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Version du 8 avril 2021 à 13:22

Dissection aortique (DAA)
Maladie
AoDiss CTRekonstr.jpg
Dissection aortique à l'angio-TDM
Caractéristiques
Signes Faiblesse musculaire, Hypotension artérielle, Hypertension artérielle, Paresthésie, Michaël St-Gelais/Brouillons/Syndrome de Horner, Tamponnade cardiaque, Signes neurologiques focaux, Altération de l'état de conscience , Syncope , Masse pulsatile, Insuffisance aortique, Tension artérielle différentielle augmentée, Enrouement de la voix, Perte de pouls, Bruits cardiaques diminués
Symptômes Douleur thoracique sévère, Douleur thoracique à début soudain, Douleur thoracique déchirante, Douleur thoracique transfixiante, Douleur thoracique antérieure
Diagnostic différentiel Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Anévrismes de l'aorte, Pneumonie chez l'adulte, Spasme oesophagien, Syndrome coronarien aigu, Accident ischémique transitoire, Accident vasculaire cérébral, Tamponnade cardiaque, Rupture de l'œsophage, Pancréatite aiguë
Informations
Terme anglais Aortic dissection
Wikidata ID Q594660
Spécialités Cardiologie, Chirurgie thoracique, Chirurgie vasculaire, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Médecine interne, Médecine vasculaire

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[ Classe (v3) ]

Bien que peu commune, la dissection aortique aiguë (DAA) est une maladie rare, mais catastrophique. Elle est due à la séparation des couches de la paroi aortique. Une déchirure dans la couche intimale entraîne la progression de la dissection (proximale ou rétrograde) principalement en raison de l'entrée de sang entre l'intima et la média. [1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'incidence de la dissection aortique serait de 5 à 30 cas pour 1 million de personnes par an[1]. En ce qui concerne les présentations aux urgences, trois DAA sont diagnostiquées sur 1000 patients présentant des douleurs aiguës au dos, à la poitrine ou à l'abdomen. L'âge est un facteur de risque pour environ 75% des dissections aortiques survenant chez des patients âgés de 40 à 70 ans, la majorité se produisant entre 50 et 65 ans. La DAA est trois fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, bien que les femmes aient tendance à se présenter plus tard et à connaître de pires résultats.[1]

2 Étiologies[modifier | w]

Athérosclérose

La DAA est souvent observée chez des patients présentant une altération préexistante de la média aortique. Les causes les plus courantes de la dissection aortique aiguë sont [2]:

3 Physiopathologie[modifier | w]

Coupe histologique d'une dissection aortique. Séparation de l'intima et de la média

La paroi aortique se compose de trois couches : l'intima, la média et l'adventice. Une exposition constante à une pression artérielle élevée et à une contrainte de cisaillement entraîne un affaiblissement de la paroi aortique chez les patients sensibles, pouvant provoquer une déchirure intimale. Suite à cette déchirure, le sang coule dans l'espace entre l'intima et la média, créant une fausse lumière. La plupart de ces déchirures ont lieu dans l'aorte ascendante, généralement dans la paroi latérale droite où se produit la plus grande force de cisaillement sur l'aorte. Une DAA peut se propager de façon antérograde et/ou rétrograde et, selon la direction de la dissection, provoquer l'obstruction d'une de ses branches qui produira alors une ischémie du territoire affecté (coronaire, cérébral, rachidien ou viscéral). Les dissections proximales de type A peuvent provoquer une tamponnade aiguë, une insuffisance aortique ou une rupture aortique. [3][1]

Dans une dissection aortique aiguë, la vraie lumière est bordée par l'intima tandis que la fausse lumière est entre l'intima et la média. Dans la plupart des cas, la vrai lumière est plus petite que la fausse. Souvent, le sang circulant à travers la fausse lumière conduit au développement d'un anévrisme avec un potentiel de rupture.

Les trois sites communs pour une DAA sont les suivants[1] :

  • 2 à 2,5 cm au-dessus de la racine aortique (le site le plus courant)
  • juste en distal de l'origine de l'artère sous-clavière gauche
  • dans l'arc aortique.

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risques associés à la DAA sont principalement reliés à l'âge et les comorbidités associées[4]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Dissection aortique

À son arrivée à l'hôpital, le patient doit être questionné sur trois aspects fondamentaux de sa douleur, c'est-à-dire la qualité, l'irradiation et l'intensité de sa douleur initiale. Classiquement, la dissection aortique aiguë se présente de façon suivante[5] :

Diverses études ont identifié l'intensité d'apparition de la douleur comme le facteur historique le plus fiable.[Référence nécessaire] Il peut y avoir un caractère migrateur, car la dissection peut se propager caudalement.[1] La présentation de la DAA représente l'ampleur de la dissection, avec des plaintes correspondant aux structures cardiovasculaires touchées. Chez environ 10% des patients, la DAA est indolore, ce qui est plus fréquemment rencontré chez les patients présentant un syndrome de Marfan.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Certains signes physiques associés sont classiquement cités, mais présents dans moins de 50% des cas confirmés de DAA. Ce qui doit alerter le clinicien sur la possibilité d'une DAA est énuméré ici [1]:

Si elle n'est pas traitée, la mortalité approche les 50% dans les 48 premières heures suivant son apparition. Malgré une abondance de littérature, un nombre important de dissections aortiques sont manquées au service des urgences.[7][8][9][1]

5 Examens paracliniques[modifier | w]

5.1 Laboratoire[modifier | w]

Les examens de routine sont probablement d'une utilité limitée pour établir le diagnostic de la DAA. Cependant, ces examens peuvent mettre en évidence un dysfonctionnement aigu d'un organe (par exemple, une insuffisance rénale, une hépatite secondaire à une ischémie ou une acidose lactique associée à une hypoperfusion), ce qui peut être utile pour établir la gravité de la dissection du patient. Par ailleurs, ils peuvent être utiles au diagnostic différentiel, mais aussi à la planification chirurgicale. Les prises de sang suivantes peuvent être réalisées :

De plus en plus d'études démontrent une excellente sensibilité des D-Dimères dans la DAA.[Référence nécessaire] Attention toutefois, il est déconseillé de se fier au seul dosage des D-dimères pour exclure un diagnostic de la DAA en raison des preuves limitées de sa précision.[10]

5.2 ECG[modifier | w]

Un ECG à 12 dérivations est obligatoire pour exclure un infarctus du myocarde.[1] À noter qu'une dissection aortique peut se compliquer d'une dissection coronarienne, ce qui se présente par un infarctus du myocarde.

5.3 Imagerie[modifier | w]

La confirmation de la DAA nécessite une imagerie cardiovasculaire pour identifier la présence d'une déchirure intimale, établir la classification de Stanford et détecter une atteinte valvulaire ou de branche. La plupart des lignes directrices recommandent soit l'aortographie par tomodensitométrie, soit l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) pour le diagnostic de la DAA. Le choix de la modalité à utiliser comme écran de première ligne doit être basé sur la disponibilité et l'expertise institutionnelles et, surtout, l'accessibilité. Pour la plupart des services des urgences, l'angiographie par tomodensitométrie sera probablement la première technique d'imagerie avancée en raison de sa large disponibilité.[11][1]

Modalité Commentaires
Angio-TDM Si le patient est stable, un Angio-TDM est recommandé. Il peut détecter rapidement l'emplacement de la déchirure intimale et aider le chirurgien à planifier la procédure. Les résultats suggérés par la DAA incluent: [1]
Radiographie thoracique La radiographie thoracique peut montrer un médiastin élargi (> 8 cm) ou une collection de liquide dans un hémithorax en raison d'une rupture. Les caractéristiques de radiographie suggérant la DAA comprennent: [1]
Échocardiographie L'échocardiographie est également une modalité utile pour détecter la DAA. L'EDU est la technique préférée qui peut être pratiquée au chevet du patient et utilisée pour la visualisation peropératoire. [1]

5.4 Histopathologie[modifier | w]

La dissection aortique est un processus aigu dans lequel une déchirure de la face interne de l'aorte conduit à une dissection à travers les laminas et à la formation d'une nouvelle lumière (fausse lumière) et à une chute aiguë de la pression artérielle systémique, pouvant conduire à l'hémopéricarde et à la tamponnade cardiaque [12] avec mort subite. La déchirure dissèque généralement les médias en deux parties, formant une lumière entre l'intima-média et la média-adventice. La couche médiatique est formée de cellules musculaires lisses, de fibres élastiques, de fibres de collagène et d'acide hyaluronique. Les composantes peuvent être altérées et affaiblir la structure conduisant à certains changements histologiques.

  • Vasa Vasorum[1]

Le vasa vasorum est un réseau vasculaire distribué autour des couches externes de la média et de l'adventice de l'aorte. Son rôle est crucial dans le maintien de l'apport en oxygène et en nutriments à l'aorte elle-même. Une efficacité vasculaire réduite causés par un épaississement vasculaire, une tortuosité et une obstruction peuvent entraîner une altération de la média et une nécrose.[1]

  • Hypertension[1]

C'est le facteur de risque le plus important pour le développement de la dégénérescence médiale [13][14] car elle provoque une modification des forces hémodynamiques agissant sur la paroi aortique et provoque des dommages directs, un épaississement intimal et une raideur aortique conséquente. [1]

  • Vieillissement[1]

Le vieillissement provoque une perte d'élastine et une augmentation du collagène, une fragmentation et un désordre des fibres élastiques avec différents degrés d'altérations des cellules musculaires lisses.[15] C'est la principale raison physiologique de la forte corrélation épidémiologique entre l'âge et les maladies aortiques telles que les anévrismes et la dissection.[16]

  • Prédisposition génétique[1]

Syndrome de Marfan: dans ce syndrome génétique, le maillage des fibres est altéré et les vaisseaux sont plus sujets à la formation d'anévrismes. D'autres syndromes sont associés à une paroi aortique altérée: Ehlers-Danlos, syndrome de Loeys-Dietz (SDL) et syndrome de Turner.[1]

  • Maladies congénitales [1]

Tétralogie de Fallot, coarctation de l'aorte, valve aortique bicuspide. [1]

6 Classification[modifier | w]

Il existe deux principales classifications anatomiques utilisées pour classifier la dissection aortique: [1]

Le système de Stanford est plus fréquemment utilisé. Il classe les dissections aortiques en deux types selon que la partie ascendante ou descendante de l'aorte est impliquée. [1]

  • Le type A concerne l'aorte ascendante, quel que soit le site de la déchirure intimale primaire. La dissection de type A est définie comme une dissection proximale à l'artère brachiocéphalique.
  • Le type B concerne une dissection partant de l'artère sous-clavière gauche et n'impliquant que l'aorte descendante.[1]

La classification DeBakey est basée sur le site d'origine de la dissection.[1]

  • Le type 1 provient de l'aorte ascendante et au moins de l'arc aortique.
  • Le type 2 provient et est limité à l'aorte ascendante.
  • Le type 3 commence dans l'aorte descendante et s'étend distalement au-dessus du diaphragme (type 3a) ou en dessous du diaphragme (type 3b) .[1]

Les dissections aortiques ascendantes sont presque deux fois plus fréquentes que les dissections descendantes.[17][1] 67% des DAA sont de type A selon la classification de Stanford contre 33% de type B.

Principales de classifications anatomiques de la dissection aortique
Classification selon le Système Stanford Classification DeBakey
Type A Type B Type 1 Type 2 Type 3
Stanford A et B
DeBakey Type 1
DeBakey Type 2
DeBakey Type 3

7 Approche clinique[modifier | w]

Il existe un algorithme afin d'aider au diagnostique clinique de la DAA. Cet algorithme n'a toutefois pas été étudié sur le point de vue de la validité externe, mais il demeure très prometteur. Cet algorithme se nomme l'ADD-RS de la RDC illustré ci-dessous. Il consiste à attribuer un point si le facteur est présent.

Algorithme de dissection aortique ADD-RS(RDC)

8 Diagnostic[modifier | w]

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

  • Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les algorithmes et critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsque pertinent).
  • Format: Texte
  • Balises sémantiques:

9 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les diagnostics alternatifs sur le différentiel de la dissection aortique comprennent les conditions potentiellement mortelles suivantes:

Si un patient présente des douleurs abdominales, des coliques rénales ou biliaires, une occlusion intestinale / perforation, une ischémie mésentérique non liée à la dissection doit être envisagée. Le déficit du pouls peut être le signe de phénomènes emboliques ou d'occlusion artérielle non liés à la dissection. [18][1]

10 Traitement[modifier | w]

Une fois le diagnostic de DAA confirmé ou hautement suspecté, une consultation urgente en chirurgie cardiothoracique ou vasculaire doit être obtenue, quel que soit le lieu de dissection. Les dissections aiguës impliquant l'aorte ascendante sont considérées comme des urgences chirurgicales. Le patient doit avoir une ligne artérielle et un cathéter veineux central pour la surveillance. Une foley doit être insérée pour évaluer la production d'urine.[1] Le temps est un facteur clé lors d'un diagnostic de DAA; en effet le taux de mortalité augmente de 1à 2 % par heure suivant l'apparition des symptômes dans les premiers 24 heures. Environ 20% des patients qui présentent une DAA décéderont avant leur arrivée à l'hôpital. Sans traitement médical, 30% décéderont à une semaine, 80% à 2 semaines et 90% à 1 an.

10.1 Traitement médical[modifier | w]

Le traitement médical consiste[19] avant tout à stabiliser l'hémodynamique du patient. Il faut aussi s'assurer que le patient est Nil per os et qu'il a une ligne artérielle. La stratégie à 2 agents pharmacologiques consiste à combiner un bêtabloquant (doivent être utilisés avec prudence dans les situations de régurgitation aortique aiguë, car ils bloquent la tachycardie compensatrice[1]), suivi de l'antihypertenseur:

  • analgésie (morphine)
  • bêtabloquant IV (courte durée et viser 60 Bpm)
    • esmolol IV, 500 μg/kg en bolus sur 1 minute, suivi de 50 μg/kg/min en infusion continue. Peut nécessiter un titrage de 25-50 μg/kg/min toutes les 5-15 min, pour un maximum de 300 μg/kg/min[19].
  • antihypertenseurs ( viser< 120 mmHg)
    • nicarpidine IV, 5mg/h, maximum de 15mg/h, ou,5 mg/h; peut nécessiter un titrage de 2,5 mg/h toutes les. 5-15 min pour un maximum de 15 mg/h[19], ou
    • clevidipine IV, dose initiale de 1-2 mg/h infusion IV, titrée en doublant la dose toute les 90 sec initiallement; à l'approche la TA cible, augmenter en doublant la dose et en augmentant les intervalles au 5-10min, pour un maximum de 32mg/h[19] ou,
    • nitroprusside de sodium IV, 0,3 μg/kg/min, titrer jusqu'à 0,5 μg/kg/min toutes les 5 min, pour un maximum de 10 μg/kg/min pour une durée maximale de 10 min[19] ou,
    • fenoldopam IV, 0,01-0,03 μg/kg/min, titrer jusqu'à 0,05-0,1 μg/kg/min toutes les 15 min. pour un maximum de 1,6μg/kg/min[19].

Autres agents utilisés pour abaisser la tension artérielle[19]:

Chez les patients hypotendus, l'administration intraveineuse de cristalloïdes en premier lieu est raisonnable. Des vasopresseurs peuvent être ajoutés, si nécessaire, pour maintenir une perfusion minimale adéquate, mais peuvent provoquer une propagation de fausse lumière supplémentaire. Les agents inotropes doivent être évités car ils sont susceptibles d'augmenter la force de cisaillement et le taux de contraction ventriculaire et par conséquent d'aggraver la tension sur la paroi aortique.[1]

10.2 Traitement chirurgical[modifier | w]

Différentes procédures chirurgicales peuvent être envisagées [8][20][21][1]:

11 Suivi[modifier | w]

  • Une fois que le patient est traité chirurgicalement ou médicalement, la pression artérielle doit être contrôlée
  • Le patient doit être étroitement surveillé pour la progression de la dissection aortique
  • Une tomodensitométrie thoracique régulière ou une IRM est recommandée tous les 3 à 6 mois pour vérifier la progression de la maladie [1]

12 Complications[modifier | w]

Les délais de diagnostique ou encore l'omission de considérer une DAA contribuent à un taux de mortalité très élevé. Les dissections aiguës et celles < 2 semaines sont les plus à risque de présenter ces complications mortelles. La mortalité peut découler de 5 voies différentes:

Le risque de mortalité diminue après 2 semaines, lorsque des signes radiologiques montrent une thrombose de la dissection et une perte de la communication entre la vraie et fausse lumière du vaisseau sanguin. Certaines complications peuvent toutefois survenir [1]:

13 Évolution[modifier | w]

La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

La mortalité hospitalière chez le patient traité est d'environ 30% pour les dissections proximales et 10% pour les dissections distales. La survie des patients qui survivent à l'épisode aigu est d'environ 60% à 5 ans et 40% à 10 ans. Environ 1/3 des décès tardifs sont dus à des complications de la dissection; le reste est dû à d'autres troubles.

14 Prévention[modifier | w]

Dans la population en général, tout comme chez les patients à haute risque (ayant des maladies du collagène, par exemple) la prévention consiste à:

  • Contrôler l'hypertension
  • Contrôler la dyslipidémie
  • L'abandon tabagique
  • Éviter l'utilisation d'agents sympathomimétique (cocaïne, méthamphétamine).

Pour les patients à risque élevés seulement, s'ajouteraient les mesures suivantes:

  • Éviter l'entrainement musculaire
  • Avoir un suivi régulier avec un cardiologue.

15 Références[modifier | w]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 1,39 1,40 1,41 1,42 et 1,43 David Levy, Amandeep Goyal, Yulia Grigorova et Fabiola Farci, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722992, lire en ligne)
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