Appendicite

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Appendicite
Maladie

Caractéristiques
Signes État subfébrile, Signe du rebond, Signe de Dunphy, Défense abdominale au quadrant inférieur droit, Défense abdominale généralisée, Tachycardie , Signe d'Aaron , Signe de Rovsing , Signe de McBurney , Signe de l'obturateur , ... [+]
Symptômes
Anorexie , Nausées, Douleur abdominale péri-ombilicale, Douleur abdominale au quadrant inférieur droit, Iléus réflexe, Pollakiurie , Urgenturie , Diarrhée , Vomissement , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Salpingite, Cancer du côlon, Rupture de kyste ovarien, Endométriose, Adénite mésentérique, Pneumonie de la base droite, Abcès tubo-ovarien, Grossesse ectopique, Mittleschmerz, Torsion ovarienne, ... [+]
Informations
Terme anglais Appendicitis
Wikidata ID Q121041
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Gastro-entérologie

Page non révisée


L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents.

Embryologie

Vascularisation appendiculaire (anglais)

L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice[1]. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les « bonnes » bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. [2][3][4][5]

Anatomie

Localisation de l'appendice

Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.

Épidémiologie

L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans [6]. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.[5]

Étiologies

La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolithe (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les parasites intestinaux, les corps étrangers intestinaux et le tissu lymphoïde hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès. [7][8][5]

Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.

Physiopathologie

La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.[9][5]

Bactéries impliquées [Référence nécessaire]
Anaérobes % Aérobes %
Bacteroides fragilis 80 Escherichia coli 77
Bacteroides thetaiotaomicron 61 Streptococcus viridans 43
Bilophila wadsworthia 55 Group D streptococcus 27
Peptostreptococcus 46 Pseudomonas 18

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque connus sont :

Questionnaire

Classiquement, l'appendicite se présente par :

La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: [5]

Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.

L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. 75 % des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. [5]

Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.[5] Signe de ???? quand rupture Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.

Score d'Alvarado !!!

Examen clinique

McBurney's point

Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.[5] Les signes vitaux incluent parfois une tachycardie et un état subfébrile ou de la fièvre.

À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent: [5]

  • Protection du quadrant inférieur droit et sensibilité au rebond au-dessus du point de McBurney (au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite)
  • Signe de Rovsing (douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche)
  • Signe de Blumberg (habituellement appelé signe du rebond) : douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG
  • Signe de Dunphy (augmentation des douleurs abdominales avec la toux) [5]
  • Défense abdominale localisée ou généralisée

Les autres signes associés tels que le signe du psoas (douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale) ou le signe obturateur (douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne) sont rares.[5] Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.[5]

Examens paracliniques

Laboratoire

Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal. Il y a généralement des cétones trouvées dans l'urine et la protéine C-réactive peut être augmentée, mais ces éléments ne sont pas utilisés pour diagnostiquer une appendicite. Ils témoignent plutôt de la gravité de la situation. [5] Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique.

Imagerie

L'appendicite est traditionnellement un diagnostic clinique. Cependant, le scanner a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic.

Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste au temps portal

Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont :[Référence nécessaire]

  • une hypertrophie de l'appendice (plus de 6 mm de diamètre)
  • un épaississement de la paroi appendiculaire (supérieur à 2 mm)
  • une infiltration de graisse péri-appendiculaire
  • un rehaussement de la paroi appendiculaire la présence d'appendicolite (environ 25% des patients).

Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.[5] Le scanner peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.

L'échographie est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :

  • un diamètre supérieur à 7 mm
  • une paroi épaissie
  • une lumière non-compressible
  • la présence d'un cône d'ombre témoignant d'un appendicolithe
  • une lésion en cible
  • du liquide péri-appendiculaire
  • un phlegmon ou un abcès

L'IRM peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.[5]

Approche clinique

L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme (source) avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus). On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.

Critères d'Alvarado

Il existe un système d'évaluation probabiliste de l'appendicite, il s'agit des critères d'Alvarado[10].

  • Score 1 - 4 : congé (probabilité 30%)
  • Score 5 - 6 : observation, admission (probabilité 66%)
  • Score de 7 - 10 : chirurgie (probabilité 93%)

Ce système a une sensibilité de 70%. [11]

Pour consulter l'algorithme décisionnel : https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-9-139/figures/1

Score d'Alvarado
Symptômes
Migration de la douleur à la FID 1
Anorexie ou corps cétoniques urinaires 1
Nausées ou vomissements 1
Douleur à la FID 2
Signes
Signe du rebond 1
Température > 37,3 1
Valeurs de laboratoire
Leucocytose > 10 000 2
Neutrophilie > 70% 1
TOTAL : /10

Il existe maintenant un nouveau score intégrant également les bilans paracliniques de l'inflammation (protéine C-reactive). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend [5]:

Diagnostic différentiel de l'appendicite par système [12]
Système Diagnostic
Pédiatrie adénite mésentérique

gastro-entérite

pneumonie de la base droite

Gynécologie salpingite

abcès tubo-ovarien

grossesse ectopique

mittleschmerz

rupture de kyste ovarien

endométriose

abcès tubo-ovarien

torsion ovarienne

syndrome du ligament rond

Urologie colite néphrétique

pyélonéphrite

Infectieux colite yersinia enterolytica
Gastro-intestinal autre diverticulite de Meckel

iléite de Crohn

ulcère peptique perforé (syndrome de Valentino)

hernie de Spiegel droite

cancer du colon

Musculosquelettique douleur pariétale ou référée d'origine musculosquelettique

Traitement

Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé. L'administration précoce des antibiotiques diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale.

L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte [13] tel que cité dans une revue Cochrane récente[14]. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. Les situations, où il y a un abcès connu d'un appendice perforé, peuvent nécessiter une procédure de drainage percutané généralement effectuée par un radiologue interventionnel. Cela stabilise le patient et permet à l'inflammation de s'atténuer au fil du temps, permettant une appendicectomie laparoscopique moins difficile à réaliser à une date ultérieure. Les praticiens commencent également les patients sur des antibiotiques à large spectre. Il y a un certain désaccord concernant l'administration préopératoire d'antibiotiques pour l'appendicite non compliquée. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine dans ces cas ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement. Il y a également eu plusieurs études promouvant le traitement de l'appendicite non compliquée uniquement avec des antibiotiques et en évitant complètement la chirurgie.[2][15][5]

Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice s'est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire.

Traitement chirurgical

Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :

Techniques chirurgicales[14]
Approche Avantages Inconvénients
Laparoscopie moins de douleur post-op

meilleure exploration abodminale

meilleur lavage abdominal si péritonite

plus facile chez l'obèse

plus long

nécessite pneumopéritoine (peut être contre-indiqué)

3 incisions

plus couteux

Laparotomie

(incision de Rocky-Davis à l'horizontal;

incision de McBurney en diagonale)

rapide

peut se faire sous anesthésie rachidienne

moins de matériel

aucun lavage abdominal des autres quadrants

douleur pariétale

plus d'infection de plaie

Traitement médical

Une revue Cochrane 2011[16], contenant 5 études randomisées contrôles (total de 901 patients) conclue qu'il est possible de traiter avec des antibiotiques avec un taux de succès de 73% (vs 97,4% pour le traitement chirurgical). Leur conclusion était la suivante : herefore we conclude that appendectomy remains the standard treatment for acute appendicitis. Antibiotic treatment might be used as an alternative treatment in a good quality RCT or in specific patients or conditions were surgery is contraindicated. Un article canadien publié en 2011 supporte aussi cette opinion.[17]

Le choix des antibiotiques doit permettre de couvrir les bactéries entérocoliques aérobiques et anaérobiques. Il faut débuter intra-veineux ; un relais per os peut être envisagé au congé selon les trouvailles per opératoire. La ceftriaxone et le metronidazole ou le ciprofloxacine et le metronidazole sont souvent utilisés. Chez les cas plus complexes, on peut utiliser le piperotazobactam ou l'ertapenem.

Radiologie d'intervention

Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard. [Référence nécessaire]

Situations particulières

Appendicite chez la femme enceinte

L'appendicite demeure l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez la femme gravide. Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. [13]

Appendicite blanche :

Il n'y a pas de concensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. 10 à 20% des suspicion d'appendicite seront négative. Selon le SAGES[18], 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.

Appendicite chez l'enfant :

Le taux de péritonite purulente est plus élevé chez l'enfant, jusqu'à 50% chez les moins d'un an. Le traitement chirurgical est indiqué promptement. Il existe aussi un score de probabilité d'appendicite chez l'enfant : https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

Suspicion de néoplasie :

Per-opératoire, si l'on trouve une néoplasie ou un aspect pseudo-tumoral, nous devons procéder à une hémi-colectomie droite pour un échantillonage ganglionnaire suffisant. Le patient doit toujours avoir été consenti à une intervention plus extensives qu'une simple appendicectomie.

Suivi

On renseigne le patient au départ de son hospitalisation sur les risques de complications pour qu'il revienne s'il fait de la température, développe un iléus ou a des douleurs abdominales. Le taux d'infection intra-abdominal post-opératoire est de 5% pour la laparoscopie. Une cause fréquente est la perte d'un fécalithe dans la cavité abdominale lors de la transection appendiculaire. Un drain abdominal peut être laissé en place s'il y a une cavité d'abcédation bien définie lors de l'intervention. Si un moignon appendiculaire trop long est laissé en place, une seconde appendicite peut en résulter quelques années plus tard[19]. Il est important de transéquer à la base des ténias coliques.

On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une néoplasie appendiculaire.

Colonoscopie :

Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. [Référence nécessaire]

Complications

Si elle n'est pas traitée, l'appendicite peut conduire à la formation d'abcès avec le développement d'une fistule colo-cutanée. Une péritonite diffuse et une septicémie peuvent également se développer, ce qui peut évoluer vers une morbidité importante et une mort possible.[5]

Abcès :

Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici :

Prévention

À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.

Notes

  1. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit.
  2. Irritation de la vessie par contiguïté de l'appendice

Références

__NOVEDELETE__
  1. Moore, Keith L., et Torchia, Mark G.,, The developing human : clinically oriented embryology (ISBN 978-0-323-61156-5, 0-323-61156-7 et 978-0-323-61157-2, OCLC 1083229069, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 George Vaos, Anastasia Dimopoulou, Eleana Gkioka et Nick Zavras, « Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 7,‎ , p. 1365–1371 (ISSN 1531-5037, PMID 30115448, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017, lire en ligne)
  3. Benoit Gignoux, Marie-Cecile Blanchet, Thomas Lanz et Alexandre Vulliez, « Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis? », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 13,‎ , p. 28 (ISSN 1749-7922, PMID 29988464, Central PMCID 6025707, DOI 10.1186/s13017-018-0191-4, lire en ligne)
  4. Kevin A. Eng, Aryan Abadeh, Carolina Ligocki et Yvonne K. Lee, « Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US », Radiology, vol. 288, no 3,‎ , p. 717–727 (ISSN 1527-1315, PMID 29916776, DOI 10.1148/radiol.2018180318, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 et 5,18 Mark W. Jones, Richard A. Lopez et Jeffrey G. Deppen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29630245, lire en ligne)
  6. Townsend, Courtney M., Jr.,, Beauchamp, R. Daniel,, Evers, B. Mark, 1957- et Mattox, Kenneth L., 1938-, Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice (ISBN 978-0-323-29987-9, 0-323-29987-3 et 978-0-323-40162-3, OCLC 921338900, lire en ligne)
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29229158
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29044790
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899011
  10. Alfredo Alvarado, « A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis », Annals of Emergency Medicine, vol. 15, no 5,‎ , p. 557–564 (ISSN 0196-0644, DOI 10.1016/s0196-0644(86)80993-3, lire en ligne)
  11. David G. Bundy, Julie S. Byerley, E. Allen Liles et Eliana M. Perrin, « Does this child have appendicitis? », JAMA, vol. 298, no 4,‎ , p. 438–451 (ISSN 1538-3598, PMID 17652298, Central PMCID 2703737, DOI 10.1001/jama.298.4.438, lire en ligne)
  12. Opinion d'expert (Utilisateur:3.230.1.23) [18 septembre 2020]
  13. 13,0 et 13,1 (en-US) « Guidelines for Laparoscopic Appendectomy - A SAGES Publication », sur SAGES (consulté le 18 septembre 2020)
  14. 14,0 et 14,1 « Laparoscopic surgery compared to open surgery for suspected appendicitis »
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30112745
  16. (en) « Antibiotic therapy compared to appendectomy in the treatment of acute appendicitis. »
  17. Gerard J. Fitzmaurice, Billy McWilliams, Hisham Hurreiz et Emanuel Epanomeritakis, « Antibiotics versus appendectomy in the management of acute appendicitis: a review of the current evidence », Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie, vol. 54, no 5,‎ , p. 307–314 (ISSN 1488-2310, PMID 21651835, Central PMCID 3195652, DOI 10.1503/cjs.006610, lire en ligne)
  18. « Guidelines for laparoscopic appendectomy »
  19. Stavros A. Antoniou, « Closure of the appendix stump in laparoscopic appendicectomy », Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery, vol. 3,‎ , p. 19–19 (ISSN 2518-6973, DOI 10.21037/ales.2018.03.03, lire en ligne)
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