Fracture du plateau tibial

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Fracture du plateau tibial
Maladie
Caractéristiques
Signes Épanchement articulaire, Ecchymose, Fracture ouverte, Amplitude articulaire, Douleur localisée au genou et au tiers proximal de la jambe
Symptômes
Gonalgie, Oedème articulaire, Mécanisme de blessure significatif, Déformation articulaire, Déformation osseuse, Mise en charge, Douleur à la jambe
Diagnostic différentiel
Fracture du fémur distal, Fracture diaphysaire du tibia, Déchirures ligamentaires au genou, Déchirures méniscales au genou
Informations
Terme anglais Fractures du plateau tibial

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Les fractures du plateau tibial représentent 1% de toutes les fractures et sont généralement causées par des mécanismes à haute énergie. Bien que les fractures isolées du plateau tibial sans blessures associées puissent être prise en charge de façon sécuritaire par traitement conservateur, ce type de blessure nécessite généralement une consultation en orthopédie et une prise en charge chirurgicale.[1]

Épidémiologie

L'incidence des fractures du plateau tibial est de 10,3 pour 100 000 personnes par an [2]. L'âge moyen des patients subissant des fractures du plateau tibial est de 52,6 ans. d'avoir des fractures du plateau tibial secondaires aux chutes.[2] Dans l'ensemble, les hommes subissent plus souvent des fractures du plateau tibial que les femmes.

Étiologies

Les fractures du plateau tibial peuvent être latérales, médiales ou bicondyliennes. Les blessures à la partie latérale du plateau tibial sont les plus courantes et sont généralement secondaire à un impact à la face latérale du genou. Les blessures du plateau médial nécessitent plus de force et sont causées par des mécanismes à haute énergie, y compris la charge axiale due à la chute d'une hauteur et à l'atterrissage sur les pieds, les collisions de véhicules à moteur et d'autres sources de traumatisme direct. Avec de tels mécanismes à haute énergie, les fractures bicondyliennes sont plus courantes que les fractures du plateau médial isolées. Les fractures du plateau tibial dues à des mécanismes de faible énergie sont plus susceptibles de se produire chez les personnes âgées ou encore chez les personnes atteintes d'ostéoporose.[1]

Physiopathologie

Le tibia est l'os porteur de la jambe inférieure, situé médialement à la fibula. La partie proximale de l'os est la partie distale de l'articulation du genou. Le plateau tibial a deux surfaces articulaires, les condyles tibiaux médial et latéral, également appelés plateaux médial et latéral. Le condyle tibial médial supporte 60% du poids du genou et est une structure plus épaisse. Il est de forme concave et situé légèrement plus distalement par rapport au condyle tibial latéral. Le condyle tibial latéral est de forme convexe, plus mince, plus faible et plus proximal que le condyle tibial médial. L'éminence intercondylienne est une structure osseuse entre les deux condyles qui sert de point d'attache pour le ligament croisé antérieur (LCA).[1]

Le fascia sépare le bas de la jambe en quatre compartiments contenant les muscles, les vaisseaux et les nerfs. Les compartiments antérieur, postérieur et profond bordent le tibia et sont à risque de syndrome du compartiment avec des fractures tibiales.[1]

Les ligaments et les ménisques de l'articulation du genou sont également en contact avec le tibia proximal et sont à risque de blessure associée à des fractures du tibia.[1]

Les lésions vasculaires sont également une complication des fractures tibiales proximales; l'artère poplitée s'étend postérieurement au genou et se divise pour donner les artères tibiales antérieure et postérieure.[1]

Présentation clinique

Les fractures du plateau tibial doivent être suspectées chez les patients qui présentent une douleur au genou, une déformation, un œdème et un mécanisme significatif de blessure ou des facteurs de risque prédisposant aux blessures orthopédiques.

Les patients présentant des mécanismes de blessure à très haute énergie qui se présentent à l'urgence seront évalués par l'équipe de traumatologie en respectant les directives de l'ATLS. La priorité doit toujours être accordée à l'évaluation de l'ABC et à la stabilisation du patient. Une extrémité distale sans pouls est une urgence orthopédique. L'examen physique complet d'une fracture tibiale potentielle doit inclure un examen de l'ensemble du genou, une comparaison avec le genou controlatéral (vraisemblablement indemne), en accordant une attention particulière aux éléments suivants: [1]

  • Peau: La peau doit être examinée circonférentiellement pour évaluer une fracture ouverte, des lacérations ou des plaies profondes.
  • Épanchement du genou: En cas d'épanchement important, le genou peut être aspiré pour évaluer l'hémarthrose et la présence de lipides ou d'éléments de la moelle osseuse, suggérant une fracture intra-articulaire.
  • Examen neurovasculaire: les sensibilités, les forces musculaires et les pouls distaux doivent être évaluées. Il devrait y avoir un seuil bas pour mesurer l'indice tibio-brachial (ITB) en cas d'une asymétrie des pouls entre les extrémités.
  • Compartiments: Tous les compartiments doivent être palpés; un compartiment ferme et tendu suggère un syndrome du compartiment, qui peut être évalué plus en détail en mesurant la pression intracompartimentale.
  • Tests de laxité: Une laxité de plus de 10 degrés au niveau de la ligne articulaire à l'aide des tests de stress varus / valgus suggèrent une déchirure des ligaments collatéraux. La laxité sous la ligne d'articulation indique une fracture déplacée.
  • L'amplitude des mouvements: Les amplitudes articulaires et les forces peuvent être très difficiles à évaluer en raison de la douleur. [1]

Examens paracliniques

Les radiographies simples doivent inclure des vues des encoches antéro-postérieures, latérales et intercondyliennes. Cependant, les fractures du plateau tibial peuvent être difficiles à voir sur les films simples, avec une sensibilité de 85% .[3] Ces blessures sont associées à une morbidité importante et nécessitent fréquemment une prise en charge chirurgicale, donc en cas de suspicion élevée pour les fractures du plateau tibial et des radiographies simples négatives, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) doivent être demandées. L'articulation du genou doit être évaluée pour les lignes de fracture, le déplacement, la dépression du plateau tibial et les lésions ligamentaires ou méniscales associées. [1]

Les fractures du plateau tibial sont classées sur la base du système de classification Schatzker, résumé ci-dessous: [1]

  • Schatzker I: fracture séparation pure du plateau latéral
  • Schatzker II: fracture séparation enfoncement du plateau latéral
  • Schatzker III: fracture enfoncement pure du plateau latéral
  • Schatzker IV: fracture séparation du plateau médial
  • Schatzker V: fracture bicondylienne
  • Schatzker VI: dissociation métaphysaire-diaphysaire[1]

La TDM ou l'IRM peuvent mieux démontrer l'étendue de l'enfoncement du plateau et de la comminution que les radiographies simples et peuvent être utiles dans la planification chirurgicale si cette prise en charge est indiquée. Les TDM sont généralement plus rapides et plus faciles à obtenir dans un contexte aigu. Cependant, l'IRM peut identifier les lésions méniscales et ligamentaires alors que la TDM ne peut pas les identifier. Les déchirures méniscales latérales sont plus fréquentes dans les fractures de Schatzker type II, tandis que les déchirures méniscales médiales sont plus fréquentes dans les fractures du plateau de Schatzker type IV. Les lésions du LCA sont le plus souvent associées aux fractures Schatzker de type IV et VI. Les lésions vasculaires sont fréquemment observées dans les fractures-luxations de type IV de Schatzker [4], [5]. [1]

Approche clinique

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Description: Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
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  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme.
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:
 

Diagnostic

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Description: Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
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Commentaires:
 
  • Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier.
  • Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:
 
L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.

Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :

  • une blessure myocardique aiguë
  • des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde
  • avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants :
    • des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique
    • un changement ischémique de novo à l'ECG
    • une apparition d'ondes Q pathologiques
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables
    • une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité
    • une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

Les fractures du plateau tibial présentent généralement une déformation et un épanchement du genou. Il est important d'évaluer d'autres fractures intra-articulaires possibles telles qu'une fracture du fémur distal et de la diaphyse du tibia. Le diagnostic des fractures du plateau tibial se fait à l'aide de radiographies simples et d'une TDM. Les lésions supplémentaires méniscales, du LCA et des ligaments collatéraux doivent toutes être recherchées [6]. [1]

Traitement

Prise en charge non chirurgicale[1]

Les fractures du plateau tibial nécessitent le plus souvent une consultation en orthopédie. Ces blessures ne peuvent être prises en charge de façon conservatrice que s'il n'y a absolument aucun déplacement, dépression du plateau tibial, comminution ou blessure ligamentaire ou méniscale associée. Ceux-ci se produisent généralement avec des mécanismes à faible énergie. Les fractures éligibles à une prise en charge non chirurgicale peuvent être placées dans une orthèse articulée et portées sans mise en charge. Le patient doit être réévalué chaque semaine avec des radiographies simples pendant 3 semaines après la blessure, et en supposant qu'il n'y a plus de blessure ou de déplacement, il peut passer à l'imagerie toutes les deux semaines ou toutes les trois semaines. En règle générale, les patients ne mettront pas de mise en charge pendant 6 semaines, une mise en charge partielle sera permise après la visualisation d'un cal osseux sur les radiographies. Le patient doit rester dans l'orthèse jusqu'à ce que la consolidation radiographique soit terminée, ce qui peut prendre jusqu'à 12 semaines. La physiothérapie peut commencer à ce moment et les patients peuvent ne pas retrouver leur pleine fonction avant 16 à 20 semaines ou plus. Le retour à des activités nécessitant une mise en charge prolongée et un stress tel que certains sports ne devrait pas se produire avant que la guérison ne soit presque terminée, le membre atteint ayant obtenu plus de 90% de la force du côté controlatéral. [3] [7], [8], [9]. [1]

Prise en charge chirurgicale[1]

La réduction ouverte avec fixation interne (ROFI) est recommandée pour les fractures tibiales avec un arrêt articulaire significatif, un élargissement condylien, une instabilité ligamentaire et pour les blessures Schatzer IV, V et VI. Si la blessure est trop comminutive pour une fixation interne, une fixation externe avec une fixation ouverte / percutanée limitée du segment articulaire peut être effectuée. S'il y a une lésion importante des tissus mous, ou si le patient a subi d'autres blessures graves qui nécessitent un deuxième temps de chirurgie, la ROFI peut être retardée et une fixation externe de cerclage peut être effectuée comme mesure de temporisation.[9][1]

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
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Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

Complications

Les complications à long terme des fractures du plateau tibial comprennent une incapacité à retrouver une démarche normale, une arthrose du genou, une arthrose de la cheville secondaire à une démarche anormale et des douleurs chroniques; ces problèmes peuvent affecter la qualité de vie [10], [11], [12], [13]. Pour les patients dont l'emploi nécessite une grande mobilité, une fracture du plateau tibial peut retarder considérablement le retour au travail[14]. [1]

Évolution

De nombreuses études ont montré qu'après réduction ouverte, la fixation interne de tout type de fracture du plateau tibial est associée à une diminution des résultats fonctionnels. Cependant, lors de l'évaluation de l'arthrose post-traumatique du genou sur des radiographies simples, cela n'était pas en corrélation avec le résultat fonctionnel. Des études ont montré que les mécanismes de blessure à haute énergie sont associés à de mauvais résultats [10]. [1]

Prévention

Il est important d'éduquer les patients sur les fractures du plateau tibial lorsqu'ils discutent du traitement chirurgical et conservateur concernant le pronostic comme ci-dessus. Un suivi rapide de la chirurgie orthopédique ambulatoire est extrêmement important. [1]

Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé

Les fractures du plateau tibial sont gérées par une équipe multidisciplinaire qui comprend des infirmiers et des physiothérapeutes. Une consultation orthopédique est indispensable dans tous les cas pour déterminer le type de traitement. La plupart des patients ont besoin d'une rééducation approfondie pour retrouver force et fonction musculaire. Dans la plupart des cas, les résultats sont bons, mais le retour au sport peut être retardé de plusieurs mois.[1]

Références

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