« Dissection aortique » : différence entre les versions

De Wikimedica
(Multiples corrections dans toutes les sections)
(traitement)
Ligne 278 : Ligne 278 :
Une fois le diagnostic de DAA confirmé ou hautement suspecté, une consultation urgente en chirurgie cardiothoracique ou vasculaire doit être obtenue, quel que soit le lieu de dissection. Les dissections aiguës impliquant l'aorte ascendante sont considérées comme des urgences chirurgicales. Le patient doit avoir une ligne artérielle et un cathéter veineux central pour la surveillance. Une foley doit être insérée pour évaluer la production d'urine.<ref name=":0" /> Le temps est un facteur clé lors d'un diagnostic de DAA; en effet le taux de mortalité augmente de 1à 2 % par heure suivant l'apparition des symptômes dans les premiers 24 heures. Environ 20% des patients qui présentent une DAA décéderont avant leur arrivée à l'hôpital. Sans traitement médical, 30% décéderont à une semaine, 80% à 2 semaines et 90% à 1 an.
Une fois le diagnostic de DAA confirmé ou hautement suspecté, une consultation urgente en chirurgie cardiothoracique ou vasculaire doit être obtenue, quel que soit le lieu de dissection. Les dissections aiguës impliquant l'aorte ascendante sont considérées comme des urgences chirurgicales. Le patient doit avoir une ligne artérielle et un cathéter veineux central pour la surveillance. Une foley doit être insérée pour évaluer la production d'urine.<ref name=":0" /> Le temps est un facteur clé lors d'un diagnostic de DAA; en effet le taux de mortalité augmente de 1à 2 % par heure suivant l'apparition des symptômes dans les premiers 24 heures. Environ 20% des patients qui présentent une DAA décéderont avant leur arrivée à l'hôpital. Sans traitement médical, 30% décéderont à une semaine, 80% à 2 semaines et 90% à 1 an.


Le traitement médical consiste avant tout à stabiliser le patient.  
=== Traitement médical ===
* S'assurer que le patient est Nil per os et qu'il a une ligne artérielle.
Le traitement médical consiste<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=EM:RAP CorePendium|url=https://www.emrap.org/corependium/chapter/recN9AXGWMstEm8CO/Aortic-Dissection|site=EM:RAP CorePendium|consulté le=2021-03-29}}</ref> avant tout à stabiliser l'hémodynamique du patient. Il faut aussi s'assurer que le patient est Nil per os et qu'il a une ligne artérielle. La stratégie à 2 agents pharmacologiques consiste à combiner un bêtabloquant (doivent être utilisés avec prudence dans les situations de régurgitation aortique aiguë, car ils bloquent la tachycardie compensatrice<ref name=":0" />), suivi de l'antihypertenseur:  
* Analgésie avec opiacés (la morphine est l'analgésique préféré, car elle diminue également la production sympathique)
* {{Traitement|nom=analgésie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (morphine)
* Ralentir le Rythme cardiaque à 60 Bpm avec bêtabloquant IV courte durée (réduction de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle réduit la tension de la paroi aortique et limite l'étendue de la dissection).
* {{Traitement|nom=bêtabloquant IV|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (courte durée et viser 60 Bpm)
* Ensuite, réduire la tension artérielle < 120 mmHg en utilisant des agents antihypertenseurs.
** {{Traitement|nom=esmolol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} IV, 500 μg/kg en bolus sur 1 minute,  suivi de 50 μg/kg/min en infusion continue. Peut nécessiter un titrage de 25-50 μg/kg/min toutes les 5-15 min, pour un maximum de 300 μg/kg/min.
* Chirurgie vasculaire pour réparation une. fois le patient stabilisé
* {{Traitement|nom=antihypertenseurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} ( viser< 120 mmHg)
La stratégie à 2 agents pharmacologiques consiste à d'abord un Bêtabloquant, suivi de l'antihypertenseur:
** {{Traitement|nom=nicarpidine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}  IV, 5mg/h, maximum de 15mg/h, ou,5 mg/h; peut nécessiter un titrage de 2,5 mg/h toutes les. 5-15 min pour un maximum de 15 mg/h, ou
* Esmolo IV, 500 microgrammes / kilo en bolus sur 1 minute,  suivi de 50 microgramme/kg/min en continu.
** {{Traitement|nom=clevidipine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} IV, dose initiale de 1-2 mg/h infusion IV, titrée en doublant la dose toute les 90 sec initiallement; à l'approche la TA cible, augmenter en doublant la dose et en augmentant les intervalles au 5-10min, pour un maximum de 32mg/h ou,
* Agent antihypertenseurs les plus utilisés sont:
** {{Traitement|nom=nitroprusside de sodium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}IV, 0,3 μg/kg/min, titrer jusqu'à 0,5 μg/kg/min toutes les 5 min, pour un maximum de 10 μg/kg/min pour une durée maximale de 10 min ou,
** Nicarpidine IV
** {{Traitement|nom=fenoldopam|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} IV,  0,01-0,03 μg/kg/min, titrer jusqu'à 0,05-0,1 μg/kg/min toutes les 15 min. pour un maximum de 1,6μg/kg/min.
** Clevidipine IV
Autres agents utilisés pour abaisser la tension artérielle:
** Nitroprusside de sodium IV
* {{Traitement|nom=labétalol|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
** Fenoldopam IV
* {{Traitement|nom=véramipril|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
 
* {{Traitement|nom=diltiazem|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
D'autres agents qui peuvent être utilisés pour abaisser la tension artérielle comprennent le labétalol,véramipril, le diltiazem ou bloquer des canaux calciques, Les B-bloquants doivent être utilisés avec prudence dans les situations de régurgitation aortique aiguë, car ils bloquent la tachycardie compensatrice.<ref name=":0" />
* {{Traitement|nom=bloqueurs des canaux calciques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
 
Chez les patients hypotendus, l'administration intraveineuse de liquides est une première approche raisonnable. Des vasopresseurs peuvent être ajoutés, si nécessaire, pour maintenir une perfusion adéquate, mais peuvent provoquer une propagation de fausse lumière supplémentaire. Les agents inotropes doivent être évités car ils sont susceptibles d'augmenter la force et le taux de contraction ventriculaire et par conséquent d'aggraver la tension de la paroi aortique.<ref name=":0" />
Chez les patients hypotendus, l'administration intraveineuse de liquides est une première approche raisonnable. Des vasopresseurs peuvent être ajoutés, si nécessaire, pour maintenir une perfusion adéquate, mais peuvent provoquer une propagation de fausse lumière supplémentaire. Les agents inotropes doivent être évités car ils sont susceptibles d'augmenter la force et le taux de contraction ventriculaire et par conséquent d'aggraver la tension de la paroi aortique.<ref name=":0" />


La thérapie chirurgicale pour la DAA de type A implique l'excision de la déchirure intimale, l'oblitération de l'entrée dans la fausse lumière de manière proximale et la reconstitution de l'aorte avec l'interposition d'une greffe vasculaire synthétique.
=== Traitement chirurgical ===
 
{{Traitement|nom=Chirurgie vasculaire|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} <ref name=":2" /><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Sabreen|nom1=Mkalaluh|prénom2=Marcin|nom2=Szczechowicz|prénom3=Bashar|nom3=Dib|prénom4=Alexander|nom4=Weymann|titre=Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The Heidelberg experience|périodique=The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=156|numéro=6|date=12 2018|issn=1097-685X|pmid=30041925|doi=10.1016/j.jtcvs.2018.05.081|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30041925/|consulté le=2021-02-02|pages=2067–2073}}</ref><ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Karl|nom1=Sörelius|prénom2=Anders|nom2=Wanhainen|titre=Challenging Current Conservative Management of Uncomplicated Acute Type B Aortic Dissections|périodique=EJVES short reports|volume=39|date=2018|issn=2405-6553|pmid=29988823|pmcid=6031758|doi=10.1016/j.ejvssr.2018.05.010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29988823/|consulté le=2021-02-02|pages=37–39}}</ref><ref name=":0" />:
L'intervention chirurgicale pour la DAA de type B a tendance à être réservée aux patients qui ont un cours compliqué. La greffe d'endoprothèse vasculaire (TEVAR) a été utilisée comme alternative moins invasive à la chirurgie, principalement pour les patients présentant des dissections compliquées de type B. <ref name=":2" /><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Sabreen|nom1=Mkalaluh|prénom2=Marcin|nom2=Szczechowicz|prénom3=Bashar|nom3=Dib|prénom4=Alexander|nom4=Weymann|titre=Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The Heidelberg experience|périodique=The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=156|numéro=6|date=12 2018|issn=1097-685X|pmid=30041925|doi=10.1016/j.jtcvs.2018.05.081|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30041925/|consulté le=2021-02-02|pages=2067–2073}}</ref><ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Karl|nom1=Sörelius|prénom2=Anders|nom2=Wanhainen|titre=Challenging Current Conservative Management of Uncomplicated Acute Type B Aortic Dissections|périodique=EJVES short reports|volume=39|date=2018|issn=2405-6553|pmid=29988823|pmcid=6031758|doi=10.1016/j.ejvssr.2018.05.010|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29988823/|consulté le=2021-02-02|pages=37–39}}</ref><ref name=":0" />
* reconstruction avec greffe synthétique
 
* endoprothèse vasculaire
Pour la DAA impliquant l'aorte ascendante, l'aorte doit être remplacée et la valve aortique doit être évaluée. Dans la plupart des cas, la valve aortique peut également devoir être excisée et remplacée par une valve prosthétique.
* remplacement de valve aortique
 
* stent endovasculaire
Les dissections impliquant l'aorte descendante sont complexes et il existe un risque de paraplégie. Les dissections les plus difficiles sont celles qui impliquent l'arc aortique. La mortalité chirurgicale varie de 5 à 20%. Même ceux qui survivent ont un long rétablissement. <ref name=":0" />
 
En raison de la mortalité chirurgicale élevée, des procédures endovasculaires sont aujourd'hui effectuées pour la DAA. La mise en place d'un stent endovasculaire est associée à une morbidité significativement plus faible par rapport à la chirurgie, mais la clé est la sélection du patient.


== Suivi ==
== Suivi ==

Version du 28 mars 2021 à 21:54

Dissection aortique
Maladie

Dissection aortique à l'angio-TDM
Caractéristiques
Signes Faiblesse musculaire, Paresthésie, Tamponnade cardiaque, Altération de l'état de conscience , Syncope , Masse pulsatile, Insuffisance aortique, Tension artérielle différentielle augmentée, Signes neurologiques focaux , Enrouement de la voix, ... [+]
Symptômes
Douleur thoracique sévère, Douleur thoracique à début soudain, Douleur thoracique déchirante, Douleur thoracique transfixiante, Douleur thoracique antérieure
Diagnostic différentiel
Embolie pulmonaire, Pneumothorax, Anévrismes de l'aorte, Spasme oesophagien, Syndrome coronarien aigu, Accident ischémique transitoire, Accident vasculaire cérébral, Tamponnade cardiaque, Rupture de l'œsophage, Pancréatite aiguë, ... [+]
Informations
Terme anglais Aortic dissection
Wikidata ID Q594660
Spécialités Cardiologie, Chirurgie thoracique, Chirurgie vasculaire, Soins intensifs, Médecine d'urgence, Médecine interne, Médecine vasculaire

Page non révisée

Bien que peu commune, la dissection aortique aiguë (DAA) est une maladie rare, mais catastrophique. Elle est due à la séparation des couches de la paroi aortique. Une déchirure dans la couche intimale entraîne la progression de la dissection (proximale ou rétrograde) principalement en raison de l'entrée de sang entre l'intima et la média. La DAA est associée à un taux de mortalité très élevé; la majorité des patients décèdent avant même d'arriver aux urgences. Les patients ayant une dissection aortique chronique (plus de deux semaines) ont un pronostic légèrement meilleur. [1]

Épidémiologie

L'incidence de la dissection aortique serait de 5 à 30 cas pour 1 million de personnes par an. En ce qui concerne les présentations aux urgences, trois DAA sont diagnostiquées sur 1000 patients présentant des douleurs aiguës au dos, à la poitrine ou à l'abdomen. L'âge est un facteur de risque pour environ 75% des dissections aortiques survenant chez des patients âgés de 40 à 70 ans, la majorité se produisant entre 50 et 65 ans. La DAA est trois fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, bien que les femmes aient tendance à se présenter plus tard et à connaître de pires résultats.[1]

Différences entre les patients plus âgés et plus jeunes se présentant avec une dissection de l'aorte ascendante:

Patients adultes plus âgés:

  • Plus susceptibles de présenter:
    • Une maladie athérosclérotique
    • Un antécédent d'anévrisme de l'aorte
    • Une dissection iatrogène
    • Un hématome intramural.

Patients plus jeunes:

  • Moins susceptibles d'antécédents d'hypertension
  • Plus susceptible de troubles du tissu conjonctif comme le syndrome de Marfan.

Étiologies

Athérosclérose

Les causes les plus courantes de la dissection aortique aiguë sont [2]:

  • l'hypertension (76%)
  • l'athérosclérose (27%)
  • une altération préexistante de la média aortique, histoire de chirurgie cardiaque (16%)
  • un anévrisme aortique (16%)
  • un trouble du tissu conjonctif (acquis, congénital ou héréditaire) (5%)
  • traumatique
  • l'usage de cocaïne (1,8%)
  • l'iatrogénie (4%).

Physiopathologie

Coupe histologique d'une dissection aortique. Séparation de l'intima et de la média

La paroi aortique se compose de trois couches: l'intima, les médias et l'adventice. Une exposition constante à une pression pulsatile élevée et à une contrainte de cisaillement entraîne un affaiblissement de la paroi aortique chez les patients sensibles, pouvant provoquer une déchirure intimale. Suite à cette déchirure, le sang coule dans l'espace intima-médiatique, créant une fausse lumière. La plupart de ces déchirures ont lieu dans l'aorte ascendante, généralement dans la paroi latérale droite où se produit la plus grande force de cisaillement sur l'aorte. Une DAA peut se propager de façon antérograde et / ou rétrograde et, selon la direction de la dissection, provoquer l'obstruction d'une de ses branches qui produira alors une ischémie du territoire affecté (coronaire, cérébral, rachidien ou viscéral). Les dissections proximales de type A peuvent provoquer une tamponnade aiguë, une insuffisance aortique ou une rupture aortique. [3][1]

Dans une dissection aortique aiguë, la vraie lumière est bordée par l'intima tandis que la fausse lumière est entre l'intima et la média. Dans la plupart des cas, la vrai lumière est plus petite que la fausse. Souvent, le sang circulant à travers la fausse lumière conduit au développement d'un anévrisme avec un potentiel de rupture.

Les trois sites communs pour une DAA sont les suivants: [1]

  • 2 à 2,5 cm au-dessus de la racine aortique (le site le plus courant)
  • Juste en distal de l'origine de l'artère sous-clavière gauche
  • Dans l'arc aortique [1]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs à haut risque prédisposant à la dissection aortique non traumatique comprennent: [1]

  • Hypertension (comorbide dans 70% des cas de DAA distale de Standford de type B)
  • Une augmentation brutale et sévère de la pression artérielle (par exemple, une musculation intense ou l'utilisation d'agents sympathomimétiques tels que la cocaïne, l'ecstasy ou les boissons énergisantes)
  • Affections génétiques incluant le syndrome de Marfan (présent chez 50% des moins de 40 ans, contre seulement 2% des patients plus âgés), le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Turner et le syndrome de Loeys-Dietz
  • La Valve aortique bicuspide
  • La Coarctation de l'aorte
  • Anévrisme aortique préexistant, ou histoire familiale de dissection aortique
  • Athérosclérose
  • Grossesse et accouchement (risque aggravé chez les femmes enceintes atteintes de troubles du tissu conjonctif)
  • Instrumentation ou chirurgie aortique (pontage coronarien, remplacement de la valve aortique ou mitrale et pose d'un stent percutané ou insertion d'un cathéter)
  • Maladies inflammatoires ou infectieuses à l'origine de vascularites des gros vaisseaux (syphilis, consommation de cocaïne) [1]

Questionnaire

À son arrivée à l'hôpital, le patient doit être questionné sur trois aspects fondamentaux de sa douleur, c'est-à-dire la qualité, l'irradiation et l'intensité de sa douleur initiale. Classiquement, la dissection aortique aiguë se présente de façon suivante :

  • Début brutal des douleurs thoraciques
  • Douleurs maximales
  • Douleurs décrites comme « déchirante »
  • Douleur localisée dans la poitrine antérieure, si la dissection est plus ascendante,
  • Irradiant vers le dos, si la dissection est descendante.

Diverses études ont identifié l'intensité d'apparition de la douleur comme le facteur historique le plus fiable. Il peut y avoir un caractère migrateur, car la dissection peut se propager caudalement.[1] La présentation de la DAA représente l'ampleur de la dissection, avec des plaintes correspondant aux structures cardiovasculaires touchées. Chez environ 10% des patients, la DAA est indolore, ce qui est plus fréquemment rencontré chez les patients présentant un syndrome de Marfan.

La présence de douleurs thoraciques accompagnées de signes neurologiques, la combinaison de douleurs thoraciques et abdominales, ou encore la présence de douleurs thoraciques accompagnées d'une faiblesse des membres ou d'une paresthésie doivent alerter le clinicien sur la possibilité d'une DAA. En effet, au moment de la présentation, des déficits neurologiques sont présents chez 20% des patients. La syncope est également fréquente et peut être due à une hypovolémie, une arythmie, un infarctus du myocarde ou une augmentation du tonus vagal. Si la dissection est antérograde, elle peut impliquer les vaisseaux des membres entraînant une perte de pouls, des paresthésies et une douleur ischémique.[1] Les médecins soupçonnent correctement le diagnostic de DAA dans aussi peu que 15% à 43% des cas de DAA vérifiés. Si elle n'est pas traitée, la mortalité approche les 50% dans les 48 premières heures suivant son apparition. Malgré une abondance de littérature, un nombre important de dissections aortiques sont manquées au service des urgences.[4][5][6][1]

Probabilité de Dissection Aortique[7][8]
Symptômes positifs (présents chez le patient)
Dissection aortique
Augmentation de probabilité de la maladie
Symptômes
Douleurs déchirantes

Douleurs irradiées

Douleurs thoraciques soudaines

Histoire d'hypertension

10,8x

7,6x

2,6x

1,5x

Signes cliniques à l'examen physique
Déficit neurologique focal

Souffle cardiaque diastolique

Différence de pouls

33x

4.9x

2,7x

Résultats laboratoires
Aorte ou médiastin élargis

Hypertrophie ventriculaire gauche à l'ECG

3,4

3,2

Symptômes négatifs (absents chez le patient)
Diminution de probabilités de la maladie
Symptômes
Douleurs thoraciques soudaines

Histoire d'hypertension

Douleurs déchirantes

Douleurs irradiées.

0,3x

0,4x

0,4x

0,6x

Signes cliniques à l'examen physique
Déficit neurologique focal

Souffle cardiaque diastolique

Différence de pouls

0,87x

1,1x

0,63x

Résultats laboratoires
Aorte ou médiastin élargis

Hypertrophie ventriculaire gauche à l'ECG

0,13x

0,84x

Examen clinique

Certains signes physiques associés sont classiquement cités, mais présents dans moins de 50% des cas confirmés de DAA. L'hypertension est très courante dans la DAA. Si le patient présente une hypotension, il s'agit d'un signe grave indiquant très probablement une rupture. Une différence de tension artérielle de plus de 20 mmHg entre les bras devrait éveiller la suspicion d'une dissection aortique. Les autres caractéristiques comprennent: [1]

  • Une masse pulsatile palpable sur l'abdomen
  • Une insuffisance aortique nouvelle ou exacerbée
  • Un souffle / murmure diastolique
  • Des bruits cardiaques diminués (suggérant une tamponnade cardiaque)
  • Une syncope
  • Un état mental altéré
  • Une perte des pouls périphériques, ou une asymétrie entre les quatre membres
  • Un Syndrome de Horner [1]
  • Un enrouement de la voix

Examens paracliniques

Laboratoire

Les examens hématologiques de routine sont probablement d'une utilité limitée pour établir le diagnostic de la DAA. Cependant, ces examens peuvent mettre en évidence un dysfonctionnement aigu d'un organe (par exemple, une insuffisance rénale, une hépatite secondaire à une ischémie ou une acidose lactique associée à une hypoperfusion), ce qui peut être utile pour établir la gravité de la dissection du patient.Un typage et un dépistage avec Groupé-croisé sont essentiels pour la prise en charge opératoire et doivent être recueillis aux urgences.

De plus en plus d'études démontrent une excellente sensibilité des D-dimères dans la DAA. Attention toutefois, il est déconseillé de se fier au seul dosage des D-dimères pour exclure un diagnostic de la DAA en raison des preuves limitées de sa précision.[Référence nécessaire]

Jusqu'à 18 % des patients atteints de DA présentent une troponine élevée. Une douleur thoracique accompagnée d'une troponine élevée n'exclut donc pas de manière fiable la DAA.

ECG

Un ECG à 12 dérivations est obligatoire pour exclure un infarctus du myocarde.[1]

Imagerie

La confirmation de la DAA nécessite une imagerie cardiovasculaire pour identifier la présence d'une déchirure intimale, établir la classification de Stanford et détecter une atteinte valvulaire ou de branche. La plupart des lignes directrices recommandent soit l'aortographie par tomodensitométrie, soit l'échocardiographie transoesophagienne (ETO) pour le diagnostic de la DAA. Le choix de la modalité à utiliser comme écran de première ligne doit être basé sur la disponibilité et l'expertise institutionnelles et, surtout, l'accessibilité. Pour la plupart des services des urgences, l'angiographie par tomodensitométrie sera probablement la première technique d'imagerie avancée en raison de sa large disponibilité.[9][1]

Modalité Commentaires
Radiographie thoracique La radiographie thoracique peut montrer un médiastin élargi (> 8 cm) ou une collection de liquide dans un hémithorax en raison d'une rupture. Les caractéristiques de radiographie suggérant la DAA comprennent: [1]
  • Cap apical gauche
  • Épanchement pleural
  • Déviation de l'œsophage
  • Déviation de la trachée vers la droite
  • Dépression de la bronche principale gauche
  • Perte de la bande paratrachéale [1]
Angio-TDM Si le patient est stable, un Angio-TDM est recommandé. Il peut détecter rapidement l'emplacement de la déchirure intimale et aider le chirurgien à planifier la procédure. Les résultats suggérés par la DAA incluent: [1]
  • Volet de dissection intimale
  • Double lumière
  • Dilatation aortique et hématome
  • Régions de malperfusion
  • Une fuite de contraste indiquant une rupture aortique [1]
Échocardiographie L'échocardiographie est également une modalité utile pour détecter la DAA. L'EDU est la technique préférée qui peut être pratiquée au chevet du patient et utilisée pour la visualisation peropératoire. [1]
  • Volet de dissection avec flux Doppler différentiel
  • Vraie et fausse lumière dans l'aorte ascendante
  • Thrombus dans la fausse lumière
  • Déplacement central de la calcification intimale
  • Épanchement péricardique [1]

Histopathologie

La dissection aortique est un processus aigu dans lequel une déchirure de la face interne de l'aorte conduit à une dissection à travers les laminas et à la formation d'une nouvelle lumière (fausse lumière) et à une chute aiguë de la pression artérielle systémique, pouvant conduire à l'hémopéricarde et à la tamponnade cardiaque [10] avec mort subite. La déchirure dissèque généralement les médias en deux parties, formant une lumière entre l'intima-média et la média-adventice. La couche médiatique est formée de cellules musculaires lisses, de fibres élastiques, de fibres de collagène et d'acide hyaluronique. Les composantes peuvent être altérées et affaiblir la structure conduisant à certains changements histologiques.

  • Vasa Vasorum[1]

Le vasa vasorum est un réseau vasculaire distribué autour des couches externes de la média et de l'adventice de l'aorte. Son rôle est crucial dans le maintien de l'apport en oxygène et en nutriments à l'aorte elle-même. Une efficacité vasculaire réduite causés par un épaississement vasculaire, une tortuosité et une obstruction peuvent entraîner une altération de la média et une nécrose.[1]

  • Hypertension[1]

C'est le facteur de risque le plus important pour le développement de la dégénérescence médiale [11][12] car elle provoque une modification des forces hémodynamiques agissant sur la paroi aortique et provoque des dommages directs, un épaississement intimal et une raideur aortique conséquente. [1]

  • Vieillissement[1]

Le vieillissement provoque une perte d'élastine et une augmentation du collagène, une fragmentation et un désordre des fibres élastiques avec différents degrés d'altérations des cellules musculaires lisses.[13] C'est la principale raison physiologique de la forte corrélation épidémiologique entre l'âge et les maladies aortiques telles que les anévrismes et la dissection.[14]

  • Prédisposition génétique[1]

Syndrome de Marfan: dans ce syndrome génétique, le maillage des fibres est altéré et les vaisseaux sont plus sujets à la formation d'anévrismes. D'autres syndromes sont associés à une paroi aortique altérée: Ehlers-Danlos, syndrome de Loeys-Dietz (SDL) et syndrome de Turner.[1]

  • Maladies congénitales [1]

Tétralogie de Fallot, coarctation de l'aorte, valve aortique bicuspide. [1]

Classification

Il existe deux principales classifications anatomiques utilisées pour classifier la dissection aortique: [1]

Le système de Stanford est plus fréquemment utilisé. Il classe les dissections aortiques en deux types selon que la partie ascendante ou descendante de l'aorte est impliquée. [1]

  • Le type A concerne l'aorte ascendante, quel que soit le site de la déchirure intimale primaire. La dissection de type A est définie comme une dissection proximale à l'artère brachiocéphalique.
  • Le type B concerne une dissection partant de l'artère sous-clavière gauche et n'impliquant que l'aorte descendante.[1]

La classification DeBakey est basée sur le site d'origine de la dissection.[1]

  • Le type 1 provient de l'aorte ascendante et au moins de l'arc aortique.
  • Le type 2 provient et est limité à l'aorte ascendante.
  • Le type 3 commence dans l'aorte descendante et s'étend distalement au-dessus du diaphragme (type 3a) ou en dessous du diaphragme (type 3b) .[1]

Les dissections aortiques ascendantes sont presque deux fois plus fréquentes que les dissections descendantes.[15][1] 67% des DAA sont de type A selon la classification de Stanford contre 33% de type B.

Principales de classifications anatomiques de la dissection aortique
Classification selon le Système Stanford Classification DeBaker
Type A Type B Type 1 Type 2 Type 3
Stanford A et B
DeBakey Type 1
DeBakey Type 2
DeBakey Type 3

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics alternatifs sur le différentiel de la dissection aortique comprennent les conditions potentiellement mortelles suivantes:

  • Infarctus du myocarde
  • Anévrisme de l'aorte
  • Tamponnade cardiaque (d'une autre cause)
  • Rupture de l'œsophage (syndrome de Boerhaave)
  • Pneumothorax spontané
  • Embolie pulmonaire
  • Accident vasculaire cérébral / accident ischémique transitoire

Si un patient présente des douleurs abdominales, des coliques rénales ou biliaires, une occlusion intestinale / perforation, une ischémie mésentérique non liée à la dissection doit être envisagée. Le déficit du pouls peut être le signe de phénomènes emboliques ou d'occlusion artérielle non liés à la dissection. [16][1]

Traitement

Une fois le diagnostic de DAA confirmé ou hautement suspecté, une consultation urgente en chirurgie cardiothoracique ou vasculaire doit être obtenue, quel que soit le lieu de dissection. Les dissections aiguës impliquant l'aorte ascendante sont considérées comme des urgences chirurgicales. Le patient doit avoir une ligne artérielle et un cathéter veineux central pour la surveillance. Une foley doit être insérée pour évaluer la production d'urine.[1] Le temps est un facteur clé lors d'un diagnostic de DAA; en effet le taux de mortalité augmente de 1à 2 % par heure suivant l'apparition des symptômes dans les premiers 24 heures. Environ 20% des patients qui présentent une DAA décéderont avant leur arrivée à l'hôpital. Sans traitement médical, 30% décéderont à une semaine, 80% à 2 semaines et 90% à 1 an.

Traitement médical

Le traitement médical consiste[17] avant tout à stabiliser l'hémodynamique du patient. Il faut aussi s'assurer que le patient est Nil per os et qu'il a une ligne artérielle. La stratégie à 2 agents pharmacologiques consiste à combiner un bêtabloquant (doivent être utilisés avec prudence dans les situations de régurgitation aortique aiguë, car ils bloquent la tachycardie compensatrice[1]), suivi de l'antihypertenseur:

  • analgésie (morphine)
  • bêtabloquant IV (courte durée et viser 60 Bpm)
    • esmolol IV, 500 μg/kg en bolus sur 1 minute, suivi de 50 μg/kg/min en infusion continue. Peut nécessiter un titrage de 25-50 μg/kg/min toutes les 5-15 min, pour un maximum de 300 μg/kg/min.
  • antihypertenseurs ( viser< 120 mmHg)
    • nicarpidine IV, 5mg/h, maximum de 15mg/h, ou,5 mg/h; peut nécessiter un titrage de 2,5 mg/h toutes les. 5-15 min pour un maximum de 15 mg/h, ou
    • clevidipine IV, dose initiale de 1-2 mg/h infusion IV, titrée en doublant la dose toute les 90 sec initiallement; à l'approche la TA cible, augmenter en doublant la dose et en augmentant les intervalles au 5-10min, pour un maximum de 32mg/h ou,
    • nitroprusside de sodiumIV, 0,3 μg/kg/min, titrer jusqu'à 0,5 μg/kg/min toutes les 5 min, pour un maximum de 10 μg/kg/min pour une durée maximale de 10 min ou,
    • fenoldopam IV, 0,01-0,03 μg/kg/min, titrer jusqu'à 0,05-0,1 μg/kg/min toutes les 15 min. pour un maximum de 1,6μg/kg/min.

Autres agents utilisés pour abaisser la tension artérielle:

Chez les patients hypotendus, l'administration intraveineuse de liquides est une première approche raisonnable. Des vasopresseurs peuvent être ajoutés, si nécessaire, pour maintenir une perfusion adéquate, mais peuvent provoquer une propagation de fausse lumière supplémentaire. Les agents inotropes doivent être évités car ils sont susceptibles d'augmenter la force et le taux de contraction ventriculaire et par conséquent d'aggraver la tension de la paroi aortique.[1]

Traitement chirurgical

chirurgie vasculaire [5][18][19][1]:

  • reconstruction avec greffe synthétique
  • endoprothèse vasculaire
  • remplacement de valve aortique
  • stent endovasculaire

Suivi

  • Une fois que le patient est traité chirurgicalement ou médicalement, la pression artérielle doit être contrôlée
  • Le patient doit être étroitement surveillé pour la progression de la dissection aortique
  • Une tomodensitométrie thoracique régulière ou une IRM est recommandée tous les 3 à 6 mois pour vérifier la progression de la maladie [1]

Complications

Les délais de diagnostique ou encore l'omission de considérer une DAA contribuent à un taux de mortalité très élevé. Les dissections aiguës et celles < 2 semaines sont les plus à risque de présenter ces complications mortelles. La mortalité peut ainsi se présenter selon 4 voies différentes:

  • Tamponnade cardiaque
  • Insuffisance aortique aiguë
  • Choc cardiogénique
  • Rupture aortique
  • Ischémie des organes terminaux (intestinale, rénale)

Le risque de mortalité diminue après 2 semaines, lorsque des signes radiologiques montrent une thrombose de la dissection et une perte de la communication entre la vraie et fausse lumière du vaisseau sanguin. Certaines complications peuvent toutefois survenir:

  • Infarctus du myocarde
  • Paraplégie
  • Insuffisance rénale
  • Amputation des extrémités
  • Ischémie intestinale
  • Compression de la veine cave supérieure[1]

Évolution

La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

La mortalité hospitalière chez le patient traité est d'environ 30% pour les dissections proximales et 10% pour les dissections distales. La survie des patients qui survivent à l'épisode aigu est d'environ 60% à 5 ans et 40% à 10 ans. Environ 1/3 des décès tardifs sont dus à des complications de la dissection; le reste est dû à d'autres troubles.

Prévention

Dans la population en général, tout comme chez les patients à haute risque (ayant des maladies du collagène, par exemple) la prévention consiste à:

  • Contrôler l'hypertension
  • Contrôler la dyslipidémie
  • L'abandon tabagique
  • Éviter l'utilisation d'agents sympathomimétique (cocaïne, méthamphétamine)

Pour les patients à risque élevés seulement, s'ajouteraient les mesures suivantes:

  • Éviter l'entrainement musculaire
  • Avoir un suivi régulier avec un cardiologue

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 1,31 1,32 1,33 1,34 1,35 1,36 1,37 1,38 1,39 1,40 1,41 et 1,42 David Levy, Amandeep Goyal, Yulia Grigorova et Fabiola Farci, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28722992, lire en ligne)
  2. « Dissection aortique - Troubles cardiovasculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 5 février 2021)
  3. Tao Zeng, Lei Shi, Qingwei Ji et Ying Shi, « Cytokines in aortic dissection », Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry, vol. 486,‎ , p. 177–182 (ISSN 1873-3492, PMID 30086263, DOI 10.1016/j.cca.2018.08.005, lire en ligne)
  4. Domenico Spinelli, Filippo Benedetto, Rocco Donato et Gabriele Piffaretti, « Current evidence in predictors of aortic growth and events in acute type B aortic dissection », Journal of Vascular Surgery, vol. 68, no 6,‎ , p. 1925–1935.e8 (ISSN 1097-6809, PMID 30115384, DOI 10.1016/j.jvs.2018.05.232, lire en ligne)
  5. 5,0 et 5,1 Christopher Lau, Jeremy R. Leonard, Erin Iannacone et Mario Gaudino, « Surgery for Acute Presentation of Thoracoabdominal Aortic Disease », Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 31, no 1,‎ , p. 11–16 (ISSN 1532-9488, PMID 30071280, DOI 10.1053/j.semtcvs.2018.07.018, lire en ligne)
  6. Lifei Wu, « The pathogenesis of thoracic aortic aneurysm from hereditary perspective », Gene, vol. 677,‎ , p. 77–82 (ISSN 1879-0038, PMID 30030203, DOI 10.1016/j.gene.2018.07.047, lire en ligne)
  7. (en) Graham Walker and The NNT Group, « Homepage », sur TheNNT (consulté le 22 février 2021)
  8. Michael Klompas, « Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? », JAMA, vol. 287, no 17,‎ , p. 2262–2272 (ISSN 0098-7484, PMID 11980527, DOI 10.1001/jama.287.17.2262, lire en ligne)
  9. R. Erbel, « [Aortic diseases : Modern diagnostic and therapeutic strategies] », Herz, vol. 43, no 3,‎ , p. 275–290 (ISSN 1615-6692, PMID 29569149, DOI 10.1007/s00059-018-4694-2, lire en ligne)
  10. J. C. Leonard, P. S. Hasleton, P. S. Hasleton et J. C. Leonard, « Dissecting aortic aneurysms: a clinicopathological study. I. Clinical and gross pathological findings », The Quarterly Journal of Medicine, vol. 48, no 189,‎ , p. 55–63 (ISSN 0033-5622, PMID 482591, lire en ligne)
  11. E. W. Larson et W. D. Edwards, « Risk factors for aortic dissection: a necropsy study of 161 cases », The American Journal of Cardiology, vol. 53, no 6,‎ , p. 849–855 (ISSN 0002-9149, PMID 6702637, DOI 10.1016/0002-9149(84)90418-1, lire en ligne)
  12. W. C. Roberts, « Frequency of systemic hypertension in various cardiovascular diseases », The American Journal of Cardiology, vol. 60, no 9,‎ , p. 1E–8E (ISSN 0002-9149, PMID 2959147, DOI 10.1016/0002-9149(87)90534-0, lire en ligne)
  13. Giulio Cesar Gequelim, Djanira Aparecida da Luz Veronez, Gustavo Lenci Marques et Camila Harumi Tabushi, « Thoracic aorta thickness and histological changes with aging: an experimental rat model », Journal of geriatric cardiology: JGC, vol. 16, no 7,‎ , p. 580–584 (ISSN 1671-5411, PMID 31447898, Central PMCID 6689520, DOI 10.11909/j.issn.1671-5411.2019.07.001, lire en ligne)
  14. Motoji Sawabe, « Vascular aging: from molecular mechanism to clinical significance », Geriatrics & Gerontology International, vol. 10 Suppl 1,‎ , S213–220 (ISSN 1447-0594, PMID 20590836, DOI 10.1111/j.1447-0594.2010.00603.x, lire en ligne)
  15. Paolo Berretta, Mariano Cefarelli, Andrea Montalto et Carlo Savini, « [Surgical indications for thoracic aortic disease: beyond the "magic numbers" of aortic diameter] », Giornale Italiano Di Cardiologia (2006), vol. 19, no 7,‎ , p. 429–436 (ISSN 1827-6806, PMID 29989600, DOI 10.1714/2938.29539, lire en ligne)
  16. Loren F. Hiratzka, George L. Bakris, Joshua A. Beckman et Robert M. Bersin, « 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine », Catheterization and Cardiovascular Interventions: Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions, vol. 76, no 2,‎ , E43–86 (ISSN 1522-726X, PMID 20687249, DOI 10.1002/ccd.22537, lire en ligne)
  17. (en) « EM:RAP CorePendium », sur EM:RAP CorePendium (consulté le 29 mars 2021)
  18. Sabreen Mkalaluh, Marcin Szczechowicz, Bashar Dib et Alexander Weymann, « Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The Heidelberg experience », The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 156, no 6,‎ , p. 2067–2073 (ISSN 1097-685X, PMID 30041925, DOI 10.1016/j.jtcvs.2018.05.081, lire en ligne)
  19. Karl Sörelius et Anders Wanhainen, « Challenging Current Conservative Management of Uncomplicated Acute Type B Aortic Dissections », EJVES short reports, vol. 39,‎ , p. 37–39 (ISSN 2405-6553, PMID 29988823, Central PMCID 6031758, DOI 10.1016/j.ejvssr.2018.05.010, lire en ligne)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.

Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.