Appendicite

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Appendicite
Maladie
Caractéristiques
Signes État subfébrile, Signe du rebond, Signe de Dunphy, Défense abdominale au quadrant inférieur droit, Défense abdominale généralisée, Tachycardie , Signe d'Aaron , Signe de Rovsing , Signe de McBurney , Signe de l'obturateur , ... [+]
Symptômes
Anorexie , Nausées, Douleur abdominale péri-ombilicale, Douleur abdominale au quadrant inférieur droit, Iléus réflexe, Pollakiurie , Urgenturie , Diarrhée , Vomissement , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Salpingite, Cancer du côlon, Rupture de kyste ovarien, Endométriose, Adénite mésentérique, Pneumonie de la base droite, Abcès tubo-ovarien, Grossesse ectopique, Mittleschmerz, Torsion ovarienne, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q121041

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L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Cependant, il peut être localisé dans presque n'importe quelle zone de l'abdomen, selon s'il y a eu des problèmes de développement anormaux ou s'il y a d'autres conditions concomitantes telles qu'une grossesse ou des chirurgies antérieures. L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents. La fonction exacte de l'annexe a fait l'objet d'un débat. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agit comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les «bonnes» bactéries coliques. Pourtant, d'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. [1][2][3][4]

Épidémiologie

L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.[4]

Étiologies

La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolith (pierre de l'appendice) ou de certaines autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes, les parasites intestinaux et le tissu lymphatique hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Souvent, l'étiologie exacte de l'appendicite aiguë est inconnue. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et formation d'abcès. L'une des idées fausses les plus répandues est l'histoire de la mort de Harry Houdini. Après avoir reçu un coup de poing inopiné dans l'abdomen, la rumeur court, son appendice se rompt, provoquant une septicémie immédiate et la mort. Les faits sont que Houdini est décédé d'une septicémie et d'une péritonite d'une rupture de l'appendice, mais cela n'avait aucun lien avec le fait qu'il ait été frappé à l'abdomen. Elle était davantage liée à une péritonite généralisée et à la disponibilité limitée d'antibiotiques efficaces à l'époque. [5][6][4]

Physiopathologie

La physiopathologie de l'appendicite découle probablement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et intramurale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobies prédominant dans l'appendicite précoce et les aérobies et anaérobies mixtes plus tard dans le cours. Les organismes communs comprennent Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides et Pseudomonas. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé et parfois une péritonite franche.[7][4]

La position la plus courante de l'appendice est rétrocecal. Alors que la position anatomique de la racine de l'appendice est généralement constante, les positions de la queue peuvent varier. Les positions possibles incluent rétrocecal, sous-caecal, pré- et post-iléal et pelvien.[4]

Présentation clinique

Classiquement, l'appendicite se présente comme une douleur abdominale initiale généralisée ou péri-bilicale qui se localise ensuite dans le quadrant inférieur droit. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, ce qui conduit à une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus enflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: [4]


  • Anorexie
  • Nausées Vomissements
  • Fièvre (40% des patients)
  • La diarrhée
  • Généraliser le malaise
  • Fréquence ou urgence urinaire [4]

Présentation peu courante [4]

Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Chez ces patients, la douleur peut avoir réveillé le patient du sommeil. De plus, le patient rare peut se plaindre de douleurs en marchant ou en toussant. [4]

La douleur lors de l'extension passive de la jambe droite avec le patient en décubitus latéral gauche est connue sous le nom de signe du psoas. Cette manœuvre étire le muscle psoas majeur, qui peut être irrité par un appendice rétrocecal enflammé. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.[4]

Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.[4]

À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent: [4]


  • Protection du quadrant inférieur droit et sensibilité au rebond au-dessus du point de McBurney (1,5 à 2 pouces de l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) sur une ligne droite de l'ASIS à l'ombilic)
  • Signe de Rovsing (douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche)
  • Signe de Dunphy (augmentation des douleurs abdominales avec toux) [4]

Les autres signes associés tels que le signe du psoas (douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale) ou le signe obturateur (douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne) sont rares.[4]

L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. Soixante-quinze pour cent des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. [4]

Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.[4]

Examens paracliniques

Le médecin du service d'urgence doit s'abstenir de donner au patient des analgésiques tant que le chirurgien n'a pas vu le patient. Les analgésiques peuvent masquer les signes péritonéaux et conduire à un retard du diagnostic voire à une rupture de l'appendice.[4]

Tests en laboratoire[4]

Des globules blancs élevés (WBC) avec ou sans décalage à gauche ou bandémie sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal. Il y a généralement des cétones trouvées dans l'urine et la protéine C-réactive peut être augmentée.[4]

Imagerie[4]

L'appendicite est traditionnellement un diagnostic clinique. Cependant, le scanner a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est utilisé avec une fréquence croissante.

Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite comprennent une hypertrophie de l'appendice (plus de 6 mm de diamètre), un épaississement de la paroi appendiculaire (supérieur à 2 mm), un échouage de graisse péri-appendiculaire, un rehaussement de la paroi appendiculaire, la présence d'appendicolite (environ 25% des patients). Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut pas l'appendicite.[4]

L'échographie est moins sensible et spécifique que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. L'IRM peut également être utile pour la patiente enceinte avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.[4]

Classiquement, la meilleure façon de diagnostiquer une appendicite aiguë est avec une bonne histoire et un examen physique détaillé effectué par un chirurgien expérimenté; cependant, il est très facile de faire un scanner au service des urgences. Il est devenu pratique courante de s'appuyer principalement sur le rapport CT pour poser le diagnostic d'appendicite aiguë. Parfois, des appendicolithes sont trouvés accidentellement sur les radiographies de routine ou les tomodensitogrammes. Ces patients courent un risque plus élevé de développer une appendicite que la population générale.[4]

Ces patients doivent être envisagés pour des appendicectomies prophylactiques. Des études ont également montré une incidence de 10% à 30% des appendicolithes présents dans les échantillons d'appendicectomie réalisés pour l'appendicite aiguë.[4]

Approche clinique

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Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
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  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

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Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
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  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend iléite de Crohn, adénite mésentérique, mittelschmerz, salpingite, kyste ovarien rompu, grossesse extra-utérine, abcès tubaire-ovarien, troubles musculosquelettiques, endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, gastro-entérite, colite droite, colique rénale, calculs rénaux, intestin irritable maladie, torsion testiculaire, torsion ovarienne, syndrome des ligaments ronds, épididymite et autres problèmes gastro-entérologiques indescriptibles.[4]

Traitement

Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse selon le chirurgien. La responsabilité du consentement incombe au chirurgien. [4]

Le traitement de référence pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. Les situations, où il y a un abcès connu d'un appendice perforé, peuvent nécessiter une procédure de drainage percutané généralement effectuée par un radiologue interventionnel. Cela stabilise le patient et permet à l'inflammation de s'atténuer au fil du temps, permettant une appendicectomie laparoscopique moins difficile à réaliser à une date ultérieure. Les praticiens commencent également les patients sur des antibiotiques à large spectre. Il y a un certain désaccord concernant l'administration préopératoire d'antibiotiques pour l'appendicite non compliquée. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine dans ces cas ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement. Il y a également eu plusieurs études promouvant le traitement de l'appendicite non compliquée uniquement avec des antibiotiques et en évitant complètement la chirurgie.[1][8][4]

Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice s'est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. De plus, les sites de trocart devront peut-être être laissés ouverts.[4]

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

Les abcès postopératoires, les hématomes et les complications de la plaie sont toutes des complications qui peuvent être observées après des appendicectomies. Si la plaie est infectée, on peut développer des Bacteroides. Une appendicite «récurrente» peut survenir si une trop grande partie du moignon appendiculaire est laissée après une appendicectomie. Cela agit comme un appendice et peut devenir occlus et infecté comme lors de l'épisode initial. Par conséquent, il est important de s'assurer qu'il y a très peu et de préférence pas de moignon appendiculaire résiduel après une appendicectomie. Si elle n'est pas traitée, l'appendicite peut conduire à la formation d'abcès avec le développement d'une fistule entéro-cutanée. Une péritonite diffuse et une septicémie peuvent également se développer, ce qui peut évoluer vers une morbidité importante et une mort possible.[4]

Évolution

S'il est diagnostiqué et traité tôt, dans les 24 à 48 heures, la récupération et le pronostic devraient être très bons. Les cas qui présentent des abcès avancés, une septicémie et une péritonite peuvent avoir une évolution plus longue et plus compliquée, pouvant nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire ou d'autres interventions.[4]

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Concepts clés

Une attention particulière doit être accordée au traitement des patients présentant une appendicite perforée avec un abcès. Ceux qui présentent un abcès et ne présentent pas de péritonite peuvent bénéficier d'une tomodensitométrie ou d'un placement de drain percutané guidé par échographie ainsi que d'antibiotiques. L'appendicectomie d'intervalle est classiquement réalisée 6 à 10 semaines après la récupération. Historiquement, 20 à 40% des patients traités médicalement pour une appendicite perforée avec abcès avaient une appendicite récurrente dans la littérature historique. Des études plus récentes suggèrent que ces taux sont beaucoup plus bas.[4]

Les complications de l'appendicite et de l'appendicectomie comprennent les infections du site opératoire, la formation d'abcès intra-abdominal (3% à 4% en appendicectomie ouverte et 9% à 24% en appendicectomie laparoscopique), un iléus prolongé, une fistule entéro-cutanée et une occlusion de l'intestin grêle.

Parfois, le diagnostic incorrect d'appendicite aiguë est posé alors qu'en réalité, le diagnostic correct est la maladie de Crohn du caecum ou de l'iléon terminal. Il est important de savoir que si cela se produit, l'appendice doit être laissé en place s'il y a implication à sa base. Le retrait de l'appendice dans cette situation a une formation de taux de fuite et de fistule élevés. En revanche, si la base de l'appendice est épargnée, l'appendice doit être retiré, même si cela semble normal. Cela élimine la confusion future du diagnostic de la maladie de Crohn aiguë par rapport à l'appendicite aiguë.[4]

Dans le passé, il était courant de retirer régulièrement l'appendice au moment d'autres chirurgies non liées pour éviter de développer une appendicite à l'avenir. Aujourd'hui, cependant, la plupart des chirurgiens ne retirent pas systématiquement un appendice normal au moment d'autres procédures programmées. Si un patient se présente en chirurgie pour un diagnostic incorrect d'appendicite aiguë, il est conseillé de retirer l'appendice pour éviter tout problème de diagnostic futur.

Références

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