« Opioïdes » : différence entre les versions
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===Considérations posologiques=== | ===Considérations posologiques=== | ||
La | La prescription des opioïdes sur une longue période doit se faire avec avec précaution compte tenu des effets indésirables possibles de ces médicaments, ainsi que des risques de dépendance élevés. Il est nécessaire de procéder à une bonne évaluation clinique du patient et d'élaborer un bon plan thérapeutique. Il est obligatoire d'obtenir un consentement ainsi que l'engagement du patient. La posologie et l’administration de tous les opioïdes doivent être personnalisées en fonction des critères suivants<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Opioïdes Monographie de l'APhC|url=https://www-e-therapeutics-ca.acces.bibl.ulaval.ca/search?lang=fr#Switch|site=L'Association des pharmaciens du Canada rassemble ses ouvrages sous une même interface. Comprend le e-CPS, le Compendium of Therapeutics for Minor Ailments et le Compendium of Therapeutics choices.|date=30 novembre 2020|consulté le=9 janvier 2022}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jason W.|nom1=Busse|prénom2=Samantha|nom2=Craigie|prénom3=David N.|nom3=Juurlink|prénom4=D. Norman|nom4=Buckley|titre=Guideline for opioid therapy and chronic noncancer pain|périodique=Canadian Medical Association Journal|volume=189|numéro=18|date=2017-05-08|issn=0820-3946|issn2=1488-2329|pmid=28483845|pmcid=PMC5422149|doi=10.1503/cmaj.170363|lire en ligne=http://www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.170363|consulté le=2022-01-09|pages=E659–E666}}</ref> : | ||
*la nature et la gravité de la douleur | *la nature et la gravité de la douleur | ||
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*le degré de tolérance. | *le degré de tolérance. | ||
L'utilisation chronique d'opioïdes dans but de soulager la douleur cancéreuse est généralement acceptée | L'utilisation chronique d'opioïdes dans but de soulager la douleur cancéreuse est généralement acceptée. Elle l'est moins pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses car controversée. Lors du choix de prescrire un opiacé pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, les doses initiales ne devraient pas dépasser l’équivalent de 50 mg/jour de morphine. Les doses maximales devraient être inférieures à 90 mg d’équivalents morphine par jour. L’administration intraveineuse rapide peut augmenter le risque de dépression respiratoire et d’hypotension. | ||
====Insuffisance rénale==== | ====Insuffisance rénale==== | ||
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====Femmes enceintes==== | ====Femmes enceintes==== | ||
L'utilisation chronique des opioïdes en grossesse est généralement contre-indiquées, car environ 50% des bébés dont la mère a reçu des opioïdes régulièrement avant l’accouchement présenteront une dépendance physique ainsi que des signes du [[Syndrome de sevrage néonatal|syndrome de sevrage néonatal]]<ref group="note">Les nourrissons atteints du syndrome de sevrage néonatal peuvent développer de la diarrhée, des vomissements, de la transpiration, des éternuements, des pleurs excessifs, de la tachypnée, de l'irritabilité, des tremblements, de l'hyperréflexivité, des anomalies de la structure du sommeil, des troubles de l’alimentation et, dans de rares cas, des crises épileptiques.</ref><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Richard A.|nom1=Epstein|prénom2=William V.|nom2=Bobo|prénom3=Peter R.|nom3=Martin|prénom4=James A.|nom4=Morrow|titre=Increasing pregnancy-related use of prescribed opioid analgesics|périodique=Annals of Epidemiology|volume=23|numéro=8|date=2013-08|issn=1873-2585|pmid=23889859|pmcid=3888316|doi=10.1016/j.annepidem.2013.05.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23889859/|consulté le=2021-08-29|pages=498–503}}</ref><ref name=":0" /> Il est recommandé d'éviter le plus possible l'utilisation | L'utilisation chronique des opioïdes en grossesse est généralement contre-indiquées, car environ 50% des bébés dont la mère a reçu des opioïdes régulièrement avant l’accouchement présenteront une dépendance physique ainsi que des signes du [[Syndrome de sevrage néonatal|syndrome de sevrage néonatal]]<ref group="note">Les nourrissons atteints du syndrome de sevrage néonatal peuvent développer de la diarrhée, des vomissements, de la transpiration, des éternuements, des pleurs excessifs, de la tachypnée, de l'irritabilité, des tremblements, de l'hyperréflexivité, des anomalies de la structure du sommeil, des troubles de l’alimentation et, dans de rares cas, des crises épileptiques.</ref><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Richard A.|nom1=Epstein|prénom2=William V.|nom2=Bobo|prénom3=Peter R.|nom3=Martin|prénom4=James A.|nom4=Morrow|titre=Increasing pregnancy-related use of prescribed opioid analgesics|périodique=Annals of Epidemiology|volume=23|numéro=8|date=2013-08|issn=1873-2585|pmid=23889859|pmcid=3888316|doi=10.1016/j.annepidem.2013.05.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23889859/|consulté le=2021-08-29|pages=498–503}}</ref><ref name=":0" /> Il est recommandé d'éviter le plus possible l'utilisation d'opioïdes durant le 1<sup>er</sup> et 3<sup>e</sup> trimestre, car durant le 1<sup>er</sup> trimestre elle est associée à des malformations congénitales du cœur et du tube neural, mais le risque semble faible. Les nouveau-nés devront être surveillés à la naissance ainsi que pendant les 2 premières semaines de leur vie.<ref name=":4" /> | ||
Certains opioïdes sont approuvés pour le soulagement de la douleur durant le travail et l’accouchement, | Certains opioïdes sont approuvés pour le soulagement de la douleur durant le travail et l’accouchement, mais des cas de dépression respiratoire, de bradycardie et d’arythmies néonatales ont été observés. Le nouveau-né doit aussi faire l’objet d’une surveillance appropriée.<ref name=":4" /> | ||
====Allaitement==== | ====Allaitement==== | ||
L’utilisation des opioïdes durant l’allaitement est controversée. Certains agents sont contre-indiqués par le fabricant durant l’allaitement. | L’utilisation des opioïdes durant l’allaitement est controversée. Certains agents sont contre-indiqués par le fabricant durant l’allaitement. Le nourrisson est généralement exposé à une quantité de médicament inférieure à 10% de la dose reçue par la mère lors de l’allaitement. La morphine et à la nalbuphine sont peu absorbées par voie orale chez le nourrisson et donc le risque à l’exposition est plus faible. Puisqu'ils se retrouvent en faibles quantités dans le lait maternel, des symptômes de sevrage peuvent se manifester chez le nourrisson lorsque l’administration d’opioïdes est arrêtée chez la mère. Leurs doses doivent donc être diminuées graduellement. De la sédation et des difficultés respiratoires peuvent se présenter chez les nourrissons exposés à des opioïdes.<ref name=":4" /> | ||
====Gériatrie==== | ====Gériatrie==== | ||
Le risque de dépression respiratoire est plus élevé en raison de la possibilité d’insuffisance rénale ou hépatique chez les personnes âgées. Elles sont également plus vulnérables aux fécalomes en cas de constipation. Il faut donc débuter avec de faibles doses, tout en surveillant le patient attentivement.<ref name=":4" /> | Le risque de dépression respiratoire est plus élevé en raison de la possibilité d’insuffisance rénale ou hépatique chez les personnes âgées. Elles sont également plus vulnérables aux fécalomes en cas de constipation. Il faut donc débuter avec de faibles doses, tout en surveillant le patient attentivement.<ref name=":4" /> | ||
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===Système nerveux=== | ===Système nerveux=== | ||
Les effets sur le système nerveux central sont fréquents et sont liés à la dose. Il faut donc être prudent avec les patients qui reçoivent d’autres dépresseurs du SNC | Les effets sur le système nerveux central sont fréquents et sont liés à la dose. Il faut donc être prudent avec les patients qui reçoivent d’autres dépresseurs du SNC simultanément. La consommation d’alcool doit être évitée durant la prise d’opioïdes<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Trouble de la consommation d'opiacés et réhabilitation|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/sujets-sp%C3%A9ciaux/drogues-et-substances-intoxicantes-%C3%A0-usage-r%C3%A9cr%C3%A9atif/trouble-de-la-consommation-opiac%C3%A9s-et-r%C3%A9habilitation?query=opiac%C3%A9s|site=LE MANUEL MERCK | ||
Version pour professionnels de la santé|date=8 janvier 2022|consulté le=8 janvier 2022}}</ref><ref name=":4" /><ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=FACULTY OF HEALTH SCIENCES | Version pour professionnels de la santé|date=8 janvier 2022|consulté le=8 janvier 2022}}</ref><ref name=":4" /><ref name=":13">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=FACULTY OF HEALTH SCIENCES | ||
Michael G. DeGroote National Pain Centre|url=https://healthsci.mcmaster.ca/npc/guidelines|site=McMaster University National Pain Centre|date=|consulté le=9 janvier 2022}}</ref><ref name=":7" />. | Michael G. DeGroote National Pain Centre|url=https://healthsci.mcmaster.ca/npc/guidelines|site=McMaster University National Pain Centre|date=|consulté le=9 janvier 2022}}</ref><ref name=":7" />. Prudence chez les patients victimes de traumatisme crânien ou épileptique, car les opioïdes peuvent faire augmenter la pression du LCR. Un syndrome sérotoninergique peut également survenir. | ||
L'utilisation de codéine, de fentanyl, de la mépéridine, de la morphine, de l’oxycodone et du tramadol a rapporté des cas d'hyperalgie ne répondant pas à l'augmentation de la dose et il a été recommandé de réduire la dose ou administrer un opioïde différent.<ref name=":4" /> | |||
===Appareil respiratoire=== | ===Appareil respiratoire=== | ||
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*à l’utilisation des opioïdes chez les personnes âgées ou les patients affaiblis. | *à l’utilisation des opioïdes chez les personnes âgées ou les patients affaiblis. | ||
Le patient doit demeurer couché pendant l’administration IV car l'injection rapide d’analgésiques opioïdes augmente la fréquence de: | |||
* la dépression respiratoire profonde | |||
* l'apnée | |||
* l'hypotension | |||
* le collapsus circulatoire | |||
* l’arrêt cardiaque. | |||
On doit donc administrer ces médicaments par voie IV seulement si on a à sa disposition un antagoniste des opioïdes et le matériel nécessaire à la respiration assistée ou contrôlée.<ref name=":4" /> | |||
===Appareil cardiovasculaire=== | ===Appareil cardiovasculaire=== | ||
Il faut surveiller les signes d’hypotension orthostatique | Il faut surveiller : | ||
* les signes d’hypotension orthostatique.<ref group="note">Le risque d’hypotension prononcée est plus probable en cas d’hypovolémie, de choc circulatoire ou de prise concomitante de médicaments qui abaissent la tension artérielle.</ref> | |||
* le risque de graves arythmies<ref name=":4" /> causées par l’allongement de l’intervalle QT. | |||
* la buprénorphine transdermique et buccale n’est pas recommandée chez les patients avec antécédent d’allongement de l’intervalle QT, ou chez ceux qui prennent des antiarythmiques de classe I ou III.<ref name=":4" /> | |||
===Système endocrinien/métabolisme=== | ===Système endocrinien/métabolisme=== | ||
Il faut être prudent si on emploie les opioïdes chez les patients atteints de la [[maladie d’Addison]] <ref name=":4" /><ref name=":7" />et il faut surveiller les symptômes, car de graves rares cas d’insuffisance surrénale ont été observés. L’installation de l’insuffisance surrénale peut | Il faut être prudent si on emploie les opioïdes chez les patients atteints de la [[maladie d’Addison]] <ref name=":4" /><ref name=":7" />et il faut surveiller les symptômes, car de graves rares cas d’insuffisance surrénale ont été observés. L’installation de l’insuffisance surrénale peut se faire sur plus d’un an, mais elle peut aussi survenir en 1 jour. | ||
Aussi rapportés: | |||
* de graves cas d’hypoglycémie (sous tramadol).<ref group="note">L’hypoglycémie survient tôt et des cas ont été rapportés chez des patients diabétiques ou non, jeunes ou vieux, ayant reçu des doses thérapeutiques ou excessives. Les facteurs de risques sont : le diabète, l'âge, l’insuffisance rénale et le surdosage</ref><ref name=":4" /> | |||
* prudence chez les patients atteints d’hypothyroïdie (augmentation du risque de dépression respiratoire et de dépression du SNC).<ref name=":4" /> | |||
===Appareil digestif=== | ===Appareil digestif=== | ||
Presque tous les patients qui reçoivent des analgésiques opioïdes de manière régulière | Presque tous les patients qui reçoivent des analgésiques opioïdes de manière régulière auront de la constipation.<ref name=":10" /><ref name=":4" /><ref name=":7" /> Il faut donc en aviser les patients et administrer un traitement approprié au début d’un traitement de longue durée. Secondaires à la réduction de la motilité intestinale, les nausées sont aussi fréquentes. Il faut éviter l’utilisation de laxatifs mucilagineux. Il faut rester prudent chez les patients avec une dysfonctionnement du tractus biliaire,<ref name=":4" />car la plupart des opioïdes peuvent provoquer un spasme du sphincter d’Oddi, causant une augmentation de la pression dans les voies biliaires. | ||
===Système immunitaire=== | ===Système immunitaire=== | ||
Version du 13 janvier 2022 à 00:19
| Classe de médicament | |
 | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Classes | Analgésiques |
| Voies d'administration |
PO, IV, IM, IR, S/C, Timbre, IN |
| Informations | |
| Autres noms | opiacés, analgésiques narcotiques, narcotiques |
| Wikidata ID | Q427523 |
| Spécialité | Anesthésiologie |
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Les opioïdes sont une classe de médicament qui agissent sur le récepteur opioïde pour produire un effet analogue à la morphine[1].
Tableau comparatif
| Molécule | Dose équivalente (mg)[3] | Durée d'action
(h) |
Voie d'administration | Ajustement
en IRC |
Particularités | Agent |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Codéine |
|
3-4 | PO, IM, SC | oui | Naturels | |
| Codéine-Contin | 12 | PO | ||||
| Morphine (Statex) |
|
3-4 | PO, IM, IV, SC, IR | oui |
| |
| Morphine (MS Contin) | 12 | PO, IM, IV, SC, IR | ||||
| Hydromorphone (Dilaudid) |
|
3-4 | PO, IM, IV, SC, IR | non |
|
Semi-synthétiques |
| Hydromorph-Contin | 12 | PO | ||||
| Oxycodone (Supeudol) |
|
3-4 | PO | non | ||
| Oxy-IR | 4-6 | PO | ||||
| OxyNéo | 12 | PO | ||||
| Tramadol (Tridural) |
|
4-6 | PO | oui | Synthétiques | |
| Tramadol (Ultram) | 12 | PO | ||||
| Mépéridine (Démérol) |
|
2-4 | PO, IM, IV, SC | oui |
| |
| Fentanyl (Sublimaze) |
|
1-2 | IV | oui |
| |
| Fentanyl (Fentora) | 0,5 | PO | ||||
| Fentanyl (Abstral) | 0,5 | S/L | ||||
| Fentanyl (Duragésic) | 48-72[note 1][2] | Timbre | ||||
| Méthadone (diphénylméthane) |
|
4-6 | PO | oui | ||
| Buprénorphine (BuTrans) | 7 jours | Timbre transdermique | non |
|
Semi-Synthétiques |
Autres opioïdes moins couramment utilisés:
- le butorphanol
- la nalbuphine
- le tapentadol
- la pentazocine.
Autres[note 2]:
- lopéramide: pour le traitement de la diarrhée
- dextrometorphan: pour la toux
Indications
Les indications des opioïdes sont[4]:
- la douleur aiguë
- la douleur chronique
- la dyspnée (aiguë et en soins palliatifs)
- la toux[note 3]
- la diarrhée[5]
Considérations posologiques
La prescription des opioïdes sur une longue période doit se faire avec avec précaution compte tenu des effets indésirables possibles de ces médicaments, ainsi que des risques de dépendance élevés. Il est nécessaire de procéder à une bonne évaluation clinique du patient et d'élaborer un bon plan thérapeutique. Il est obligatoire d'obtenir un consentement ainsi que l'engagement du patient. La posologie et l’administration de tous les opioïdes doivent être personnalisées en fonction des critères suivants[6][7] :
- la nature et la gravité de la douleur
- l’état médical du patient (p. ex., fonction hépatique ou rénale)
- la dose quotidienne
- la demi-vie
- la puissance des autres opioïdes ou médicaments administrés antérieurement (auquel cas on tiendra compte du moment de la dernière dose) ou en concomitance
- le degré de tolérance.
L'utilisation chronique d'opioïdes dans but de soulager la douleur cancéreuse est généralement acceptée. Elle l'est moins pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses car controversée. Lors du choix de prescrire un opiacé pour le traitement de la douleur chronique non cancéreuse, les doses initiales ne devraient pas dépasser l’équivalent de 50 mg/jour de morphine. Les doses maximales devraient être inférieures à 90 mg d’équivalents morphine par jour. L’administration intraveineuse rapide peut augmenter le risque de dépression respiratoire et d’hypotension.
Insuffisance rénale
Il faut réduire la dose du buprénorphine/naloxone, du butorphanol, de la codéine, du fentanyl, de l’hydromorphone, de la mépéridine, de la méthadone, de la morphine, de la nalbuphine, de l’oxycodone et du tramadol en cas d'insuffisance rénale. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.[6]
Insuffisance hépatique
Il faut réduire la dose de buprénorphine, du buprénorphine/naloxone, du butorphanol, de la codéine, du fentanyl, de l’hydromorphone, de la mépéridine, de la méthadone, de la morphine, de la nalbuphine, de l’oxycodone, de la pentazocine, du tapentadol et du tramadol en cas d'insuffisance hépatique. Certains opioïdes sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère.[6]
Femmes enceintes
L'utilisation chronique des opioïdes en grossesse est généralement contre-indiquées, car environ 50% des bébés dont la mère a reçu des opioïdes régulièrement avant l’accouchement présenteront une dépendance physique ainsi que des signes du syndrome de sevrage néonatal[note 4][8][4] Il est recommandé d'éviter le plus possible l'utilisation d'opioïdes durant le 1er et 3e trimestre, car durant le 1er trimestre elle est associée à des malformations congénitales du cœur et du tube neural, mais le risque semble faible. Les nouveau-nés devront être surveillés à la naissance ainsi que pendant les 2 premières semaines de leur vie.[6]
Certains opioïdes sont approuvés pour le soulagement de la douleur durant le travail et l’accouchement, mais des cas de dépression respiratoire, de bradycardie et d’arythmies néonatales ont été observés. Le nouveau-né doit aussi faire l’objet d’une surveillance appropriée.[6]
Allaitement
L’utilisation des opioïdes durant l’allaitement est controversée. Certains agents sont contre-indiqués par le fabricant durant l’allaitement. Le nourrisson est généralement exposé à une quantité de médicament inférieure à 10% de la dose reçue par la mère lors de l’allaitement. La morphine et à la nalbuphine sont peu absorbées par voie orale chez le nourrisson et donc le risque à l’exposition est plus faible. Puisqu'ils se retrouvent en faibles quantités dans le lait maternel, des symptômes de sevrage peuvent se manifester chez le nourrisson lorsque l’administration d’opioïdes est arrêtée chez la mère. Leurs doses doivent donc être diminuées graduellement. De la sédation et des difficultés respiratoires peuvent se présenter chez les nourrissons exposés à des opioïdes.[6]
Gériatrie
Le risque de dépression respiratoire est plus élevé en raison de la possibilité d’insuffisance rénale ou hépatique chez les personnes âgées. Elles sont également plus vulnérables aux fécalomes en cas de constipation. Il faut donc débuter avec de faibles doses, tout en surveillant le patient attentivement.[6]
D’après les critères de Beers, la mépéridine et la pentazocine font partie de la liste des médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées. Les opioïdes en tant que classe doivent être évités chez les personnes âgées qui ont des antécédents de chute ou de fracture à moins qu’il ne s’agisse de soulager la douleur aiguë. [9]
Pédiatrie
Le butorphanol, la codéine à libération contrôlée, le fentanyl (pellicules à dissolution buccale/comprimés sublinguaux/timbres transdermiques), l'hydromorphone, la méthadone, la mépéridine orale, la morphine orale, la nalbuphine, la pentazocine orale, le rémifentanil, le tapentadol et le tramadol ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 18 ans.[6]
L'alfentanil, la codéine à libération immédiate ou injectable, la morphine injectable, la pentazocine injectable ne sont pas des agents approuvés chez les moins de 12 ans. Il faut également faire attention à l'exposition accidentelle, car il peut suffire d’une seule dose pour causer la mort d’un enfant.[6]
Contre-indications
Les contre-indications absolues sont:
- une allergie (les vraies allergies sont rares mais existent)
- le trouble d'usage actif n'est pas une contre-indication absolue lors d'une prescription ponctuelle en aiguë (par exemple, suite à un trauma).
Les contre-indications relatives sont[10]:
- les patients présentant un traumatisme crânien (l'augmentation de la pCO2 due à l'hypoventilation peut induire une vasodilatation et une augmentation de la pression intracrânienne)[4][11]
- le SAOS en raison de la dépression respiratoire surajoutée
- l'insuffisance respiratoire[4]
- l'insuffisance hépatique (buprénorphine transdermique, buprénorphine/naloxone, oxycodone/naloxone, tapentadol, tramadol)
- l'insuffisance rénale chronique (oxycodone/naloxone, tapentadol, tramadol)
- l'occlusion du grêle et affections qui perturbent le transit intestinal
- l'âge > 65 ans en raison de l'exacerbation des effets secondaires néfastes
- la grossesse
- le SSPT, le trouble d'anxiété généralisé, fibromyalgie, le trouble dépressif caractérisé en raison du risque accru de dépendance et de surdosage (surtout lorsque combinés aux BZD)
- l'utilisation concomitante de sédatifs
- les patients avec antécédents de trouble d'usage des opioïdes et d'intoxication aux opioïdes.
- la myasthénie grave, en raison de l’augmentation du risque de dépression respiratoire en cas de rigidité musculaire
- l'maladie d'Addison, en raison de l'augmentation du risque d'insuffisance surrénalienne.
Mises en garde et précautions
L'utilisation d'opioïdes pour l'analgésie est controversée en raison du risque de dépendance et de tolérance. En 2014, 2,5 millions d'adultes aux États-Unis faisaient un usage abusif d'opioïdes. Les signes de dépendance aux opioïdes incluent les envies, la pensée obsessionnelle envers les opioïdes et l'incapacité de s'abstenir de la consommation d'opioïdes. Ces changements de comportement, à leur tour, entraînent des changements fonctionnels et structurels dans le cerveau, ce qui rend difficile l'arrêt de la consommation d'opioïdes.[12][13][4] La dépression respiratoire peut survenir avec n’importe quelle forme pharmaceutique et a parfois causé le décès.[6] Initialement, les opioïdes doivent être administrés le moins longtemps possible, et la dose utilisée doit être la plus petite faisant preuve d’efficacité.
Effets indésirables
Les effets secondaires courants sont[4]:
- Une sédation / altération de l'état de conscience.
- Des vertiges.
- Des nausées.
- Des vomissements.
- De la constipation : effet secondaires le plus courant résultant de l'activation des récepteurs mu dans le système gastro-intestinal, entraînant une augmentation du temps de transit des selles. Les patients qui utilisent des opioïdes à long terme sont encouragés à augmenter leur apport hydrique, à faire de l'exercice régulièrement et à prendre des laxatifs.[14][5]
- La dépendance physique : tous les opioïdes ont le potentiel de créer de la dépendance en usage chronique. Elle se manifeste souvent par des symptômes de sevrage lorsque les opioïdes sont arrêtés ou diminués.
- La tolérance: besoin d'une augmentation de la médication pour ressentir le même effet d'analgésie[5].
- La dépression respiratoire.
- La dépression du SNC.
Les effets secondaires peu fréquents sont[4]:
- l'hyperalgie aux opioïdes : l'utilisation chronique d'opioïdes peut paradoxalement conduire à une hyperalgie
- le trouble d'usage des opioïdes
- une gastroparésie
- une rigidité musculaire
- des myoclonies
- de l'arythmie cardiaque
- du prurit
- de la xérostomie.
Sevrage
Pour éviter un sevrage, diminuer la dose d'une utilisation chronique graduellement[6].
Les symptômes de sevrage comprennent[15]:
- la rhinorrhée
- le larmoiement
- le bâillement
- l'hyperventilation
- l'hyperthermie
- les douleurs musculaires
- les vomissements
- la diarrhée
- l'anxiété.
La gravité des symptômes de sevrage varie en fonction de la chronicité de la consommation d'opioïdes, du type d'opioïde et de la variabilité individuelle.
Système nerveux
Les effets sur le système nerveux central sont fréquents et sont liés à la dose. Il faut donc être prudent avec les patients qui reçoivent d’autres dépresseurs du SNC simultanément. La consommation d’alcool doit être évitée durant la prise d’opioïdes[16][6][17][7]. Prudence chez les patients victimes de traumatisme crânien ou épileptique, car les opioïdes peuvent faire augmenter la pression du LCR. Un syndrome sérotoninergique peut également survenir.
L'utilisation de codéine, de fentanyl, de la mépéridine, de la morphine, de l’oxycodone et du tramadol a rapporté des cas d'hyperalgie ne répondant pas à l'augmentation de la dose et il a été recommandé de réduire la dose ou administrer un opioïde différent.[6]
Appareil respiratoire
La fonction respiratoire doit être surveillée, au début du traitement surtout, mais aussi lorsqu’on augmente la dose ou qu’on change d’opioïde. La dépression et l’arrêt respiratoires sont les plus importants effets toxiques des opioïdes lorsqu'ils associés [6]:
- à l’administration de doses élevées
- aux interactions avec d’autres dépresseurs du SNC
- à l’insuffisance pulmonaire
- à l’ingestion accidentelle chez l’enfant
- à l’utilisation des opioïdes chez les personnes âgées ou les patients affaiblis.
Le patient doit demeurer couché pendant l’administration IV car l'injection rapide d’analgésiques opioïdes augmente la fréquence de:
- la dépression respiratoire profonde
- l'apnée
- l'hypotension
- le collapsus circulatoire
- l’arrêt cardiaque.
On doit donc administrer ces médicaments par voie IV seulement si on a à sa disposition un antagoniste des opioïdes et le matériel nécessaire à la respiration assistée ou contrôlée.[6]
Appareil cardiovasculaire
Il faut surveiller :
- les signes d’hypotension orthostatique.[note 5]
- le risque de graves arythmies[6] causées par l’allongement de l’intervalle QT.
- la buprénorphine transdermique et buccale n’est pas recommandée chez les patients avec antécédent d’allongement de l’intervalle QT, ou chez ceux qui prennent des antiarythmiques de classe I ou III.[6]
Système endocrinien/métabolisme
Il faut être prudent si on emploie les opioïdes chez les patients atteints de la maladie d’Addison [6][7]et il faut surveiller les symptômes, car de graves rares cas d’insuffisance surrénale ont été observés. L’installation de l’insuffisance surrénale peut se faire sur plus d’un an, mais elle peut aussi survenir en 1 jour.
Aussi rapportés:
- de graves cas d’hypoglycémie (sous tramadol).[note 6][6]
- prudence chez les patients atteints d’hypothyroïdie (augmentation du risque de dépression respiratoire et de dépression du SNC).[6]
Appareil digestif
Presque tous les patients qui reçoivent des analgésiques opioïdes de manière régulière auront de la constipation.[16][6][7] Il faut donc en aviser les patients et administrer un traitement approprié au début d’un traitement de longue durée. Secondaires à la réduction de la motilité intestinale, les nausées sont aussi fréquentes. Il faut éviter l’utilisation de laxatifs mucilagineux. Il faut rester prudent chez les patients avec une dysfonctionnement du tractus biliaire,[6]car la plupart des opioïdes peuvent provoquer un spasme du sphincter d’Oddi, causant une augmentation de la pression dans les voies biliaires.
Système immunitaire
Les véritables réactions allergiques sont rares. Si un patient est allergique à un agent en particulier, il peut être possible de le remplacer par un opioïde possédant une structure différente.[6]
Interactions
Les opiacés ont de grands risques d'interaction, spécialement avec les sédatifs.
Suivi
Le suivi des opiacés se fait selon si leur administration est aiguë ou chronique:
- en aiguë: un suivi rapproché des signes vitaux du patient est nécessaire afin de surveiller l'apparition des signes d'intoxication
- en chronique: l'objectif du suivi est trouver la dose minimale efficace pour soulager la douleur, initier au bon moment le sevrage ou la cessation de la thérapie, surveiller les signes de trouble d'usage et de dépendance.
Surdosage
Le surdosage ou l'intoxication aux opioïdes se présente par un toxidrome sympatholytique[2]:
- altération de l'état de conscience
- confusion
- bradypnée et dépression respiratoire
- myosis
- diminution du péristaltisme
- hypothermie
- bradycardie et hypotension
- myoclonies et convulsions.
La prise en charge de l'intoxication se fait avec la naloxone[2].
Pharmacologie clinique
Mécanisme d'action
« Opioïde » est un terme générique qui représente tous les composés qui se lient aux récepteurs opioïdes, y compris les composés dérivés des graines de pavot, tels que la morphine et la codéine, ainsi que les opioïdes synthétiques comme le fentanyl. Les récepteurs opioïdes se trouvent dans le système nerveux central et périphérique et le tractus gastro-intestinal, régulant de nombreuses fonctions corporelles : douleur, humeur, stress, récompense, fonctions gastro-intestinales et respiration.[18][19][5]
Il existe trois récepteurs opioïdes : mu, kappa et delta. Les récepteurs mu médient la plupart des effets cliniques et indésirables des opioïdes : analgésie, sédation, euphorie, constipation et détresse respiratoire. L'activation des récepteurs kappa entraîne également une analgésie, une dyspnée et une sédation. Les recherches sur le rôle des récepteurs delta sont rares.[19]
Une fois activés, les récepteurs opioïdes déclenchent une cascade qui active les protéines G et inhibe l'adénylyl cyclase, conduisant finalement à des altérations de la transcription des gènes. Les récepteurs opioïdes agissent à la fois sur les neurones présynaptiques et postsynaptiques. Sur les neurones présynaptiques, les opioïdes ferment les canaux calciques voltage-dépendants, entraînant une diminution de la libération de neurotransmetteurs de la douleur tels que le glutamate et la substance P. Cela réduit finalement la transmission des signaux de douleur. Les récepteurs opioïdes présynaptiques sur les neurones de l'aire tegmentale ventrale inhibent la libération de GABA, provoquant une excitation plus fréquente des neurones dopaminergiques et créant des sentiments d'euphorie. Les récepteurs opioïdes post-synaptiques ouvrent les canaux potassiques, entraînant une hyperpolarisation dans les cellules qui inhibe la signalisation cellulaire.[19]
La plupart des opioïdes sont des agonistes complets du récepteur mu. Certains, comme la buprénorphine, le butorphanol et la nalbuphine, sont des agonistes partiels. Le tramadol, un agoniste mu opioïde faible, inhibe également la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.[4]
Métabolisme
Le CYP2D6 est une enzyme polymorphe qui convertit la codéine, l’hydrocodone et le tramadol en métabolites dotés de propriétés analgésiques plus puissantes. Donc, chez les patients qui sont des métaboliseurs ultrarapides des substrats du CYP2D6, le risque d’intoxication par ces opioïdes est plus élevé même à doses thérapeutiques. Dans le cas du tramadol, les patients au génotype lent courent également un risque plus élevé de syndrome sérotoninergique, en raison de l’augmentation de l’inhibition du recaptage de la sérotonine par le tramadol.[6]
Administration
Les opioïdes se présentent sous plusieurs formes et peuvent être administrés par voie orale, rectale, topique (timbres transdermiques), par voie intraveineuse, dans l'espace péridural et dans la dure-mère. Le mode d'administration et la durée d'action dépendent de la lipophilie et de l'hydrophilie de l'opioïde.[20]
Notes
- ↑ Début d'action en 24h.
- ↑ Ces médicaments sont techniquement des opioïdes mais n'ont pas l'effet analgésique qui en fait leur utilisation principale.
- ↑ Les opioïdes tels que la codéine et le dextrométhorphane sont utiles comme antitussifs.
- ↑ Les nourrissons atteints du syndrome de sevrage néonatal peuvent développer de la diarrhée, des vomissements, de la transpiration, des éternuements, des pleurs excessifs, de la tachypnée, de l'irritabilité, des tremblements, de l'hyperréflexivité, des anomalies de la structure du sommeil, des troubles de l’alimentation et, dans de rares cas, des crises épileptiques.
- ↑ Le risque d’hypotension prononcée est plus probable en cas d’hypovolémie, de choc circulatoire ou de prise concomitante de médicaments qui abaissent la tension artérielle.
- ↑ L’hypoglycémie survient tôt et des cas ont été rapportés chez des patients diabétiques ou non, jeunes ou vieux, ayant reçu des doses thérapeutiques ou excessives. Les facteurs de risques sont : le diabète, l'âge, l’insuffisance rénale et le surdosage
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/07/18 à partir de Opioid (StatPearls / Opioid (2021/04/19)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31869184 (livre).
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