« Carcinome canalaire in situ » : différence entre les versions

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Plus précisément, l'Organisation mondiale de la santé définit le terme CCIS comme « une prolifération néoplasique de cellules épithéliales confinée au système mammaire canalo-lobulaire et caractérisée par une atypie cytologique subtile qui ne progresse pas nécessairement vers un cancer du sein invasif ».<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Puay Hoon|nom1=Tan|prénom2=Ian|nom2=Ellis|prénom3=Kimberly|nom3=Allison|prénom4=Edi|nom4=Brogi|titre=The 2019 World Health Organization classification of tumours of the breast|périodique=Histopathology|volume=77|numéro=2|date=2020-08|issn=1365-2559|pmid=32056259|doi=10.1111/his.14091|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32056259/|consulté le=2022-05-08|pages=181–185}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sandra|nom1=Tomlinson-Hansen|prénom2=Myra|nom2=Khan|prénom3=Sebastiano|nom3=Cassaro|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=33620843|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567766/|consulté le=2022-04-29}}</ref>
Plus précisément, l'Organisation mondiale de la santé définit le terme CCIS comme « une prolifération néoplasique de cellules épithéliales confinée au système mammaire canalo-lobulaire et caractérisée par une atypie cytologique subtile qui ne progresse pas nécessairement vers un cancer du sein invasif ».<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Puay Hoon|nom1=Tan|prénom2=Ian|nom2=Ellis|prénom3=Kimberly|nom3=Allison|prénom4=Edi|nom4=Brogi|titre=The 2019 World Health Organization classification of tumours of the breast|périodique=Histopathology|volume=77|numéro=2|date=2020-08|issn=1365-2559|pmid=32056259|doi=10.1111/his.14091|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32056259/|consulté le=2022-05-08|pages=181–185}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sandra|nom1=Tomlinson-Hansen|prénom2=Myra|nom2=Khan|prénom3=Sebastiano|nom3=Cassaro|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=33620843|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567766/|consulté le=2022-04-29}}</ref>
Le CCIS est classé comme Tis et correspond à un cancer du sein de stade 0.


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes au Québec. Chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, le risque de CCIS peut atteindre 88 pour 100 000 femmes.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Karla|nom1=Kerlikowske|titre=Epidemiology of ductal carcinoma in situ|périodique=Journal of the National Cancer Institute. Monographs|volume=2010|numéro=41|date=2010|issn=1745-6614|pmid=20956818|pmcid=5161058|doi=10.1093/jncimonographs/lgq027|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956818/|consulté le=2022-05-08|pages=139–141}}</ref> Aujourd'hui, 20 % à 25 % des cancers du sein diagnostiqués aux États-Unis sont des CCIS. Cela a augmenté parallèlement à l'utilisation de la mammographie de dépistage, car un pourcentage important de CCIS est identifié pour la première fois lors de la mammographie de dépistage. À l'ère de la mammographie de pré-dépistage, moins de 5 % des cancers du sein nouvellement diagnostiqués étaient des CCIS.<ref name=":0" />
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes au Québec. Chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, le risque de CCIS peut atteindre 88 pour 100 000 femmes.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Karla|nom1=Kerlikowske|titre=Epidemiology of ductal carcinoma in situ|périodique=Journal of the National Cancer Institute. Monographs|volume=2010|numéro=41|date=2010|issn=1745-6614|pmid=20956818|pmcid=5161058|doi=10.1093/jncimonographs/lgq027|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20956818/|consulté le=2022-05-08|pages=139–141}}</ref> Aujourd'hui, 20 % à 25 % des cancers du sein diagnostiqués aux États-Unis sont des CCIS. Cela a augmenté parallèlement à l'utilisation de la mammographie de dépistage, car un pourcentage important de CCIS est identifié pour la première fois lors de la mammographie de dépistage. À l'ère de la mammographie de pré-dépistage, moins de 5 % des cancers du sein nouvellement diagnostiqués étaient des CCIS.<ref name=":0" />


Selon l'Institut national de santé publique du Québec, le taux de détection des CCIS entre 2002 et 2015 variait entre 1,0 et 1,5 pour 1 000 femmes participant au Programme québécois de dépistage du cancer du sein. Les CCIS représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein détectés<ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein|url=https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2411_carcinomes_canalaires_in_situ_programme_quebecois_depistage_cancer_sein.pdf|site=INSPQ.qc.ca|date=2018|consulté le=25 avril 2022}}</ref>.   
Selon l'Institut national de santé publique du Québec, le taux de détection des CCIS entre 2002 et 2015 variait entre 1,0 et 1,5 pour 1 000 femmes participant au Programme québécois de dépistage du cancer du sein<ref name=":12" />. Les CCIS représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein détectés<ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Portrait des carcinomes canalaires in situ dans le Programme québécois de dépistage du cancer du sein|url=https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/publications/2411_carcinomes_canalaires_in_situ_programme_quebecois_depistage_cancer_sein.pdf|site=INSPQ.qc.ca|date=2018|consulté le=25 avril 2022}}</ref>.   


==Étiologies==
==Étiologies==
L'évolution du tissu mammaire normal en CCIS est inconnue. Il existe une prédisposition génétique chez certaines patientes, notamment les mutations BRCA1 et BRCA2, gènes impliqués dans la réparation de l'ADN.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Co|prénom2=Andrea|nom2=Lee|prénom3=Ava|nom3=Kwong|titre=Non-surgical treatment for ductal carcinoma in situ of the breasts - a prospective study on patient's perspective|périodique=Cancer Treatment and Research Communications|volume=26|date=2021|issn=2468-2942|pmid=33340904|doi=10.1016/j.ctarc.2020.100241|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340904/|consulté le=2022-04-29|pages=100241}}</ref><ref name=":0" />
L'évolution du tissu mammaire normal en CCIS est inconnue. Il existe une prédisposition génétique chez certaines patientes, notamment les mutations BRCA1 et BRCA2, gènes impliqués dans la réparation de l'ADN.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Michael|nom1=Co|prénom2=Andrea|nom2=Lee|prénom3=Ava|nom3=Kwong|titre=Non-surgical treatment for ductal carcinoma in situ of the breasts - a prospective study on patient's perspective|périodique=Cancer Treatment and Research Communications|volume=26|date=2021|issn=2468-2942|pmid=33340904|doi=10.1016/j.ctarc.2020.100241|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340904/|consulté le=2022-04-29|pages=100241}}</ref><ref name=":0" />


Les hormones jouent également un rôle important dans le développement du cancer. Le temps d'exposition aux oestrogènes est lié au développement du CCIS. Il a aussi été prouvé que les oestrogènes et ses métabolites ainsi que d'autres hormones stéroidienes comme la progestérone ont tous un effet sur le développement et l'évolution de certains cancer du sein. Ces cancers ont une meilleure réponse au traitement.<ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.),Eds. F. Charles Brunicardi, et al.|titre=Schwartz's Principles of Surgery|passage=Chapter 17|lieu=United States|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2019|pages totales=2448|isbn=1259835359|lire en ligne=}}</ref>  
Les hormones jouent également un rôle important dans le développement du cancer. Le temps d'exposition aux oestrogènes est lié au développement du CCIS. Il a aussi été prouvé que les oestrogènes et ses métabolites ainsi que d'autres hormones stéroïdiennes comme la progestérone ont tous un effet sur le développement et l'évolution de certains cancer du sein. Ces cancers ont une meilleure réponse au traitement.<ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Brunicardi F, & Andersen D.K., & Billiar T.R., & Dunn D.L., & Kao L.S., & Hunter J.G., & Matthews J.B., & Pollock R.E.(Eds.),Eds. F. Charles Brunicardi, et al.|titre=Schwartz's Principles of Surgery|passage=Chapter 17|lieu=United States|éditeur=McGraw-Hill Education|date=2019|pages totales=2448|isbn=1259835359|lire en ligne=}}</ref>
==Physiopathologie==
Le CCIS est une prolifération clonale de cellules épithéliales dans l'unité canalo-lobulaire du sein confinée à la membrane basale des cellules myoépithéliales. Ce confinement à la couche de cellules myoépithéliales la démarque du carcinome mammaire invasif.


On peut voir le CCIS comme faisant partie d'un spectrum de modification des cellules canalaires débutant par des modifications bénignes qui sont le produit du développement du sein et de l'involution. Certaines sont prolifératives alors que d'autres non. Ces processus peuvent se transformer à leur tour en atypies ou en processus malin<ref name=":13" />.  
On peut voir le CCIS comme faisant partie d'un spectrum de modification des cellules canalaires débutant par des modifications bénignes qui sont le produit du développement du sein et de l'involution. Certaines sont prolifératives alors que d'autres non. Ces processus peuvent se transformer à leur tour en atypies ou en processus malin<ref name=":13" />.


De manière générale, une hyperplasie canalaire atypique est la première étape vers le CCIS. Celle-ci apparaitra comme une lésion de CCIS de bas grade avec des présentations histologiques similaires au CCIS mesurant entre 2 et 3 mm. Si la lésion atteint plus de 3mm, elle sera considérée comme un CCIS<ref name=":13" />.
De manière générale, une hyperplasie canalaire atypique est la première étape vers le CCIS. Celle-ci apparaitra comme une lésion de CCIS de bas grade avec des présentations histologiques similaires au CCIS mesurant entre 2 et 3 mm. Si la lésion atteint plus de 3mm, elle sera considérée comme un CCIS<ref name=":13" />.
==Physiopathologie==
Le CCIS est une prolifération clonale de cellules épithéliales dans l'unité canalo-lobulaire du sein confinée à la membrane basale des cellules myoépithéliales. Ce confinement à la couche de cellules myoépithéliales la démarque du carcinome mammaire invasif.


==Présentation clinique==
==Présentation clinique==


===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque du cancer du sein in situ sont les mêmes que pour le cancer du sein invasif :  
Les facteurs de risque du CCIS sont les mêmes que pour le cancer du sein invasif <ref name=":0" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Rebecca|nom1=Siegel|prénom2=Jiemin|nom2=Ma|prénom3=Zhaohui|nom3=Zou|prénom4=Ahmedin|nom4=Jemal|titre=Cancer statistics, 2014|périodique=CA: a cancer journal for clinicians|volume=64|numéro=1|date=2014-01|issn=1542-4863|pmid=24399786|doi=10.3322/caac.21208|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24399786/|consulté le=2022-05-08|pages=9–29}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Rowan T.|nom1=Chlebowski|prénom2=Garnet L.|nom2=Anderson|prénom3=Margery|nom3=Gass|prénom4=Dorothy S.|nom4=Lane|titre=Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women|périodique=JAMA|volume=304|numéro=15|date=2010-10-20|issn=1538-3598|pmid=20959578|pmcid=5142300|doi=10.1001/jama.2010.1500|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20959578/|consulté le=2022-05-08|pages=1684–1692}}</ref>:  


* {{Facteur de risque|nom=Âge}}<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Rebecca|nom1=Siegel|prénom2=Jiemin|nom2=Ma|prénom3=Zhaohui|nom3=Zou|prénom4=Ahmedin|nom4=Jemal|titre=Cancer statistics, 2014|périodique=CA: a cancer journal for clinicians|volume=64|numéro=1|date=2014-01|issn=1542-4863|pmid=24399786|doi=10.3322/caac.21208|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24399786/|consulté le=2022-05-08|pages=9–29}}</ref>
* l'{{Facteur de risque|nom=Âge avancé|affichage=âge avancé}}
* {{Facteur de risque|nom=Exposition accrue aux oestrogènes}}
* l'{{Facteur de risque|nom=Exposition aux oestrogènes exogènes|affichage=exposition aux oestrogènes exogènes}} (dont les {{Facteur de risque|nom=traitement hormonal substitutif|affichage=traitements hormonaux substitutifs}} chez les femmes ménopausées et l'utilisation de {{Facteur de risque|nom=contraceptifs oraux combinés|affichage=contraceptifs oraux combinés}})
* {{Facteur de risque|nom=Niveau endogène élevé d'oestrogènes}}(approximé par l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et l'âge du premier accouchement à terme)
* l'{{Facteur de risque|nom=exposition aux oestrogènes endogènes|affichage=exposition aux oestrogènes endogènes}} (approximé par l'âge à la ménarche, l'âge à la ménopause et l'âge du premier accouchement à terme, le nombre de grossesse)
* {{Facteur de risque|nom=Utilisation d'un traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées}}<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Rowan T.|nom1=Chlebowski|prénom2=Garnet L.|nom2=Anderson|prénom3=Margery|nom3=Gass|prénom4=Dorothy S.|nom4=Lane|titre=Estrogen plus progestin and breast cancer incidence and mortality in postmenopausal women|périodique=JAMA|volume=304|numéro=15|date=2010-10-20|issn=1538-3598|pmid=20959578|pmcid=5142300|doi=10.1001/jama.2010.1500|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20959578/|consulté le=2022-05-08|pages=1684–1692}}</ref>
* la {{Facteur de risque|nom=consommation d'alcool|affichage=consommation d'alcool}}
* {{Facteur de risque|nom=Consommation d'alcool}}
* les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux de cancer du sein des parents du premier degré|affichage=antécédents familiaux de cancer du sein des parents du premier degré}}
* {{Facteur de risque|nom=Parents du premier degré atteints d'un cancer du sein}}<ref name=":0" />
* les {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux de cancer|affichage=antécédents familiaux de cancer}}
* {{Facteur de risque|nom=Maladie de Paget mammaire}}
* la {{Facteur de risque|nom=Maladie de Paget mammaire|affichage=maladie de Paget mammaire}}
* {{Facteur de risque|nom=Hyperplasie canalaire atypique}}
* l'{{Facteur de risque|nom=hyperplasie canalaire atypique|affichage=hyperplasie canalaire atypique}}.


===Questionnaire===
===Questionnaire===
Cette maladie est généralement asymptomatique. Si la lésion est péri-aréolaire, elle peut donner un écoulement mamelonaire. Il peut y avoir un effet de masse perceptible chez certaines formes de CCIS extensifs. On questionnera aussi la patiente pour ses antécédents d'imagerie ou de biopsies mammaires antérieures.  
Cette maladie est généralement {{Symptôme|nom=asymptomatique|affichage=asymptomatique}} : 90% de tous les cas de CCIS sont détectés à partir de mammographies de dépistage<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=D. D.|nom1=Dershaw|prénom2=A.|nom2=Abramson|prénom3=D. W.|nom3=Kinne|titre=Ductal carcinoma in situ: mammographic findings and clinical implications|périodique=Radiology|volume=170|numéro=2|date=1989-02|issn=0033-8419|pmid=2536185|doi=10.1148/radiology.170.2.2536185|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2536185/|consulté le=2022-05-08|pages=411–415}}</ref> . De nombreuses femmes se présentent pour un examen des seins après qu'une anomalie ait été décelée lors des mammographies de dépistage.  
 
Si la lésion est péri-aréolaire, elle peut donner un {{Symptôme|nom=écoulement mamelonnaire|affichage=écoulement mamelonnaire}}. Il peut y avoir un effet de {{Symptôme|nom=masse mammaire|affichage=masse}} perceptible chez certaines formes de CCIS extensifs.
 
On questionnera aussi la patiente pour ses {{Élément d'histoire|nom=antécédents d'imagerie mammaire antérieure|affichage=antécédents d'imagerie}} ou de {{Élément d'histoire|nom=antécédents de biopsies mammaires antérieures|affichage=biopsies mammaires antérieures}}.  
===Examen clinique===
===Examen clinique===
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants :
{{Encart
* à l'{{Examen clinique|nom=Examen clinique des seins}}<ref name=":0" />  et des aisselles bilatéralement:
| contenu = Il peut y avoir une gamme de résultats à l'examen physique allant de changements évidents à aucun changement mammaire perceptible.
**{{Signe clinique|nom=Changements cutanés}}(incluant maladie de [[Maladie de Paget mammaire|Paget mammaire]])
| type = confirmation
** {{Signe clinique|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)}}
}}
** {{Signe clinique|nom=Lymphadénopathie (approche clinique)}}
L'examen clinique regroupera les éléments suivants :  
**{{Signe clinique|nom=Bosses}}
 
Le CCIS se présente le plus souvent sans masse palpable et se découvre le plus souvent lors de mammographies de dépistage<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=D. D.|nom1=Dershaw|prénom2=A.|nom2=Abramson|prénom3=D. W.|nom3=Kinne|titre=Ductal carcinoma in situ: mammographic findings and clinical implications|périodique=Radiology|volume=170|numéro=2|date=1989-02|issn=0033-8419|pmid=2536185|doi=10.1148/radiology.170.2.2536185|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2536185/|consulté le=2022-05-08|pages=411–415}}</ref> . De nombreuses femmes se présentent pour un examen des seins après qu'une anomalie ait été décelée lors des mammographies de dépistage. Il peut y avoir une gamme de résultats d'examen physique allant de changements évidents dans l'examen physique à aucun changement mammaire externe perceptible.
* à l'{{Examen clinique|nom=examen mammaire}}, on peut retrouver les éléments suivants<ref name=":0" /> :  
**le plus souvent, l'{{Signe clinique|nom=examen mammaire normal|affichage=examen mammaire est normal}}
**des changements cutanés suggestifs d'une {{Signe clinique|nom=maladie de Paget mammaire|affichage=maladie de Paget mammaire}}
** un {{Signe clinique|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=écoulement mammaire}}
**une {{Signe clinique|nom=masse mammaire}}
* l'{{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}}  
** il n'y a pas d'adénopathie dans la CCIS
** toute adénopathie est en faveur d'un cancer invasif.


==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
Les examens paracliniques pertinents sont :
{| class="wikitable"
*{{Examen paraclinique|nom=Mammographie de dépistage|indication=Indication}}<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=R.|nom1=Holland|prénom2=J. H.|nom2=Hendriks|prénom3=A. L.|nom3=Vebeek|prénom4=M.|nom4=Mravunac|titre=Extent, distribution, and mammographic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ|périodique=Lancet (London, England)|volume=335|numéro=8688|date=1990-03-03|issn=0140-6736|pmid=1968538|doi=10.1016/0140-6736(90)90747-s|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1968538/|consulté le=2022-05-08|pages=519–522}}</ref> : forte sensibilité, faible spécificité.  
|+
**{{Signe paraclinique|nom=Microcalcifications sous forme de ramifications linéaires}}
!
** {{Signe paraclinique|nom=Microcalcifications sous forme de calcifications pléomorphes}}
!
** {{Signe paraclinique|nom=Macrocalcifications groupées}}
|-
**{{Signe paraclinique|nom=Masse solide}}
!{{Examen paraclinique|nom=Mammographie de dépistage|indication=Indication}}<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=R.|nom1=Holland|prénom2=J. H.|nom2=Hendriks|prénom3=A. L.|nom3=Vebeek|prénom4=M.|nom4=Mravunac|titre=Extent, distribution, and mammographic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ|périodique=Lancet (London, England)|volume=335|numéro=8688|date=1990-03-03|issn=0140-6736|pmid=1968538|doi=10.1016/0140-6736(90)90747-s|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1968538/|consulté le=2022-05-08|pages=519–522}}</ref>
** {{Signe paraclinique|nom=Épaississement des tisssus mammaires}}
|
Les microcalcifications sont un signe particulièrement important de cancer (50% des cancers non palpables). Pour certaines femmes, notamment chez les jeunes femmes, il peut s'agir de la seule anomalie mammographique.
* Forte sensibilité, faible spécificité.
*{{Examen paraclinique|nom=Mammographie diagnostique|indication=Une fois les calcifications suspectes identifiées lors de la mammographie de dépistage}}: si présence de signes anormaux tels qu'une masse mammaire ou un écoulement mammaire. Utilise des vues supplémentaires.<ref name=":13" />  
* '''Une mammographie de dépistage s'effectue chez les patientes asymptomatiques.''' En présences d'anomalies suggestives d'un CCIS, la patiente sera redirigée vers son médecin traitant pour un examen physique complet et pour des compléments d'investigations.
**Clichés compressifs : dispositif de compression placé directement sur une anomalie mammographique identifiée cachée par des tissus. Minimise l'artéfact de mouvement, améliore la définition, sépare les tissus et diminue le rayonnement nécessaire pour pénétrer dans le sein.
* Si la patiente a été référée avec une lésion suspecte lors d'une mammographie de dépistage, il est important d'effectuer une mammographie diagnostique pour caractériser la maladie ipsilatérale et exclure une maladie bilatérale.
**Clichés magnifiés: techniques de grossissement (×1,5) souvent associées à la compression ponctuelle pour mieux visualiser les calcifications et les marges des masses. Permet d'agrandir les calcifications pour une meilleure analyse de leur forme, leur distribution et leur nombre.
*Les {{Signe paraclinique|nom=microcalcifications|affichage=microcalcifications}} sous forme de {{Signe paraclinique|nom=ramifications linéaires|affichage=ramifications linéaires}}, de {{Signe paraclinique|nom=calcifications pléomorphes|affichage=calcifications pléomorphes}} ou de {{Signe paraclinique|nom=macrocalcifications groupées|affichage=macrocalcifications groupées}}. Les microcalcifications sont un signe particulièrement important de cancer (50% des cancers non palpables). Pour certaines femmes, notamment chez les jeunes femmes, il peut s'agir de la seule anomalie mammographique. Les autres signes paracliniques possibles sont la {{Signe paraclinique|nom=Masse solide|affichage=masse solide}} et {{Signe paraclinique|nom=Épaississement des tisssus mammaires|affichage=épaississement des tisssus mammaires}}. Les calcifications associées à la malignité ont tendance à être plus petites (0,1 à 1 mm de diamètre) et sont généralement groupées.
**
|-
*
!{{Examen paraclinique|nom=Mammographie diagnostique|indication=Une fois les calcifications suspectes identifiées lors de la mammographie de dépistage}}
*
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*Tomosynthèse: prend des images en 3D. Alternative à la mammographie 2D standard qui est limitée par la superposition du parenchyme mammaire et de la densité mammaire qui obscurcit les cancers ou rend suspectes les structures normales.  
* La mammographie diagnostique est utilisée lorsqu'il y a des symptômes (masse mammaire ou écoulement). Elle utilise des vues supplémentaires.<ref name=":13" />
*{{Examen paraclinique|nom=Biopsie au trocart|indication=pour le diagnostic histologique}} (permet de prélever plus de tissus par rapport à l'aspiration à l'aiguille fine et de différencier entre CCIS et cancer du sein invasif)
**Clichés compressifs : dispositif de compression placé directement sur une anomalie mammographique identifiée cachée par des tissus. Minimise l'artéfact de mouvement, améliore la définition, sépare les tissus et diminue le rayonnement nécessaire pour pénétrer dans le sein.
** la biopsie au trocart ou au mammotome est habituellement faite sous stéréotaxie car la lésion est visible par mammographie seulement. Un clip métallique sera laissé en place lors de la procédure pour localiser le site exact de l'origine du prélèvement et orienter le chirurgien.
**Clichés magnifiés : techniques de grossissement (×1,5) souvent associées à la compression ponctuelle pour mieux visualiser les calcifications et les marges des masses. Permet d'agrandir les calcifications pour une meilleure analyse de leur forme, leur distribution et leur nombre.
***sous-types histologiques : comédonécrose, cribriforme, micropapillaire, papillaire ou solide
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*** Identification du statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2)<ref name=":0" />
!Tomosynthèse
*{{Examen paraclinique|nom=Imagerie par résonnance magnétique (IRM)|indication=Indication}} mammaire : détecte des lésions supplémentaires en complément à la mammographie, pouvant avoir un impact sur la prise en charge. Indications fréquentes d'utiliser l'IRM:
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* Prend des images en 3D. Alternative à la mammographie 2D standard qui est limitée par la superposition du parenchyme mammaire et de la densité mammaire qui obscurcit les cancers ou rend suspectes les structures normales.
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!{{Examen paraclinique|nom=Imagerie par résonnance magnétique mammaire|affichage=IRM mammaire}}
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* Détecte des lésions supplémentaires en complément à la mammographie, pouvant avoir un impact sur la prise en charge.  
* Indications fréquentes d'utiliser l'IRM:
** Forts antécédents familiaux de cancer du sein ou porteuses de mutations génétiques connues (BRCA) : ces patientes nécessitent un dépistage à un âge précoce et la mammographie est limitée par la densité mammaire accrue en jeune âge.
** Forts antécédents familiaux de cancer du sein ou porteuses de mutations génétiques connues (BRCA) : ces patientes nécessitent un dépistage à un âge précoce et la mammographie est limitée par la densité mammaire accrue en jeune âge.
** Évaluation pré-opératoire
** Évaluation pré-opératoire
** Évaluation du sein controlatéral chez les femmes ayant un cancer du sein connu  
** Évaluation du sein controlatéral chez les femmes ayant un cancer du sein connu
** Métastase ganglionnaire d'un cancer du sein sans tumeur primitive identifiable
** Métastase ganglionnaire d'un cancer du sein sans tumeur primitive identifiable
** Évaluation pour les techniques d'irradiation partielle du sein  
** Évaluation pour les techniques d'irradiation partielle du sein
** Évaluation de récidive tumorale du sein traité.
** Évaluation de récidive tumorale du sein traité.
Une anomalie notée à l'IRM qui n'est pas visible à la mammographie nécessite un examen échographique ciblé ou une biopsie.  
* Une anomalie notée à l'IRM qui n'est pas visible à la mammographie nécessite un examen échographique ciblé ou une biopsie.
*{{Examen paraclinique|nom=Conseil génétique|indication=}} si jugé pertinent par l'histoire personnelle et familiale
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Il est à noter que même la biopsie au trocart a des limites. Lorsque la biopsie au trocart révèle un CCIS, il y a encore 10 à 20 % de chances que l'échantillon chirurgical d'excision final contienne un carcinome invasif.<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Gurdeep S.|nom1=Mannu|prénom2=Zhe|nom2=Wang|prénom3=John|nom3=Broggio|prénom4=Jackie|nom4=Charman|titre=Invasive breast cancer and breast cancer mortality after ductal carcinoma in situ in women attending for breast screening in England, 1988-2014: population based observational cohort study|périodique=BMJ (Clinical research ed.)|volume=369|date=2020-05-27|issn=1756-1833|pmid=32461218|pmcid=7251423|doi=10.1136/bmj.m1570|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32461218/|consulté le=2022-05-08|pages=m1570}}</ref><ref name=":0" />
!{{Examen paraclinique|nom=Biopsie au trocart|indication=pour le diagnostic histologique}}
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* Permet de prélever plus de tissus par rapport à l'aspiration à l'aiguille fine et de différencier entre CCIS et cancer du sein invasif.
* La biopsie au trocart ou au mammotome est habituellement faite sous stéréotaxie, car la lésion est visible par mammographie seulement.
* Un clip métallique sera laissé en place lors de la procédure pour localiser le site exact de l'origine du prélèvement et orienter le chirurgien.
* Identification du statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2)<ref name=":0" />
* Il est à noter que même la biopsie au trocart a des limites. Environ 10 % à 20 % des lésions CCIS diagnostiquées sur biopsie au trocart deviendront un cancer invasif après résection définitive. En outre, les grandes lésions CCIS de haut grade ont une probabilité plus élevée de contenir un composant invasif.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Nehmat|nom1=Houssami|prénom2=Stefano|nom2=Ciatto|prénom3=Ian|nom3=Ellis|prénom4=Daniela|nom4=Ambrogetti|titre=Underestimation of malignancy of breast core-needle biopsy: concepts and precise overall and category-specific estimates|périodique=Cancer|volume=109|numéro=3|date=2007-02-01|issn=0008-543X|pmid=17186530|doi=10.1002/cncr.22435|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17186530/|consulté le=2022-05-08|pages=487–495}}</ref><ref name=":0" />
|}
*{{Examen paraclinique|nom=Conseil génétique|indication=}} si jugé pertinent par l'histoire personnelle et familiale : Toute patiente identifiée comme présentant un risque élevé de cancer du sein héréditaire après avoir pris des antécédents familiaux détaillés de cancer devrait se faire proposer un conseil génétique.<ref name=":0" />
===Histopathologie===
===Histopathologie===


Ligne 129 : Ligne 155 :
!Caractéristiques
!Caractéristiques
|-
|-
|Faible
!Faible
|Petites cellules de taille et forme uniformes
|Petites cellules de taille et forme uniformes
Nucléoles discrets
Nucléoles discrets
|-
|-
|Intermédiaire
!Intermédiaire
|Pris en compte lorsque les caractéristiques ne remplissent pas les critères d'un CCIS de grade nucléaire faible ou élevé
|Pris en compte lorsque les caractéristiques ne remplissent pas les critères d'un CCIS de grade nucléaire faible ou élevé
Changements légers à modérés dans la taille et la forme du noyau
Changements légers à modérés dans la taille et la forme du noyau
Ligne 139 : Ligne 165 :
Quantité variable de mitose/nucléoles proéminents
Quantité variable de mitose/nucléoles proéminents
|-
|-
|Élevé
!Élevé
|Grandes cellules avec noyaux plémorphes
|Grandes cellules avec noyaux plémorphes
Nucléoles proéminents  
Nucléoles proéminents  
Ligne 145 : Ligne 171 :
Mitoses fréquentes  
Mitoses fréquentes  
|}
|}
==Approche clinique==
Indépendamment de leur plainte principale, toutes les patientes investiguées pour un cancer du sein devraient être questionnées pour les mêmes informations de base, y compris : âge à la ménarche, nombre de grossesses, nombre de naissances vivantes, âge à la première naissance, antécédents familiaux de cancer du sein, antécédents familiaux de cancer, antécédents des biopsies mammaires, de la consommation d'alcool, de la durée d'utilisation du traitement hormonal substitutif chez les femmes ménopausées et de l'utilisation de la contraception orale chez les femmes préménopausées.
Toute patiente identifiée comme présentant un risque élevé de cancer du sein héréditaire après avoir pris des antécédents familiaux détaillés de cancer devrait se faire proposer un conseil génétique.<ref name=":0" />
Le CCIS se présente le plus souvent sans masse palpable et se découvre le plus souvent lors de mammographies de dépistage. 90% de tous les cas de CCIS sont détectés à partir de mammographies de dépistage.<ref name=":10" /> Une mammographie de dépistage consiste en deux vues du sein, et elle est sensible mais non spécifique pour la malignité du sein. Sur les mammographies, la présentation de macrocalcifications groupées est courante pour le CCIS. Les calcifications associées à la malignité ont tendance à être plus petites (0,1 à 1 mm de diamètre) et sont généralement groupées. Les microcalcifications qui apparaissent sous forme de ramifications linéaires ou de types segmentaires de calcifications pléomorphes sont très suspectes pour le CCIS. Une fois les calcifications suspectes identifiées lors de la mammographie de dépistage,
Si la patiente a été référée avec une lésion suspecte lors d'une mammographie de dépistage, il est important d'effectuer une mammographie diagnostique pour caractériser la maladie ipsilatérale et exclure une maladie bilatérale.


==Diagnostic==
==Diagnostic==
Ligne 159 : Ligne 176 :


Bien que groupé, le CCIS est, en réalité, un groupe hétérogène de lésions qui varie dans la présentation clinique, la génétique, les biomarqueurs, les caractéristiques morphologiques, ainsi que le potentiel clinique de progression vers un cancer du sein invasif. Les taux de diagnostic ont augmenté avec l'utilisation de la mammographie de dépistage qui détecte les microcalcifications précliniques.  
Bien que groupé, le CCIS est, en réalité, un groupe hétérogène de lésions qui varie dans la présentation clinique, la génétique, les biomarqueurs, les caractéristiques morphologiques, ainsi que le potentiel clinique de progression vers un cancer du sein invasif. Les taux de diagnostic ont augmenté avec l'utilisation de la mammographie de dépistage qui détecte les microcalcifications précliniques.  
Le CCIS est classé comme Tis et correspond à un cancer du sein de stade 0.


==Diagnostic différentiel==
==Diagnostic différentiel==
Le diagnostic différentiel comprend<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Breast Cancer Differential Diagnoses|url=https://emedicine.medscape.com/article/1947145-differential|site=emedicine.medscape.com|consulté le=2022-04-26|langue=|date=}}</ref> :
Le diagnostic différentiel comprend<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Breast Cancer Differential Diagnoses|url=https://emedicine.medscape.com/article/1947145-differential|site=emedicine.medscape.com|consulté le=2022-04-26|langue=|date=}}</ref> :
*{{Diagnostic différentiel|nom=Cancer du sein invasif}}
*{{Diagnostic différentiel|nom=Cancer du sein invasif}}
**Il est important de savoir que si une patiente a un CCIS, il existe un risque réel que la patiente soit déjà atteinte d'un cancer du sein invasif. La perturbation de la couche de membrane basale changerait le diagnostic de CCIS en cancer du sein invasif. Le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer du sein invasif.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Maartje|nom1=van Seijen|prénom2=Esther H.|nom2=Lips|prénom3=Alastair M.|nom3=Thompson|prénom4=Serena|nom4=Nik-Zainal|titre=Ductal carcinoma in situ: to treat or not to treat, that is the question|périodique=British Journal of Cancer|volume=121|numéro=4|date=2019-08|issn=1532-1827|pmid=31285590|pmcid=6697179|doi=10.1038/s41416-019-0478-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31285590/|consulté le=2022-05-08|pages=285–292}}</ref> 
* Lésion bénigne du sein (kyste ou fibroadénome)
* Lésion bénigne du sein (kyste ou fibroadénome)
* Métastase au sein (e.g. cancer neuroendocrinien ou leucémie myéloide aigue extramédullaire)
* Métastase au sein (e.g. cancer neuroendocrinien ou leucémie myéloide aigue extramédullaire)
* Épaississement de la peau secondaire à un carcinome inflammatoire ou une mastite
* Épaississement de la peau secondaire à un carcinome inflammatoire ou une mastite
* '''Stellate lesions''': nécrose graisseuse traumatique, lésion de radiothérapie ou fibroadénome hyalinisé
* '''Stellate lesions''': nécrose graisseuse traumatique, lésion de radiothérapie ou fibroadénome hyalinisé
* Dilatation des canaux mammaires (papillome, ectasie, fibrose kystique)
* une dilatation des canaux mammaires (papillome, ectasie, fibrose kystique)
* Lymphome du sein (rare)
* un lymphome du sein (rare)
* adénose sclérosante
* une adénose sclérosante
* cicatrice radiaire
* une cicatrice radiaire
* microcalfications bénignes
* des microcalfications bénignes.
*
Il est important de savoir que si une patiente a un CCIS, il existe un risque réel que la patiente soit déjà atteinte d'un cancer du sein invasif. La perturbation de la couche de membrane basale changerait le diagnostic de CCIS en cancer du sein invasif. Le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer du sein invasif.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Maartje|nom1=van Seijen|prénom2=Esther H.|nom2=Lips|prénom3=Alastair M.|nom3=Thompson|prénom4=Serena|nom4=Nik-Zainal|titre=Ductal carcinoma in situ: to treat or not to treat, that is the question|périodique=British Journal of Cancer|volume=121|numéro=4|date=2019-08|issn=1532-1827|pmid=31285590|pmcid=6697179|doi=10.1038/s41416-019-0478-6|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31285590/|consulté le=2022-05-08|pages=285–292}}</ref> 
 
Environ 10 % à 20 % des lésions CCIS diagnostiquées sur biopsie au trocart deviendront un cancer invasif après résection définitive ; en outre, les grandes lésions CCIS de haut grade ont une probabilité plus élevée de contenir un composant invasif.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Nehmat|nom1=Houssami|prénom2=Stefano|nom2=Ciatto|prénom3=Ian|nom3=Ellis|prénom4=Daniela|nom4=Ambrogetti|titre=Underestimation of malignancy of breast core-needle biopsy: concepts and precise overall and category-specific estimates|périodique=Cancer|volume=109|numéro=3|date=2007-02-01|issn=0008-543X|pmid=17186530|doi=10.1002/cncr.22435|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17186530/|consulté le=2022-05-08|pages=487–495}}</ref><ref name=":0" />
 
==Traitement==
==Traitement==
Le traitement du CCIS est multimodal et implique une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et d'hormonothérapie personnalisée en fonction du diagnostic et des préférences spécifiques du patient.<ref name=":0" />
Le traitement du CCIS est multimodal et implique une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et d'hormonothérapie personnalisée en fonction du diagnostic et des préférences spécifiques du patient.<ref name=":0" />
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Les options de traitement chirurgical du CCIS comprennent généralement une chirurgie mammaire conservatrice suivie d'une radiothérapie ou d'une simple mastectomie. Avec l'une ou l'autre option de traitement, il est important de souligner qu'il existe une survie à long terme équivalente.  
Les options de traitement chirurgical du CCIS comprennent généralement une chirurgie mammaire conservatrice suivie d'une radiothérapie ou d'une simple mastectomie. Avec l'une ou l'autre option de traitement, il est important de souligner qu'il existe une survie à long terme équivalente.  


La détermination est fondée sur les antécédents et les résultats de l'examen physique qu'il est important d'obtenir lors de l'évaluation initiale. L'esthétique et la taille de la lésion doivent être prises en considération ainsi que la préférence de la patiente. Une maladie multifocale et multicentrique et une lésion de grande taille peuvent faire de la chirurgie de conservation du sein une option moins esthétique que la mastectomie.   
La détermination est fondée sur les antécédents et les résultats de l'examen physique. L'esthétique et la taille de la lésion doivent être prises en considération ainsi que la préférence de la patiente. Une maladie multifocale et multicentrique et une lésion de grande taille peuvent faire de la chirurgie de conservation du sein une option moins esthétique que la mastectomie.   
 
=== Traitement chirurgical ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Traitements du CCIS
|+Traitements du CCIS
!Traitement
!Traitement
!Précisions
!Explications
!Déroulement
!Complications
!Contre-indications
!Contre-indications
|-
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|Chirurgie mammaire conservatrice (conservation du sein)
!Chirurgie mammaire conservatrice (conservation du sein)
|
* Par définition, le CCIS est non invasif et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est rare ; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) n'est pas indiquée pendant la chirurgie mammaire conservatrice.<ref name=":0" />
* Étapes chirurgicales
*# Localisation pré-chirurgicale de la lésion (majorité des lésions sont non palpables et uniquement visibles à l'imagerie). 2 méthodes (résultats comparables) : localisation par harpon immédiatement avant l'intervention ou bille radioactive sans fil dans les jours précédant la chirurgie. Les résultats sont comparables.
*# Planification chirurgicale : imagerie préopératoire pour planifier la profondeur et l'emplacement de la masse. Tenir compte de la sécurité, de l'efficacité et de l'esthétique.<ref name=":0" />
*# Chirurgie : La lésion doit être excisée sans pénétrer dans l'échantillon ni l'endommager avec un bistouri électrique excessif ou toute autre force excessive. Marge négative de 2 mm sur la pathologie finale.
*# Imagerie radiographique peropératoire effectuée sur l'échantillon pour confirmer un fil, un microclip, un grain et une lésion intacts (si cette dernière est visible sur la radiographie).
*# Après confirmation radiologique d'une biopsie satisfaisante, la zone de résection tissulaire doit être inspectée et palpée pour s'assurer qu'aucune autre zone de tissu préoccupant ne justifie une résection.
*# Les clips doivent être placés pour marquer les limites du site de la tumorectomie pour la planification de la radiothérapie.
|
|
Par définition, le CCIS est non invasif et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est rare ; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) n'est pas indiquée pendant la chirurgie mammaire conservatrice.<ref name=":0" />
* Si impossibilité de suivre les traitements ultérieurs par radiothérapie post-chirurgicale (voir ci-bas)


* Si prédisposition génétique à développer un cancer du sein : considérer davantage la mastectomie.<ref name=":0" />
|1. Localisation pré-chirurgicale de la lésion (majorité des lésions sont non palpables et uniquement visibles à l'imagerie)
2 méthodes (résultats comparables):
-> localisation par harpon immédiatement avant l'intervention 


ou  
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!Mastectomie totale
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* La mastectomie est curative chez 98 % des patientes atteintes de CCIS, quelle que soit la taille ou le grade de la tumeur.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Laura A.|nom1=Lee|prénom2=Melvin J.|nom2=Silverstein|prénom3=Cathie T.|nom3=Chung|prénom4=Heather|nom4=Macdonald|titre=Breast cancer-specific mortality after invasive local recurrence in patients with ductal carcinoma-in-situ of the breast|périodique=American Journal of Surgery|volume=192|numéro=4|date=2006-10|issn=0002-9610|pmid=16978940|doi=10.1016/j.amjsurg.2006.06.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16978940/|consulté le=2022-05-08|pages=416–419}}</ref><ref name=":0" />


-> bille radioactive sans fil dans les jours précédant la chirurgie                                 
* Pas de nécessité pré-opératoire de localiser la lésion. 
* Biopsie du ganglion sentinelle recommandée en même temps que la mastectomie en raison de l'impossibilité d'effectuer une biopsie du ganglion sentinelle après la mastectomie si la lésion plus avancée que initialement prévue sur la pathologie finale en cancer du sein invasif.
* Étapes


résultats comparables
# Planification chirurgicale : La planification chirurgicale doit tenir compte des plans post-mastectomie pour la reconstruction et l'esthétique. Une mastectomie totale avec reconstruction immédiate est possible. On conservera alors le complexe mamelono-aréoaire. Ceci guidera le choix de l'incision et la mise en place possible d'extenseurs tissulaire.
2. Planification chirurgicale
# Cartographie du ganglion sentinelle avec un radio-isotope et/ou un colorant bleu (bleu de méthylène, lymphazurin, etc.)<ref name=":0" />
# Dissection de la mastectomie simple doit être effectuée en haut de la clavicule, en dedans du sternum, en haut de la gaine antérieure du muscle grand droit, latéralement au latissimus dorsi et en arrière du muscle pectoral, en veillant à inclure le fascia pectoral dans l'échantillon.<ref name=":0" />
# Biopsie du ganglion sentinelle homolatérale, idéalement en utilisant la même incision.
# Hémostase doit être obtenue
# Un drain ou deux doivent être placés dans le site de mastectomie. En post-opératoire, les drains sont retirés une fois que le débit de drain est inférieur à environ 30 ml sur une période de 24 heures.<ref name=":0" />
|
|}
Les complications sont les mêmes dans les deux techniques chirurgicales :


-> imagerie préopératoire pour planifier la profondeur et l'emplacement de la masse
* des marges positives après chirurgie de conservation mammaire varient de 20 à 70 %.
 
* Infection
-> tenir compte de la sécurité, de l'efficacité et de l'esthétique.<ref name=":0" />                                     
* Hématome
 
* Sérome
3. Chirurgie
* Déhiscence de la plaie
 
* Douleur
La lésion doit être excisée sans pénétrer dans l'échantillon ni l'endommager avec un bistouri électrique excessif ou toute autre force excessive.
* Lymphoedème
 
* Pneumothorax (lors de la mise en place du fil)
Marge négative de 2 mm sur la pathologie finale.
* Nécrose postopératoire du lambeau (lambeaux cutanés trop fins)
 
* Marges chirurgicales inadéquates nécesstant une réexcision (lambeaux cutanés trop épais ou mal localisés)
4. Imagerie radiographique peropératoire effectuée sur l'échantillon pour confirmer un fil, un microclip, un grain et une lésion intacts (si cette dernière est visible sur la radiographie).
* Mauvais résultat esthétique<ref name=":0" />
 
5. Après confirmation radiologique d'une biopsie satisfaisante, la zone de résection tissulaire doit être inspectée et palpée pour s'assurer qu'aucune autre zone de tissu préoccupant ne justifie une résection.
 
 
 
6. Les clips doivent être placés pour marquer les limites du site de la tumorectomie pour la planification de la radiothérapie.
|  - Les marges positives après chirurgie de conservation mammaire varient de 20 à 70 %.                                                
-Infection
- Hématome
 
- Sérome
 
- Déhiscence de la plaie
 
- Douleur
 
- Lymphoedème
 
- Pneumothorax (lors de la mise en place du fil)
 
- Nécrose postopératoire du lambeau (lambeaux cutanés trop fins)
 
- Marges chirurgicales inadéquates nécesstant une réexcision (lambeaux cutanés trop épais ou mal localisés)
 
- Mauvais résultat esthétique<ref name=":0" />
|Si impossibilité de suivre les traitements ultérieurs par radiothérapie post-chirurgicale (voir ci-bas)
 
 
Si prédisposition génétique à développer un cancer du sein: considérer davantage la mastectomie.<ref name=":0" />


=== Traitement médical ===
{| class="wikitable"
!Traitement
!Explications
!Complications
!Contre-indications
|-
|-
|Mastectomie totale
!Radiothérapie
|La mastectomie est curative chez 98 % des patientes atteintes de CCIS, quelle que soit la taille ou le grade de la tumeur.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Laura A.|nom1=Lee|prénom2=Melvin J.|nom2=Silverstein|prénom3=Cathie T.|nom3=Chung|prénom4=Heather|nom4=Macdonald|titre=Breast cancer-specific mortality after invasive local recurrence in patients with ductal carcinoma-in-situ of the breast|périodique=American Journal of Surgery|volume=192|numéro=4|date=2006-10|issn=0002-9610|pmid=16978940|doi=10.1016/j.amjsurg.2006.06.005|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16978940/|consulté le=2022-05-08|pages=416–419}}</ref><ref name=":0" />
 
 
 
Pas de nécessité pré-opératoire de localiser la lésion.
Biopsie du ganglion sentinelle recommandée en même temps que la mastectomie en raison de l'impossibilité d'effectuer une biopsie du ganglion sentinelle après la mastectomie si la lésion plus avancée que initialement prévue sur la pathologie finale en cancer du sein invasif.
 
La planification chirurgicale doit tenir compte de:
 
- plans post-mastectomie pour la reconstruction et l'esthétique
 
Une mastectomie totale avec reconstruction immédiate est possible. On conservera alors le complexe mamelono-aréoaire.
 
- choix de l'incision;
 
- mise en place possible d'extenseurs tissulaire.
|1. Planification chirurgicale
 
2. Cartographie du ganglion sentinelle avec un radio-isotope et/ou un colorant bleu (bleu de méthylène, lymphazurin, etc.)<ref name=":0" />
 
3. Dissection de la mastectomie simple doit être effectuée en haut de la clavicule, en dedans du sternum, en haut de la gaine antérieure du muscle grand droit, latéralement au latissimus dorsi et en arrière du muscle pectoral, en veillant à inclure le fascia pectoral dans l'échantillon.<ref name=":0" />
 
4. Biopsie du ganglion sentinelle homolatérale, idéalement en utilisant la même incision.
 
5. Hémostase doit être obtenue
 
6. Un drain ou deux doivent être placés dans le site de mastectomie.
 
7. En post-opératoire, les drains sont retirés une fois que le débit de drain est inférieur à environ 30 ml sur une période de 24 heures.<ref name=":0" />
 
 
|Mêmes complications que la chirurgie conservatrice
|
|
|-
* En post-opératoire, le patient devra subir une radiothérapie.
|Radiothérapie
* Avant de commencer la radiothérapie:
|En post-opératoire, le patient devra subir une radiothérapie.  
** Confirmation pathologique et radiologique des marges négatives de la chirurgie OU
** Réopération pour une excision tissulaire supplémentaire
Avant de commencer la radiothérapie:  
* Nécessite des marges négatives de 2 mm idéalement, mais des marges négatives sont suffisantes <ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Henry M.|nom1=Kuerer|prénom2=Benjamin D.|nom2=Smith|prénom3=Mariana|nom3=Chavez-MacGregor|prénom4=Constance|nom4=Albarracin|titre=DCIS Margins and Breast Conservation: MD Anderson Cancer Center Multidisciplinary Practice Guidelines and Outcomes|périodique=Journal of Cancer|volume=8|numéro=14|date=2017|issn=1837-9664|pmid=28928852|pmcid=5604195|doi=10.7150/jca.20871|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28928852/|consulté le=2022-05-08|pages=2653–2662}}</ref><ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Monica|nom1=Morrow|prénom2=Kimberly J.|nom2=Van Zee|prénom3=Lawrence J.|nom3=Solin|prénom4=Nehmat|nom4=Houssami|titre=Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma in Situ|périodique=Practical Radiation Oncology|volume=6|numéro=5|date=2016-09|issn=1879-8519|pmid=27538810|pmcid=5070537|doi=10.1016/j.prro.2016.06.011|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27538810/|consulté le=2022-05-08|pages=287–295}}</ref>
 
* Après avoir obtenu des marges négatives dans la mastectomie partielle, la radiothérapie suivra pour éliminer toute maladie résiduelle.
Confirmation pathologique et radiologique des marges négatives de la chirurgie ou
* Réduction de 50 à 60 % des récidives locales avec l'excision chirurgicale et la radiothérapie par rapport à l'excision chirurgicale seule.
 
* Dose totale de 50 à 60 Gy après une thérapie mammaire conservatrice. Radiothérapie 5 jours par semaine avec des fractions de 2 Gy de radiation pendant un total de 5 semaines après la mastectomie partielle. L'objectif est de réduire le risque de récidive locorégionale de la chirurgie suivante en éradiquant toute maladie locorégionale persistante.
Réopération pour une excision tissulaire supplémentaire
|  
 
* Radiodermites et autres modifications de la peau et des tissus (atrophie, décoloration, etc.)
Nécessite des marges négatives de 2 mm idéalement, mais des marges négatives sont suffisantes <ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Henry M.|nom1=Kuerer|prénom2=Benjamin D.|nom2=Smith|prénom3=Mariana|nom3=Chavez-MacGregor|prénom4=Constance|nom4=Albarracin|titre=DCIS Margins and Breast Conservation: MD Anderson Cancer Center Multidisciplinary Practice Guidelines and Outcomes|périodique=Journal of Cancer|volume=8|numéro=14|date=2017|issn=1837-9664|pmid=28928852|pmcid=5604195|doi=10.7150/jca.20871|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28928852/|consulté le=2022-05-08|pages=2653–2662}}</ref><ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Monica|nom1=Morrow|prénom2=Kimberly J.|nom2=Van Zee|prénom3=Lawrence J.|nom3=Solin|prénom4=Nehmat|nom4=Houssami|titre=Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma in Situ|périodique=Practical Radiation Oncology|volume=6|numéro=5|date=2016-09|issn=1879-8519|pmid=27538810|pmcid=5070537|doi=10.1016/j.prro.2016.06.011|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27538810/|consulté le=2022-05-08|pages=287–295}}</ref>
* Fatigue
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* Toux
Après avoir obtenu des marges négatives dans la mastectomie partielle, la radiothérapie suivra pour éliminer toute maladie résiduelle.
* Essoufflement
 
* Fractures des côtes
Réduction de 50 à 60 % des récidives locales avec l'excision chirurgicale et la radiothérapie par rapport à l'excision chirurgicale seule.
* Plexopathie brachiale
 
* Angiosarcome (très rare)<ref name=":0" />
Dose totale de 50 à 60 Gy après une thérapie mammaire conservatrice. R
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* Grossesse
adiothérapie 5 jours par semaine avec des fractions de 2 Gy de radiation pendant un total de 5 semaines après la mastectomie partielle. L'objectif est de réduire le risque de récidive locorégionale de la chirurgie suivante en éradiquant toute maladie locorégionale persistante.
* Antécédents de radiothérapie
| - Radiodermites et autres modifications de la peau et des tissus (atrophie, décoloration, etc.)
* Stimulateur cardiaque
- Fatigue
* Maladie pulmonaire préexistante grave qui réduit considérablement la capacité de diffusion
 
* Troubles du tissu conjonctif sévère (sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, etc.) avec une vasculite importante.<ref name=":0" />
- Toux
 
- Essoufflement
 
- Fractures des côtes
 
- Plexopathie brachiale
 
- Angiosarcome (très rare)<ref name=":0" />
| - Grossesse
- Antécédents de radiothérapie
 
- Stimulateur cardiaque  
 
- Maladie pulmonaire préexistante grave qui réduit considérablement la capacité de diffusion
 
- Troubles du tissu conjonctif sévère (sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, etc.) avec une vasculite importante.<ref name=":0" />


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|Hormonothérapie avec tamoxifène
!Tamoxifène<ref group="note">Modulateur sélectif des récepteurs à oestrogènes avec un mode d'action complexe : antagoniste au niveau du tissu du sein et agoniste partiel au niveau de l'endomètre et des os</ref>
|Modulateur sélectif des récepteurs à oestrogènes avec un mode d'action complexe: antagoniste au niveau du tissu du sein et agoniste partiel au niveau de l'endomètre et des os  
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* Le traitement endocrinien est réservé aux patients atteints de CCIS ER-positif ou PR-positif (l'échantillon de CCIS exprime des récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone). 5 ans de thérapie endocrinienne chez le patient approprié réduisent le risque de maladie à la fois ipsilatérale et controlatérale.
Un traitement endocrinien est recommandé si l'échantillon de CCIS exprime des récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone. 
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* Cancer de l'endomètre
 
* Accidents vasculaires cérébraux
Le traitement endocrinien est réservé aux patients atteints de CCIS ER-positif ou PR-positif. 5 ans de thérapie endocrinienne chez le patient approprié réduisent le risque de maladie à la fois ipsilatérale et controlatérale.  
* Thrombose veineuse profonde
* Embolie pulmonaire<ref name=":0" />
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|  - Cancer de l'endomètre
* CCIS après un traitement chirurgical (risques > avantages)
- Accidents vasculaires cérébraux
 
- Thrombose veineuse profonde
 
- Embolie pulmonaire<ref name=":0" />
|<nowiki>- CCIS après un traitement chirurgical (risques > avantages)</nowiki>
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|''Immunothérapie avec trastuzumab''
!''Immunothérapie avec trastuzumab''
|Possible bénéfice chez patients HER-2 positifs mais présentemment pas de données statistiquement significatives.
Domaine qui fait l'objet de recherches actives, avec de nouveaux récepteurs et une thérapie ciblée en cours de développement et d'étude.<ref name=":0" />
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* Possible bénéfice chez patients HER-2 positifs mais présentemment pas de données statistiquement significatives.
* Domaine qui fait l'objet de recherches actives, avec de nouveaux récepteurs et une thérapie ciblée en cours de développement et d'étude.<ref name=":0" />
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Version du 16 mai 2022 à 13:28

Carcinome canalaire in situ (CCIS)
Maladie

Cancer canalaire in situ
Caractéristiques
Signes Masse mammaire, Écoulement mammaire , Maladie de Paget mammaire, Examen mammaire normal
Symptômes
Masse mammaire, Asymptomatique , Écoulement mamelonnaire, Antécédents d'imagerie mammaire antérieure, Antécédents de biopsies mammaires antérieures
Diagnostic différentiel
Ectasie canalaire, Lymphome du sein, Fibroadénome du sein, Papillome intracanalaire, Kyste mammaire, Mastite péricanalaire, Mastite radique, Cancer du sein invasif, Lésion bénigne du sein, Cancer neuroendocrinien, ... [+]
Informations
Terme anglais Ductal Carcinoma in Situ
Autres noms carcinome intracanalaire
Wikidata ID Q337585
Spécialités Chirurgie générale, radiologie, oncologie, radio-oncologie
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Le carcinome canalaire in situ (CCIS), également appelé carcinome intracanalaire, est un cancer du sein non invasif caractérisé par une prolifération de cellules épithéliales anormales confinées dans la membrane basale.

Plus précisément, l'Organisation mondiale de la santé définit le terme CCIS comme « une prolifération néoplasique de cellules épithéliales confinée au système mammaire canalo-lobulaire et caractérisée par une atypie cytologique subtile qui ne progresse pas nécessairement vers un cancer du sein invasif ».[1][2]

Le CCIS est classé comme Tis et correspond à un cancer du sein de stade 0.

Épidémiologie

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes au Québec. Chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, le risque de CCIS peut atteindre 88 pour 100 000 femmes.[3] Aujourd'hui, 20 % à 25 % des cancers du sein diagnostiqués aux États-Unis sont des CCIS. Cela a augmenté parallèlement à l'utilisation de la mammographie de dépistage, car un pourcentage important de CCIS est identifié pour la première fois lors de la mammographie de dépistage. À l'ère de la mammographie de pré-dépistage, moins de 5 % des cancers du sein nouvellement diagnostiqués étaient des CCIS.[2]

Selon l'Institut national de santé publique du Québec, le taux de détection des CCIS entre 2002 et 2015 variait entre 1,0 et 1,5 pour 1 000 femmes participant au Programme québécois de dépistage du cancer du sein[4]. Les CCIS représentaient environ 20 % de tous les cancers du sein détectés[4].

Étiologies

L'évolution du tissu mammaire normal en CCIS est inconnue. Il existe une prédisposition génétique chez certaines patientes, notamment les mutations BRCA1 et BRCA2, gènes impliqués dans la réparation de l'ADN.[5][2]

Les hormones jouent également un rôle important dans le développement du cancer. Le temps d'exposition aux oestrogènes est lié au développement du CCIS. Il a aussi été prouvé que les oestrogènes et ses métabolites ainsi que d'autres hormones stéroïdiennes comme la progestérone ont tous un effet sur le développement et l'évolution de certains cancer du sein. Ces cancers ont une meilleure réponse au traitement.[6]

Physiopathologie

Le CCIS est une prolifération clonale de cellules épithéliales dans l'unité canalo-lobulaire du sein confinée à la membrane basale des cellules myoépithéliales. Ce confinement à la couche de cellules myoépithéliales la démarque du carcinome mammaire invasif.

On peut voir le CCIS comme faisant partie d'un spectrum de modification des cellules canalaires débutant par des modifications bénignes qui sont le produit du développement du sein et de l'involution. Certaines sont prolifératives alors que d'autres non. Ces processus peuvent se transformer à leur tour en atypies ou en processus malin[6].

De manière générale, une hyperplasie canalaire atypique est la première étape vers le CCIS. Celle-ci apparaitra comme une lésion de CCIS de bas grade avec des présentations histologiques similaires au CCIS mesurant entre 2 et 3 mm. Si la lésion atteint plus de 3mm, elle sera considérée comme un CCIS[6].

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque du CCIS sont les mêmes que pour le cancer du sein invasif [2][7][8]:

Questionnaire

Cette maladie est généralement asymptomatique : 90% de tous les cas de CCIS sont détectés à partir de mammographies de dépistage[9] . De nombreuses femmes se présentent pour un examen des seins après qu'une anomalie ait été décelée lors des mammographies de dépistage.

Si la lésion est péri-aréolaire, elle peut donner un écoulement mamelonnaire. Il peut y avoir un effet de masse perceptible chez certaines formes de CCIS extensifs.

On questionnera aussi la patiente pour ses antécédents d'imagerie ou de biopsies mammaires antérieures.

Examen clinique

Il peut y avoir une gamme de résultats à l'examen physique allant de changements évidents à aucun changement mammaire perceptible.

L'examen clinique regroupera les éléments suivants :

Examens paracliniques

Mammographie de dépistage[10]
  • Forte sensibilité, faible spécificité.
  • Une mammographie de dépistage s'effectue chez les patientes asymptomatiques. En présences d'anomalies suggestives d'un CCIS, la patiente sera redirigée vers son médecin traitant pour un examen physique complet et pour des compléments d'investigations.
  • Si la patiente a été référée avec une lésion suspecte lors d'une mammographie de dépistage, il est important d'effectuer une mammographie diagnostique pour caractériser la maladie ipsilatérale et exclure une maladie bilatérale.
  • Les microcalcifications sous forme de ramifications linéaires, de calcifications pléomorphes ou de macrocalcifications groupées. Les microcalcifications sont un signe particulièrement important de cancer (50% des cancers non palpables). Pour certaines femmes, notamment chez les jeunes femmes, il peut s'agir de la seule anomalie mammographique. Les autres signes paracliniques possibles sont la masse solide et épaississement des tisssus mammaires. Les calcifications associées à la malignité ont tendance à être plus petites (0,1 à 1 mm de diamètre) et sont généralement groupées.
Mammographie diagnostique
  • La mammographie diagnostique est utilisée lorsqu'il y a des symptômes (masse mammaire ou écoulement). Elle utilise des vues supplémentaires.[6]
    • Clichés compressifs : dispositif de compression placé directement sur une anomalie mammographique identifiée cachée par des tissus. Minimise l'artéfact de mouvement, améliore la définition, sépare les tissus et diminue le rayonnement nécessaire pour pénétrer dans le sein.
    • Clichés magnifiés : techniques de grossissement (×1,5) souvent associées à la compression ponctuelle pour mieux visualiser les calcifications et les marges des masses. Permet d'agrandir les calcifications pour une meilleure analyse de leur forme, leur distribution et leur nombre.
Tomosynthèse
  • Prend des images en 3D. Alternative à la mammographie 2D standard qui est limitée par la superposition du parenchyme mammaire et de la densité mammaire qui obscurcit les cancers ou rend suspectes les structures normales.
IRM mammaire
  • Détecte des lésions supplémentaires en complément à la mammographie, pouvant avoir un impact sur la prise en charge.
  • Indications fréquentes d'utiliser l'IRM:
    • Forts antécédents familiaux de cancer du sein ou porteuses de mutations génétiques connues (BRCA) : ces patientes nécessitent un dépistage à un âge précoce et la mammographie est limitée par la densité mammaire accrue en jeune âge.
    • Évaluation pré-opératoire
    • Évaluation du sein controlatéral chez les femmes ayant un cancer du sein connu
    • Métastase ganglionnaire d'un cancer du sein sans tumeur primitive identifiable
    • Évaluation pour les techniques d'irradiation partielle du sein
    • Évaluation de récidive tumorale du sein traité.
  • Une anomalie notée à l'IRM qui n'est pas visible à la mammographie nécessite un examen échographique ciblé ou une biopsie.
Biopsie au trocart
  • Permet de prélever plus de tissus par rapport à l'aspiration à l'aiguille fine et de différencier entre CCIS et cancer du sein invasif.
  • La biopsie au trocart ou au mammotome est habituellement faite sous stéréotaxie, car la lésion est visible par mammographie seulement.
  • Un clip métallique sera laissé en place lors de la procédure pour localiser le site exact de l'origine du prélèvement et orienter le chirurgien.
  • Identification du statut des récepteurs hormonaux - en particulier le statut des récepteurs des œstrogènes (ER), des récepteurs de la progestérone (PR) et du récepteur du facteur de croissance épidermique humain 2 (HER-2)[2]
  • Il est à noter que même la biopsie au trocart a des limites. Environ 10 % à 20 % des lésions CCIS diagnostiquées sur biopsie au trocart deviendront un cancer invasif après résection définitive. En outre, les grandes lésions CCIS de haut grade ont une probabilité plus élevée de contenir un composant invasif.[11][2]
  • Conseil génétique si jugé pertinent par l'histoire personnelle et familiale : Toute patiente identifiée comme présentant un risque élevé de cancer du sein héréditaire après avoir pris des antécédents familiaux détaillés de cancer devrait se faire proposer un conseil génétique.[2]

Histopathologie

Les canaux mammaires normaux se terminent par une unité lobulaire terminale (TDLU). Le conduit se termine par des lobules constitués de petites structures glandulaires appelées acini. Il existe une bicouche de cellules tapissant le système canalo-lobulaire constitué de cellules épithéliales luminales internes et de cellules myoépithéliales luminales externes. La majorité des lésions mammaires (bénignes ou malignes) se développent dans le TDLU.[2]

Des immunocolorations peuvent être effectuées pour montrer la rétention des cellules myoépithéliales, telles que la cytokératine 5/6, la myosine des muscles lisses et la p63. Histologiquement, le CCIS est classé selon les caractéristiques de l'architecture, le grade nucléaire et/ou la présence de nécrose.[2]

Type de motifs architecturaux
Caractéristiques Grade
Comédonécrose Les cellules malignes au centre du canal subissent une nécrose, parfois avec des calcifications *
Cribiforme Les cellules tumorales remplissent le canal et forment des pseudo-lumières qui apparaissent comme des espaces perforés Bas
Micropapillaire Les cellules en prolifération forment des touffes en forme de massue et se projettent dans la lumière du canal sans noyau fibrovasculaire Bas
Papillaire Les cellules prolifèrent autour des noyaux fibrovasculaires Haut
Solide Les cellules remplissent et dilatent le conduit Haut

Les CCIS avec des caractéristiques solides ou comédoniennes sont considérés comme des lésions de haut grade et les CCIS de haut grade ont plus tendance à se développer en carcinome invasif. Il est courant de voir plusieurs modèles architecturaux dans le CCIS. [12][2]

* La comédonécrose est souvent décrite pour caractériser certains CCIS mais ne confère pas de grade ni d'architecture spécifique à la lésion. Il n'y a pas de consensus dans la littérature sur la quantité de nécrose centrale nécessaire pour qualifier une lésion de bas ou haut grade[13].

Le CCIS est classé en trois grades nucléaires désignés comme faible, intermédiaire ou élevé. Le CCIS avec un grade nucléaire élevé a plus de chances de se développer en carcinome du sein invasif.[14][2]

Grades nucléaires du CCIS
Grades Caractéristiques
Faible Petites cellules de taille et forme uniformes

Nucléoles discrets

Intermédiaire Pris en compte lorsque les caractéristiques ne remplissent pas les critères d'un CCIS de grade nucléaire faible ou élevé

Changements légers à modérés dans la taille et la forme du noyau

Quantité variable de mitose/nucléoles proéminents

Élevé Grandes cellules avec noyaux plémorphes

Nucléoles proéminents

Mitoses fréquentes

Diagnostic

Le diagnostic de CCIS nécessite une biopsie tissulaire.

Bien que groupé, le CCIS est, en réalité, un groupe hétérogène de lésions qui varie dans la présentation clinique, la génétique, les biomarqueurs, les caractéristiques morphologiques, ainsi que le potentiel clinique de progression vers un cancer du sein invasif. Les taux de diagnostic ont augmenté avec l'utilisation de la mammographie de dépistage qui détecte les microcalcifications précliniques.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend[15] :

  • Cancer du sein invasif
    • Il est important de savoir que si une patiente a un CCIS, il existe un risque réel que la patiente soit déjà atteinte d'un cancer du sein invasif. La perturbation de la couche de membrane basale changerait le diagnostic de CCIS en cancer du sein invasif. Le CCIS est considéré comme un précurseur du cancer du sein invasif.[16] 
  • Lésion bénigne du sein (kyste ou fibroadénome)
  • Métastase au sein (e.g. cancer neuroendocrinien ou leucémie myéloide aigue extramédullaire)
  • Épaississement de la peau secondaire à un carcinome inflammatoire ou une mastite
  • Stellate lesions: nécrose graisseuse traumatique, lésion de radiothérapie ou fibroadénome hyalinisé
  • une dilatation des canaux mammaires (papillome, ectasie, fibrose kystique)
  • un lymphome du sein (rare)
  • une adénose sclérosante
  • une cicatrice radiaire
  • des microcalfications bénignes.

Traitement

Le traitement du CCIS est multimodal et implique une combinaison de chirurgie, de radiothérapie et d'hormonothérapie personnalisée en fonction du diagnostic et des préférences spécifiques du patient.[2]

Les traitements suggérés sont les suivants :

Les options de traitement chirurgical du CCIS comprennent généralement une chirurgie mammaire conservatrice suivie d'une radiothérapie ou d'une simple mastectomie. Avec l'une ou l'autre option de traitement, il est important de souligner qu'il existe une survie à long terme équivalente.

La détermination est fondée sur les antécédents et les résultats de l'examen physique. L'esthétique et la taille de la lésion doivent être prises en considération ainsi que la préférence de la patiente. Une maladie multifocale et multicentrique et une lésion de grande taille peuvent faire de la chirurgie de conservation du sein une option moins esthétique que la mastectomie.

Traitement chirurgical

Traitements du CCIS
Traitement Explications Contre-indications
Chirurgie mammaire conservatrice (conservation du sein)
  • Par définition, le CCIS est non invasif et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est rare ; ainsi, la biopsie du ganglion sentinelle (GS) n'est pas indiquée pendant la chirurgie mammaire conservatrice.[2]
  • Étapes chirurgicales
    1. Localisation pré-chirurgicale de la lésion (majorité des lésions sont non palpables et uniquement visibles à l'imagerie). 2 méthodes (résultats comparables) : localisation par harpon immédiatement avant l'intervention ou bille radioactive sans fil dans les jours précédant la chirurgie. Les résultats sont comparables.
    2. Planification chirurgicale : imagerie préopératoire pour planifier la profondeur et l'emplacement de la masse. Tenir compte de la sécurité, de l'efficacité et de l'esthétique.[2]
    3. Chirurgie : La lésion doit être excisée sans pénétrer dans l'échantillon ni l'endommager avec un bistouri électrique excessif ou toute autre force excessive. Marge négative de 2 mm sur la pathologie finale.
    4. Imagerie radiographique peropératoire effectuée sur l'échantillon pour confirmer un fil, un microclip, un grain et une lésion intacts (si cette dernière est visible sur la radiographie).
    5. Après confirmation radiologique d'une biopsie satisfaisante, la zone de résection tissulaire doit être inspectée et palpée pour s'assurer qu'aucune autre zone de tissu préoccupant ne justifie une résection.
    6. Les clips doivent être placés pour marquer les limites du site de la tumorectomie pour la planification de la radiothérapie.
  • Si impossibilité de suivre les traitements ultérieurs par radiothérapie post-chirurgicale (voir ci-bas)
  • Si prédisposition génétique à développer un cancer du sein : considérer davantage la mastectomie.[2]
Mastectomie totale
  • La mastectomie est curative chez 98 % des patientes atteintes de CCIS, quelle que soit la taille ou le grade de la tumeur.[17][2]
  • Pas de nécessité pré-opératoire de localiser la lésion.
  • Biopsie du ganglion sentinelle recommandée en même temps que la mastectomie en raison de l'impossibilité d'effectuer une biopsie du ganglion sentinelle après la mastectomie si la lésion plus avancée que initialement prévue sur la pathologie finale en cancer du sein invasif.
  • Étapes
  1. Planification chirurgicale : La planification chirurgicale doit tenir compte des plans post-mastectomie pour la reconstruction et l'esthétique. Une mastectomie totale avec reconstruction immédiate est possible. On conservera alors le complexe mamelono-aréoaire. Ceci guidera le choix de l'incision et la mise en place possible d'extenseurs tissulaire.
  2. Cartographie du ganglion sentinelle avec un radio-isotope et/ou un colorant bleu (bleu de méthylène, lymphazurin, etc.)[2]
  3. Dissection de la mastectomie simple doit être effectuée en haut de la clavicule, en dedans du sternum, en haut de la gaine antérieure du muscle grand droit, latéralement au latissimus dorsi et en arrière du muscle pectoral, en veillant à inclure le fascia pectoral dans l'échantillon.[2]
  4. Biopsie du ganglion sentinelle homolatérale, idéalement en utilisant la même incision.
  5. Hémostase doit être obtenue
  6. Un drain ou deux doivent être placés dans le site de mastectomie. En post-opératoire, les drains sont retirés une fois que le débit de drain est inférieur à environ 30 ml sur une période de 24 heures.[2]

Les complications sont les mêmes dans les deux techniques chirurgicales :

  • des marges positives après chirurgie de conservation mammaire varient de 20 à 70 %.
  • Infection
  • Hématome
  • Sérome
  • Déhiscence de la plaie
  • Douleur
  • Lymphoedème
  • Pneumothorax (lors de la mise en place du fil)
  • Nécrose postopératoire du lambeau (lambeaux cutanés trop fins)
  • Marges chirurgicales inadéquates nécesstant une réexcision (lambeaux cutanés trop épais ou mal localisés)
  • Mauvais résultat esthétique[2]

Traitement médical

Traitement Explications Complications Contre-indications
Radiothérapie
  • En post-opératoire, le patient devra subir une radiothérapie.
  • Avant de commencer la radiothérapie:
    • Confirmation pathologique et radiologique des marges négatives de la chirurgie OU
    • Réopération pour une excision tissulaire supplémentaire
  • Nécessite des marges négatives de 2 mm idéalement, mais des marges négatives sont suffisantes [18][19]
  • Après avoir obtenu des marges négatives dans la mastectomie partielle, la radiothérapie suivra pour éliminer toute maladie résiduelle.
  • Réduction de 50 à 60 % des récidives locales avec l'excision chirurgicale et la radiothérapie par rapport à l'excision chirurgicale seule.
  • Dose totale de 50 à 60 Gy après une thérapie mammaire conservatrice. Radiothérapie 5 jours par semaine avec des fractions de 2 Gy de radiation pendant un total de 5 semaines après la mastectomie partielle. L'objectif est de réduire le risque de récidive locorégionale de la chirurgie suivante en éradiquant toute maladie locorégionale persistante.?
  • Radiodermites et autres modifications de la peau et des tissus (atrophie, décoloration, etc.)
  • Fatigue
  • Toux
  • Essoufflement
  • Fractures des côtes
  • Plexopathie brachiale
  • Angiosarcome (très rare)[2]
  • Grossesse
  • Antécédents de radiothérapie
  • Stimulateur cardiaque
  • Maladie pulmonaire préexistante grave qui réduit considérablement la capacité de diffusion
  • Troubles du tissu conjonctif sévère (sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, etc.) avec une vasculite importante.[2]
Tamoxifène[note 1]
  • Le traitement endocrinien est réservé aux patients atteints de CCIS ER-positif ou PR-positif (l'échantillon de CCIS exprime des récepteurs d'œstrogènes et/ou de progestérone). 5 ans de thérapie endocrinienne chez le patient approprié réduisent le risque de maladie à la fois ipsilatérale et controlatérale.
  • Cancer de l'endomètre
  • Accidents vasculaires cérébraux
  • Thrombose veineuse profonde
  • Embolie pulmonaire[2]
  • CCIS après un traitement chirurgical (risques > avantages)
Immunothérapie avec trastuzumab
  • Possible bénéfice chez patients HER-2 positifs mais présentemment pas de données statistiquement significatives.
  • Domaine qui fait l'objet de recherches actives, avec de nouveaux récepteurs et une thérapie ciblée en cours de développement et d'étude.[2]

Suivi

Six mois après la fin de la radiothérapie, une mammographie de surveillance doit être initiée avec une imagerie annuelle. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.[19][2]Après avoir terminé la radiothérapie, la patiente peut envisager de consulter un chirurgien plasticien ou oncologique du sein pour des options de reconstruction oncoplastique.[2]

Dans le cas de la mastectomie, après l'opération, une fois que la patiente a guéri de la mastectomie et que les résultats de la pathologie ont été examinés, la patiente peut planifier une chirurgie de reconstruction mammaire.[2]

Bien que l'imagerie du sein retiré ne soit pas nécessaire pour la surveillance, le sein controlatéral doit subir des mammographies annuelles. Des examens bilatéraux semestriels des seins et des ganglions lymphatiques sont indiqués pendant deux ans, puis annuellement par la suite.[2]

Complications

La complication principale du CCIS est la progression vers un cancer du sein invasif. Pour un CCIS non traité, l'incidence de cancer invasif est de 36-100% à un temps de progression de 0.2 à 2.5 ans.[20][2]

Évolution

Il y a toujours une augmentation de la mortalité par cancer du sein avec un diagnostic de CCIS. Dans une récente étude de 2020 publiée dans JAMA Oncology sur plus de 100 000 patients diagnostiqués avec un CCIS, le taux de mortalité global par cancer du sein 20 ans après le diagnostic était de 3,3%, un taux triple de celui de la population générale.

Cela dit, étant donné la nature non invasive du CCIS, les métastases et/ou le décès chez les femmes atteintes et traitées adéquatemment sont rares.[21] Il existe un excellent pronostic avec une espérance de vie normale pour la grande majorité des patientes qui suivent un traitement. Si non traité, cependant, le CCIS se transforme généralement en cancer invasif qui peut être mortel.[2]

Une méta-analyse récente de 2019 a identifié six facteurs liés à un risque plus élevé de récidive du cancer du sein invasif[22]:

  • Préménopause
  • Marges positives
  • CCIS de haut grade
  • Niveaux élevés de protéine p16
  • Origine afro-américaine

La prévention des récidives invasives du sein avec la radiothérapie ou la mastectomie ne réduisent pas la mortalité spécifique au cancer du sein.[23][2]

Prévention

Comprendre que l'augmentation des niveaux d'œstrogènes exogènes augmente le risque de cancer du sein est important pour l'éducation des patientes. Les modifications du mode de vie et du comportement incluent[2]:

  • l'arrêt de la consommation d'alcool
  • l'arrêt de l'utilisation des hormones postménopausiques

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ Puay Hoon Tan, Ian Ellis, Kimberly Allison et Edi Brogi, « The 2019 World Health Organization classification of tumours of the breast », Histopathology, vol. 77, no 2,‎ , p. 181–185 (ISSN 1365-2559, PMID 32056259, DOI 10.1111/his.14091, lire en ligne)
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 et 2,32 Sandra Tomlinson-Hansen, Myra Khan et Sebastiano Cassaro, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 33620843, lire en ligne)
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