Utilisateur:Hélène Milot/Brouillons/Appendicite

De Wikimedica
< Utilisateur:Hélène Milot
Révision datée du 12 septembre 2020 à 13:54 par Michaël St-Gelais (discussion | contributions) (→‎Approche clinique : : Renommage de deux sections pour respecter l'ontologie)
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Appendicite
Maladie
Caractéristiques
Informations
Wikidata ID Q121041

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v3) ]
!
Cette page a besoin de vous !

1 Définition[modifier | w]

Localisation de l'appendice

L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents.

2 Embryologie et anatomie[modifier | w]

Vascularisation appendiculaire (anglais)

L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice[1]. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les «bonnes» bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. [2][3][4][5] Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.

3 Épidémiologie[modifier | w]

L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans [6]. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.[5]

4 Étiologies[modifier | w]

La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolithe (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les parasites intestinaux, les corps étrangers et le tissu lymphoïde hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès. [7][8][5]

Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.

5 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.[9][5]

Bactéries impliquées (référence??)
Anaérobes % Aérobes %
Bacteroides fragilis 80 Escherichia coli 77
Bacteroides thetaiotaomicron 61 Streptococcus viridans 43
Bilophila wadsworthia 55 Group D streptococcus 27
Peptostreptococcus 46 Pseudomonas 18

6 Présentation clinique[modifier | w]

6.1 Facteurs de risque[modifier | w]

  • 5-45 ans
  • légère prédominance masculine
  • grossesse

6.2 Questionnaire[modifier | w]

Classiquement, l'appendicite se présente comme une douleur abdominale péri-ombilicale qui se localise ensuite dans le quadrant inférieur droit. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit. L'évolution se fait habituellement en 24 à 48h. La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: [5]

  • Anorexie
  • Nausées Vomissements
  • Fièvre (40% des patients)
  • La diarrhée
  • Iléus réflexe
  • Fréquence ou urgence urinaire [5] (irritation par contiguïté)

Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.

L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. Soixante-quinze pour cent des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. [5]

Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.[5] Signe de ???? quand rupture Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.

Score d'Alvarado !!!

6.3 Examen clinique[modifier | w]

Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.[5] Les signes vitaux incluent parfois un état subfébrile et une tachycardie.

À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent: [5]

McBurney's point
  • Protection du quadrant inférieur droit et sensibilité au rebond au-dessus du point de McBurney (au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite)
  • Signe de Rovsing (douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche)
  • Signe de Blumberg (habituellement appelé signe du rebond) : douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG
  • Signe de Dunphy (augmentation des douleurs abdominales avec la toux) [5]
  • Défense abdominale localisée ou généralisée

Les autres signes associés tels que le signe du psoas (douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale) ou le signe obturateur (douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne) sont rares.[5] Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.[5]

7 Examens paracliniques[modifier | w]

7.1 Laboratoire[modifier | w]

Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal. Il y a généralement des cétones trouvées dans l'urine et la protéine C-réactive peut être augmentée, mais ces éléments ne sont pas utilisés pour diagnostiquer une appendicite. Ils témoignent plutôt de la gravité de la situation. [5] Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique.

7.2 Imagerie[modifier | w]

L'appendicite est traditionnellement un diagnostic clinique. Cependant, le scanner a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic.

Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste au temps portal

Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont :

  • une hypertrophie de l'appendice (plus de 6 mm de diamètre)
  • un épaississement de la paroi appendiculaire (supérieur à 2 mm)
  • une infiltration de graisse péri-appendiculaire
  • un rehaussement de la paroi appendiculaire la présence d'appendicolite (environ 25% des patients).

Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.[5] Le scanner peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.

L'échographie est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :

  • un diamètre supérieur à 7 mm
  • une paroi épaissie
  • une lumière non-compressible
  • la présence d'un cône d'ombre témoignant d'un appendicolithe
  • une lésion en cible
  • du liquide péri-appendiculaire
  • un phlegmon ou un abcès

L'IRM peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.[5]

8 Approche clinique[modifier | w]

Bla bla

homme

8.1 Critères d'Alvarado[modifier | w]

Il existe un système d'évaluation probabiliste de l'appendicite, il s'agit des critères d'Alvarado[10].

  • Score 1 - 4 : congé (probabilité 30%)
  • Score 5 - 6 : observation, admission (probabilité 66%)
  • Score de 7 - 10 : chirurgie (probabilité 93%)

Ce système a une sensibilité de 70%. [11]

Pour consulter l'algorithme décisionnel : https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-9-139/figures/1

Score d'Alvarado
Symptômes
Migration de la douleur à la FID 1
Anorexie ou corps cétoniques urinaires 1
Nausées ou vomissements 1
Douleur à la FID 2
Signes
Signe du rebond 1
Température > 37,3 1
Valeurs de laboratoire
Leucocytose > 10 000 2
Neutrophilie > 70% 1
TOTAL : /10

9 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Le diagnostic différentiel comprend [5]:

Diagnostic différentiel de l'appendicite par système
Système Diagnostic
Pédiatrie adénite mésentérique

gastro-entérite

pneumonie de la base droite

Gynécologie salpingite

abcès tubo-ovarien

grossesse ectopique

mittleschmerz

rupture de kyste ovarien

endométriose

abcès tubo-ovarien

torsion ovarienne

syndrome du ligament rond

Urologie colite néphrétique

pyélonéphrite

Infectieux colite yersinia enterolytica
Gastro-intestinal autre diverticulite de Meckel

iléite de Crohn

ulcère peptique perforé (syndrome de Valentino)

hernie de Spiegel droite

cancer du colon

Musculosquelettique

10 Traitement[modifier | w]

Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse selon le chirurgien. La responsabilité du consentement incombe au chirurgien. [5]

Le traitement de référence pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. Les situations, où il y a un abcès connu d'un appendice perforé, peuvent nécessiter une procédure de drainage percutané généralement effectuée par un radiologue interventionnel. Cela stabilise le patient et permet à l'inflammation de s'atténuer au fil du temps, permettant une appendicectomie laparoscopique moins difficile à réaliser à une date ultérieure. Les praticiens commencent également les patients sur des antibiotiques à large spectre. Il y a un certain désaccord concernant l'administration préopératoire d'antibiotiques pour l'appendicite non compliquée. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine dans ces cas ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement. Il y a également eu plusieurs études promouvant le traitement de l'appendicite non compliquée uniquement avec des antibiotiques et en évitant complètement la chirurgie.[2][12][5]

Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice s'est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. De plus, les sites de trocart devront peut-être être laissés ouverts.[5]

Traitement médical

Traitement chirurgical

Radiologie d'intervention

11 Suivi[modifier | w]

infection

Colonoscopie

12 Complications[modifier | w]

Si elle n'est pas traitée, l'appendicite peut conduire à la formation d'abcès avec le développement d'une fistule entéro-cutanée. Une péritonite diffuse et une septicémie peuvent également se développer, ce qui peut évoluer vers une morbidité importante et une mort possible.[5]

13 Prévention[modifier | w]

À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.

14 Concepts clés[modifier | w]

Une attention particulière doit être accordée au traitement des patients présentant une appendicite perforée avec un abcès. Ceux qui présentent un abcès et ne présentent pas de péritonite peuvent bénéficier d'une tomodensitométrie ou d'un placement de drain percutané guidé par échographie ainsi que d'antibiotiques. L'appendicectomie d'intervalle est classiquement réalisée 6 à 10 semaines après la récupération. Historiquement, 20 à 40% des patients traités médicalement pour une appendicite perforée avec abcès avaient une appendicite récurrente dans la littérature historique. Des études plus récentes suggèrent que ces taux sont beaucoup plus bas.[5]

Les complications de l'appendicite et de l'appendicectomie comprennent les infections du site opératoire, la formation d'abcès intra-abdominal (3% à 4% en appendicectomie ouverte et 9% à 24% en appendicectomie laparoscopique), un iléus prolongé, une fistule entéro-cutanée et une occlusion de l'intestin grêle.

Parfois, le diagnostic incorrect d'appendicite aiguë est posé alors qu'en réalité, le diagnostic correct est la maladie de Crohn du caecum ou de l'iléon terminal. Il est important de savoir que si cela se produit, l'appendice doit être laissé en place s'il y a implication à sa base. Le retrait de l'appendice dans cette situation a une formation de taux de fuite et de fistule élevés. En revanche, si la base de l'appendice est épargnée, l'appendice doit être retiré, même si cela semble normal. Cela élimine la confusion future du diagnostic de la maladie de Crohn aiguë par rapport à l'appendicite aiguë.[5]

Dans le passé, il était courant de retirer régulièrement l'appendice au moment d'autres chirurgies non liées pour éviter de développer une appendicite à l'avenir. Aujourd'hui, cependant, la plupart des chirurgiens ne retirent pas systématiquement un appendice normal au moment d'autres procédures programmées. Si un patient se présente en chirurgie pour un diagnostic incorrect d'appendicite aiguë, il est conseillé de retirer l'appendice pour éviter tout problème de diagnostic futur.

15 Références[modifier | w]


  1. Moore, Keith L., et Torchia, Mark G.,, The developing human : clinically oriented embryology (ISBN 978-0-323-61156-5, 0-323-61156-7 et 978-0-323-61157-2, OCLC 1083229069, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 George Vaos, Anastasia Dimopoulou, Eleana Gkioka et Nick Zavras, « Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 7,‎ , p. 1365–1371 (ISSN 1531-5037, PMID 30115448, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017, lire en ligne)
  3. Benoit Gignoux, Marie-Cecile Blanchet, Thomas Lanz et Alexandre Vulliez, « Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis? », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 13,‎ , p. 28 (ISSN 1749-7922, PMID 29988464, PMCID 6025707, DOI 10.1186/s13017-018-0191-4, lire en ligne)
  4. Kevin A. Eng, Aryan Abadeh, Carolina Ligocki et Yvonne K. Lee, « Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US », Radiology, vol. 288, no 3,‎ , p. 717–727 (ISSN 1527-1315, PMID 29916776, DOI 10.1148/radiol.2018180318, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 5,21 et 5,22 Mark W. Jones, Richard A. Lopez et Jeffrey G. Deppen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29630245, lire en ligne)
  6. Townsend, Courtney M., Jr.,, Beauchamp, R. Daniel,, Evers, B. Mark, 1957- et Mattox, Kenneth L., 1938-, Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice (ISBN 978-0-323-29987-9, 0-323-29987-3 et 978-0-323-40162-3, OCLC 921338900, lire en ligne)
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29229158
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29044790
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899011
  10. Alfredo Alvarado, « A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis », Annals of Emergency Medicine, vol. 15, no 5,‎ , p. 557–564 (ISSN 0196-0644, DOI 10.1016/s0196-0644(86)80993-3, lire en ligne)
  11. David G. Bundy, Julie S. Byerley, E. Allen Liles et Eliana M. Perrin, « Does this child have appendicitis? », JAMA, vol. 298, no 4,‎ , p. 438–451 (ISSN 1538-3598, PMID 17652298, PMCID 2703737, DOI 10.1001/jama.298.4.438, lire en ligne)
  12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30112745