« Appendicite » : différence entre les versions

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L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Cependant, il peut être localisé dans presque n'importe quelle zone de l'abdomen, selon s'il y a eu des problèmes de développement anormaux ou s'il y a d'autres conditions concomitantes telles qu'une grossesse ou des chirurgies antérieures. L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents. La fonction exacte de l'annexe a fait l'objet d'un débat. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agit comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les «bonnes» bactéries coliques. Pourtant, d'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30115448</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29988464</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29916776</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29630245</ref>
 
L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents.
 
== Embryologie ==
[[File:Gray536.png|thumb|Vascularisation appendiculaire (anglais)]]L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice<ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Moore, Keith L.,|nom2=Torchia, Mark G.,|titre=The developing human : clinically oriented embryology|isbn=978-0-323-61156-5|isbn2=0-323-61156-7|isbn3=978-0-323-61157-2|oclc=1083229069|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1083229069|consulté le=2020-09-08}}</ref>. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les « bonnes » bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=George|nom1=Vaos|prénom2=Anastasia|nom2=Dimopoulou|prénom3=Eleana|nom3=Gkioka|prénom4=Nick|nom4=Zavras|titre=Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis|périodique=Journal of Pediatric Surgery|volume=54|numéro=7|date=2019-07|issn=1531-5037|pmid=30115448|doi=10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30115448/|consulté le=2020-08-29|pages=1365–1371}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Benoit|nom1=Gignoux|prénom2=Marie-Cecile|nom2=Blanchet|prénom3=Thomas|nom3=Lanz|prénom4=Alexandre|nom4=Vulliez|titre=Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis?|périodique=World journal of emergency surgery: WJES|volume=13|date=2018|issn=1749-7922|pmid=29988464|pmcid=6025707|doi=10.1186/s13017-018-0191-4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29988464/|consulté le=2020-08-29|pages=28}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Kevin A.|nom1=Eng|prénom2=Aryan|nom2=Abadeh|prénom3=Carolina|nom3=Ligocki|prénom4=Yvonne K.|nom4=Lee|titre=Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US|périodique=Radiology|volume=288|numéro=3|date=2018-09|issn=1527-1315|pmid=29916776|doi=10.1148/radiol.2018180318|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29916776/|consulté le=2020-08-29|pages=717–727}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Mark W.|nom1=Jones|prénom2=Richard A.|nom2=Lopez|prénom3=Jeffrey G.|nom3=Deppen|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29630245|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/|consulté le=2020-08-29}}</ref> <!-- Lorsque les pages sur l'anatomie seront développés, nous enverrons les informations par rapport à l'embryologie à cet endroit. C'est une information qui fait beaucoup plus de sens sur une page sur l'appendice qu'une page sur l'appendicite. Pour l'instant, on laisse ça là !  -->  


== Anatomie ==
[[File:Appendix locations.svg|thumb|Localisation de l'appendice ]]Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
 
L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans <ref>{{Citation d'un ouvrage|nom1=Townsend, Courtney M., Jr.,|nom2=Beauchamp, R. Daniel,|nom3=Evers, B. Mark, 1957-|nom4=Mattox, Kenneth L., 1938-|titre=Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice|isbn=978-0-323-29987-9|isbn2=0-323-29987-3|isbn3=978-0-323-40162-3|oclc=921338900|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/921338900|consulté le=2020-09-08}}</ref>. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.<ref name=":0" />
L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.<ref name=":0" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
La cause de l'appendicite est généralement une {{Étiologie|nom=obstruction de la lumière appendiculaire}}. Cela peut provenir d'un {{Étiologie|nom=appendicolithe}} (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les {{Étiologie|nom=tumeurs appendiculaires}} telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les {{Étiologie|nom=parasites intestinaux}}, les {{Étiologie|nom=corps étrangers intestinaux}} et le {{Étiologie|nom=tissu lymphoïde hypertrophié}} sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès.  <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Muhammad Sohaib|nom1=Khan|prénom2=Mustafa Belal Hafeez|nom2=Chaudhry|prénom3=Noman|nom3=Shahzad|prénom4=Marvi|nom4=Tariq|titre=Risk of appendicitis in patients with incidentally discovered appendicoliths|périodique=The Journal of Surgical Research|volume=221|date=01 2018|issn=1095-8673|pmid=29229158|doi=10.1016/j.jss.2017.08.021|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29229158/|consulté le=2020-09-18|pages=84–87}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mark D.|nom1=Stringer|titre=Acute appendicitis|périodique=Journal of Paediatrics and Child Health|volume=53|numéro=11|date=2017-11|issn=1440-1754|pmid=29044790|doi=10.1111/jpc.13737|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29044790/|consulté le=2020-09-18|pages=1071–1076}}</ref><ref name=":0" />


La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolith (pierre de l'appendice) ou de certaines autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes, les parasites intestinaux et le tissu lymphatique hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Souvent, l'étiologie exacte de l'appendicite aiguë est inconnue. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et formation d'abcès. L'une des idées fausses les plus répandues est l'histoire de la mort de Harry Houdini. Après avoir reçu un coup de poing inopiné dans l'abdomen, la rumeur court, son appendice se rompt, provoquant une septicémie immédiate et la mort. Les faits sont que Houdini est décédé d'une septicémie et d'une péritonite d'une rupture de l'appendice, mais cela n'avait aucun lien avec le fait qu'il ait été frappé à l'abdomen. Elle était davantage liée à une péritonite généralisée et à la disponibilité limitée d'antibiotiques efficaces à l'époque. <ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29229158</ref><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29044790</ref><ref name=":0" />
Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
 
La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Amy L.|nom1=Hamilton|prénom2=Michael A.|nom2=Kamm|prénom3=Siew C.|nom3=Ng|prénom4=Mark|nom4=Morrison|titre=Proteus spp. as Putative Gastrointestinal Pathogens|périodique=Clinical Microbiology Reviews|volume=31|numéro=3|date=07 2018|issn=1098-6618|pmid=29899011|pmcid=6056842|doi=10.1128/CMR.00085-17|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29899011/|consulté le=2020-09-18}}</ref><ref name=":0" />
La physiopathologie de l'appendicite découle probablement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et intramurale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobies prédominant dans l'appendicite précoce et les aérobies et anaérobies mixtes plus tard dans le cours. Les organismes communs comprennent Escherichia coli, Peptostreptococcus, Bacteroides et Pseudomonas. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé et parfois une péritonite franche.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899011</ref><ref name=":0" />
{| class="wikitable"
 
|+Bactéries impliquées {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}
La position la plus courante de l'appendice est rétrocecal. Alors que la position anatomique de la racine de l'appendice est généralement constante, les positions de la queue peuvent varier. Les positions possibles incluent rétrocecal, sous-caecal, pré- et post-iléal et pelvien.<ref name=":0" />
!Anaérobes
!%
!Aérobes
!%
|-
|''Bacteroides fragilis''
|80
|''Escherichia coli''
|77
|-
|''Bacteroides thetaiotaomicron''
|61
|''Streptococcus viridans''
|43
|-
|''Bilophila wadsworthia''
|55
|Group D streptococcus
|27
|-
|''Peptostreptococcus''
|46
|''Pseudomonas''
|18
|}


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
=== Facteurs de risque ===
Les principaux facteurs de risque connus sont :
* {{Facteur de risque|nom=âge entre 5-45 ans}}
* {{Facteur de risque|nom=sexe masculin|affichage=légère prédominance masculine}}
* la {{Facteur de risque|nom=grossesse}}. 


Classiquement, l'appendicite se présente comme une douleur abdominale initiale généralisée ou péri-bilicale qui se localise ensuite dans le quadrant inférieur droit. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, ce qui conduit à une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus enflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: <ref name=":0" />
=== Questionnaire ===
Classiquement, l'appendicite se présente par :
* une {{Symptôme|nom=douleur abdominale péri-ombilicale}} qui se localise ensuite au {{Symptôme|nom=douleur abdominale au quadrant inférieur droit|affichage=quadrant inférieur droit}} en 24 à 48h <ref group="note">Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit. </ref>
* l'{{Symptôme|nom=anorexie}}
* des {{Symptôme|nom=nausées}} et des {{Symptôme|nom=vomissements}}.
La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: <ref name=":0" />
* la {{Symptôme|nom=fièvre}} (40% des patients)
* la {{Symptôme|nom=diarrhée}}
* l'{{Symptôme|nom=iléus réflexe}}
* la {{Symptôme|nom=pollakiurie}} ou {{Symptôme|nom=urgenturie}}<ref group="note">Irritation de la vessie par contiguïté de l'appendice</ref>.
Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.


L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. 75 % des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. <ref name=":0" />
=== Examen clinique ===
[[File:McBurney&#039;s point.jpg|thumb|McBurney&#039;s point]]
Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.<ref name=":0" /> 


* Anorexie
Les signes vitaux incluent parfois : 
* Nausées Vomissements
* une {{Signe clinique|nom=tachycardie}}
* Fièvre (40% des patients)
* un {{Signe clinique|nom=état subfébrile}}
* La diarrhée
* de la {{Signe clinique|nom=fièvre}}.
* Généraliser le malaise
À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent<ref name=":0" /> :
* Fréquence ou urgence urinaire <ref name=":0" />
* la {{Signe clinique|nom=signe de McBurney}}<ref group="note">douleur au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite</ref>
* le {{Signe clinique|nom=signe de Rovsing}}<ref group="note">Douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche</ref>
* le {{Signe clinique|nom=signe du rebond}}<ref group="note">Douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG. Le signe du rebond est également nommé le signe de Blumberg.</ref> 
* le {{Signe clinique|nom=signe de Dunphy}}<ref group="note">Augmentation des douleurs abdominales avec la toux</ref>
* la {{Signe clinique|nom=défense abdominale au quadrant inférieur droit}} ou {{Signe clinique|nom=défense abdominale généralisée}}
* le {{Signe clinique|nom=signe du psoas}} (rare)<ref group="note">Douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale</ref> 
* le {{Signe clinique|nom=signe de l'obturateur}} (rare)<ref group="note">Douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.</ref>.


Présentation peu courante <ref name=":0" />
== Examens paracliniques ==
=== Laboratoire ===
Les laboratoires incluent généralement les éléments suivants <ref name=":0" />:
* une {{Examen paraclinique|nom=formule sanguine complète|indication=Éliminer une anémie sévère, aider à augmenter pré-test d'être atteinte de la maladie, vérifier les plaquettes en vue de l'intervention chirurgicale}} : {{Signe paraclinique|nom=Leucocytose|affichage=leucocytose}} (pas toujours présent), {{Signe paraclinique|nom=présence de granulocytes immatures|affichage=présence de granulocytes immatures}} <ref group="note">Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal.  </ref>
* les {{Examen paraclinique|nom=électrolytes sériques|indication=Éliminer une dysélectrolytémie}}
* la {{Examen paraclinique|nom=créatinémie|indication=Éliminer une IRA ou une IRC}}
* la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive|indication=Augmenter la probabilité pré-test de la maladie}} :{{Signe paraclinique|nom=Protéine C réactive augmentée|affichage=↑}} <ref group="note">Témoigne plutôt de la gravité de la situation</ref>
* une {{Examen paraclinique|nom=analyse d'urine|indication=Éliminer d'autres diagnostics différentiels}}
* un {{Examen paraclinique|nom=β-HCG|indication=Déterminer la présence d'une grossesse}}<ref group="note">Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique. </ref>.


Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Chez ces patients, la douleur peut avoir réveillé le patient du sommeil. De plus, le patient rare peut se plaindre de douleurs en marchant ou en toussant. <ref name=":0" />
=== Imagerie ===
[[File:Scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste au temps portal.jpg|thumb|TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste au temps portal démontrant une appendicite rétro-caecale|alt=]]


La douleur lors de l'extension passive de la jambe droite avec le patient en décubitus latéral gauche est connue sous le nom de signe du psoas. Cette manœuvre étire le muscle psoas majeur, qui peut être irrité par un appendice rétrocecal enflammé. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.<ref name=":0" />
==== Tomodensitométrie abdominale ====
La {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste|indication=Confirmer la présence d'une appendicite}} a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic. <ref name=":0" />


Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.<ref name=":0" />
Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont{{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}} :
* une {{Signe paraclinique|nom=hypertrophie de l'appendice|affichage=hypertrophie de l'appendice}} (plus de 6 mm de diamètre)
* un {{Signe paraclinique|nom=épaississement de la paroi appendiculaire}} (supérieur à 2 mm)
* une {{Signe paraclinique|nom=infiltration de graisse péri-appendiculaire}}
* un {{Signe paraclinique|nom=rehaussement de la paroi appendiculaire}}
* la {{Signe paraclinique|nom=présence d'appendicolite}} (environ 25% des patients).
Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.<ref name=":0" /> La TDM peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.


À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent: <ref name=":0" />
==== Échographie abodminale ====
L'{{Examen paraclinique|nom=échographie abdominale|indication=Confirmer la présence d'une appendicite}} est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :
* un {{Signe paraclinique|nom=diamètre de l'appendice supérieur à 7 mm}}
* une {{Signe paraclinique|nom=paroi appendiculaire épaissie}}
* une {{Signe paraclinique|nom=lumière non-compressible}}
* la {{Signe paraclinique|nom=présence d'un cône d'ombre appendiculaire}} (témoigne d'un appendicolithe)
* une {{Signe paraclinique|nom=lésion en cible}}
* du {{Signe paraclinique|nom=liquide péri-appendiculaire}}
* un {{Signe paraclinique|nom=lumière non-compressible}} (phlegmon ou un abcès).


==== IRM abdominal ====
La {{Examen paraclinique|nom=résonance magnétique abdominale|indication=Confirmer la présence d'une appendicite chez la femme enceinte}} peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.<ref name=":0" />


* Protection du quadrant inférieur droit et sensibilité au rebond au-dessus du point de McBurney (1,5 à 2 pouces de l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) sur une ligne droite de l'ASIS à l'ombilic)
== Approche clinique ==
* Signe de Rovsing (douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche)
L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus){{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}. On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.
* Signe de Dunphy (augmentation des douleurs abdominales avec toux) <ref name=":0" />


Les autres signes associés tels que le signe du psoas (douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale) ou le signe obturateur (douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne) sont rares.<ref name=":0" />
=== Critères d'Alvarado ===
Il existe un système d'évaluation probabiliste de l'appendicite, il s'agit des critères d'Alvarado<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alfredo|nom1=Alvarado|titre=A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis|périodique=Annals of Emergency Medicine|volume=15|numéro=5|date=1986-05|issn=0196-0644|doi=10.1016/s0196-0644(86)80993-3|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S0196-0644(86)80993-3|consulté le=2020-09-09|pages=557–564}}</ref>.
* Score 1 - 4 : congé (probabilité 30%)
* Score 5 - 6 : observation, admission (probabilité 66%)
* Score de 7 - 10 : chirurgie (probabilité 93%)
Ce système a une sensibilité de 70%. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=David G.|nom1=Bundy|prénom2=Julie S.|nom2=Byerley|prénom3=E. Allen|nom3=Liles|prénom4=Eliana M.|nom4=Perrin|titre=Does this child have appendicitis?|périodique=JAMA|volume=298|numéro=4|date=2007-07-25|issn=1538-3598|pmid=17652298|pmcid=2703737|doi=10.1001/jama.298.4.438|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17652298|consulté le=2020-09-09|pages=438–451}}</ref>


L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. Soixante-quinze pour cent des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. <ref name=":0" />
Pour consulter l'algorithme décisionnel : https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-9-139/figures/1
{| class="wikitable sortable"
|+<big>Score d'Alvarado</big>
|-
| colspan="2" |'''Symptômes'''
|-
|Migration de la douleur à la FID
|1
|-
|Anorexie ou corps cétoniques urinaires
|1
|-
|Nausées ou vomissements
|1
|-
|Douleur à la FID
|2
|-
| colspan="2" |'''Signes'''
|-
|Signe du rebond
|1
|-
|Température > 37,3
|1
|-
| colspan="2" |'''Valeurs de laboratoire'''
|-
|Leucocytose > 10 000
|2
|-
|Neutrophilie > 70%
|1
|-
|'''TOTAL : /10'''
|}
Il existe maintenant un nouveau score intégrant également les bilans paracliniques de l'inflammation (protéine C-reactive). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas


Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.<ref name=":0" />
== Diagnostic différentiel ==
Le diagnostic différentiel comprend <ref name=":0" />:
{| class="wikitable mw-collapsible"
|+
Diagnostic différentiel de l'appendicite par système <ref name=":0" />
!Système
!Diagnostic
|-
|Pédiatrie
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Adénite mésentérique}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Gastro-entérite}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Pneumonie de la base droite}}
|-
|Gynécologie
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Salpingite}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Abcès tubo-ovarien}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Grossesse ectopique}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Mittleschmerz}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Rupture de kyste ovarien}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Endométriose}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Torsion ovarienne}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Syndrome du ligament rond}}
|-
|Urologie
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Colite néphrétique}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Pyélonéphrite}}
|-
|Infectieux
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Colite à Yersinia enterolytica}}
|-
|Gastro-intestinal autre
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Diverticulite de Meckel}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Iléite de Crohn}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Ulcère peptique perforé}} ({{Diagnostic différentiel|nom=syndrome de Valentino}})
* {{Diagnostic différentiel|nom=Hernie de Spiegel droite}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=Cancer du colon}}
|-
|Musculosquelettique
|
* {{Diagnostic différentiel|nom=Douleur abdominale pariétale}} ou {{Diagnostic différentiel|nom=Douleur abodminale référée d'origine musculosquelettique|affichage=référée d'origine musculosquelettique}}
|}


== Examens paracliniques ==
== Traitement ==
=== Traitement médical ===
Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde.


Le médecin du service d'urgence doit s'abstenir de donner au patient des analgésiques tant que le chirurgien n'a pas vu le patient. Les analgésiques peuvent masquer les signes péritonéaux et conduire à un retard du diagnostic voire à une rupture de l'appendice.<ref name=":0" />
Le choix des antibiotiques doit permettre de couvrir les bactéries entérocoliques aérobiques et anaérobiques. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé en utilisant les antibiotiques suivants :
* 1er choix : Ceftriaxone + metronidazole '''ou''' Ciprofloxacine + metronidazole
* pour les cas complexes : piperotazobactam ou ertapenem.  
L'administration précoce d'antibiotiques IV diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale. Un relais per os peut être envisagé au congé selon les trouvailles per opératoire. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine chez les patients atteints d'une appendicite non compliquée ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement.  


Tests en laboratoire<ref name=":0" />
Les antibiotiques seuls sans intervention chirurgicale ont un taux de succès de 73 %, tandis que le traitement chirurgical standard a un taux de succès de 97,4 %<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=anglais|titre=Antibiotic therapy compared to appendectomy in the treatment of acute appendicitis.|url=https://www.cochrane.org/CD008359/COLOCA_antibiotic-therapy-compared-to-appendectomy-in-the-treatment-of-acute-appendicitis.|site=|date=|consulté le=}}</ref>. Le concensus scientifique actuel est de toujours procéder à une appendicectomie chez les patients atteints par une appendicite, sauf pour des patients spécifiques chez qui une chirurgie serait contre-indiquée<ref name=":9" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Gerard J.|nom1=Fitzmaurice|prénom2=Billy|nom2=McWilliams|prénom3=Hisham|nom3=Hurreiz|prénom4=Emanuel|nom4=Epanomeritakis|titre=Antibiotics versus appendectomy in the management of acute appendicitis: a review of the current evidence|périodique=Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie|volume=54|numéro=5|date=2011-10|issn=1488-2310|pmid=21651835|pmcid=3195652|doi=10.1503/cjs.006610|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21651835|consulté le=2020-09-18|pages=307–314}}</ref>.


Des globules blancs élevés (WBC) avec ou sans décalage à gauche ou bandémie sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal. Il y a généralement des cétones trouvées dans l'urine et la protéine C-réactive peut être augmentée.<ref name=":0" />
=== Traitement chirurgical ===
L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte <ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=Guidelines for Laparoscopic Appendectomy - A SAGES Publication|url=https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopic-appendectomy/|site=SAGES|consulté le=2020-09-18}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Laparoscopic surgery compared to open surgery for suspected appendicitis|url=https://www.cochrane.org/CD001546/COLOCA_laparoscopic-surgery-compared-open-surgery-suspected-appendicitis|site=|date=|consulté le=}}</ref>. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. <ref name=":0" />


Imagerie<ref name=":0" />
Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. <ref name=":0" />


L'appendicite est traditionnellement un diagnostic clinique. Cependant, le scanner a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est utilisé avec une fréquence croissante.
Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :
{| class="wikitable"
|+Techniques chirurgicales<ref name=":8" />
!Approche
!Avantages
!Inconvénients
|-
|Laparoscopie
|
* moins de douleur post-op
* meilleure exploration abodminale
* meilleur lavage abdominal si péritonite
* plus facile chez l'obèse
|
* plus long
* nécessite pneumopéritoine (peut être contre-indiqué)
* 3 incisions
* plus couteux 
|-
|Laparotomie
(incision de Rocky-Davis à l'horizontal;


Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite comprennent une hypertrophie de l'appendice (plus de 6 mm de diamètre), un épaississement de la paroi appendiculaire (supérieur à 2 mm), un échouage de graisse péri-appendiculaire, un rehaussement de la paroi appendiculaire, la présence d'appendicolite (environ 25% des patients). Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut pas l'appendicite.<ref name=":0" />
incision de McBurney en diagonale)
|
* rapide
* peut se faire sous anesthésie rachidienne
* moins de matériel
|
* aucun lavage abdominal des autres quadrants
* douleur pariétale
* plus d'infection de plaie
|}


L'échographie est moins sensible et spécifique que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. L'IRM peut également être utile pour la patiente enceinte avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.<ref name=":0" />
=== Radiologie d'intervention ===
Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard. {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}


Classiquement, la meilleure façon de diagnostiquer une appendicite aiguë est avec une bonne histoire et un examen physique détaillé effectué par un chirurgien expérimenté; cependant, il est très facile de faire un scanner au service des urgences. Il est devenu pratique courante de s'appuyer principalement sur le rapport CT pour poser le diagnostic d'appendicite aiguë. Parfois, des appendicolithes sont trouvés accidentellement sur les radiographies de routine ou les tomodensitogrammes. Ces patients courent un risque plus élevé de développer une appendicite que la population générale.<ref name=":0" />
=== Situations particulières ===


Ces patients doivent être envisagés pour des appendicectomies prophylactiques. Des études ont également montré une incidence de 10% à 30% des appendicolithes présents dans les échantillons d'appendicectomie réalisés pour l'appendicite aiguë.<ref name=":0" />
==== Femme enceinte ====
L'appendicite demeure l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez la femme gravide. Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. <ref name=":7" />


== Approche clinique ==
==== Appendicite blanche ====
Il n'y a pas de consensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. 10 à 20% des suspicion d'appendicite seront négative. Selon le SAGES<ref>{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Guidelines for laparoscopic appendectomy|url=https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-laparoscopic-appendectomy/|site=|date=|consulté le=}}</ref>, 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
==== Enfant ====
Le taux de péritonite purulente est plus élevé chez l'enfant, jusqu'à 50% chez les moins d'un an. Le traitement chirurgical est indiqué promptement. Il existe aussi un score de probabilité d'appendicite chez l'enfant : https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas


== Diagnostic ==
==== Suspicion de néoplasie ====
Per-opératoire, si l'on trouve une néoplasie ou un aspect pseudo-tumoral, nous devons procéder à une hémi-colectomie droite pour un échantillonage ganglionnaire suffisant. Le patient doit toujours avoir été consenti à une intervention plus extensives qu'une simple appendicectomie.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
==== Abcès ====
Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici.
{{Flowchart
| $orientation = to right
| Start -> A = > 4-6 cm
| Start -> B = < 4 cm
| A -> A1
| A1 = Imagerie
| A1 -> A2 = Réussite adulte
| A2 -> Fin 1 = puis
| A1 -> Fin 1 = Réussite enfant
| A1 -> Fin 2 = Échec
| B -> B1 = Stable
| B -> Fin 2 = Instable
| B1 -> Fin 1 = Succès
| B1 -> Fin 2 = Échec
| Start = Abcès appendiculaire
| A = Drain percutané + antibiotiques
| A2 = Colonoscopie pré-opératoire
| Fin 1 = Chirurgie d'intervalle
| Fin 2 = Chirurgie urgente
| Fin 2.style.fill = #ff9900
}}
   


== Diagnostic différentiel ==
== Suivi ==
 
On renseigne le patient au départ de son hospitalisation sur les risques de complications pour qu'il revienne s'il fait de la température, développe un iléus ou a des douleurs abdominales. Le taux d'infection intra-abdominal post-opératoire est de 5% pour la laparoscopie. Une cause fréquente est la perte d'un fécalithe dans la cavité abdominale lors de la transection appendiculaire. Un drain abdominal peut être laissé en place s'il y a une cavité d'abcédation bien définie lors de l'intervention. Si un moignon appendiculaire trop long est laissé en place, une seconde appendicite peut en résulter quelques années plus tard<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Stavros A.|nom1=Antoniou|titre=Closure of the appendix stump in laparoscopic appendicectomy|périodique=Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery|volume=3|date=2018-03|issn=2518-6973|doi=10.21037/ales.2018.03.03|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.21037/ales.2018.03.03|consulté le=2020-09-18|pages=19–19}}</ref>. Il est important de transéquer à la base des ténias coliques.
Le diagnostic différentiel comprend iléite de Crohn, adénite mésentérique, mittelschmerz, salpingite, kyste ovarien rompu, grossesse extra-utérine, abcès tubaire-ovarien, troubles musculosquelettiques, endométriose, maladie inflammatoire pelvienne, gastro-entérite, colite droite, colique rénale, calculs rénaux, intestin irritable maladie, torsion testiculaire, torsion ovarienne, syndrome des ligaments ronds, épididymite et autres problèmes gastro-entérologiques indescriptibles.<ref name=":0" />
 
== Traitement ==


Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse selon le chirurgien. La responsabilité du consentement incombe au chirurgien. <ref name=":0" />
On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une [[Néoplasie appendiculaire|néoplasie appendiculaire]].  


Le traitement de référence pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. Les situations, où il y a un abcès connu d'un appendice perforé, peuvent nécessiter une procédure de drainage percutané généralement effectuée par un radiologue interventionnel. Cela stabilise le patient et permet à l'inflammation de s'atténuer au fil du temps, permettant une appendicectomie laparoscopique moins difficile à réaliser à une date ultérieure. Les praticiens commencent également les patients sur des antibiotiques à large spectre. Il y a un certain désaccord concernant l'administration préopératoire d'antibiotiques pour l'appendicite non compliquée. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine dans ces cas ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement. Il y a également eu plusieurs études promouvant le traitement de l'appendicite non compliquée uniquement avec des antibiotiques et en évitant complètement la chirurgie.<ref name=":1" /><ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30112745</ref><ref name=":0" />
Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. {{Référence nécessaire||date=18 septembre 2020}}
 
Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice s'est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. De plus, les sites de trocart devront peut-être être laissés ouverts.<ref name=":0" />
 
== Suivi ==
 
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}


== Complications ==
== Complications ==
 
Les complications de l'appendicite sont les suivantes <ref name=":0" /> : 
Les abcès postopératoires, les hématomes et les complications de la plaie sont toutes des complications qui peuvent être observées après des appendicectomies. Si la plaie est infectée, on peut développer des Bacteroides. Une appendicite «récurrente» peut survenir si une trop grande partie du moignon appendiculaire est laissée après une appendicectomie. Cela agit comme un appendice et peut devenir occlus et infecté comme lors de l'épisode initial. Par conséquent, il est important de s'assurer qu'il y a très peu et de préférence pas de moignon appendiculaire résiduel après une appendicectomie. Si elle n'est pas traitée, l'appendicite peut conduire à la formation d'abcès avec le développement d'une fistule entéro-cutanée. Une péritonite diffuse et une septicémie peuvent également se développer, ce qui peut évoluer vers une morbidité importante et une mort possible.<ref name=":0" />
* un {{Complication|nom=abcès abdominal}}
* une {{Complication|nom=fistule colo-cutanée}}
* une {{Complication|nom=péritonite bactérienne}}<ref group="note">Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.</ref>  
* le {{Complication|nom=sepsis}} et le {{Complication|nom=choc septique}}. 


== Évolution ==
== Évolution ==
 
Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.<ref name=":0" />
S'il est diagnostiqué et traité tôt, dans les 24 à 48 heures, la récupération et le pronostic devraient être très bons. Les cas qui présentent des abcès avancés, une septicémie et une péritonite peuvent avoir une évolution plus longue et plus compliquée, pouvant nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire ou d'autres interventions.<ref name=":0" />


== Prévention ==
== Prévention ==
À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}
== Notes ==
 
<references group="note" />
== Concepts clés ==
 
Une attention particulière doit être accordée au traitement des patients présentant une appendicite perforée avec un abcès. Ceux qui présentent un abcès et ne présentent pas de péritonite peuvent bénéficier d'une tomodensitométrie ou d'un placement de drain percutané guidé par échographie ainsi que d'antibiotiques. L'appendicectomie d'intervalle est classiquement réalisée 6 à 10 semaines après la récupération. Historiquement, 20 à 40% des patients traités médicalement pour une appendicite perforée avec abcès avaient une appendicite récurrente dans la littérature historique. Des études plus récentes suggèrent que ces taux sont beaucoup plus bas.<ref name=":0" />
 
Les complications de l'appendicite et de l'appendicectomie comprennent les infections du site opératoire, la formation d'abcès intra-abdominal (3% à 4% en appendicectomie ouverte et 9% à 24% en appendicectomie laparoscopique), un iléus prolongé, une fistule entéro-cutanée et une occlusion de l'intestin grêle.
 
Parfois, le diagnostic incorrect d'appendicite aiguë est posé alors qu'en réalité, le diagnostic correct est la maladie de Crohn du caecum ou de l'iléon terminal. Il est important de savoir que si cela se produit, l'appendice doit être laissé en place s'il y a implication à sa base. Le retrait de l'appendice dans cette situation a une formation de taux de fuite et de fistule élevés. En revanche, si la base de l'appendice est épargnée, l'appendice doit être retiré, même si cela semble normal. Cela élimine la confusion future du diagnostic de la maladie de Crohn aiguë par rapport à l'appendicite aiguë.<ref name=":0" />
 
Dans le passé, il était courant de retirer régulièrement l'appendice au moment d'autres chirurgies non liées pour éviter de développer une appendicite à l'avenir. Aujourd'hui, cependant, la plupart des chirurgiens ne retirent pas systématiquement un appendice normal au moment d'autres procédures programmées. Si un patient se présente en chirurgie pour un diagnostic incorrect d'appendicite aiguë, il est conseillé de retirer l'appendice pour éviter tout problème de diagnostic futur.


== Références ==
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Version du 18 septembre 2020 à 19:48

Appendicite
Maladie

Caractéristiques
Signes État subfébrile, Signe du rebond, Signe de Dunphy, Défense abdominale au quadrant inférieur droit, Défense abdominale généralisée, Tachycardie , Signe d'Aaron , Signe de Rovsing , Signe de McBurney , Signe de l'obturateur , ... [+]
Symptômes
Anorexie , Nausées, Douleur abdominale péri-ombilicale, Douleur abdominale au quadrant inférieur droit, Iléus réflexe, Pollakiurie , Urgenturie , Diarrhée , Vomissement , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Salpingite, Cancer du côlon, Rupture de kyste ovarien, Endométriose, Adénite mésentérique, Pneumonie de la base droite, Abcès tubo-ovarien, Grossesse ectopique, Mittleschmerz, Torsion ovarienne, ... [+]
Informations
Terme anglais Appendicitis
Wikidata ID Q121041
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Médecine familiale, Gastro-entérologie

Page non révisée


L'appendicite est une inflammation de l'appendice vermiforme. Il s'agit d'un organe creux situé à l'extrémité du caecum, généralement dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen. Il s'agit le plus souvent d'une maladie de présentation aiguë, généralement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, mais elle peut également se présenter comme une affection plus chronique. S'il y a eu une perforation avec un abcès contenu, les symptômes peuvent être plus indolents.

Embryologie

Vascularisation appendiculaire (anglais)

L'appendice se développe de manière embryonnaire au cours de la cinquième semaine. Pendant ce temps, il y a un mouvement de l'intestin moyen vers le cordon ombilical externe avec le retour éventuel vers l'abdomen et la rotation du caecum. Il en résulte la localisation rétrocecale habituelle de l'appendice[1]. Aujourd'hui, il est admis que cet organe peut avoir une fonction immunoprotectrice et agir comme un organe lymphoïde, en particulier chez le jeune. D'autres théories soutiennent que l'appendice agit comme un récipient de stockage pour les « bonnes » bactéries coliques. D'autres soutiennent qu'il s'agit d'un résidu développemental moyen et qu'il n'a pas de fonction réelle. [2][3][4][5]

Anatomie

Localisation de l'appendice

Dans environ 65 % des cas, on retrouvera l'appendice dans une position oblique, pelvienne. Mais chez 25 % des personnes, il est également possible de retrouver le repli en position rétro-cæcale, c'est-à-dire inséré dans la fossette rétro-cæcale. Enfin, 5 % des patients concernés possèdent l'appendice vermiforme dirigé latéralement et crânialement, dans ce que l'on appelle la gouttière paracolique droite (entre le colon ascendant et la paroi abdominale antérolatérale). L'appendice est vascularisé par l'artère terminale de la branche iléo-colique de l'artère mésentérique supérieure. Le drainage lympathique relève de celui du colon droit avec souvent un ou deux ganglions à même le méso-appendice.

Épidémiologie

L'appendicite survient le plus souvent entre 5 et 45 ans avec un âge moyen de 28 ans [6]. L'incidence est d'environ 233/100 000 personnes. Les hommes ont une prédisposition légèrement plus élevée à développer une appendicite aiguë que les femmes, avec une incidence à vie de 8,6% pour les hommes et de 6,7% pour les femmes. Il y a environ 300000 visites à l'hôpital chaque année aux États-Unis pour des problèmes liés à l'appendicite.[5]

Étiologies

La cause de l'appendicite est généralement une obstruction de la lumière appendiculaire. Cela peut provenir d'un appendicolithe (selles impactées) ou autres étiologies mécaniques. Les tumeurs appendiculaires telles que les tumeurs carcinoïdes ou les adénocarcinomes, les parasites intestinaux, les corps étrangers intestinaux et le tissu lymphoïde hypertrophié sont toutes des causes connues d'obstruction appendiculaire et d'appendicite. Lorsque la lumière appendiculaire est obstruée, des bactéries s'accumulent dans l'appendice et provoquent une inflammation aiguë avec perforation et/ou formation d'abcès. [7][8][5]

Les enfants souffrent plus souvent d'une hypertrophie lymphoïde d'origine virale ou bactérienne, alors que les adultes développent davantage d'obstruction secondaire à un fécalithe.

Physiopathologie

La physiopathologie de l'appendicite découle habituellement de l'obstruction de l'orifice appendiculaire. Il en résulte une inflammation, une ischémie localisée, une perforation et le développement d'un abcès contenu ou une perforation franche avec une péritonite résultante. Cette obstruction peut être causée par une hyperplasie lymphoïde, des infections (parasitaires), des fécalithes ou des tumeurs bénignes ou malignes. Lorsqu'une obstruction est la cause d'une appendicite, elle entraîne une augmentation de la pression intraluminale et pariétale, entraînant une occlusion des petits vaisseaux et une stase lymphatique. Une fois obstruée, l'appendice se remplit de mucus et se distend, et à mesure que le compromis lymphatique et vasculaire progresse, la paroi de l'appendice devient ischémique et nécrotique. Une prolifération bactérienne se produit alors dans l'appendice obstrué, les organismes aérobes prédominant dans l'appendicite précoce, puis il y a prolifération mixte des anaérobes et aérobes. Une fois qu'une inflammation et une nécrose significatives surviennent, l'appendice est à risque de perforation, entraînant un abcès localisé ou une péritonite franche.[9][5]

Bactéries impliquées [Référence nécessaire]
Anaérobes % Aérobes %
Bacteroides fragilis 80 Escherichia coli 77
Bacteroides thetaiotaomicron 61 Streptococcus viridans 43
Bilophila wadsworthia 55 Group D streptococcus 27
Peptostreptococcus 46 Pseudomonas 18

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque connus sont :

Questionnaire

Classiquement, l'appendicite se présente par :

La migration de la douleur, l'anorexie et les nausées ou vomissements sont pathognomoniques de l'appendicite. La douleur peut s'accompagner ou non de l'un des symptômes suivants: [5]

Certains patients peuvent présenter des caractéristiques inhabituelles. Jusqu'à 40% des gens auraient des symptômes atypiques.

L'évolution temporelle des symptômes est variable mais évolue généralement de l'appendicite précoce à 12 à 24 heures jusqu'à la perforation à plus de 48 heures. 75 % des patients se présentent dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. [5]

Examen clinique

McBurney's point

Les résultats de l'examen physique sont souvent subtils, en particulier dans l'appendicite précoce.[5]

Les signes vitaux incluent parfois :

À mesure que l'inflammation progresse, des signes d'inflammation péritonéale se développent. Les signes incluent[5] :

Examens paracliniques

Laboratoire

Les laboratoires incluent généralement les éléments suivants [5]:

Imagerie

TDM abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste au temps portal démontrant une appendicite rétro-caecale

Tomodensitométrie abdominale

La tomodensitométrie abdominale avec injection de produit de contraste a une précision supérieure à 95% pour le diagnostic de l'appendicite et est de plus en plus utilisé de par son accessibilité croissante et sa lecture à distance. L'obésité abdominale nuit également à l'échographie et une tomodensitométrie est préférable. De plus, chez la personne plus âgée, le risque de néoplasie étant plus élevé, cette modalité d'imagerie étoffe le diagnostic. [5]

Les critères de tomodensitométrie pour l'appendicite sont[Référence nécessaire] :

Il est inhabituel de voir de l'air ou du contraste dans la lumière avec une appendicite en raison d'une distension luminale et d'un possible blocage dans la plupart des cas d'appendicite. La non-visualisation de l'appendice n'exclut toutefois pas l'appendicite.[5] La TDM peut bien évaluer les abcès, la péritonite (liquide libre), les adénopathies et la relation de l'appendice par rapport aux autres organes.

Échographie abodminale

L'échographie abdominale est moins sensible (85%) et spécifique (90%) que la tomodensitométrie mais peut être utile pour éviter les rayonnements ionisants chez les enfants et les femmes enceintes. Les critères échographiques sont :

IRM abdominal

La résonance magnétique abdominale peut également être utile pour la patiente enceinte (section femme enceinte) avec une suspicion d'appendicite et une échographie indéterminée.[5]

Approche clinique

L'évaluation se fait habituellement en salle d'urgence, puis le patient est référé à l'équipe chirurgicale qui décidera de la conduite finale. L'équipe d'urgence doit débuter les antibiotiques intra-veineux. Il est possible de poser un diagnostic clinique avec les signes, symptômes et analyses de sang sans avoir d'imagerie. Il s'agit du score d'Alvarado. Celui-ci est toutefois peu utilisé au quotidien. Il est communément admis que l'on peut omettre l'imagerie pour un jeune homme avec un score d'Alvarado élevé (7 et plus)[Référence nécessaire]. On préfère imager les femmes pour confirmer le diagnostic puisque les pathologies gynécologiques sont à éliminer.

Critères d'Alvarado

Il existe un système d'évaluation probabiliste de l'appendicite, il s'agit des critères d'Alvarado[10].

  • Score 1 - 4 : congé (probabilité 30%)
  • Score 5 - 6 : observation, admission (probabilité 66%)
  • Score de 7 - 10 : chirurgie (probabilité 93%)

Ce système a une sensibilité de 70%. [11]

Pour consulter l'algorithme décisionnel : https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-9-139/figures/1

Score d'Alvarado
Symptômes
Migration de la douleur à la FID 1
Anorexie ou corps cétoniques urinaires 1
Nausées ou vomissements 1
Douleur à la FID 2
Signes
Signe du rebond 1
Température > 37,3 1
Valeurs de laboratoire
Leucocytose > 10 000 2
Neutrophilie > 70% 1
TOTAL : /10

Il existe maintenant un nouveau score intégrant également les bilans paracliniques de l'inflammation (protéine C-reactive). https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend [5]:

Diagnostic différentiel de l'appendicite par système [5]
Système Diagnostic
Pédiatrie
Gynécologie
Urologie
Infectieux
Gastro-intestinal autre
Musculosquelettique

Traitement

Traitement médical

Pendant son séjour aux urgences, le patient doit être maintenu NPO et hydraté par voie intraveineuse avec cristalloïde.

Le choix des antibiotiques doit permettre de couvrir les bactéries entérocoliques aérobiques et anaérobiques. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse dès que le diagnostic est posé en utilisant les antibiotiques suivants :

  • 1er choix : Ceftriaxone + metronidazole ou Ciprofloxacine + metronidazole
  • pour les cas complexes : piperotazobactam ou ertapenem.

L'administration précoce d'antibiotiques IV diminue les complications et permet de temporiser la situation d'ici l'intervention chirurgicale. Un relais per os peut être envisagé au congé selon les trouvailles per opératoire. Certains chirurgiens estiment que les antibiotiques de routine chez les patients atteints d'une appendicite non compliquée ne sont pas justifiés, tandis que d'autres les administrent systématiquement.

Les antibiotiques seuls sans intervention chirurgicale ont un taux de succès de 73 %, tandis que le traitement chirurgical standard a un taux de succès de 97,4 %[12]. Le concensus scientifique actuel est de toujours procéder à une appendicectomie chez les patients atteints par une appendicite, sauf pour des patients spécifiques chez qui une chirurgie serait contre-indiquée[12][13].

Traitement chirurgical

L'appendicectomie laparoscopique est préférée à l'approche ouverte [14][15]. La plupart des appendicectomies simples sont réalisées par voie laparoscopique. Dans les cas d'abcès ou d'infection avancée, l'approche ouverte peut être nécessaire. L'approche laparoscopique offre moins de douleur, une récupération plus rapide et la capacité d'explorer la majeure partie de l'abdomen à travers de petites incisions. [5]

Chez les patients présentant un abcès appendiculaire, certains chirurgiens poursuivent les antibiotiques pendant plusieurs semaines puis réalisent une appendicectomie élective. Lorsque l'appendice est rompu, la procédure peut toujours être effectuée par voie laparoscopique, mais une irrigation extensive de l'abdomen et du bassin est nécessaire. [5]

Le traitement de référence (étalon d'or) pour l'appendicite aiguë consiste à effectuer une appendicectomie. Voici les avantages des deux approches chirurgicales :

Techniques chirurgicales[15]
Approche Avantages Inconvénients
Laparoscopie
  • moins de douleur post-op
  • meilleure exploration abodminale
  • meilleur lavage abdominal si péritonite
  • plus facile chez l'obèse
  • plus long
  • nécessite pneumopéritoine (peut être contre-indiqué)
  • 3 incisions
  • plus couteux
Laparotomie

(incision de Rocky-Davis à l'horizontal;

incision de McBurney en diagonale)

  • rapide
  • peut se faire sous anesthésie rachidienne
  • moins de matériel
  • aucun lavage abdominal des autres quadrants
  • douleur pariétale
  • plus d'infection de plaie

Radiologie d'intervention

Lorsqu'un abcès est bien circonscrit, un drainage percutané est indiqué avec une appendicectomie ultérieure en chirurgie d'un jour 6-8 semaines plus tard. [Référence nécessaire]

Situations particulières

Femme enceinte

L'appendicite demeure l'urgence chirurgicale la plus fréquente chez la femme gravide. Chez la femme enceinte, il faut procéder promptement à l'intervention chirurgicale afin de diminuer les risques de complications comme le sepsis, la péritonite, l'abcès et le donc le travail pré-terme. La technique à favoriser est la laparoscopie. [14]

Appendicite blanche

Il n'y a pas de consensus franc sur la conduite à tenir, mais il est habituellement convenu de procéder à une appendicectomie prophylactique. 10 à 20% des suspicion d'appendicite seront négative. Selon le SAGES[16], 40% des patients auront une appendicite à l'analyse pathologique finale.

Enfant

Le taux de péritonite purulente est plus élevé chez l'enfant, jusqu'à 50% chez les moins d'un an. Le traitement chirurgical est indiqué promptement. Il existe aussi un score de probabilité d'appendicite chez l'enfant : https://www.mdcalc.com/pediatric-appendicitis-score-pas

Suspicion de néoplasie

Per-opératoire, si l'on trouve une néoplasie ou un aspect pseudo-tumoral, nous devons procéder à une hémi-colectomie droite pour un échantillonage ganglionnaire suffisant. Le patient doit toujours avoir été consenti à une intervention plus extensives qu'une simple appendicectomie.

Abcès

Les patients qui tardent à consulter ou qui ont une perforation rapide de leur appendice peuvent développer des abcès. La conduite à tenir est illustrée ici.


Suivi

On renseigne le patient au départ de son hospitalisation sur les risques de complications pour qu'il revienne s'il fait de la température, développe un iléus ou a des douleurs abdominales. Le taux d'infection intra-abdominal post-opératoire est de 5% pour la laparoscopie. Une cause fréquente est la perte d'un fécalithe dans la cavité abdominale lors de la transection appendiculaire. Un drain abdominal peut être laissé en place s'il y a une cavité d'abcédation bien définie lors de l'intervention. Si un moignon appendiculaire trop long est laissé en place, une seconde appendicite peut en résulter quelques années plus tard[17]. Il est important de transéquer à la base des ténias coliques.

On revoit habituellement le patient 4 à 6 semaines post-opératoires à la clinique externe. Il faut valider la pathologie car 1% des appendicites sont causées par une néoplasie appendiculaire.

Il est recommandé de procéder à une colonoscopie longue pour aller voir le bas fond cécal pour éliminer une néoplasie colique chez les patients de 50 ans et plus. [Référence nécessaire]

Complications

Les complications de l'appendicite sont les suivantes [5] :

Évolution

Le risque de rupture est variable, mais il est d'environ 2% à 36 heures et augmente d'environ 5% toutes les 12 heures par la suite.[5]

Prévention

À ce jour, il n'y a aucune prévention possible.

Notes

  1. Initialement, lorsque les fibres nerveuses afférentes viscérales de T8 à T10 sont stimulées, le patient a une vague douleur centralisée. Lorsque l'appendice devient plus inflammé et que le péritoine pariétal adjacent est irrité, la douleur devient plus localisée dans le quadrant inférieur droit.
  2. Irritation de la vessie par contiguïté de l'appendice
  3. douleur au tiers distal entre l'ombilic et l'épine antéro-supérieure iliaque droite
  4. Douleur du quadrant inférieur droit provoquée par la palpation du quadrant inférieur gauche
  5. Douleur subite à FID au retrait rapide de la pression à la FIG. Le signe du rebond est également nommé le signe de Blumberg.
  6. Augmentation des douleurs abdominales avec la toux
  7. Douleur à la rotation externe ou extension passive de la hanche droite suggérant une appendicite rétrocecale
  8. Douleur à la rotation interne de la hanche droite suggérant une appendicite pelvienne. Les patients fléchissent souvent la hanche pour raccourcir le muscle principal du psoas et soulager la douleur.
  9. Des globules blancs élevés avec ou sans décalage à gauche sont classiquement présents, mais jusqu'à un tiers des patients atteints d'appendicite aiguë présenteront un nombre de globules blancs normal.  
  10. Témoigne plutôt de la gravité de la situation
  11. Il est important de demander un beta-HCG à toute femme en âge de procréer - autant pour le diagnostic différentiel que pour adapter la conduite thérapeutique.
  12. Les enfants sont beaucoup plus à risque de péritonite purulente que les adultes.

Références

__NOVEDELETE__
  1. Moore, Keith L., et Torchia, Mark G.,, The developing human : clinically oriented embryology (ISBN 978-0-323-61156-5, 0-323-61156-7 et 978-0-323-61157-2, OCLC 1083229069, lire en ligne)
  2. George Vaos, Anastasia Dimopoulou, Eleana Gkioka et Nick Zavras, « Immediate surgery or conservative treatment for complicated acute appendicitis in children? A meta-analysis », Journal of Pediatric Surgery, vol. 54, no 7,‎ , p. 1365–1371 (ISSN 1531-5037, PMID 30115448, DOI 10.1016/j.jpedsurg.2018.07.017, lire en ligne)
  3. Benoit Gignoux, Marie-Cecile Blanchet, Thomas Lanz et Alexandre Vulliez, « Should ambulatory appendectomy become the standard treatment for acute appendicitis? », World journal of emergency surgery: WJES, vol. 13,‎ , p. 28 (ISSN 1749-7922, PMID 29988464, Central PMCID 6025707, DOI 10.1186/s13017-018-0191-4, lire en ligne)
  4. Kevin A. Eng, Aryan Abadeh, Carolina Ligocki et Yvonne K. Lee, « Acute Appendicitis: A Meta-Analysis of the Diagnostic Accuracy of US, CT, and MRI as Second-Line Imaging Tests after an Initial US », Radiology, vol. 288, no 3,‎ , p. 717–727 (ISSN 1527-1315, PMID 29916776, DOI 10.1148/radiol.2018180318, lire en ligne)
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 et 5,17 Mark W. Jones, Richard A. Lopez et Jeffrey G. Deppen, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29630245, lire en ligne)
  6. Townsend, Courtney M., Jr.,, Beauchamp, R. Daniel,, Evers, B. Mark, 1957- et Mattox, Kenneth L., 1938-, Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern surgical practice (ISBN 978-0-323-29987-9, 0-323-29987-3 et 978-0-323-40162-3, OCLC 921338900, lire en ligne)
  7. Muhammad Sohaib Khan, Mustafa Belal Hafeez Chaudhry, Noman Shahzad et Marvi Tariq, « Risk of appendicitis in patients with incidentally discovered appendicoliths », The Journal of Surgical Research, vol. 221,‎ , p. 84–87 (ISSN 1095-8673, PMID 29229158, DOI 10.1016/j.jss.2017.08.021, lire en ligne)
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  9. Amy L. Hamilton, Michael A. Kamm, Siew C. Ng et Mark Morrison, « Proteus spp. as Putative Gastrointestinal Pathogens », Clinical Microbiology Reviews, vol. 31, no 3,‎ (ISSN 1098-6618, PMID 29899011, Central PMCID 6056842, DOI 10.1128/CMR.00085-17, lire en ligne)
  10. Alfredo Alvarado, « A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis », Annals of Emergency Medicine, vol. 15, no 5,‎ , p. 557–564 (ISSN 0196-0644, DOI 10.1016/s0196-0644(86)80993-3, lire en ligne)
  11. David G. Bundy, Julie S. Byerley, E. Allen Liles et Eliana M. Perrin, « Does this child have appendicitis? », JAMA, vol. 298, no 4,‎ , p. 438–451 (ISSN 1538-3598, PMID 17652298, Central PMCID 2703737, DOI 10.1001/jama.298.4.438, lire en ligne)
  12. 12,0 et 12,1 (en) « Antibiotic therapy compared to appendectomy in the treatment of acute appendicitis. »
  13. Gerard J. Fitzmaurice, Billy McWilliams, Hisham Hurreiz et Emanuel Epanomeritakis, « Antibiotics versus appendectomy in the management of acute appendicitis: a review of the current evidence », Canadian Journal of Surgery. Journal Canadien De Chirurgie, vol. 54, no 5,‎ , p. 307–314 (ISSN 1488-2310, PMID 21651835, Central PMCID 3195652, DOI 10.1503/cjs.006610, lire en ligne)
  14. 14,0 et 14,1 (en-US) « Guidelines for Laparoscopic Appendectomy - A SAGES Publication », sur SAGES (consulté le 18 septembre 2020)
  15. 15,0 et 15,1 « Laparoscopic surgery compared to open surgery for suspected appendicitis »
  16. « Guidelines for laparoscopic appendectomy »
  17. Stavros A. Antoniou, « Closure of the appendix stump in laparoscopic appendicectomy », Annals of Laparoscopic and Endoscopic Surgery, vol. 3,‎ , p. 19–19 (ISSN 2518-6973, DOI 10.21037/ales.2018.03.03, lire en ligne)
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