernière coloscopie, ainsi que les valeurs de CEA. |
Radiothérapie pelvienne | Colite radique | |
Diabète mellitus | Cancer colorectal | L'insuline et IGF-1 sont des facteurs de croissance pour les cellules coliques.[4] |
Acromégalie | ||
Réparation AAA | Fistule aorto-entérique | |
Familiaux | ||
Maladie inflammatoire intestinale | Crohn, colite ulcéreuse | Tendance familiale beaucoup plus marquée dans la maladie de Crohn. Les parents au premier degré d’un patient qui présente une maladie intestinale inflammatoire ont un risque augmenté de 4 à 20 fois; et leur risque absolu peut aller jusqu’à 7%[12] |
Néoplasie | Cancer | Surtout si néoplasie chez un proche avant 50 ans (composante génétique plus probable). |
Certains médicaments peuvent affecter l'hémostase sanguine (anticoagulants, antiplaquettaires…) ainsi que la fonction du foie, il est donc également important de connaître la médication du patient.
Il est également pertinent de demander au patient s'il a déjà passé une colonoscopie ou fait un RSOSI :
- année de l'investigation
- contexte de l'investigation
- résultat du RSOSI ou trouvailles de la colonoscopie
- ex. : polypes réséqués, ulcères...
- recommandation de suivi à la suite de l'investigation
Les habitudes de vie sont aussi importantes à questionner lorsqu'un patient se présente pour un saignement digestif bas :
Trouvaille | Penser à ... | Précision |
---|---|---|
Tabagisme | Néoplasie | |
Alcool | Hémorroïdes | La maladie hépatique secondaire à l'alcool cause de l'hypertension portale, qui cause de la congestion vasculaire au niveau du plexus rectal, ce qui se traduit par des hémorroïdes. |
Voyage récent | Colite infectieuse | S'accompagne souvent de diarrhées. |
Transport de lourde charge | Hémorroïdes | Augmentation de la pression intra-abdominale |
Alimentation faible en fibre | Hémorroïdes | Secondaire à la constipation |
Le saignement en tant que tel doit également être questionné en détail :
- intensité
Intense | Faible | Occulte |
---|---|---|
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- douleur associée
- à noter que si le saignement est associé à une douleur à la défécation, les étiologies anorectales sont plus probables.
Hémorragie indolore | Hémorragie douloureuse |
---|---|
Diverticulose | Ischémie mésentérique/colique |
Cancer | Colite infectieuse |
Hémorroïdes internes | Fissure anale (douleur à la défécation) |
Hémorroïdes externes thrombosées |
Une revue des systèmes doit aussi venir compléter le questionnaire :
- symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes
- oriente vers une néoplasie
- symptômes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées
- oriente vers une colite infectieuse
- symptômes de maladie inflammatoire intestinale : douleur articulaire, uvéite, aphtes buccaux, fistules anale
- habitudes intestinales : constipation, diarrhée,
- oriente vers une fissure anale ou des hémorroïdes
Examen clinique
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
Commentaires: |
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Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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L'examen physique permet d'établir le degré d'urgence de la situation : [5]
- signes de choc ou d'hypovolémie
- tachycardie
- tachypnée
- hypotension
- pâleur
- oligurie
- confusion
- signes d'anémie
- pâleur
- fatigue
L'examen physique peut aussi orienter vers des étiologies de saignements digestifs bas : [5]
- examen de la peau
- stigmates de maladie hémorragique : ecchymose, pétéchies
- peut être secondaire à une maladie hépatique chronique, via la perturbation de la production des facteurs de coagulation
- stigmates d'hypertension portale : angiome stellaire, tête de méduse, circulation veineuse collatérale, ascite
- peut être secondaire à une maladie hépatique chronique
- stigmates de maladie hémorragique : ecchymose, pétéchies
- examen de l'abdomen
- abdomen de bois : signe d'irritation péritonéale
- peut être retrouvé en présence de perforation d'un diverticule ou d'un ulcère
- abdomen de bois : signe d'irritation péritonéale
- examen et toucher rectal
- recherche de masse
- une masse irrégulière fait penser à un cancer colorectal, alors qu'une masse lisse peut être signe d'une hémorroïde et d'un cancer
- recherche d'hémorroïdes externes et internes
- la présence de marisque est un signe d'hémorroïdes par le passé
- l'hypertension portale est aussi une cause d'hémorroïdes
- recherche de fissure anale
- recherche de masse
Drapeaux rouges
Toute contribution serait appréciée.
Description: |
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Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Drapeau rouge |
Commentaires: |
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Les drapeaux rouges sont principalement les signes et symptômes orientant vers une étiologie grave telle qu'une néoplasie ou une étiologie nécessitant une prise en charge immédiate.
Voici les trouvailles orientant vers une néoplasie :
- symptômes B : perte de poids, perte d'appétit, sudation nocturne, fatigue, fièvre
- masse au toucher rectal
Voici les trouvailles orientant vers une hémorragie massive nécessitant une prise en charge immédiate :
- instabilité hémodynamique
- hématochézie
- hématémèse + rectorragies
Investigation
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L'investigation sert principalement à localiser la source du saignement. Plusieurs modalités peuvent être utilisées :
- Tube naso-gastrique (TNG) +/- Oeso-gastro-duodénoscopie (OGD)
- Anuscopie +/- Sigmoïdoscopie flexible
- Permets de visualiser et ligaturer les hémorroïdes
- Coloscopie (l'investigation initiale dans la majorité des cas)
- Pour détecter et potentiellement enrayer la source de saignement[4].
- Angio-TDM
- Angiographie
- Scintigraphie aux GR marqués
** Pas d’indication pour le transit baryté en hémorragie digestive aiguë. De plus, le contraste peut obscurcir ultérieurement les tentatives d’angiographie.
scopie : œdème, friabilité, eréthème, ulcération
Test | Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée | Résultats évocateurs |
---|---|---|
Coloscopie | Pertinent pour toutes rectorragies
Examen de choix pour les hémorragies occultes |
Diverticule, Polype, Néoplasie |
Anuscopie | Suspicion d'hémorroïdes internes (c'est le seul examen - avec la sigmoïdoscopie flexible - nécessaire à court terme devant des symptômes caractéristiques de saignements hémorroïdaires) | |
TNG | Suspicion HDH | Bile sans présence de sang --> Permet d'éliminer l'HDH
Absence de bile et de sang --> Non diagnostique il faut procéder à l'OGD |
OGD | Diagnostic HDH
Essentiel dans l'investigation des hémorragies occultes |
|
Angio-TDM | Les directives de l'American College of Gastroenterology 2016 sur la prise en charge des hémorragies digestives basses aiguës suggèrent de pratiquer une angiographie TDM pour localiser le site de saignement avant l'angiographie ou la chirurgie | |
Angiographie | Saignement rapide dont la source ne peut être identifiée à la coloscopie | Si l'origine du saignement trouvée il est possible de procéder à des manoeuvres thérapeutiques telles que :
|
Scintigraphie aux GR marqués | Lorsque l'origine du saignement n'est pas identifiée avec les autres modalités d'investigation |
Tous les patients présentant un saignement gastro-intestinal inférieur doivent être triés et évalués immédiatement et systématiquement, car les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale peuvent décompenser assez rapidement. Comme pour toutes les réanimations médicales potentielles, les voies respiratoires et l'état respiratoire du patient doivent être évalués en premier. S'il y a un problème pour les voies respiratoires du patient, une voie aérienne définitive doit d'abord être sécurisée. Si le patient maintient ses voies respiratoires mais a présenté une quantité importante de méléna ou des signes de choc, une configuration des voies respiratoires doit se trouver à proximité car ces patients peuvent se décompenser rapidement.
Lors de l'évaluation initiale et du triage, de l'oxygène supplémentaire, de la mise en place de deux perfusions intraveineuses (IV) périphériques de gros calibre et du placement sur un moniteur cardio-pulmonaire est une approche standard. Une perfusion IV de cristalloïde peut être commencée immédiatement pour réanimer un patient. Les transfusions doivent être envisagées lors de la réanimation en fonction de la présentation du patient, de l'évolution clinique et de la littérature.[13]
Les travaux de laboratoire doivent inclure une numération formule sanguine complète (CBC), une évaluation des électrolytes, des tests de la fonction hépatique, des taux de lactate et des études de coagulation si le patient prend des médicaments qui les rendraient coagulopathiques. [13]
Les critères BLEED peuvent être appliqués à tout patient présentant un saignement gastro-intestinal (supérieur ou inférieur) et faciles à mémoriser. Les critères sont énumérés ci-dessous: [13]
Hémorragie en cours: vomissement rouge sang / aspiration de NG ou passage spontané de sang rouge / marron (sans compter les selles formées) [13]
Pression artérielle systolique basse: moins de 100 mmHg sans compter les lectures orthostatiques [13]
Temps de prothrombine élevé: supérieur à 1,2 fois la normale [13]
État mental erratique: tout niveau de conscience altéré, quelle qu'en soit la cause.[13]
Maladie comorbide instable: Un autre processus de la maladie qui justifierait l'admission en unité de soins intensifs (USI) sans la présence d'un saignement gastro-intestinal.[13]
La présence d'un seul facteur est considérée comme à haut risque, les patients présentant un risque significativement plus élevé de complications hospitalières. Lors de l'utilisation des critères BLEED, il est important de savoir ce qui a été considéré comme des critères positifs lors de l'étude. Le saignement gastro-intestinal supérieur actif / continu était défini comme un sang rouge par vomissement ou sonde nasogastrique, tandis que les vomissements au café moulu / aspiration nasogastrique n'étaient pas considérés comme des saignements actifs / continus. Une hémorragie gastro-intestinale inférieure active a été considérée comme la présence d'un écoulement spontané de sang rouge ou marron du rectum, tandis que les selles marrons ou noires formées n'étaient pas considérées comme représentant un saignement actif. Une pression artérielle systolique basse (SBP) est lorsque la pression artérielle systolique du patient est inférieure à 100 mmHg, sans compter les lectures orthostatiques. Le temps de prothrombine est considéré comme élevé lorsqu'il est supérieur à 1,2 fois la normale. Un état mental était considéré comme erratique s'il y avait une documentation sur une altération de la conscience, même si elle était attribuable à une cause secondaire comme la drogue. Le critère de la comorbidité instable n'était pas bien défini et a été considéré comme la présence d'un autre processus pathologique qui justifierait l'admission aux soins intensifs en l'absence d'hémorragie gastro-intestinale.[13]
MODALITÉS D’INVESTIGATION[1]
Technique | Débit sgt minimal | Avantage | Désavantage |
Scan GR marqué | 0.1 cc/h | - Non-invasif
- Sensible au sgmt à bas débit - Peut être répété si sgmt intermittent - Tc 99m en sulfure de colloïde < globules rouges marqués au Tc 99m (détecte même < 0,1 cc / min) |
- Doit être fait durant sgmt actif
- Localisation du site peu précise - Non thérapeutique - Peu disponible |
Angio-CT | 0.4cc/h | - Non-invasif
- Localisation précise du site de sgmt - Donne détails anatomiques - Facilement accessible |
- Doit être fait durant sgmt actif
- Non-thérapeutique - Radiation et iode IV |
Angiographie | 1 cc/h | - Localisation précise du sgmt
- Thérapeutique (embolisation) - Pas de préparation intestinale |
- Doit être fait durant sgmt actif
- Geste le plus invasif (complication) |
Colonoscopie | - | - Localisation précise du saignement
- Peut être faite lorsque sgmt inactif - Thérapeutique (endoscopie) |
- Préparation colique
- Sédation - Site de sgmt précis souvent rare |
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La majorité des HDB cesse spontanément [2] (dans 75% des cas[4]).
Comme dans tout cas d’hémorragie, la priorité initiale se doit d’être l’évaluation globale du patient et une réanimation agressive.[2]
1. S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient.
Au besoin :
- Réplétion volémique (NS, LR)
- O2
- Transfusion sanguine
- Hémostase endoscopique ou angiographique
2. Évaluer le statut de coagulation
- FSC, Ions, Urée, Créat (FSC permet également d'évaluer l'ampleur de la perte sanguine selon l'hémoglobine)
- INR, TCA, Temps Thrombine, Rx: Anticoagulant
- Bilan hépatique
3. Localiser la source du saignement --> Voir section investigations
4. Traitement de la cause (un traitement endoscopique est privilégié, lorsqu'essentiel traitement chirurgical)
Indications au traitement chirurgical[4] :
- Échec au traitement médical
- Instabilité hémodynamique malgré réanimation liquidienne
- Hémorragie récurrente avec ≥ 2 essais d’arrêt par endoscopie
- Hémorragie prolongée ayant nécessité ≥ 3 culots
- Hémorragie massive nécessitant > 1 culot/8h
Pathologies nécessitant un traitement chirurgical
- Néoplasies (Cancer colorectal, Polype non résécable à la coloscopie)
- Diverticulose (si saignement persistant)
- Crohn ou Colite ulcéreuse
Les patients avec un LGIB se présentent généralement au service des urgences. Parce qu'il existe de nombreuses causes de LGIB, le trouble est mieux géré par une équipe interprofessionnelle qui comprend un chirurgien, un gastro-entérologue, un radiologue, un intensiviste et le médecin du service d'urgence. Selon la gravité de l'hémorragie, ces patients peuvent nécessiter une admission aux soins intensifs et un suivi par les infirmières. Certains de ces patients peuvent nécessiter une réanimation, y compris des transfusions sanguines. Les études d'imagerie sont utiles pour trouver l'emplacement du saignement, mais certains patients peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale d'urgence pour arrêter le saignement. Les résultats des patients atteints de LGIB dépendent de l'âge du patient, d'autres comorbidités, de la stabilité hémodynamique et de la nécessité d'une intervention chirurgicale urgente. Il a été démontré que la coloscopie identifie correctement la source des saignements gastro-intestinaux inférieurs chez plus de 75% des patients tout en permettant une modalité thérapeutique. Le moment de la coloscopie reste controversé. Cependant, la plupart des études suggèrent qu'elle devrait être effectuée dans les 24 premières heures suivant l'admission, après la préparation intestinale du patient. Les traitements des hémorragies diverticulaires comprennent l'injection d'adrénaline (1: 10 000) en aliquotes de 1 mL à 2 mL sur le site. Si le patient n'est pas suffisamment stable pour une coloscopie, une évaluation radiologique doit être envisagée. L'angiographie CT (CTA) est relativement non invasive, rapide et largement disponible. Le CTA peut détecter des taux de saignement de plus de 0,3 mL / min à 0,5 mL / min. Le CTA, cependant, a une sensibilité relativement faible (85%). L'angiographie par cathéter est réservée aux patients présentant une instabilité hémodynamique qui ne peuvent tolérer une coloscopie ou qui ont des saignements récurrents. L'imagerie par radionucléides utilise des traceurs à base de technétium (99mTc) pour marquer les globules rouges et est utile pour détecter les saignements intermittents rares. La demi-vie de 99mTc est longue, de sorte que l'analyse peut être répétée plusieurs fois sur une période de 24 heures pour évaluer des images séquentielles. [14][15][16]ne intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas d'échec des procédures radiologiques et endoscopiques. Il est préférable de consulter un chirurgien colorectal au début de l'évaluation diagnostique du patient car ces patients deviennent instables assez rapidement. Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique, nécessitant plus de six unités de sang dans les 24 heures, ou ne répondant pas aux tentatives de réanimation, une résection segmentaire d'urgence ou une colectomie subtotale peut être nécessaire.
- Abcès anorectal [17]
- Colite [17]
- Cancer du côlon [17]
- Polypes coliques[17]
- Maladie de Crohn [17]
- Diverticulite [17]
- Endométriose[17]
- Maladie inflammatoire de l'intestin [17]
- Intussusception[17]
- Diverticulite de Meckel [17]
RÉANIMATION :[1]
- ABC
- TNG diagnostique car 13% HDH ont hématochézie
- Si bile : investigation digestive basse
- Si clair : OGD car pylore fermé possible
- Hb < 70 = transfusier
o Si comorbidités ++ : garder Hb>100
- SI INR >1.5 ou plt <50000 : donnerFFP et plt
o Faire OGD avant la correction
o Sauf si >3 d’INR : corriger avant OGD
- Si pas HDH, commencer avec colono
- Rarement, les pts auront besoin d’une SOP d’urgence. Mortalité et morbidité augmentées si colectomie d’urgence sans identification initiale de la lésion.
PRISE EN CHARGE :[1]
tout sgt visible adulte nécessite investigation, en urgence si haut risque, en électif si faible risque
Haut risque :
- instabilité HD *
- sgt persistant *
- comorbidité signiticative*
- âge avancé
- sgt qui survient lors d’une hospitalisation pour une autre cause
- ATCD de sgt sur angiodysplasie ou diverticulose
- Sous aspirine
- Absence de douleur abdominale
- Anémie
- Urée sérique augmentée
- Leucocytose
* : devrait aller aux USI
TRAITEMENT[1]
Prise en charge initiale
- TNG dx
o 10 à 15 % proviennent du tractus digestif supérieur donc à faire
o Aspiration sang signe un test + Absence de sang ou présence de bile exclut pas mal un saignemt
o Aspiration claire : faire OGD car le saignement peut être distal au pylore
- Urée….
- Tx selon le type de saignement :
A. Saignement majeur actif
- Colonoscopie :
o <12 h après admission diminue risque de resgt et la nécessité opératoire pour sgt diverticulaire p/r à observation.
o RCT a démontré : colono précoce augmente taux de détection, mais pas diminution mortalité, transfusion, durée hospit.
o Détection : 45-90%
o Idéalement, donner préparation colique dans les heures précédant : augmentation taux de détection.
- souvent difficile de bien voir : les risques de la procédure (viser de se rendre au mid-transverse)
- Évaluer le côlon en poussant le scope plutôt qu’à sa sortie pour ne pas confondre avec trauma 2nd scope
- Si on prouve sgt colique : utilisation vasopressine IV possible (débatue)
- Faire scan au GR marqués
- si lésion non visible à la colo ou si colo impossible
- Angiographie
o si : ni la colono, ni la scinti n’identifie le site de saignement, si colo impossible, si scinti démontre saignement a/n grêle ou encore si le patient continue à saigner activement
o Débuter a/n AMS car c’est le site de saignement ds 50 – 80% des cas; sinon AMI puis sinon TC
o On recherche extravasation, ce qui peut être vu à partir de 0,5 cc / min; Identification du site possible pour 2/3 pts avec HDB; 75% pts avec saign. diverticulaire; 10-20% pts avec AD (car intermittent)
o Signes d’AD : veine intramurale dilatée et tortueuse, vascular tuft, veine se remplissant précocément
o Vaso via cathéter arrête (temporairement) 80% des saignemts; emboliser ensuite avec microparticules. Risque resgt 7-30%, donc SOP si resaigne.
- SOP:
- Indications si colono et angio négatives ET :ÉTIOLOGIES:
- instabilité HD,ÉTIOLOGIES:
- besoins transfusionnels ++,ÉTIOLOGIES:
- hémorragie persistante malgré autres modalitésÉTIOLOGIES:
- Endoscopie per-opératoire à tenter,ÉTIOLOGIES:
- sinon colotomies segmentaires, possibilité de faire colostomie transverse temporaire pour déterminer d’où provient sgt (D vs G)ÉTIOLOGIES:
- Hémi-colectomie droite pour sgt d’AD (80% de ce côté), moins morbide de faire empiriquement hémi-D que subtotaleÉTIOLOGIES:
- Habituellement : colectomie subtotale pour les pts instables, hémicolectomie pour les patients stables avec indice de suspicion d’un sgt droit (risque de resgt 0-14%)ÉTIOLOGIES:
- Indications si colono et angio négatives ET :ÉTIOLOGIES:
B. Saignement majeur ayant cessé
- La colonoscopie est la procédure de choix; on peut préparer le patient avec du Golytely
- Si colonoscopie N : faire LBDC, transit digestif supérieur
- Si encore N : faire angiographie (AMS puis AMI puis TC) pour dx néovascularisation tumorale, lésion vasculaire,…
- Si encore échec : entéroscopie séquentielle, scan aux GR, laparotomie exploratrice +/- endoscopie per-op
C. Saignement non majeur
- Selon l’âge
o >50 ans : Ix pour tout le monde.
§ Si a eu colono longue bien préparée dans les 2-3 années précédentes : pas besoin d’une investigation trop poussée
o 40-50 ans : sigmoïdoscopie.
§ Si n’identifie pas la source colono longue
o < 40 ans : faible risque de cancer.
§ Investigation non nécessaire si absence de facteurs de risque :
· si hx de méléna, sang foncé, orhostatisme
· si sx constitutionnels, changement de calibre des selles
· Gaiac +
· Hx familiale de polypose, cancer
- Colonoscopie longue et OGD préférenciellement la même journée si colo négative,
- série digestive supérieure si OGD négative
- Tx empirique de l’angiodysplasie visualisée si patient anémique
- Si pt a facteurs de risque d’angiodysplasie (IRC, sténose Ao), si sgt veineux, épisodes répétés de sgt : davantage de risque que ça soit AD plutôt que mx diverticulaire
- Sgt persistant : c.f. sgt obscure. Si initialement attribuée à pathologie anorectale traitée colono.
Suivi
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Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
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Particularités
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Description: | Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles. |
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Gériatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Pédiatrie
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Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Notes
- Pour distinguer un saignement maternel avalé par le bébé d'un saignement digestif bas chez le bébé, on peut faire le test d'Apt, qui permet d'identifier la présence d'hémoglobine HbA, et donc de la mère, ou la présence d'hémoglobine HbF, et donc du bébé.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Lower Gastrointestinal Bleeding (StatPearls / Lower Gastrointestinal Bleeding (2020/07/19)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846221 (livre).
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2020-11-13 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 et 1,12 « Application de chirurgie » (consulté le 13 novembre 2020)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 et 2,5 Pierre Poitras, L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique
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- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 et 4,7 (en) Tina Binesh Marcasti et Sydney McQueen, Toronto Notes 2018
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- ↑ Petit précis de médecine volume 1,
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» manquant (lire en ligne) - ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 et 13,8 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
- ↑ Kazunori Nagashima, Keiichi Tominaga, Koh Fukushi et Akira Kanamori, « Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease », JGH open: an open access journal of gastroenterology and hepatology, vol. 2, no 6, , p. 255–261 (ISSN 2397-9070, PMID 30619934, Central PMCID 6308079, DOI 10.1002/jgh3.12078, lire en ligne)
- ↑ Neil Sengupta et Adam S. Cifu, « Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Tract Bleeding », JAMA, vol. 320, no 1, , p. 86–87 (ISSN 1538-3598, PMID 29971385, DOI 10.1001/jama.2018.5684, lire en ligne)
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- ↑ 17,0 17,1 17,2 17,3 17,4 17,5 17,6 17,7 17,8 et 17,9 Shilpa K. Amin et Catiele Antunes, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28846221, lire en ligne)
- ↑ Pour distinguer un saignement maternel avalé par le bébé d'un saignement digestif bas chez le bébé, on peut faire le test d'Apt, qui permet d'identifier la présence d'hémoglobine HbA, et donc de la mère, ou la présence d'hémoglobine HbF, et donc du bébé.