« Thoracostomie » : différence entre les versions

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[[Fichier:Pleurisy and pneumothorax.jpg|vignette|Pathophysiologie du pneumothorax |309x309px]]
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==Anatomie==
==Anatomie==
[[Fichier:1114 Thorax.jpg|vignette|357x357px|Anatomie des muscles du thorax et intercostaux ]]
L'espace intercostal est constitué de muscles, artères, veines et nerfs. En superficie, le muscle intercostal externe relie la côte supérieur et la côte inférieur. En profondeur, se trouve le muscle intercostal interne. Ensuite, au niveau de la face interne du muscle intercostal interne, la veine intercostale, l'artère intercostal et le nerf intercostal longent le rebord inférieur de la côte supérieur de l'espace intercostal. Cette triade est nommé le faisceau intercostal (la veine intercostal est situé le plus supérieur, le nerf intercostal le plus inférieur et l'artère intercostal entre les deux). C'est pour cette raison que la thoracostomie n'est pas glissé dans le thorax en suivant le rebord inférieur d'une côte. Le muscle intercostal le plus interne se retrouve en prodondeur du faisceau intercostal. Ensuite, la plèvre pariétal et viscérale ainsi que l'espace pleurale du poumon se situent juste en profondeur de cette dernière couche de muscle. <gallery>
[[Fichier:Endothoracic fascia.svg|vignette|360x360px|Anatomie de l'espace intercostal (vue coronal)]]L'espace intercostal est constitué de muscles, artères, veines et nerfs. En superficie, le muscle intercostal externe relie la côte supérieur et la côte inférieur. En profondeur, se trouve le muscle intercostal interne. Ensuite, au niveau de la face interne du muscle intercostal interne, la veine intercostale, l'artère intercostal et le nerf intercostal longent le rebord inférieur de la côte supérieur de l'espace intercostal. Cette triade est nommé le faisceau intercostal (la veine intercostal est situé le plus supérieur, le nerf intercostal le plus inférieur et l'artère intercostal entre les deux). C'est pour cette raison que la thoracostomie n'est pas glissé dans le thorax en suivant le rebord inférieur d'une côte. Le muscle intercostal le plus interne se retrouve en prodondeur du faisceau intercostal. Ensuite, la plèvre pariétal et viscérale ainsi que l'espace pleurale du poumon se situent juste en profondeur de cette dernière couche de muscle. {{Section ontologique|classe=Procédure|nom=Anatomie}}
Fichier:1114 Thorax zoom.png|Anatomie des muscles intercostaux
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==Évaluation==
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Avant la pose du tube thoracique, le médecin doit procéder à une évaluation préalable du patient.<ref name=":10" /><ref name=":11" /><ref name=":12" />
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==Technique==
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*Généralement, une anesthésie locale est employée, soit une injection sous-cutanée de lidocaine 1% (avec ou sans épinephrine) au niveau de l'espace intercostal inférieur à l'espace intercostal du drain.
*Généralement, une anesthésie locale est employée, soit une injection sous-cutanée de lidocaine 1% (avec ou sans épinephrine) au niveau de l'espace intercostal inférieur à l'espace intercostal du drain.
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Après l'installation du drain thoracique, l'extrémité distale du tube est reliée à un système plèvre-évac/PleuroVac (système de drainage thoracique), qui est composé de trois chambres : la chambre de collecte (recueil les liquides de l'espace pleural), la chambre du joint d'eau (valve unidirectionnelle permettant à l'air de s'échapper de la gravité mais pas de rentrer dans la cavité thoracique) et la chambre d'aspiration (rattaché à un appareil de suction ou laissé à l'air ambiant sans suction, appelé "water seal").<ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":10" /><ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":2" /><ref name=":3" />
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*Une suction peut être effectué après que le drain soit mise en place mais ceci est encore controversée et dépend du jugement clinique du médecin.
*Une suction peut être effectué après que le drain soit mise en place mais ceci est encore controversée et dépend du jugement clinique du médecin.
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Lorsqu'il est temps d'enlever le drain thoracique, une radiographie des poumons est effectué pour confirmer la résolution de la pathologie. Les points de sutures fixant le tube au thorax devraient être coupés et enlevés tout en maintenant le tube de thoracostomie avec la main libre. Par la suite, un "U-stitch" pourrait être placé autour du site d'incision et resseré lors du retrait du tube afin d'approximer les bords de l'incision et de fermer la plaie. Par la suite, le patient est extubé pendant qu'il prend une grande inspiration (et retient son souffle) et qu'il prend une grande expiration (en soufflant sur son pouce comme s'il faisait exploser un ballon). De cette manière, un Vasalva est reproduit par le patient ce qui permet d'augmenter la pression intrathoracique et ainsi prévient la rentrée d'air extérieur dans le thorax lors de l'extubation. Lors du retrait, essayez d'éviter d'arrêter le tube lors de l'inspiration, car cela développe un gradient de pression à l'intérieur de la poitrine et pourrait provoquer un pneumothorax persistant/récurrent après l'extubation. Pendant le retrait du tube, la suction devrait être appliqué. Par la suite, un pansement est placé au niveau du site d'extubation. <ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":12" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Yukitoshi|nom1=Satoh|titre=Management of chest drainage tubes after lung surgery|périodique=General Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=64|numéro=6|date=2016-06|issn=1863-6713|pmid=27048219|doi=10.1007/s11748-016-0646-z|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27048219/|consulté le=2022-01-10|pages=305–308}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Matthew V.|nom1=Benns|prénom2=Michael E.|nom2=Egger|prénom3=Brian G.|nom3=Harbrecht|prénom4=Glen A.|nom4=Franklin|titre=Does chest tube location matter? An analysis of chest tube position and the need for secondary interventions|périodique=Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=78|numéro=2|date=2015 February|issn=2163-0755|doi=10.1097/TA.0000000000000479|lire en ligne=https://ovidsp.dc2.ovid.com/ovid-a/ovidweb.cgi?&S=MNPNFPGJBBEBDCGIJPOJPEHGBNCHAA00&Link+Set=S.sh.25%7C3%7Csl_10&Counter5=SS_view_found_article%7C01586154-201502000-00024%7Cyrovft%7Covftdb%7Cyrovftq&Counter5Data=01586154-201502000-00024%7Cyrovft%7Covftdb%7Cyrovftq|consulté le=2022-01-10|pages=386–390}}</ref>
Lorsqu'il est temps d'enlever le drain thoracique, une radiographie des poumons est effectué pour confirmer la résolution de la pathologie. Les points de sutures fixant le tube au thorax devraient être coupés et enlevés tout en maintenant le tube de thoracostomie avec la main libre. Par la suite, un "U-stitch" pourrait être placé autour du site d'incision et resseré lors du retrait du tube afin d'approximer les bords de l'incision et de fermer la plaie. Par la suite, le patient est extubé pendant qu'il prend une grande inspiration (et retient son souffle) et qu'il prend une grande expiration (en soufflant sur son pouce comme s'il faisait exploser un ballon). De cette manière, un Vasalva est reproduit par le patient ce qui permet d'augmenter la pression intrathoracique et ainsi prévient la rentrée d'air extérieur dans le thorax lors de l'extubation. Lors du retrait, essayez d'éviter d'arrêter le tube lors de l'inspiration, car cela développe un gradient de pression à l'intérieur de la poitrine et pourrait provoquer un pneumothorax persistant/récurrent après l'extubation. Pendant le retrait du tube, la suction devrait être appliqué. Par la suite, un pansement est placé au niveau du site d'extubation. <ref name=":1" /><ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":12" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Yukitoshi|nom1=Satoh|titre=Management of chest drainage tubes after lung surgery|périodique=General Thoracic and Cardiovascular Surgery|volume=64|numéro=6|date=2016-06|issn=1863-6713|pmid=27048219|doi=10.1007/s11748-016-0646-z|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27048219/|consulté le=2022-01-10|pages=305–308}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Matthew V.|nom1=Benns|prénom2=Michael E.|nom2=Egger|prénom3=Brian G.|nom3=Harbrecht|prénom4=Glen A.|nom4=Franklin|titre=Does chest tube location matter? An analysis of chest tube position and the need for secondary interventions|périodique=Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=78|numéro=2|date=2015 February|issn=2163-0755|doi=10.1097/TA.0000000000000479|lire en ligne=https://ovidsp.dc2.ovid.com/ovid-a/ovidweb.cgi?&S=MNPNFPGJBBEBDCGIJPOJPEHGBNCHAA00&Link+Set=S.sh.25%7C3%7Csl_10&Counter5=SS_view_found_article%7C01586154-201502000-00024%7Cyrovft%7Covftdb%7Cyrovftq&Counter5Data=01586154-201502000-00024%7Cyrovft%7Covftdb%7Cyrovftq|consulté le=2022-01-10|pages=386–390}}</ref>
== Notes ==
<references group="note" />
==Références==
==Références==
<references />
<references />

Version du 18 janvier 2022 à 11:59

Thoracostomie
Procédure

Anatomie du thorax
Procédure
Système Pulmonaire
Informations
Terme anglais Thoracostomy, Thoracic tube, Thoracic drain, Chest tube
Autres noms Tube thoracique, Drain thoracique
Wikidata ID Q18394264
Spécialité Chirurgie générale

Page non révisée

Une thoracostomie est un tube flexible, généralement fabriqué en PVC ou en silicone, avec un calibre de 6-40 French, qui est inséré entre les côtes pour accéder à l'espace pleural dans l'objectif de drainer de l'air ou des liquides accumulés dans l'espace pleural. La majorité des drains thoraciques sont fenêtrés le long de l'extrémité d'insertion pour permettre l'évacuation de l'air ou du liquide et ont une bande radio-opaque, qui sera visible lors d'une radiographie pulmonaire. Le but ultime de la thoracostomie est l'opposition de la plèvre viscérale et pariétale. [1][2][3][4][5][6]

Indications

Les indications courantes d'installation d'un drain thoracique sont:

Pathophysiologie du pneumothorax

Il est utile de noter que pour un pneumothorax sous tension, la décompression de l'aiguille a lieu en premier et le placement du tube thoracique suit rapidement après que le patient se stabilise après la décompression.[8]

Contre-indications

Malgré l'absence de contre-indications absolues à la pose d'un drain thoracique, certains situations doivent être approchées avec davantage de précaution. Les contre-indications relatives de la thoracostomie sont:

Anatomie

L'espace intercostal est constitué de muscles, artères, veines et nerfs. En superficie, le muscle intercostal externe relie la côte supérieur et la côte inférieur. En profondeur, se trouve le muscle intercostal interne. Ensuite, au niveau de la face interne du muscle intercostal interne, la veine intercostale, l'artère intercostal et le nerf intercostal longent le rebord inférieur de la côte supérieur de l'espace intercostal. Cette triade est nommé le faisceau intercostal (la veine intercostal est situé le plus supérieur, le nerf intercostal le plus inférieur et l'artère intercostal entre les deux). C'est pour cette raison que la thoracostomie n'est pas glissé dans le thorax en suivant le rebord inférieur d'une côte. Le muscle intercostal le plus interne se retrouve en prodondeur du faisceau intercostal. Ensuite, la plèvre pariétal et viscérale ainsi que l'espace pleurale du poumon se situent juste en profondeur de cette dernière couche de muscle.

Évaluation

Avant la pose du tube thoracique, le médecin doit procéder à une évaluation préalable du patient.[10][12][13]

  • Les signes vitaux, une histoire complète, un examen physique ainsi qu'une consultation des antécédents médicaux et chirurgicaux est faite.
  • Les indications et les contre-indications de la thoracostomie doivent être revues.
  • Lorsque la décision de poser le drain est prise, les cliniciens révisent les imageries antérieures (radiographie, échographie, tomodensitométrie) du patient, si disponibles, afin de mieux visualiser l'endroit optimal pour l'installation du drain thoracique.
  • Le thorax est inspecté et s'il y a présence de signes d'infection (cellulite, Herpes Zoster, etc.), un autre site est choisi pour la pose du drain.
  • Avant de débuter la procédure, l'identité du patient est vérifié et le consentement est obtenu (sauf en situation d'urgence). Les complications sont expliquées au patient.

Préparation

La préparation consiste en les étapes suivantes.[13]

  • Le patient est placé en position couchée avec la main sous la tête afin de bien visualiser les espaces intercostaux.
  • Le site d'insertion de la thoracostomie est localisée et marquée.
    • La thoracostomie est généralement insérée au niveau de la ligne axillaire médiane (ou antérieure) au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal. Il est utile de noter que le quatrième espace intercostal est normalement au niveau du mamelon chez les hommes et au niveau du pli inframammaire chez les femmes.
    • Chez des patients avec des antécédents d'infection ou de chirurgie (risque plus élevé de cicatrices) ou même pour s'assurer que le site choisi est loin du diaphragme et des organes abdominaux, l'échographie peuvent guider les cliniciens par rapport à l'emplacement idéal du drain thoracique. La radiographie pulmonaire et la tomodensitométrie thoracique peuvent aussi être utilisées.
  • Une solution de chlorhexidine est appliqué de la marge costale jusqu'à l'aisselle et du milieu du thorax jusqu'à la ligne axillaire inférieure dans le but de désinfecter la peau avant la procédure.
  • Le champ stérile est installé avec la mise en place de draps chirurgicaux.

Technique

Après que le patient soit positionné, desinfecté et qu'un champ chirurgical a été crée, le patient nécessite une anésthésie adéquate. [2][5][6][10][12][13][14][15]

  • Généralement, une anesthésie locale est employée, soit une injection sous-cutanée de lidocaine 1% (avec ou sans épinephrine) au niveau de l'espace intercostal inférieur à l'espace intercostal du drain.
    • Le site précis d'insertion de lidocaine s'appelle le "safe triangle", qui est formé par la bordure antérieur du latissimus dorsi, de la bordure latérale du pectoralis major et de la base de l'aisselle (supérieur au niveau du mamelon). Si l'injection est faite au niveau de ce triangle, le risque de blessure neurovasculaire est minime.
  • Il est à noter qu'un bloc nerveux (indication: traumas) et l'anesthésie général (indications: chirurgie thoracique ouverte, enfants) sont aussi des bonnes options dans certains contextes.
  • De plus, lors d'une opération élective ou dans un contexte de traumatologie, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés.


Ensuite, le drain thoracique devra être inséré et sécurisé. [2][5][6][10][12][13][14][15]

  • Une incision d'environ 5 cm est faite au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal (entre la ligne axillaire antérieure et médiane)
  • En suivant le rebord supérieur de la côte inférieur de l'espace intercostal avec un hémostat, le muscle intercostal est disséquée jusqu'à l'espace pleural.
  • L'hémostat est complètement ouvert afin de créer un chemin pour le tube thoracique.
  • L'index explore l'espace pleural afin de vérifier pour des adhésions et d'éviter de traumatiser le parenchyme pulmonaire avec le tube.
  • Un hémostat est clampé au bout d'entrée du tube (afin de pouvoir guider le tube dans l'espace pleural) et un autre hémostat est clampé au bout de sortie du tube (afin d'éviter que le sang sort du tube lors de l'insertion dans l'espace pleural).
  • Le tube est glissé en suivant le rebord supérieur de la côte inférieur afin d'éviter des dommages au faisceau intercostal (artère, veine, nerf).
    • Pour un pneumothorax, le tube est placé au niveau de la face supéro-antérieure de la cavité thoracique vers l'apex (draine air).
    • Pour l'hémothorax ou un épanchement pleural, le tube est dirigé vers la face inféro-postérieure de la cavité thoracique (draine sang et épanchements pleuraux).
    • Par contre, il est intéressant de noter qu'une étude du Journal of Trauma and Acute Care Surgery a révelé que l'endroit spécifique du tube de thoracostomie dans la cage thoracique importe peu, à condition que le tube est placé dans l'espace pleural.
  • Le tube est inséré jusqu'à ce que tous les fénéstrations du drain sont dans la cavité thoracique.
  • Le clinicien sécurise le tube au thorax avec des points de suture, préférablement des points matelassés ou des "stay in closure" sutures.
  • Un dressage est insallé au niveau du site d'insertion du tube, habituellement composé de gaze avec vaseline ou de gaze xéroforme ainsi qu'un pansement occlusif.
  • Les signes vitaux sont pris et les poumons sont auscultés.
  • Une radiographie pulmonaire devra être fait afin de confirmer le placement adéquat de la thoracostomie.


Après l'installation du drain thoracique, l'extrémité distale du tube est reliée à un système de drainage qui est composé de trois chambres : la chambre de collecte (recueil les liquides de l'espace pleural), la chambre du joint d'eau[note 1] et la chambre d'aspiration (rattaché à un appareil de suction ou laissé à l'air ambiant sans suction, appelé "water seal").[2][5][6][10][12][13][14][15]

  • Une suction peut être effectué après que le drain soit mise en place mais ceci est encore controversée et dépend du jugement clinique du médecin.
  • Si l'équipe traitante décide de procéder avec la suction, un drainage de l'espace pleural est entamé.
  • Un monitorage rapproché du PleuroVac est nécessaire.


Voici une excellente vidéo, fait par un résident en médecine d'urgence de l'Université du Sud d'Alabama, sur la pose du drain thoracique.

Complications

Empyème pleural

Les complications les plus fréquentes reliés à la pose d'un drain thoracique sont:

Suivi

Gestion de la thoracostomie

Il est important de noter que la gestion des drains thoraciques est souvent spécifique à la formation et l'expérience du médecin; il n'y a pas des standards scientifiquement approuvés par des experts.[2]

Après la pose du tube thoracique, le système de drainage est soit placé en mode aspiration, en mode "water seal" (sans aspiration/succion) ou le tube est clampé. En général, l"aspiration est la prise en charge initale (exception: chirurgie thoracique spécialisée). Ensuite, s'il n'ya aucune fuite d'air et s'il n'y a pas de pneumothorax sur la radiographie pulmonaire, le système peut être placé est mode "water seal". Subséquemment, le tube thoracique doit être adéquatement géré en assurant:

  • un positionnement adéquat du tube (eau dans la chambre du joint d'eau bougera avec les respirations)
  • un monitorage de la sortie des fluides / de l'air du tube
  • le vidage de la chambre de collecte (seulement si le liquide devient turbide ou la chambre de collecte est pleine)
  • l'identification rapide d'une fistule bronchopleurale (bulles d'air présentes dans la chambre du joint d'eau)
  • une gestion adéquate du tube pendant le transport (garder la chambre du joint d'eau en-dessous du site d'insertion du tube et éviter de clamper le tube)
  • le contrôle d'évacuation des fluides (le tube devrait être clamper pour une heure après le drainage d'un litre de fluide, afin d'éviter un oedème pulmonaire de ré-expansion).[2][5][6][10][12][13][14][15]

S'il y a une nouvelle fuite d'air, la tubulure de connection à l'extérieur du thorax doit être évalué en isolant chaque segment de la tubulure avec une pince Kelly afin d'identifier le site de la fuite. De plus, le bandage devrait être enlevé afin d'évaluer si les fénéstrations du tube sont à l'extérieur du thorax ainsi que le positionnement du drain thoracique et l'état clinique de la plaie. L'utilisation de stéroïdes, l'emphysème des poumons, plusieurs opérations avec du tissu cicactriciel résiduel et un trauma pulmonaire important sont des facteurs de risque pour une fuite d'air. De plus, si le tube thoracique draine plus que 250 cc de sang par heure ou un totale de 500 cc, le chirurgien devrait évaluer la nécessité d'une thoracotomie afin de réparer le vaisseau sanguin endommagé qui saigne dans la cavité thoracique.[2][5][6][10][12][13][14][15]

Les tubes thoraciques placés pour la pleurodèse et la décortication doivent généralement être aspirés plus longtemps (afin d'aider à l'opposition des plèvres viscérale et pariétale). Pour l'hémothorax traumatique, une chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) précoce est préconisée en cas d'échec de la prise en charge avec la thoracostomie (ex: si hémothorax persistant après 2 thoracostomies, certains chirurgiens font la VATS après l'échec de seulement une thoracostomie). Aussi, pour un hémothorax traumatique, une thoracotomie peut être envisagé si le drain thoracique enlève un débit sangiun initial de 1500 cc ou une moyenne de 200 cc/h pendant 4 heures consécutives. Il est aussi intéressant de noter que les petites tubes (ex: cathéters Wayne) sont plutôt indiqués pour des pneumothorax et des effusions malignes ou parapneumoniques tandis que des gros tubes (supérieur à 28 French) sont plutot indiqués pour des hémothorax et des empyèmes.[2][5][6][10][12][13][14][15][16]

Retrait de la thoracostomie

Le drain thoracique peut être retiré une fois qu'aucune fuite d'air n'est visualisée, que le drainage est sérosanguin sans signe de saignement, qu'il n'y a pas d'empyème, que le drainage est inférieur à 150 cc à 400 cc sur une période de 24 heures, qu'un pneumothorax est inexistant ou petit et stable à la radiographie pulmonaire et que le patient est minimisé par la pression positive du ventilateur.[2]

Lorsqu'il est temps d'enlever le drain thoracique, une radiographie des poumons est effectué pour confirmer la résolution de la pathologie. Les points de sutures fixant le tube au thorax devraient être coupés et enlevés tout en maintenant le tube de thoracostomie avec la main libre. Par la suite, un "U-stitch" pourrait être placé autour du site d'incision et resseré lors du retrait du tube afin d'approximer les bords de l'incision et de fermer la plaie. Par la suite, le patient est extubé pendant qu'il prend une grande inspiration (et retient son souffle) et qu'il prend une grande expiration (en soufflant sur son pouce comme s'il faisait exploser un ballon). De cette manière, un Vasalva est reproduit par le patient ce qui permet d'augmenter la pression intrathoracique et ainsi prévient la rentrée d'air extérieur dans le thorax lors de l'extubation. Lors du retrait, essayez d'éviter d'arrêter le tube lors de l'inspiration, car cela développe un gradient de pression à l'intérieur de la poitrine et pourrait provoquer un pneumothorax persistant/récurrent après l'extubation. Pendant le retrait du tube, la suction devrait être appliqué. Par la suite, un pansement est placé au niveau du site d'extubation. [2][5][6][13][15][17]

Notes

  1. Valve unidirectionnelle permettant à l'air de s'échapper de la gravité mais pas de rentrer dans la cavité thoracique

Références

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