Fragilité chez la personne âgée (approche clinique)
Approche clinique | |
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Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Diabète, Électrolytes, Créatinine, Vitamine B12, Formulation sanguine complète, Déficit en vitamine D, Hypercalcémie |
Drapeaux rouges |
Agitation, Pâleur, Anorexie (symptôme), Perte de poids (signe clinique), Communiquer moins |
Informations | |
Spécialité | Gériatrie |
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Une des expressions la plus problématique du vieillissement de la population est la fragilité . C'est un état de vulnérabilité causé par une mauvaise résolution de l'homéostasie qui rend plus difficile l’adaptation de la personne âgée aux événements stressants de la vie, même mineurs (maladies, accidents, etc.). C'est ce qui augmente le risque de perte d’autonomie. Les personnes âgées fragiles ont un risque plus élevé de développer de problèmes sur le plan de la santé et à avoir recours à des centres de soins de longue durée. La fragilité est également souvent associée avec la déficience fonctionnelle, les hospitalisations et la mortalité.[1]
Épidémiologie
De nombreuses études utilisant diverses méthodes ont été réalisées afin de mesurer la fragilité au sein de la population. Plusieurs des ces études aux États-Unis ont montré que la prévalence de la fragilité chez les personnes, hommes et femmes, âgés de 65 ans et plus varie entre 4% et 16%. Quant à la pré-fragilité qui représente les patients qui sont à risque de développer une fragilité sans réunir tous les critères nécessaires a une prévalence qui se situe entre 28% et 44% pour la population composée de personnes âgés de 65 ans et plus [2].
Étiologie
La fragilité est le résultat cumulatifs d'étiologies multifactorielles et complexes au cours de la vie de l'individu ,on retrouve: [3]
Cause | Mécanismes | Exemples |
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Changement physiologiques avec le vieillissement |
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Système immunitaire |
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Système endocrinien |
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Carences nutritionnelles - Carences en vitamines |
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Déclin cognitif |
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Psychiatrique |
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Facteurs environnementaux[5] |
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Approche clinique
Questionnaire
L'anamnèse doit évaluer [6]:
- Début et durée de la difficulté et antécédents médicaux et chirurgicaux( un informateur pour corroborer les antécédents est toujours nécéssaire ).
- Identifier si le problème est fortement influencé par une limitation physique ou un problème cognitif .
- Dépistage de la dépression.
- perte de poids, malnutrition.
- Anorexie, dentition, dysphagie, constipation, difficulté à se procurer de la nourriture (financière, physique, cognitif), délires concernant la nourriture elle-même (par exemple, empoisonné)
- Il est très important d'évaluer la vision et l'audition.
- La revue des systèmes, y compris la douleur chronique et les habitudes de sommeil
- Enquête fonctionnelle; Capacité de base et actuelle.
- liste des médicaments, y compris ceux sur ordonnance, en vente libre et naturels.L'administration est-elle supervisée (famille, soignant). Identifier les médicaments ayant des effets cognitifs indésirables tels que les opioïdes et les sédatifs.
- Consommation d'alcool de tabac et de drogues.
- Histoire sociale et supports: vérifier les conditions de vie des patients ,organisations communautaires familiales, religieuses, ressources financières, soutien, capacité des membres de la famille pour aider le patient ,les souhaits des patients concernant une éventuelle réanimation.
La recherche à ce jour a conduit à l'identification d'un certain nombre de facteurs de risque de fragilité, notamment:[7]
Pathologies (cardiovasculaire, rénales, rhumatologique, hématologiques ,accident vasculaire cérébral, cancer). Médicaments (effets indésirables). Déclin cognitif (délire /démence). Maladie psychiatrique (dépression /anxiété). Malnutrition (mauvaise dentition / dysphagie /constipation). Diminution de la mobilité. Troubles de la vision. Audition altérée. Isolement social. L'abus d'alcool.
Maltraitance envers les aînés (négligence ,physique) .Appartenance ethnique notamment afro-américaine ou hispanique.
- Situation familiale.
- dépression ou utilisation d'antidépresseurs.
- Déficience intellectuelle.
Examen clinique
Consiste à observer :[8]
- L'aspect général du patient (p. ex., agréable ,dénutri, agité, distrait, pâle, dyspnéïque, cyanosé. Il faut noter si le patient est examiné dans un lit, l'utilisation de rembourrages de protection ou d'alaises, de ridelles (partielles ou complètes), de contentions, la présence d'une sonde urinaire ou d'une couche.[9]
- Démarche et mouvements (p. ex., marcher dans la salle d'examen, s'asseoir ou se lever d'une chaise, monter et descendre de la table d'examen, enlever ou mettre ses chaussettes et ses chaussures) peut fournir de précieuses informations sur leur autonomie. Leur hygiène personnelle (p. ex., état vestimentaire, propreté, odeur) peut fournir des informations sur l' état mental et leur capacité à prendre soin d'eux-mêmes.[9]
- Si les patients se fatiguent, l'examen clinique peut devoir être interrompu et repris lors de la consultation suivante.
- Les patients âgés peuvent avoir besoin de plus de temps pour se dévêtir et monter sur la table d’examen; ils ne doivent pas être bousculés.
- La table d’examen doit être réglée à une hauteur que les patients peuvent facilement atteindre; un marche pied peut aider à monter.
- Les patients fragiles ne doivent pas être laissés seuls sur la table d'examen. Certaines parties de l'examen peuvent être plus confortables si le patient est assis sur une chaise.[9]
- En plus de l'examen médical général on évalue les:
- signes vitaux (décubitus dorsal, assis, debout) .
- le poids .
- L'acuité visuelle .
- On inspecte le conduit auditif externe pour le cérumen .
- On inspecte la dentition
- Examen de la glande thyroïde à la recherche d'un goitre et de nodules.
- Examen pulmonaire : auscultation et percussion des deux bases pulmonaires ,des râles peuvent être entendus chez des sujets en bonne santé, mais ils disparaissent après quelques inspirations profondes. L'amplitude thoracique (mouvements du diaphragme et de la cage thoracique) doit être notée.
- Examen cardiaque :on effectue une auscultation pour évaluer le rythme, régularité, souffles, clics et frottements. Chez les personnes âgées, un souffle systolique entendu à la base indique le plus souvent une sclérose de la valvule aortique. Ça peut être dû à d'autres pathologies, qui doivent être identifiées: Rétrécissement valvulaire aortique ,insuffisance mitrale, cardiomyopathie obstructive.
- Examen de l'abdomen ( rechercher une mase pulsatile ). Le foie et la rate sont palpés à la recherche d'une hypertrophie. La fréquence et la qualité de bruits intestinaux sont vérifiées et la zone sus-pubienne est percutée pour rechercher une douleur, une gêne et des signes de rétention urinaire.
- La région anorectale externe : recherche de fissures, d'hémorroïdes.Le toucher rectal pour détecter une masse, une sténose, une douleur ou un fécalome.
- Examen musculo-squelettique : évaluer la mobilité active et passive de chaque articulation . La présence de rétractions doit être notée.
- On cherche les signes de traumatisme ou d'abus: des ecchymoses inexpliquées.
- On fait un examen mental, MMSE .
Outils de dépistage de la fragilité
La majorité des outils de dépistage utilisés pour déterminer l'état de fragilité ont été développés sur la base de l'un des deux concepts suivants: fragilité «physique» ou «phénotypique» versus «accumulation de déficit» ou «index» de fragilité.[10]
Fried Frailty Tool (phénotype de fragilité)[11] |
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L'approche de l'accumulation de déficit (Rockwood et al ) de la fragilité[12] |
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L'échelle FRAIL[13] |
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Léchelle d'évaluation gériatrique complète (CGA) de fragilité clinique[13] | C'est un outil de dépistage rapide de la fragilité qui se base sur une échelle de degré entre 1 (très en forme) et 7 (très fragile). Ce degré est calculé en se basant sur l'auto-évaluation des comorbidités et le besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) [14]
Les éléments essentiels de l'évaluation gériatrique complète (CGA) qui devraient être évalués au cours du processus d'évaluation sont les suivants:
Des composants supplémentaires peuvent également inclure l'évaluation des éléments suivants:
Les objectifs généraux de CGA sont:
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Investigation
Les examens paraclinique doivent être orienté selon les symptômes que la personne âgée représente.[15]
- Numération globulaire complète
- Électrolytes, créatinine, calcium, glucose, vitamine D
- TSH(Hormone stimulant la thyroïde)
- Vitamine B12
- Tests de la fonction hépatique, y compris l'albumine.
La prise en compte du bilan d'autres affections, telles que la polymyalgie rhumatismale, la vascularite ou l'insuffisance cardiaque congestive, doit être basée sur les antécédents du patient et l'examen physique.
Drapeaux rouges
Communiquer moins.
Ne pas manger comme d'habitude.
Pas de selles en 3 jours.
Agité ou plus agité que d'habitude.
Changement de couleur de peau.Complications
- La mortalité postopératoires en chirurgie, a été associé chez les patients ayant une fragilité préopératoire . [17]
- Fractures.[17]
- Chutes récurrentes.[17]
- Syndrome de glissement.[18]
- Syndrome confusionnel.
- Incontinence .
- Alitement.
- Escarres.
- Admissions au soin au long durée.[19]
Prise en charge
La réduction de la prévalence ou de la gravité de la fragilité est susceptible d'avoir de grands avantages pour l'individu, sa famille et la société. Plusieurs approches ont été étudiées dans des essais cliniques.[20]
Approche pharmacologique | |
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)[21] |
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Testostérone[22] |
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IGF[23] |
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vitamine D[24] |
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Approche non pharmacologique[25] | |
Activité physique [25] |
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L'ergothérapie[25] |
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Surveiller la perte de poids[25] |
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Utilisation des médicaments |
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Conseils , ressources |
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Soins et accompagnement personnels |
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Discussions éclairées [26] |
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Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/03 à partir de Clinical Frailty Scale (StatPearls / Clinical Frailty Scale (2020/06/22)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32644435 (livre).
- ↑ « L’utilisation des services de santé et la fragilité chez les aînés québécois victimes d’une fracture mineure »
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 8 janvier 2021)
- ↑ 3,0 et 3,1 (en) Toronto notes2020
- ↑ « Frailty in Older People », Lancet, vol. 381, no 9868, , p. 752–762 (ISSN 0140-6736, PMID 23395245, Central PMCID 4098658, DOI 10.1016/S0140-6736(12)62167-9, lire en ligne)
- ↑ Netgen, « Le syndrome de fragilité », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 15 janvier 2021)
- ↑ (en) Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 10 janvier 2021)
- ↑ « Évaluation des personnes âgées - Gériatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 janvier 2021)
- ↑ 9,0 9,1 et 9,2 « Évaluation des personnes âgées - Gériatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 10 janvier 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 15 janvier 2021)
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- ↑ 13,0 et 13,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 10 janvier 2021)
- ↑ 14,0 et 14,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 janvier 2021)
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- ↑ (en-US) « Red Flags for an Acute Change in Frail Patients », sur Patient Pattern, (consulté le 15 janvier 2021)
- ↑ 17,0 17,1 et 17,2 Linda Lee, George Heckman et Frank J. Molnar, « La fragilité », Canadian Family Physician, vol. 61, no 3, , e119–e124 (ISSN 0008-350X, Central PMCID 4369627, lire en ligne)
- ↑ Netgen, « Syndrome de glissement », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 15 janvier 2021)
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- ↑ 25,0 25,1 25,2 25,3 et 25,4 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 janvier 2021)
- ↑ Linda Lee, George Heckman et Frank J. Molnar, « La fragilité », Canadian Family Physician, vol. 61, no 3, , e119–e124 (ISSN 0008-350X, Central PMCID 4369627, lire en ligne)