« Appendicite » : différence entre les versions

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L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents.
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== Définition ==
== Embryologie ==
[[File:Appendix locations.svg|thumb|Localisation de l'appendice ]]L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents.
[[File:Gray536.png|thumb|Vascularisation appendiculaire (anglais)]]L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Moore, Keith L.,|nom2=Torchia, Mark G.,|titre=The developing human : clinically oriented embryology|isbn=978-0-323-61156-5|isbn2=0-323-61156-7|isbn3=978-0-323-61157-2|oclc=1083229069|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1083229069|consulté le=2020-09-08}}</ref>. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les « bonnes » bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=George|nom1=Vaos|prénom2=Anastasia|nom2=Dimopoulou|prénom3=Eleana|nom3=Gkioka|prénom4=Nick|nom4=Zavras|titre=Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis|périodique=Journal of Pediatric Surgery|volume=54|numéro=7|date=2019-07|issn=1531-5037|pmid=30115448|doi=10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30115448/|consulté le=2020-08-29|pages=1365–1371}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Benoit|nom1=Gignoux|prénom2=Marie-Cecile|nom2=Blanchet|prénom3=Thomas|nom3=Lanz|prénom4=Alexandre|nom4=Vulliez|titre=Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis?|périodique=World journal of emergency surgery: WJES|volume=13|date=2018|issn=1749-7922|pmid=29988464|pmcid=6025707|doi=10.1186/s13017-018-0191-4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29988464/|consulté le=2020-08-29|pages=28}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Kevin A.|nom1=Eng|prénom2=Aryan|nom2=Abadeh|prénom3=Carolina|nom3=Ligocki|prénom4=Yvonne K.|nom4=Lee|titre=Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US|périodique=Radiology|volume=288|numéro=3|date=2018-09|issn=1527-1315|pmid=29916776|doi=10.1148/radiol.2018180318|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29916776/|consulté le=2020-08-29|pages=717–727}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Mark W.|nom1=Jones|prénom2=Richard A.|nom2=Lopez|prénom3=Jeffrey G.|nom3=Deppen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29630245|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/|consulté le=2020-08-29}}</ref> <!-- Lorsque les pages sur l'anatomie seront développés, nous enverrons les informations par rapport à l'embryologie à cet endroit. C'est une information qui fait beaucoup plus de sens sur une page sur l'appendice qu'une page sur l'appendicite. Pour l'instant, on laisse ça là !  -->


== Embryologie et anatomie ==
== Anatomie ==
[[File:Gray536.png|thumb|Vascularisation appendiculaire (anglais)]]L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Moore, Keith L.,|nom2=Torchia, Mark G.,|titre=The developing human : clinically oriented embryology|isbn=978-0-323-61156-5|isbn2=0-323-61156-7|isbn3=978-0-323-61157-2|oclc=1083229069|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1083229069|consulté le=2020-09-08}}</ref>. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les «bonnes» bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=George|nom1=Vaos|prénom2=Anastasia|nom2=Dimopoulou|prénom3=Eleana|nom3=Gkioka|prénom4=Nick|nom4=Zavras|titre=Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis|périodique=Journal of Pediatric Surgery|volume=54|numéro=7|date=2019-07|issn=1531-5037|pmid=30115448|doi=10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30115448/|consulté le=2020-08-29|pages=1365–1371}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Benoit|nom1=Gignoux|prénom2=Marie-Cecile|nom2=Blanchet|prénom3=Thomas|nom3=Lanz|prénom4=Alexandre|nom4=Vulliez|titre=Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis?|périodique=World journal of emergency surgery: WJES|volume=13|date=2018|issn=1749-7922|pmid=29988464|pmcid=6025707|doi=10.1186/s13017-018-0191-4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29988464/|consulté le=2020-08-29|pages=28}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Kevin A.|nom1=Eng|prénom2=Aryan|nom2=Abadeh|prénom3=Carolina|nom3=Ligocki|prénom4=Yvonne K.|nom4=Lee|titre=Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US|périodique=Radiology|volume=288|numéro=3|date=2018-09|issn=1527-1315|pmid=29916776|doi=10.1148/radiol.2018180318|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29916776/|consulté le=2020-08-29|pages=717–727}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Mark W.|nom1=Jones|prénom2=Richard A.|nom2=Lopez|prénom3=Jeffrey G.|nom3=Deppen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29630245|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/|consulté le=2020-08-29}}</ref> Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.  
[[File:Appendix locations.svg|thumb|Localisation de l'appendice ]]Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.  
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans <ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Townsend, Courtney M., Jr.,|nom2=Beauchamp, R. Daniel,|nom3=Evers, B. Mark, 1957-|nom4=Mattox, Kenneth L., 1938-|titre=Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice|isbn=978-0-323-29987-9|isbn2=0-323-29987-3|isbn3=978-0-323-40162-3|oclc=921338900|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/921338900|consulté le=2020-09-08}}</ref>. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.<ref name=":0" />
L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans <ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Townsend, Courtney M., Jr.,|nom2=Beauchamp, R. Daniel,|nom3=Evers, B. Mark, 1957-|nom4=Mattox, Kenneth L., 1938-|titre=Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice|isbn=978-0-323-29987-9|isbn2=0-323-29987-3|isbn3=978-0-323-40162-3|oclc=921338900|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/921338900|consulté le=2020-09-08}}</ref>. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.<ref name=":0" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolithe (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les parasites intestinaux, les corps étrangers et le tissu lymphoïde hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès.  <ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29229158</ref><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29044790</ref><ref name=":0" />
La cause de l'appendicite est généralement une {{Étiologie|nom=obstruction de la lumière appendiculaire}}. Cela peut provenir d'un {{Étiologie|nom=appendicolithe}} (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les {{Étiologie|nom=tumeurs appendiculaires}} telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les {{Étiologie|nom=parasites intestinaux}}, les {{Étiologie|nom=corps étrangers intestinaux}} et le {{Étiologie|nom=tissu lymphoïde hypertrophié}} sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès.  <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Muhammad Sohaib|nom1=Khan|prénom2=Mustafa Belal Hafeez|nom2=Chaudhry|prénom3=Noman|nom3=Shahzad|prénom4=Marvi|nom4=Tariq|titre=Risk of appendicitis in patients with incidentally discovered appendicoliths|périodique=The Journal of Surgical Research|volume=221|date=01 2018|issn=1095-8673|pmid=29229158|doi=10.1016/j.jss.2017.08.021|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29229158/|consulté le=2020-09-18|pages=84–87}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mark D.|nom1=Stringer|titre=Acute appendicitis|périodique=Journal of Paediatrics and Child Health|volume=53|numéro=11|date=2017-11|issn=1440-1754|pmid=29044790|doi=10.1111/jpc.13737|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29044790/|consulté le=2020-09-18|pages=1071–1076}}</ref><ref name=":0" />


Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.
Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899011</ref><ref name=":0" />
La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Amy L.|nom1=Hamilton|prénom2=Michael A.|nom2=Kamm|prénom3=Siew C.|nom3=Ng|prénom4=Mark|nom4=Morrison|titre=Proteus spp. as Putative Gastrointestinal Pathogens|périodique=Clinical Microbiology Reviews|volume=31|numéro=3|date=07 2018|issn=1098-6618|pmid=29899011|pmcid=6056842|doi=10.1128/CMR.00085-17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29899011/|consulté le=2020-09-18}}</ref><ref name=":0" />
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|+Bactéries impliquées {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}
|+Bactéries impliquées {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}
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== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
* 5-45 ans
Les principaux facteurs de risque connus sont :
* légère prédominance masculine
* {{Facteur de risque|nom=âge entre 5-45 ans}}
* grossesse  
* {{Facteur de risque|nom=sexe masculin|affichage=légère prédominance masculine}}
* la {{Facteur de risque|nom=grossesse}}. 


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Classiquement, l'appendicite se présente comme une douleur abdominale péri-ombilicale qui se localise ensuite dans le quadrant inférieur droit. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit. L'évolution se fait habituellement en 24 à 48h. La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: <ref name=":0" />
Classiquement, l'appendicite se présente par :
* Anorexie
* une {{Symptôme|nom=douleur abdominale péri-ombilicale}} qui se localise ensuite au {{Symptôme|nom=douleur abdominale au quadrant inférieur droit|affichage=quadrant inférieur droit}} en 24 à 48h <ref group="note">Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit. </ref>
* Nausées Vomissements
* l'{{Symptôme|nom=anorexie}}
* Fièvre (40% des patients)
* des {{Symptôme|nom=nausées}} et des {{Symptôme|nom=vomissements}}.
* La diarrhée
La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: <ref name=":0" />
* Iléus réflexe
* la {{Symptôme|nom=fièvre}} (40% des patients)
* Fréquence ou urgence urinaire <ref name=":0" /> (irritation par contiguïté)
* la {{Symptôme|nom=diarrhée}}
 
* l'{{Symptôme|nom=iléus réflexe}}
* la {{Symptôme|nom=pollakiurie}} ou {{Symptôme|nom=urgenturie}}<ref group="note">Irritation de la vessie par contiguïté de l'appendice</ref>.
Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.  
Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.  


L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. Soixante-quinze pour cent des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. <ref name=":0" />
L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. 75 % des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. <ref name=":0" />
 
Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.<ref name=":0" /> '''Signe de ????''' quand rupture Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.
 
'''Score d'Alvarado !!!'''
 
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.<ref name=":0" /> Les signes vitaux incluent parfois un état subfébrile et une tachycardie.
[[File:McBurney&#039;s point.jpg|thumb|McBurney&#039;s point]]
Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.<ref name=":0" />


À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent: <ref name=":0" />[[File:McBurney&#039;s point.jpg|thumb|McBurney&#039;s point]]
Les signes vitaux incluent parfois : 
* Protection du quadrant inférieur droit et sensibilité au rebond au-dessus du '''point de McBurney''' (au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite)
* une {{Signe clinique|nom=tachycardie}}
 
* un {{Signe clinique|nom=état subfébrile}}
* Signe de Rovsing (douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche)
* de la {{Signe clinique|nom=fièvre}}.
* Signe de Blumberg (habituellement appelé signe du rebond) : douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG  
À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent<ref name=":0" /> :  
* Signe de Dunphy (augmentation des douleurs abdominales avec la toux) <ref name=":0" />
* la {{Signe clinique|nom=signe de McBurney}}<ref group="note">douleur au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite</ref>
* Défense abdominale localisée ou généralisée  
* le {{Signe clinique|nom=signe de Rovsing}}<ref group="note">Douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche</ref>
 
* le {{Signe clinique|nom=signe du rebond}}<ref group="note">Douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG. Le signe du rebond est également nommé le signe de Blumberg.</ref> 
Les autres signes associés tels que le signe du psoas (douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale) ou le signe obturateur (douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne) sont rares.<ref name=":0" /> Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.<ref name=":0" />
* le {{Signe clinique|nom=signe de Dunphy}}<ref group="note">Augmentation des douleurs abdominales avec la toux</ref>  
* la {{Signe clinique|nom=défense abdominale au quadrant inférieur droit}} ou {{Signe clinique|nom=défense abdominale généralisée}}
* le {{Signe clinique|nom=signe du psoas}} (rare)<ref group="note">Douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale</ref> 
* le {{Signe clinique|nom=signe de l'obturateur}} (rare)<ref group="note">Douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.</ref>.


== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
=== Laboratoire ===
=== Laboratoire ===
Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal. Il y a généralement des cétones trouvées dans l'urine et la protéine C-réactive peut être augmentée, mais ces éléments ne sont pas utilisés pour diagnostiquer une appendicite. Ils témoignent plutôt de la gravité de la situation. <ref name=":0" /> Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique.  
Les laboratoires incluent généralement les éléments suivants <ref name=":0" />:
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Éliminer une anémie sévère, aider à augmenter pré-test d'être atteinte de la maladie, vérifier les plaquettes en vue de l'intervention chirurgicale}} : {{Signe paraclinique|nom=Leucocytose|affichage=leucocytose}} (pas toujours présent), {{Signe paraclinique|nom=présence de granulocytes immatures|affichage=présence de granulocytes immatures}} <ref group="note">Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal.  </ref>
* les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes sériques|indication=Éliminer une dysélectrolytémie}}
* la {{Examen paraclinique|nom=créatinémie|indication=Éliminer une IRA ou une IRC}}
* la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive|indication=Augmenter la probabilité pré-test de la maladie}} :{{Signe paraclinique|nom=Protéine C réactive augmentée|affichage=↑}} <ref group="note">Témoigne plutôt de la gravité de la situation</ref>
* une {{Examen paraclinique|nom=analyse d'urine|indication=Éliminer d'autres diagnostics différentiels}}
* un {{Examen paraclinique|nom=β-HCG|indication=Déterminer la présence d'une grossesse}}<ref group="note">Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique. </ref>.


=== Imagerie ===
=== Imagerie ===
L'appendicite est traditionnellement un diagnostic clinique. Cependant, le scanner a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic. [[File:Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste au temps portal.jpg|thumb|Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste au temps portal]]Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont :{{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}  
[[File:Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste au temps portal.jpg|thumb|TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste au temps portal démontrant une appendicite rétro-caecale|alt=]]
* une hypertrophie de l'appendice (plus de 6 mm de diamètre)
 
* un épaississement de la paroi appendiculaire (supérieur à 2 mm)
==== Tomodensitométrie abdominale ====
* une infiltration de graisse péri-appendiculaire
La {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste|indication=Confirmer la présence d'une appendicite}} a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic. <ref name=":0" />
* un rehaussement de la paroi appendiculaire la présence d'appendicolite (environ 25% des patients).  
 
Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.<ref name=":0" /> Le scanner peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.  
Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont{{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}} :
* une {{Signe paraclinique|nom=hypertrophie de l'appendice|affichage=hypertrophie de l'appendice}} (plus de 6 mm de diamètre)
* un {{Signe paraclinique|nom=épaississement de la paroi appendiculaire}} (supérieur à 2 mm)
* une {{Signe paraclinique|nom=infiltration de graisse péri-appendiculaire}}
* un {{Signe paraclinique|nom=rehaussement de la paroi appendiculaire}}
* la {{Signe paraclinique|nom=présence d'appendicolite}} (environ 25% des patients).  
Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.<ref name=":0" /> La TDM peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.
 
==== Échographie abodminale ====
L'{{Examen paraclinique|nom=échographie abdominale|indication=Confirmer la présence d'une appendicite}} est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :
* un {{Signe paraclinique|nom=diamètre de l'appendice supérieur à 7 mm}}
* une {{Signe paraclinique|nom=paroi appendiculaire épaissie}}
* une {{Signe paraclinique|nom=lumière non-compressible}}
* la {{Signe paraclinique|nom=présence d'un cône d'ombre appendiculaire}} (témoigne d'un appendicolithe)
* une {{Signe paraclinique|nom=lésion en cible}}
* du {{Signe paraclinique|nom=liquide péri-appendiculaire}}
* un {{Signe paraclinique|nom=lumière non-compressible}} (phlegmon ou un abcès).  


L'échographie est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes.  Les critères échographiques sont :
==== IRM abdominal ====
* un diamètre supérieur à 7 mm
La {{Examen paraclinique|nom=résonance magnétique abdominale|indication=Confirmer la présence d'une appendicite chez la femme enceinte}} peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.<ref name=":0" />  
* une paroi épaissie
* une lumière non-compressible
* la présence d'un cône d'ombre témoignant d'un appendicolithe
* une lésion en cible
* du liquide péri-appendiculaire
* un phlegmon ou un abcès
L'IRM peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.<ref name=":0" />  


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme '''(source)''' avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus). On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.  
L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus){{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}. On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.  


=== Critères d'Alvarado ===
=== Critères d'Alvarado ===
Ligne 165 : Ligne 179 :
|'''TOTAL : /10'''
|'''TOTAL : /10'''
|}
|}
Il existe maintenant un nouveau score intégrant également les bilans paracliniques de l'inflammation (protéine C-reactive). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
Ligne 170 : Ligne 185 :
{| class="wikitable mw-collapsible"
{| class="wikitable mw-collapsible"
|+
|+
Diagnostic différentiel de l'appendicite par système <ref>{{Opinion d'expert|nom=[[Utilisateur:{{safesubst:#USERNAME:}}]]|date=18 septembre 2020|explication=}}</ref>
Diagnostic différentiel de l'appendicite par système <ref name=":0" />
!Système
!Système
!Diagnostic
!Diagnostic
|-
|-
|Pédiatrie
|Pédiatrie
|adénite mésentérique
|
gastro-entérite  
* {{Diagnostic différentiel|nom=Adénite mésentérique}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Gastro-entérite}}
pneumonie de la base droite  
* {{Diagnostic différentiel|nom=Pneumonie de la base droite}}
|-
|-
|Gynécologie
|Gynécologie
|salpingite
|
abcès tubo-ovarien
* {{Diagnostic différentiel|nom=Salpingite}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Abcès tubo-ovarien}}
grossesse ectopique
* {{Diagnostic différentiel|nom=Grossesse ectopique}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Mittleschmerz}}
mittleschmerz
* {{Diagnostic différentiel|nom=Rupture de kyste ovarien}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Endométriose}}
rupture de kyste ovarien
* {{Diagnostic différentiel|nom=Torsion ovarienne}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Syndrome du ligament rond}}
endométriose
 
abcès tubo-ovarien
 
torsion ovarienne
 
syndrome du ligament rond
|-
|-
|Urologie
|Urologie
|colite néphrétique
|
pyélonéphrite
* {{Diagnostic différentiel|nom=Colite néphrétique}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Pyélonéphrite}}
|-
|-
|Infectieux
|Infectieux
|colite yersinia enterolytica
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Colite à Yersinia enterolytica}}
|-
|-
|Gastro-intestinal autre
|Gastro-intestinal autre
|diverticulite de Meckel
|
iléite de Crohn
* {{Diagnostic différentiel|nom=Diverticulite de Meckel}}
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Iléite de Crohn}}
ulcère peptique perforé (syndrome de Valentino)
* {{Diagnostic différentiel|nom=Ulcère peptique perforé}} ({{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Valentino}})
 
* {{Diagnostic différentiel|nom=Hernie de Spiegel droite}}
hernie de Spiegel droite  
* {{Diagnostic différentiel|nom=Cancer du colon}}
 
cancer du colon  
|-
|-
|Musculosquelettique  
|Musculosquelettique  
|douleur pariétale ou référée d'origine musculosquelettique
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Douleur abdominale pariétale}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Douleur abodminale référée d'origine musculosquelettique|affichage=référée d'origine musculosquelettique}}
|}
|}


== Traitement ==
== Traitement ==
Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé. L'administration précoce des antibiotiques diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale.
=== Traitement médical ===
Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde.  


L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte <ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=Guidelines for Laparoscopic Appendectomy - A SAGES Publication|url=https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopic-appendectomy/|site=SAGES|consulté le=2020-09-18}}</ref>  tel que cité dans une revue Cochrane récente<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Laparoscopic surgery compared to open surgery for suspected appendicitis|url=https://www.cochrane.org/CD001546/COLOCA_laparoscopic-surgery-compared-open-surgery-suspected-appendicitis|site=|date=|consulté le=}}</ref>. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. Les situations, où il y a un abcès connu d'un appendice perforé, peuvent nécessiter une procédure de drainage percutané généralement effectuée par un radiologue interventionnel. Cela stabilise le patient et permet à l'inflammation de s'atténuer au fil du temps, permettant une appendicectomie laparoscopique moins difficile à réaliser à une date ultérieure. Les praticiens commencent également les patients sur des antibiotiques à large spectre. Il y a un certain désaccord concernant l'administration préopératoire d'antibiotiques pour l'appendicite non compliquée. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine dans ces cas ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement. Il y a également eu plusieurs études promouvant le traitement de l'appendicite non compliquée uniquement avec des antibiotiques et en évitant complètement la chirurgie.<ref name=":1" /><ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30112745</ref><ref name=":0" />
Le choix des antibiotiques doit permettre de couvrir les bactéries entérocoliques aérobiques et anaérobiques. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé en utilisant les antibiotiques suivants :  
* 1er choix : Ceftriaxone + metronidazole '''ou''' Ciprofloxacine + metronidazole
* pour les cas complexes : piperotazobactam ou ertapenem.  
L'administration précoce d'antibiotiques IV diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale. Un relais per os peut être envisagé au congé selon les trouvailles per opératoire. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine chez les patients atteints d'une appendicite non compliquée ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement.  


Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice s'est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire.
Les antibiotiques seuls sans intervention chirurgicale ont un taux de succès de 73 %, tandis que le traitement chirurgical standard a un taux de succès de 97,4 %<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Antibiotic therapy compared to appendectomy in the treatment of acute appendicitis.|url=https://www.cochrane.org/CD008359/COLOCA_antibiotic-therapy-compared-to-appendectomy-in-the-treatment-of-acute-appendicitis.|site=|date=|consulté le=}}</ref>. Le concensus scientifique actuel est de toujours procéder à une appendicectomie chez les patients atteints par une appendicite, sauf pour des patients spécifiques chez qui une chirurgie serait contre-indiquée<ref name=":9" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gerard J.|nom1=Fitzmaurice|prénom2=Billy|nom2=McWilliams|prénom3=Hisham|nom3=Hurreiz|prénom4=Emanuel|nom4=Epanomeritakis|titre=Antibiotics versus appendectomy in the management of acute appendicitis: a review of the current evidence|périodique=Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie|volume=54|numéro=5|date=2011-10|issn=1488-2310|pmid=21651835|pmcid=3195652|doi=10.1503/cjs.006610|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21651835|consulté le=2020-09-18|pages=307–314}}</ref>.
 
=== Traitement chirurgical ===
L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte <ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=Guidelines for Laparoscopic Appendectomy - A SAGES Publication|url=https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopic-appendectomy/|site=SAGES|consulté le=2020-09-18}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Laparoscopic surgery compared to open surgery for suspected appendicitis|url=https://www.cochrane.org/CD001546/COLOCA_laparoscopic-surgery-compared-open-surgery-suspected-appendicitis|site=|date=|consulté le=}}</ref>. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. <ref name=":0" />


Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. <ref name=":7" />
Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. <ref name=":0" />


=== Traitement chirurgical ===
Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :
Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
Ligne 237 : Ligne 252 :
|-
|-
|Laparoscopie
|Laparoscopie
|moins de douleur post-op
|
meilleure exploration abodminale
* moins de douleur post-op
 
* meilleure exploration abodminale
meilleur lavage abdominal si péritonite
* meilleur lavage abdominal si péritonite
 
* plus facile chez l'obèse
plus facile chez l'obèse
|
|plus long
* plus long
nécessite pneumopéritoine (peut être contre-indiqué)
* nécessite pneumopéritoine (peut être contre-indiqué)
 
* 3 incisions
3 incisions
* plus couteux   
 
plus couteux   
|-
|-
|Laparotomie  
|Laparotomie  
Ligne 254 : Ligne 267 :


incision de McBurney en diagonale)
incision de McBurney en diagonale)
|rapide
|
peut se faire sous anesthésie rachidienne
* rapide
* peut se faire sous anesthésie rachidienne
* moins de matériel
|
* aucun lavage abdominal des autres quadrants
* douleur pariétale
* plus d'infection de plaie
|}
 
=== Radiologie d'intervention ===
Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard. {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}


moins de matériel
=== Situations particulières ===
|aucun lavage abdominal des autres quadrants
douleur pariétale


plus d'infection de plaie
==== Femme enceinte ====
|}
L'appendicite demeure l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez la femme gravide. Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. <ref name=":7" />
 
==== Appendicite blanche ====
Il n'y a pas de consensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. 10 à 20% des suspicion d'appendicite seront négative. Selon le SAGES<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Guidelines for laparoscopic appendectomy|url=https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopic-appendectomy/|site=|date=|consulté le=}}</ref>, 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.


==== Appendicite blanche : ====
==== Enfant ====
Il n'y a pas de concensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. Selon le SAGES<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Guidelines for laparoscopic appendectomy|url=https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopic-appendectomy/|site=|date=|consulté le=}}</ref>, 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.
Le taux de péritonite purulente est plus élevé chez l'enfant, jusqu50% chez les moins d'un an. Le traitement chirurgical est indiqué promptement. Il existe aussi un score de probabilité d'appendicite chez l'enfant : https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas


=== Traitement médical ===
==== Suspicion de néoplasie ====
Une revue Cochrane 2011<ref>{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Antibiotic therapy compared to appendectomy in the treatment of acute appendicitis.|url=https://www.cochrane.org/CD008359/COLOCA_antibiotic-therapy-compared-to-appendectomy-in-the-treatment-of-acute-appendicitis.|site=|date=|consulté le=}}</ref>, contenant 5 études randomisées contrôles (total de 901 patients) conclue qu'il est possible de traiter avec des antibiotiques avec un taux de succès de 73% (vs 97,4% pour le traitement chirurgical). Leur conclusion était la suivante : ''herefore we conclude that '''appendectomy remains the standard treatment for acute appendicitis.''' Antibiotic treatment might be used as an alternative treatment in a good quality RCT or in specific patients or conditions were surgery is contraindicated.''
Per-opératoire, si l'on trouve une néoplasie ou un aspect pseudo-tumoral, nous devons procéder à une hémi-colectomie droite pour un échantillonage ganglionnaire suffisant. Le patient doit toujours avoir été consenti à une intervention plus extensives qu'une simple appendicectomie.  


=== Radiologie d'intervention ===
==== Abcès ====
Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard. {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}
Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici.
{{Flowchart
| $orientation = to right
| Start -> A = > 4-6 cm
| Start -> B = < 4 cm
| A -> A1
| A1 = Imagerie
| A1 -> A2 = Réussite adulte
| A2 -> Fin 1 = puis
| A1 -> Fin 1 = Réussite enfant
| A1 -> Fin 2 = Échec
| B -> B1 = Stable
| B -> Fin 2 = Instable
| B1 -> Fin 1 = Succès
| B1 -> Fin 2 = Échec
| Start = Abcès appendiculaire
| A = Drain percutané + antibiotiques
| A2 = Colonoscopie pré-opératoire
| Fin 1 = Chirurgie d'intervalle
| Fin 2 = Chirurgie urgente
| Fin 2.style.fill = #ff9900
}}
   


== Suivi ==
== Suivi ==
Ligne 278 : Ligne 324 :
On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une [[Néoplasie appendiculaire|néoplasie appendiculaire]].  
On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une [[Néoplasie appendiculaire|néoplasie appendiculaire]].  


=== Colonoscopie : ===
Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}
Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}


== Complications ==
== Complications ==
Si elle n'est pas traitée, l'appendicite peut conduire à la formation d'abcès avec le développement d'une fistule colo-cutanée. Une péritonite diffuse et une septicémie peuvent également se développer, ce qui peut évoluer vers une morbidité importante et une mort possible.<ref name=":0" />  
Les complications de l'appendicite sont les suivantes <ref name=":0" /> : 
* un {{Complication|nom=abcès abdominal}}
* une {{Complication|nom=fistule colo-cutanée}}
* une {{Complication|nom=péritonite bactérienne}}<ref group="note">Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.</ref>  
* le {{Complication|nom=sepsis}} et le {{Complication|nom=choc septique}}. 


=== Abcès : ===
== Évolution ==
Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici :  
Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.<ref name=":0" />


== Prévention ==
== Prévention ==
À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.  
À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.  


== Concepts clés ==<!-- L'entièreté de cette section peut être supprimée OU relocalisée dans les autres sections. C'est une section qui existe dans STAT Pearls et qui contient parfois de l'information pertinente, mais parfois rien de pertinent non plus. À vous de voir !  -->
== Notes ==
 
<references group="note" />
Une attention particulière doit être accordée au traitement des patients présentant une appendicite perforée avec un abcès. Ceux qui présentent un abcès et ne présentent pas de péritonite peuvent bénéficier d'une tomodensitométrie ou d'un placement de drain percutané guidé par échographie ainsi que d'antibiotiques. L'appendicectomie d'intervalle est classiquement réalisée 6 à 10 semaines après la récupération. Historiquement, 20 à 40% des patients traités médicalement pour une appendicite perforée avec abcès avaient une appendicite récurrente dans la littérature historique. Des études plus récentes suggèrent que ces taux sont beaucoup plus bas.<ref name=":0" />
 
Les complications de l'appendicite et de l'appendicectomie comprennent les infections du site opératoire, la formation d'abcès intra-abdominal (3% à 4% en appendicectomie ouverte et 9% à 24% en appendicectomie laparoscopique), un iléus prolongé, une fistule entéro-cutanée et une occlusion de l'intestin grêle.
 
Parfois, le diagnostic incorrect d'appendicite aiguë est posé alors qu'en réalité, le diagnostic correct est la maladie de Crohn du caecum ou de l'iléon terminal. Il est important de savoir que si cela se produit, l'appendice doit être laissé en place s'il y a implication à sa base. Le retrait de l'appendice dans cette situation a une formation de taux de fuite et de fistule élevés. En revanche, si la base de l'appendice est épargnée, l'appendice doit être retiré, même si cela semble normal. Cela élimine la confusion future du diagnostic de la maladie de Crohn aiguë par rapport à l'appendicite aiguë.<ref name=":0" />
 
Dans le passé, il était courant de retirer régulièrement l'appendice au moment d'autres chirurgies non liées pour éviter de développer une appendicite à l'avenir. Aujourd'hui, cependant, la plupart des chirurgiens ne retirent pas systématiquement un appendice normal au moment d'autres procédures programmées. Si un patient se présente en chirurgie pour un diagnostic incorrect d'appendicite aiguë, il est conseillé de retirer l'appendice pour éviter tout problème de diagnostic futur.


== Références ==
== Références ==

Version du 18 septembre 2020 à 19:48

Appendicite
Maladie

Caractéristiques
Signes État subfébrile, Signe du rebond, Signe de Dunphy, Défense abdominale au quadrant inférieur droit, Défense abdominale généralisée, Tachycardie , Signe d'Aaron , Signe de Rovsing , Signe de McBurney , Signe de l'obturateur , ... [+]
Symptômes
Anorexie , Nausées, Douleur abdominale péri-ombilicale, Douleur abdominale au quadrant inférieur droit, Iléus réflexe, Pollakiurie , Urgenturie , Diarrhée , Vomissement , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Salpingite, Cancer du côlon, Rupture de kyste ovarien, Endométriose, Adénite mésentérique, Pneumonie de la base droite, Abcès tubo-ovarien, Grossesse ectopique, Mittleschmerz, Torsion ovarienne, ... [+]
Informations
Terme anglais Appendicitis
Wikidata ID Q121041
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Gastro-entérologie

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L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents.

Embryologie

Vascularisation appendiculaire (anglais)

L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice[1]. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les « bonnes » bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. [2][3][4][5]

Anatomie

Localisation de l'appendice

Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.

Épidémiologie

L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans [6]. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.[5]

Étiologies

La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolithe (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les parasites intestinaux, les corps étrangers intestinaux et le tissu lymphoïde hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès. [7][8][5]

Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.

Physiopathologie

La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.[9][5]

Bactéries impliquées [Référence nécessaire]
Anaérobes % Aérobes %
Bacteroides fragilis 80 Escherichia coli 77
Bacteroides thetaiotaomicron 61 Streptococcus viridans 43
Bilophila wadsworthia 55 Group D streptococcus 27
Peptostreptococcus 46 Pseudomonas 18

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque connus sont :

Questionnaire

Classiquement, l'appendicite se présente par :

La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: [5]

Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.

L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. 75 % des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. [5]

Examen clinique

McBurney's point

Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.[5]

Les signes vitaux incluent parfois :

À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent[5] :

Examens paracliniques

Laboratoire

Les laboratoires incluent généralement les éléments suivants [5]:

Imagerie

TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste au temps portal démontrant une appendicite rétro-caecale

Tomodensitométrie abdominale

La tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic. [5]

Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont[Référence nécessaire] :

Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.[5] La TDM peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.

Échographie abodminale

L'échographie abdominale est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :

IRM abdominal

La résonance magnétique abdominale peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.[5]

Approche clinique

L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus)[Référence nécessaire]. On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.

Critères d'Alvarado

Il existe un système d'évaluation probabiliste de l'appendicite, il s'agit des critères d'Alvarado[10].

  • Score 1 - 4 : congé (probabilité 30%)
  • Score 5 - 6 : observation, admission (probabilité 66%)
  • Score de 7 - 10 : chirurgie (probabilité 93%)

Ce système a une sensibilité de 70%. [11]

Pour consulter l'algorithme décisionnel : https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-9-139/figures/1

Score d'Alvarado
Symptômes
Migration de la douleur à la FID 1
Anorexie ou corps cétoniques urinaires 1
Nausées ou vomissements 1
Douleur à la FID 2
Signes
Signe du rebond 1
Température > 37,3 1
Valeurs de laboratoire
Leucocytose > 10 000 2
Neutrophilie > 70% 1
TOTAL : /10

Il existe maintenant un nouveau score intégrant également les bilans paracliniques de l'inflammation (protéine C-reactive). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend [5]:

Diagnostic différentiel de l'appendicite par système [5]
Système Diagnostic
Pédiatrie
Gynécologie
Urologie
Infectieux
Gastro-intestinal autre
Musculosquelettique

Traitement

Traitement médical

Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde.

Le choix des antibiotiques doit permettre de couvrir les bactéries entérocoliques aérobiques et anaérobiques. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé en utilisant les antibiotiques suivants :

  • 1er choix : Ceftriaxone + metronidazole ou Ciprofloxacine + metronidazole
  • pour les cas complexes : piperotazobactam ou ertapenem.

L'administration précoce d'antibiotiques IV diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale. Un relais per os peut être envisagé au congé selon les trouvailles per opératoire. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine chez les patients atteints d'une appendicite non compliquée ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement.

Les antibiotiques seuls sans intervention chirurgicale ont un taux de succès de 73 %, tandis que le traitement chirurgical standard a un taux de succès de 97,4 %[12]. Le concensus scientifique actuel est de toujours procéder à une appendicectomie chez les patients atteints par une appendicite, sauf pour des patients spécifiques chez qui une chirurgie serait contre-indiquée[12][13].

Traitement chirurgical

L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte [14][15]. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. [5]

Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. [5]

Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :

Techniques chirurgicales[15]
Approche Avantages Inconvénients
Laparoscopie
  • moins de douleur post-op
  • meilleure exploration abodminale
  • meilleur lavage abdominal si péritonite
  • plus facile chez l'obèse
  • plus long
  • nécessite pneumopéritoine (peut être contre-indiqué)
  • 3 incisions
  • plus couteux
Laparotomie

(incision de Rocky-Davis à l'horizontal;

incision de McBurney en diagonale)

  • rapide
  • peut se faire sous anesthésie rachidienne
  • moins de matériel
  • aucun lavage abdominal des autres quadrants
  • douleur pariétale
  • plus d'infection de plaie

Radiologie d'intervention

Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard. [Référence nécessaire]

Situations particulières

Femme enceinte

L'appendicite demeure l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez la femme gravide. Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. [14]

Appendicite blanche

Il n'y a pas de consensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. 10 à 20% des suspicion d'appendicite seront négative. Selon le SAGES[16], 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.

Enfant

Le taux de péritonite purulente est plus élevé chez l'enfant, jusqu'à 50% chez les moins d'un an. Le traitement chirurgical est indiqué promptement. Il existe aussi un score de probabilité d'appendicite chez l'enfant : https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

Suspicion de néoplasie

Per-opératoire, si l'on trouve une néoplasie ou un aspect pseudo-tumoral, nous devons procéder à une hémi-colectomie droite pour un échantillonage ganglionnaire suffisant. Le patient doit toujours avoir été consenti à une intervention plus extensives qu'une simple appendicectomie.

Abcès

Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici.


Suivi

On renseigne le patient au départ de son hospitalisation sur les risques de complications pour qu'il revienne s'il fait de la température, développe un iléus ou a des douleurs abdominales. Le taux d'infection intra-abdominal post-opératoire est de 5% pour la laparoscopie. Une cause fréquente est la perte d'un fécalithe dans la cavité abdominale lors de la transection appendiculaire. Un drain abdominal peut être laissé en place s'il y a une cavité d'abcédation bien définie lors de l'intervention. Si un moignon appendiculaire trop long est laissé en place, une seconde appendicite peut en résulter quelques années plus tard[17]. Il est important de transéquer à la base des ténias coliques.

On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une néoplasie appendiculaire.

Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. [Référence nécessaire]

Complications

Les complications de l'appendicite sont les suivantes [5] :

Évolution

Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.[5]

Prévention

À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.

Notes

  1. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit.
  2. Irritation de la vessie par contiguïté de l'appendice
  3. douleur au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite
  4. Douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche
  5. Douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG. Le signe du rebond est également nommé le signe de Blumberg.
  6. Augmentation des douleurs abdominales avec la toux
  7. Douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale
  8. Douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.
  9. Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal.  
  10. Témoigne plutôt de la gravité de la situation
  11. Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique.
  12. Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.

Références

__NOVEDELETE__
  1. Moore, Keith L., et Torchia, Mark G.,, The developing human : clinically oriented embryology (ISBN 978-0-323-61156-5, 0-323-61156-7 et 978-0-323-61157-2, OCLC 1083229069, lire en ligne)
  2. George Vaos, Anastasia Dimopoulou, Eleana Gkioka et Nick Zavras, « Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 7,‎ , p. 1365–1371 (ISSN 1531-5037, PMID 30115448, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017, lire en ligne)
  3. Benoit Gignoux, Marie-Cecile Blanchet, Thomas Lanz et Alexandre Vulliez, « Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis? », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 13,‎ , p. 28 (ISSN 1749-7922, PMID 29988464, Central PMCID 6025707, DOI 10.1186/s13017-018-0191-4, lire en ligne)
  4. Kevin A. Eng, Aryan Abadeh, Carolina Ligocki et Yvonne K. Lee, « Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US », Radiology, vol. 288, no 3,‎ , p. 717–727 (ISSN 1527-1315, PMID 29916776, DOI 10.1148/radiol.2018180318, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 et 5,17 Mark W. Jones, Richard A. Lopez et Jeffrey G. Deppen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29630245, lire en ligne)
  6. Townsend, Courtney M., Jr.,, Beauchamp, R. Daniel,, Evers, B. Mark, 1957- et Mattox, Kenneth L., 1938-, Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice (ISBN 978-0-323-29987-9, 0-323-29987-3 et 978-0-323-40162-3, OCLC 921338900, lire en ligne)
  7. Muhammad Sohaib Khan, Mustafa Belal Hafeez Chaudhry, Noman Shahzad et Marvi Tariq, « Risk of appendicitis in patients with incidentally discovered appendicoliths », The Journal of Surgical Research, vol. 221,‎ , p. 84–87 (ISSN 1095-8673, PMID 29229158, DOI 10.1016/j.jss.2017.08.021, lire en ligne)
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  9. Amy L. Hamilton, Michael A. Kamm, Siew C. Ng et Mark Morrison, « Proteus spp. as Putative Gastrointestinal Pathogens », Clinical Microbiology Reviews, vol. 31, no 3,‎ (ISSN 1098-6618, PMID 29899011, Central PMCID 6056842, DOI 10.1128/CMR.00085-17, lire en ligne)
  10. Alfredo Alvarado, « A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis », Annals of Emergency Medicine, vol. 15, no 5,‎ , p. 557–564 (ISSN 0196-0644, DOI 10.1016/s0196-0644(86)80993-3, lire en ligne)
  11. David G. Bundy, Julie S. Byerley, E. Allen Liles et Eliana M. Perrin, « Does this child have appendicitis? », JAMA, vol. 298, no 4,‎ , p. 438–451 (ISSN 1538-3598, PMID 17652298, Central PMCID 2703737, DOI 10.1001/jama.298.4.438, lire en ligne)
  12. 12,0 et 12,1 (en) « Antibiotic therapy compared to appendectomy in the treatment of acute appendicitis. »
  13. Gerard J. Fitzmaurice, Billy McWilliams, Hisham Hurreiz et Emanuel Epanomeritakis, « Antibiotics versus appendectomy in the management of acute appendicitis: a review of the current evidence », Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie, vol. 54, no 5,‎ , p. 307–314 (ISSN 1488-2310, PMID 21651835, Central PMCID 3195652, DOI 10.1503/cjs.006610, lire en ligne)
  14. 14,0 et 14,1 (en-US) « Guidelines for Laparoscopic Appendectomy - A SAGES Publication », sur SAGES (consulté le 18 septembre 2020)
  15. 15,0 et 15,1 « Laparoscopic surgery compared to open surgery for suspected appendicitis »
  16. « Guidelines for laparoscopic appendectomy »
  17. Stavros A. Antoniou, « Closure of the appendix stump in laparoscopic appendicectomy », Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery, vol. 3,‎ , p. 19–19 (ISSN 2518-6973, DOI 10.21037/ales.2018.03.03, lire en ligne)
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