Carie dentaire

De Wikimedica
Carie dentaire
Maladie
Caractéristiques
Signes Tâche dentaire blanche, Tâche dentaire colorée, Cavitations, Défectuosités au niveau de la structure dentaire, Puit dentaire, Fissure dentaire, Variation de la texture de la dent
Symptômes
Odontalgie, Rétention dentaire d'aliments, Décoloration dentaire, Cavitation visible, Gingivorrhagie , Asymptomatique
Diagnostic différentiel
Hypominéralisation dentaire, Fluorose dentaire, Hypoplasie dentaire, Résorption cervicale externe
Informations
Terme anglais Carie dentaire

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La carie dentaire est la maladie infectieuse chronique la plus répandue à travers le monde et un problème important de santé publique qui entraine plusieurs conséquences dont douleur, risque d'infections, perte de dents, gêne et plus encore.[1][2]

C'est une maladie multifactorielle qui est causée par les produits métaboliques acides des bactéries cariogènes présentent dans la plaque dentaire et à la surface des dents entrainant une déminéralisation de la structure de la dent.[3] Cette affection serait en grande proportion dû à la consommation excessive de sucres transformés, à une hygiène buccodentaire déficiente, une lacune au niveau de la prévention ainsi qu'un manque d'accès aux soins dentaires.[4] C'est une maladie qui peut être contrôlée mais qui surtout, peut être prévenue dans la majorité des cas.[5]

Épidémiologie

La carie dentaire est un problème de santé mondial qui touche plus de 80% de la population, dont 60 à 90% des enfants d'âge scolaire, représentant plus de 2.3 milliards de personnes présentant une carie non traitée sur des dents permanentes et plus de 530 millions sur une dent primaire selon les plus récentes données.[6][7][8] Selon l'étude mondiale sur la morbidité réalisé en 2015, le "Global Burden of Disease 2015", il semble y avoir une prévalence mondiale relativement stable de la carie dentaire non traitée en dentition permanente entre 1990 et 2017 avec un taux d'environ 34%.[9] La carie dentaire peut affecté tous les groupes d'âge indépendamment du sexe. Un pic de prévalence peut être observé entre 1 et 4 ans pour les caries non traités en dentition primaire alors que celui en dentition permanente se situe autour de 15 à 19 ans. La prévalence de la carie dentaire diminue par la suite avec l'âge avec un second pic d'incidence vers 70 ans. [9][10] Les nourrissons sont également sujets aux caries, décritent comme des «caries de biberon», qui affectent une ou plusieurs dents primaires dès leur apparition en bouche, entre la période de la naissance et 71 mois. [10][11][12]

Malgré tout, il semble y avoir une amélioration dans les pays industrialisés quant à la sévérité et la prévalence importante de la carie avec évidence de cavitation dans le groupe d'âge 5-12 ans ainsi que chez les 35-44 ans. Il semble de plus y avoir une diminution du nombre de dents manquantes au sein de la population veillante en comparaison aux décennies antérieures, possiblement attribuable en partie à la diminution d'extraction pour cause de caries dentaires.[10]

Au canada, selon le rapport de 2017 de l'Association Dentaire Canadienne sur la santé buccodentaire, la carie dentaire serait responsable du tiers des chirurgies d'un jour chez les enfants canadiens âgées entre un et cinq ans.[1] Toujours selon ce rapport, basé sur des résultats de statistiques canada de 2010, le pourcentage d'enfant présentant au moins une carie aurait diminué de 74% à 23% en 40 ans et de 96% à 58% chez les adolescents durant cette même période de temps. Chez les Premières Nations, notamment chez les Inuits où une enquête fut réalisé en 2008-2009, le taux d'enfant d'âge scolaire présentant une carie dentaire serait de 85% et augmentait à 100% chez la population adulte, démontrant que la carie dentaire reste un problème primaire de santé publique au sein de cette population.[1]

Une étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves québécois du primaire réalisé en 2012-2013, démontre de son côté que les élèves de deuxième et sixième année du primaire présente toujours un taux important de dents touchés par la carie de toute forme. C'est en fait 9 enfants sur 10 qui serait atteints de carie dentaire, qu'elle soit évidente ou non, tout stade confondu. Depuis la fin des années 1990, les élèves de deuxième année ne présentent pas d'amélioration au niveau de la carie dentaire, avec un taux de 53% des élèves présentant une carie évidente, une dent extraite ou obturée, mais qu'au niveau des élèves de sixième année ce taux chute à seulement 36% démontrant ainsi une net amélioration pour ce dernier groupe. [13] Le statut socioéconomique semble être directement lié à la prévalence de la carie, surtout en dentition primaire.[14]

Étiologies

La carie dentaire, tel que mentionné ci-haut, est une maladie multifactorielle dont la dynamique dépend de trois facteurs primaires essentiels et qui ne peut exister s'il venaient à manquer ne serait-ce que l'un de ces facteurs. Ceux-ci sont respectivement la présence de dents, une alimentation avec des glucides fermentescibles et la présence d'un plaque dentaire contenant flore bactérienne diversifié. Le facteur temps, qui englobe ces trois facteurs et décrit la durée de l'interaction entre ceux-ci, est également un facteur non négligeable à considérer, car la carie dentaire peut prendre jusqu'à plusieurs années pour s'installer. À cela, s'ajoute les facteurs environnementaux et ceux de l'hôte qui peuvent moduler et accentuer la sévérité de la carie. Il sont donc, pour le clinicien, important à considérer pour la prise en charge de cette affectation complexe. [5][14]

Plaque dentaire

La cavité orale est un environnement hétérogène unique contenant plus de 700 types de microorganismes différents qui varie en composition et en nombre selon le site. L'acquisition de cette flore buccale se fait par transmission et colonisation à partir de la naissance, où la bouche de l'enfant est encore stérile. L'acquisition notamment de Streptococci et de bactéries à gram négatives, se fait principalement par transmission verticale de la mère à l'enfant. L'éruption des dents permet la colonisation d'un nouveau site où les bactéries peuvent s'attacher, formant ainsi ce qu'on appel la plaque dentaire ou biofilm dentaire. Une fois établie, la flore buccale semble demeurer stable, dans une état d'homéostasis qui sera sujet aux débalancement s'il y a par, exemple, un changement majeur dans les habitudes, tel un consommation nouvelle de sucre, qui peut alors favoriser certains espèces au détriment de d'autres. [15]

Au niveau de la plaque dentaire, certains bactéries semble plus spécifiquement asssociés à la carie dentaire et comprennent diverse espèces tels les Streptococci, dont S. mutans et S. sobrinus, les lactobacilli ainsi que les actinomyces.[16][3] Ces bactéries sont dites cariogènes, car elles ont la capacité de coloniser la surface dentaire, de transformer en acides, principalement de l'acide lactique, les sucres fermentescibles à partir de glucides alimentaires, d'effectuer leurs activités métaboliques dans des conditions acides et de produire des polisaccharides extra et intracellulaire.[3][15][17] De façon générale, le Streptococcus mutans serait une des bactéries les plus importante primairement impliqué dans la formation de la carie dentaire alors que les lactobacilles seraient quant à eux davantage des bactéries contributives à un processus carieux déjà enclenché.[14] La proportion et les espèces retrouvés dans la plaque associé à la carie dentaire tend à changer selon le site d'atteinte, l'individus et l'âge. [15][17]

Le S. mutans est la bactérie retrouvé en plus grand nombre dans la plaque dentaire et une bactérie importante dans le processus carieux, notamment à cause de leur capacité à métaboliser divers types de glucides rapidement, à tolérer, et même, être capable de continuer de se multiplier en milieu acide ainsi qu'à de synthétiser des polysaccharides extracellulaires insolubles permettant l'adhésion et l'établissement du biofilm à la surface dentaire. [3][5][17]

Les plus récentes études tendent cependant à démontrer que pour développer la carie dentaire, la présence d'une communauté complexe de bactéries d'espèces différentes serait nécessaire. De plus, bien que la carie dentaire semble avoir longtemps été associé au S. mutans, les études démontrent maintenant que la plaque dentaire causant la carie de stade 3 à 6, ne serait pas majoritairement composé de S. mutans et qu'un risque carieux important peut être présent chez des individus présentants une faible proportion de S. mutans, et inversement. [15] [17]

Il est à retenir que, bien qu'essentiel à la formation de carie, la présence de plaque dentaire à la surface des dents n'induit pas toujours le déclenchement du processus carieux.[15]

Alimentation

Au niveau de l'alimentation, ce sont les glucides, dont le saccharose, le glucose, le fructose, qui sont essentiels pour le métabolisme des bactéries. Les bactéries, lors de ce processus, métabolisent ceux-ci et rejetteront de l'acide organique qui viendra déminéralisé la surface de la dent. [14] Une prise importante de sucre fermentescibles ainsi qu'un environnement acide favorise la multiplication et la colonisation de S. mutans et des lactobacilles.[14] Il a été prouvé que la fréquence de la prise de sucre serait plus importante dans le développement du processus carieux que la quantité. De plus, plus un aliment est collant, plus celui-ci devient cariogène car le temps de clairance par la salive s'en trouve augmenté.[14] Le saccharose est le glucide considérer comme ayant le pouvoir cariogène le plus important en étant facilement fermentescible pour les bactéries et en pouvant être utiliser pour la production de polysaccharides extracellulaires. Il est aussi un glucide retrouver le plus couramment dans les aliments sucrés.[3]

Surface dentaire

Finalement, la présence de la dent est un facteur clé, car sans tissu dur dentaires, il ne peut y avoir de carie. L'émail, la dentine et le cément représente les divers tissus durs dentaires qui peuvent être affectés par la carie. Ces tissus sont composés de matière organique et inorganique en différente proportion. L'émail est le tissu le plus minéralisé et est composé à 95% de matière inorganique. Cette matrice inorganique composé de minéraux de phosphate, de calcium et d'hydroxyde s'organise en cristaux appelé hydroxyapatite. la dentine et le cément contiennent quant à eux une proportion plus important de matière organique.Les surfaces dentaires les plus affectés par la carie sont les puits et fissures, sous le point de contact des dents ainsi que la zone près de la gencive marginale. [3][5][15]

Les minéraux de la dent sont en équilibre avec l'environnement dans lequel ils se trouvent et sont donc sujet au processus de déminéralisation et reminéralisation. C'est en effet la baisse de pH prolongé, secondaire à la production cyclique d'acide par les bactéries, qui entraine une déminéralisation excessive et enclenche le processus carieux.[3] L'émail est beaucoup plus résistant aux agressions acides que la dentine ou le cément qui, du à leur composition plus organique, sont plus facilement déminéralisable.[14] [16] L'émail est en fait déminéralisé à un pH sous 5,5 alors que la dentine début sa déminéralisation à un pH de 6.4. L'émail des dents primaires se trouve également plus facilement déminéralisé, ayant une structure plus poreuse et moins bien minéralisé que celle des dents permanentes. [14][12]

Physiopathologie

La carie est processus dynamique qui s'effectue dans le temps et dont la première étape est l'adhésion de bactéries à la surface dentaire et la formation de plaque. Pour se faire, certains bactéries ont la capacité d'adhérer à la surface dentaire par divers mécanismes d'attachement. Par la suite d'autres bactéries peuvent s'aglomérer et former ainsi la plaque dentaire. Ces bactéries agglomérées entre elles, forme un environnement à l'abrit de la salive qui leur permettent de croitre et de créer un micro-environnement acide.[5][15]

Lorsque les bactéries cariogènes présentent à la surface des dents sont en contact avec des sucres fermentescibles, celles-ci transforment ces substrats et excrète de l'acide comme déchets. Cet acide entraine une chute de pH qui entraine le processus de déminéralisation. Celui-ci se traduit par la dissolution des cristaux d'hydroxyapatite par l'acide en ions phosphates, calcium qui diffuse vers le milieu environnant. C'est ce pouvoir tampon de la dent qui permet de prévenir une chute de pH sous 3 ou 4. L'équilibre entre les ions présent dans la salive, le pouvoir tampon de celle-ci, la perméabilité de la dent et sa structure dicte l'orientation du processus de déminéralisation-reminéralisation. Celui-ci est également influencé par les facteurs locaux et systémiques présents. [3][5][15]

Les travaux de Stephan (1940) ont su démontrer la relation entre le pH de la plaque dentaire et la consommation de glucose, exposant que la zone critique sous lequel une déminéralisation de l'émail de la dent est possible se situant entre 5.2 et 5.5 de pH. Le pH chute rapidement sous le seuil critique, soit quelques minutes seulement après une consommation de sucre. Sous ce pH, les minéraux contenues dans la dent se dissolvent et l'équilibre est déplacé vers la déminéralisation. L'effet tampon et la clairance des glucides par la salive permet éventuellement un retour graduel à un pH normal et une reminéralisation. Une attaque acide répété créera une déminéralisation soutenue et caractérise le début du processus carieux. [5][15]

Lors du premier stade de déminéralisation, appeler carie initiale ou tache blanche, le processus de reminéralisation est encore possible car il n'y a encore aucune perte au niveau de l'intégrité de la structure. Ce processus est donc réversible. Cependant lors que la déminéralisation progresse dans la dent en direction de la dentine, une cavitation se crée, car la dentine devient trop fragile pour supporter l'émail et se brise. Le processus devient alors irréversible.[5][14]

Présentation clinique

Les patients atteints de caries dentaires présentent divers symptômes selon l'étendue de l'atteinte carieuse. La carie peut se présenter à divers endroit soit sur les surfaces lisses, sur l'émail ou la racine, ainsi qu'au niveau des puits et fissures. Une récidive de carie peut se présenté sous une restauration dentaire.

La lésion de surface lisse d'émail initiale, se représente généralement par une tache blanche sur la surface de la dent due à une augmentation de sa porosité suite à la déminéralisation. Cette porosité sera ainsi plus rétentive et finira par coloré avec la prise d'aliments pour devenir brunâtre ou noirâtre. Si la lésion se trouve en zone apparente, le patient peut se plaindre d'une décoloration à la surface de la dent.[12][15] La lésion initiale de puits et fissure peut facilement passé inaperçu car elle peut débuté avec un très léger défaut d'émail.[14] A ce stade, la carie est généralement asymptomatique pour le patient.

Lorsque la lésion carieuse progresse, une cavitation peut se créer et être visible. Certains patients peuvent alors se plaindre des aliments logés dans la zone affectée ou de douleur au froid, chaud, à la mastication ou lors de l'injection de certains aliments, selon la profondeur de l'atteinte carieuse. La gravité de la douleur peut varier en fonction du stade d'implication, de l'étendue, de la perte de la structure dure et de la réponse réparatrice de l'hôte.[12][14]

Une carie peut également se présenté sous la forme active et arrêté. Une carie active aura une apparence opaque plutôt blanchâtre ou jaunâtre, avec perte du lustre de surface qui peut être couverte de plaque et une texture collante ou molle. En comparaison une carie arrêtée sera de couleur plutôt brunâtre avec une apparence lustré et rigide au touché tactile.[18]

La carie dentaire se développe de façon générale à des sites spécifiques selon l'âge, bien qu'elle peut affecter toutes les surfaces dentaires. Elle semble avoir une prédilection pour les surfaces interproximales des molaires primaires des enfants préscolaires et pour la surface occlusale des molaires des dents permanentes des enfants en âge scolaire. À l'adolescence, les surfaces interproximales des molaires et prémolaires sont à surveillé et chez la personne âgées, celui-ci semblent plus sujettent aux caries de racines si une récession gingivale est présente. [15]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la carie permet au clinicien de statuer le risque carieux du patient.

Ceux-ci peuvent inclure :

  • facteurs modifiables: [14][18]
    • hygiène orale déficiente
    • absence d'expostion à des agents fluorés
    • diète cariogène
    • consommation fréquente de glucides ou d'aliments sucrés
    • présence de plaque dentaire
    • utilisation de drogues et produits du tabac
    • consommation d'alcool
  • facteurs cliniques et biologiques: [19] [14][18]
    • présence de plaque dentaire
    • exposition des surfaces radiculaires
    • perte d'attache ou une récession gingivale
    • restaurations défectueuses ou des appareils qui permettent la rétention de plaque
    • manque de scellant dentaire
    • flot salivaire diminué ou une composition inadéquate
    • nombre important de bactéries cariogènes
    • facteurs génétiques
  • facteurs autres: [14][18][19]
    • utilisation de certains médicaments
    • xérostomie (causé par la médication, la radiothérapie tête et cou, le Syndrome de Sjogren, etc.)
    • histoire de caries ou restaurations dans les 3 dernières années
    • taux de carie élevé chez la mère ou les frères et soeurs
    • difficultés physique ou cognitive
    • présence de comorbidité et de maladies chroniques (diabète, maladie auto-immune, stress, etc.)
    • histoire de radiothérapie tête et cou
    • âge
    • faible statut socioéconomique
    • accès aux soins dentaires limités
  • les facteurs de protection: [14]
    • bonne hygiène orale
    • bonne composition et bon flot salivaire.
    • application de scellant au niveau des puits et fissures
    • utilisation de fluor ou agents anticaries

Questionnaire

Lors de l'examen du patient, il est important de compléter l'anamnèse complète du patient. Il faut alors évaluer la plainte principale du patient, revoir son histoire médicale et dentaire, ses habitudes de vie ainsi que les signes et symptomes associés, tel trauma, douleur, sensibilité, saignement gingivale, décoloration ou cavitation à la surface des dents, etc. [14]

Une évaluation approfondit du risque carieux devrait également être fait par le clinicien selon le cas. Le questionnaire comprend alors la collecte d'information concernant les habitudes d'hygiène orale, les habitudes alimentaires, l'accès aux soins dentaires, l'utilisation de tabac ainsi que l'utilisation de certains médicaments qui peuvent augmenté le risque carieux. Le clinicien s'informe aussi des restaurations récemment effectué ou des caries diagnostiqués, la présence de xérostomie ou de trouble salivaire ainsi que de la présence des autres facteurs de risque. [14] L'évaluation du risque carieux sera complété par l'examen clinique du patient et permettera de classifier celui-ci en risque faible, modéré ou sévère.[18]

Examen clinique

Le dentiste pourra lors de l'examen physique du patient procéder à une évaluation visuel et tactile à l'aide d'un miroir et d'un explorateur. Des dents propres, une bonne lumière ainsi que des dents sèches sont essentiel à l'examen clinique. Il pourra alors prendre divers moyen pour évaluer la présence de carie dentaire à ses divers stades, en assèchant spécifiquement une surface de la dent ou en utilisation la transillumination par exemple. Il pourra visualisé la présence d'un changement de coloration, des cavitations ou défectuosité au niveau de la structure dentaire. Il pourra évaluer tactilement la lésion à l'aide de l'explorateur pour sentir la texture ou la présence de cavité, bien que son utilisation soit controversé de nos jours.[14][19] La présence de plaque, l'aspect de la gencive, la présence de restaurations défectueuses ainsi que le débit salivaire sont quelques exemples d'autres indices qui peuvent être évaluer par le dentiste et augmenter la suspicion de la présence de lésion carieuse. [14][15]

L'examen physique sera généralement complété par une évaluation radiographie pour évaluer la profondeur de la lésion, confirmer sa présence, etc. La carie interproximale par exemple, difficile à évaluer à l'examen physique, se détectera majoritairement à l'aide de radiographie. [14] Des radiographies intraorales périapicales ou interproximales peuvent être prises selon le cas. La carie dentaire se présente radiologiquement par une zone foncé, radiotranslucide. Une certaine quantité de structure dentaire doit être perdu pour pouvoir appercevoir une lésion carieuse radiologiquement. [15]

Dans le diagnostique de la lésion carieuse, elles sont utilisé pour visualisé la présence de caries non visible à l'oeil ou déterminer la profondeur de la lésion, bien qu'elles soient utiliser pour détecter plusieurs autres affectations buccodentaires.[15] L'examen radiographie permet également au clinicien de détecter la présence de restaurations défectueuses, de contacts dentaires défectueux, de déterminé l'intégrité de la structure des dents, de voir la présence de traitements endodontiques, de voir des lésions périapicales, de déterminer la proximité pulpaire, etc. [15][14]

La décision de prendre des radiographies ainsi que la fréquence de la prise de celles-ci sera effectué selon le jugement clinique du clinicien. La corrélation clinique est également de mise car des anomalies radiologiques peuvent parfois n'être que des structures non pathologiques. Les radiographies sont un outil essentiel mais doivent toujours être utiliser avec un jugement clinique car il a été prouvé que la radiographie sous estime la profondeur des lésions carieuses et peuvent être être peu sensible pour la détection de caries d'émail débutante.[14] La radiographie est surtout utile pour la détection de carie avancé qui atteigne la dentine. [19] Le jugement du clinicien est de mise pour déterminer les risques et bénéfices de cet examen qui expose le patient à une dose de radiation.[15]

Examens paracliniques

En plus de la radiographie, différents adjuvants pour le diagnostic de la carie dentaire sont disponibles pour le clinicien.

L'utilisation de transillumination (FOTI) peut facilement être utilisé par le clinicien en étant un outil rapide et peu dispendieux. Il permet de mieux visualiser les ombrages sous-jacents et peut aider pour la détection de caries occlusales ou interproximales en antérieur. Cet outil bien qu'ayant une sensibilité de moins de 85%, est un outil documenté aidant le clinicien dans la détection de carie dentinaire.

Lorsque nécessaire, des tests de vitalités pulpaire peuvent être effectué pour les dents ayant une carie ou une restauration extensive et dont la vitalité semble douteuse. L'utilisation de froid et du vitalomètre peuvent alors être de bon adjuvant et guider le clinicien vers le bon plan de traitement.

Plusieurs technologies qui tentant d'offrir une aide pour le clinicien pour la détection de la carie ont vu le jour dans les dernières années. Ces nouvelles technologies utilisant par exemple la transmission de lumière, la conduction électrique ou les propriétés de transmissions des ultrasons, tentent de détecter et surveiller l'activité carieuse. [14]

Des appareils, tel DIAGNOdent qui utilise la transmission de la lumière, ont été grandement étudier au cours des dernières années. Cet appareil qui, selon une revue systématique, démontre une meilleur sensibilité que la méthode traditionnelle, démontre également un taux de faux positif élevé, détectant positivement le tartre ou du matériel dentaire fluorescent, et ne devrait donc pas être une méthode primaire de diagnostic de carie. Il peut cependant être utiliser en clinique comme adjuvant et offrir une seconde opinion pour les caries de surfaces occlusales. L'avantage de ces appareils serait cependant de pouvoir diminuer la fréquence de la prise de radiographies pour surveiller la progression de lésions carieuses. [15]

L'utilisation d'appareils adjuvant, tel le DIAGNOdent ou la radiographie numérique, peuvent complémenter l'examen fait par le clinicien. Celui-ci se doit cependant de rester vigilant tant qu'à leur utilisation et utiliser son jugement clinique pour poser un diagnostic.[15]

Diagnostic

Tel que mentionné le diagnostic de la carie est complexe et requière une compréhension approfondit de la situation du patient. Pour poser un diagnostic de carie, le dentiste doit être corréler les informations retenues au questionnaire, à l'examen clinique et visuel ainsi que l'examen radiographie.

Encore aujourd'hui l'examen visuel et clinique combiner avec des radiographies reste la procédure de choix et celle utiliser par les dentistes, bien qu'elle soit imparfaite ayant une sensibilité entre 39-59% selon les études, mais une spécificité de plus de 95%. [14][19] Ceci reste cependant le choix d'examen a utilisé étant rapide et facile pour le clinicien. Le fait qu'il n'y ait encore aujourd'hui aucun examen de détection de la carie parfait, le diagnostique précoce ainsi que l'utilisation de traitement préventif sont aujourd'hui de plus en plus prévilégier par la communauté international, permettant ainsi que minimiser l'impact d'erreur diagnostic. [19]

Divers systèmes ont été introduits pour déterminer le stade de la carie dentaire et aider le clinicien dans dans la gestion du traitement des lésions carieuses. Le plus courant est le Système international de détection et d'évaluation des caries (ICDAS), qui est associé au Système international de classification et de gestion des caries (ICCMS). La classification des lésions carieuses et leur activités permet d'ajuster les soins et proposer un plan de traitement adapté au stade de la lésion ainsi qu'au risque carieux du patient.[18]

La classification ICDAS, propose une division des lésions carieuses en 6 stades, allant de la dent saine sans évidence de carie au stade 0, à la carie extensive avec cavitation et dentine visible au stade 5-6.[18] Un score radiographique est aussi présent permetant de statifier les lésions carieuses occlusales visibles sur la radiographie du stade 0 à 6 et ainsi déterminer approximativement la profondeur de la lésion carieuse. Par exemple, un code radiographique ICDAS RA 4, signifie une carie modéré avec atteinte du milieu du 1/3 de la dentine. [18]

L'examen clinique et radiologique corrélé avec l'activité de lésion carieuse , active ou arrêtée, permettra de déterminer le diagnostique de la carie et déterminer si c'est une carie active ou arrêtée, initiale, modérée ou extensive. Par la suite la corrélation avec le niveau de risque carieux, les facteurs de risque et de protection, permettra au dentiste de déterminer le plan de traitement approprié pour le patient.[18][14]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des caries dentaires comprend la fluorose dentaire, qui se présente comme une lésion blanchâtre, ainsi que les défauts de développement, tel que l'hypominéralisation et l'hypoplasie de la dent. [15][12] Les caries de racines doivent également être différencier de résorption cervical externe. [15]

Traitement

Tel que mentionné plus tot, la prise en charge des lésions carieuses dépend de l'étendue, de la gravité et du stade des caries dentaires. [12] La gestion de la carie est de plus en plus orienté vers une approche conservatrice et préventive.[19]

Au stade initial, une reminéralisation est possible et un traitement préventif doit être envisagé. Celui-ci comprenant le retrait de la plaque dentaire lors du nettoyage dentaire, l'application de gel ou de vernis fluoré, et l'application de scellant au niveau des puits et fissures. Le renforcement des hygiène orale à la maison, le changements des habitudes de vies, alimentaires et orales font également partie de ces traitements. Ces traitements non invasifs feront de plus en plus parti des plans de traitements et renvoie l'importance d'éduquer les patients et les conscientiser à au rôle primaire qu'il joue dans le traitement et la prévention du développement du processus carieux.[19][15]

Lorsqu'il y a cavitation de l'émail, l'excavation de la carie peut être effectués ainsi que la mise en place de matériaux de restauration, permettant de retrouver l'anatomie de la dent. Diverses techniques et matériaux de restaurations existent et le jugement clinique du dentiste est nécessaire pour choisir le bon matériel et la bonne technique selon le cas. Les traitements et techniques aujourd'hui disponible sur le marché permettent cependant d'effectuer des traitements restauratifs en préservant au maximum la structure dentaire lorsque le cas le permet. Certains matériels, tel le verre ionomère libère du fluor en continue permettant de reminéraliser la dent. [19][12]

Suivi

Le suivi des patients est important puisque tel que mentionné la carie est un processus qui se développe dans le temps et qui expérimente des phases de déminérailsation et reminéralisation. Suite à des traitements dentaires, préventif ou interventionnistes, le dentiste et le patient doivent définir une intervalle de temps pour évaluer l'efficacité des traitements et la réponse à celui-ci. Certains auteurs recommande un suivi suite aux interventionx 2-3 semaines suivant le traitement. Ensuite le suivi pourra être individualiser selon les besoin du patient. Selon leur situation, certains patients pourraient avoir besoin d'un suivi au 2-3 semaines alors que d'autres aux années. [15]

Une des statégies de suivi à longterme consiste à établir celui-ci selon l'évaluation du risque carieux du patient. En ce sens, le ICCMS, propose une gestion de la carie selon le niveau de risque faible, modéré ou sévère. Il propose ainsi divers mesures à mettre en place pour le patient tant à la maison que des traitements au cabinet dentaire. [18] Ceux-ci peuvent selon le risque inclure une amélioration des techniques de brossage et d'hygiène orale, l'usage de dentitrice à haute teneur en fluor, la prescription d'un rince bouche fluoré. Au cabinet dentaire ceci se traduit par des entrevues motivationnel, des rencontres pour discuter de la diète, l'application de scellant, de vernis fluoré, des rendez-vous de suivi pouvant être aussi rapproché qu'au 3 mois pour un nettoyage. [18]

Chaque patient doit en en fait avoir un suivi personnalisé qui répond à ses besoins et sa situation ainsi qu'à sa motivation et son parcours. Le dentiste doit identifier les facteurs de risques principales dans la situation du patient pour assurer une gestion efficace de la carie. Des changements doivent être encourager mais pas plus de quelques uns à la fois. Le dentiste pourra ensuite décider des intervalles pour les rendez-vous de suivi ainsi que la prise de radiographie selon les facteurs de risques ainsi que la réponse du patient aux divers traitements. Les patients doivent également être éduquer et comprendre les risques de développer de nouvelles caries ou la progression de lésion carieuse existante. [15]

Complications

Si la carie dentaire n'est pas traitée pendant une période plus longue, elle peut entraîner plusieurs complications en fonction de la nature de la lésion carieuse. À partir de la petite lésion de point blanc inactive, elle peut entraîner une ostéomyélite. La carie dentaire passe par différentes étapes et sa progression dépend de la réponse de l'hôte et de la chronicité de la lésion. Si la réponse immunitaire de l'hôte est faible, les caries dentaires peuvent entraîner une inflammation de la pulpe entraînant une parodontite apicale, un abcès périapical ou un granulome périapical, un kyste périapical, une cellulite, un abcès, une périostite et peuvent évoluer vers une ostéomyélite.[12]

Évolution

Le pronostic des caries dentaires dépend de la santé du patient, du maintien de l'hygiène buccale et de l'étendue et de la gravité des caries dentaires. Si l'individu signale des signes précoces de carie dentaire, une lésion peut être inversée avec une méthode préventive et une intervention dentaire mineure comme une reminéralisation de la lésion initiale. Si la carie dentaire progresse vers un stade modéré avec perte de structure dentaire spécifique, la dent doit être remplie et reconstruite. Le pronostic est également crucial pour la prise de décision concernant l'opportunité d'une restauration ordinaire ou d'un traitement de restauration extensif. Une restauration extensive ne devrait pas se produire lorsqu'il y a un risque que le pronostic soit mauvais pour sauver la dent.[12]

Prévention

Le déclin de la carie dentaire a été attribué à plusieurs facteurs. Parmi tous les facteurs, l'éducation des patients joue un rôle clé. Les facteurs liés au patient comprennent le maintien de l'hygiène bucco-dentaire, la réduction de la consommation de sucre, l'utilisation efficace des fluorures et le suivi dentaire de routine en cabinet.[12]

La prévention est un concept qui doit faire parti du suivi individuel des patients ainsi que de façon général dans la population.

Voici donc quelques outils de prévention:

Le contrôle de la plaque dentaire par le brossage des dents et la soie dentaire. Les patients doivent être éduqués à effectuer un brossage régulier des dents avec un dentifrice fluoré et une soie dentaire. [12] Les enfants devraient avoir une aide pour le brossage ainsi que les personnes âgées avec des difficultés physiques ou cognitive. La technique de brossage est importante ainsi que la motivation du patient à l'effectuer de façon régulière et approprié. Les brosses à dents électriques sont selon des études plus efficace pour le retrait de la plaque dentaire que le brossage manuel. Un brossage des dents de façon régulière permet de prévenir la carie en retirant la plaque dentaire, si celui-ci est correctement effectué et si effectué avec un dentifrice fluoré.[15] L'utilisation de la soie dentaire est importante et peut être personnalisé selon la motivation et les besoins du patient en sélectionnant certains sites plus problématique par exemple.[15] L'utilisation de la soie dentaire aide également à diminuer l'accumulation de plaque dentaire dans la région interdentaire et sa technique d'utilisation devrait être enseigner au patient.[15]

Application de fluor: L'utilisation de fluor est aujourd'hui reconnu comme étant l'un des facteurs primaires ayant occasionné le déclin de la prévalence de la carie dentaire dans les pays industrialisés.[17] Des études ont en effet prouver que la fluoration serait plus bénéfique pour la prévention de la carie dentaire comparativement à une diminution de la prise de sucres.[14] Le fluor est disponible sous forme topique ou systémique. Le fluor pour utilisation systémique peut se retrouver sous forme d'eau fluoré, de sel, de lait ou de suppléments contenant du fluor. La fluoration de l'eau est une solution recommandé dans plusieurs pays au travers le monde mais son utilisation est encore controversé dans au sein de la communauté scientifique tant qu'à ses risques et bénéfices.[17] En application topique, on peut retrouver du fluor dans les pâtes à dent, en rince bouche, en gel, en mousse, en vernis, etc. Son utilisation doit être adapté au patient et les applications topiques sont plus efficaces que les méthodes de fluoration systémique.[17] Par exemple, un enfant de moins de 8 ans ne devrait pas utiliser plus qu'un pois pour le brossage et certains patients avec un risque carieux élevé devrait utiliser des pâtes à dents à teneur élevé en fluor. Une revue systématique à conclue en 2004 que l'utilisation du dentifrice fluor réduirait de 24%des caries en dentition permanentes chez les adolescents et les enfants. Une autre revue systématique a conclue que l'utilisation du vernis fluoré réduit la carie de 33% en dentition primaire et 46% en dentition permanente.[15] Le fluorure aurait en fait le potentiel d'inhiber la déminéralisation et améliorer la reminéralisation de la structure dentaire par la formation d'un cristal de fluorapatite résistant aux acides, tant au niveau de l'émail que de la dentine. Il augmenterait ainsi la résistance à l'acide, diminuerait la solubilité de la dent et augmenterait sa qualité. Il faut cependant être prudent lors de l'administration de fluor systémique lors de la formation des dents car un excès pourrait causé la fluorose dentaire à des niveaux important.[17][14]

Utilisation de rince bouche avec chlorexidine : La chlorexidine est reconnu pour avoir un effet bactériostatique à faible concentration et des propriétés antimicrobial et antibiofilm tout en ayant des effets systémiques rare. Des effets secondaires tel un décoloration des dents ou de la langue ainsi qu'un changement au niveau du gout peuvent être noté. [15]

Application de scellants pour puits et fissures: les puits et les fissures présentent une morphologie non nettoyable et sont donc le site le plus sensible pour le développement initial des caries. L'application des scellants pour puits et fissures conduit à la formation d'une barrière mécanique qui conduit à une privation de nutrition pour les microbes sous-jacents et donc stoppe la progression des caries dentaires. L'utilisation des scellants sur les surfaces occlusales est recommander par plusieurs études mais la prévalence de carie de la population et des individues doit être pris en compte. [19]

La consommation de sucre étant l'un des principaux facteurs étiologiques de la carie dentaire, il est nécessaire d'évaluer les habitudes alimentaires du patient. Il faut conseiller aux patients de limiter la consommation de collations et de boissons à base de sucre pour rétablir l'équilibre entre déminéralisation et reminéralisation.[12]Le contrôle de la diète peut également être un traitement préventif efficace selon le patient. Le patient devrait toujours être informer des risque de la diète mais certain patient pourrait nécessité un suivi plus serré avec une analyse de leur consommation d'aliments. Ceci devient un travail d'équipe entre le patient et le dentiste pour trouver des solutions acceptables pour réduire le risque carieux et la fréquence de prise d'aliments cariogènes. [15] La quantité de salive, la composition de la plaque, l'utilisation de fluor ainsi que le statue socioéconomique du patient devrait être pris en compte lorsque lon traite de changement au niveau de la diète. L'ingestion de sucre est le facteur qui à une influence majeur sur la carie dentaire mais celui-ci devrait être pris en considération selon son mode de consommation. EN effet la consommation de sucre entre les repas est beaucoup plus à risque que lorsque les aliments sucrés sont pris durant les repas. Les aliments collants sont également beaucoup plus cariogène car ils sont davantage disponible pour le métabolisme des bactéries en ayant un temps de contact plus long avec les dents due à leur rétention plus grande. La fréquence de consommation ainsi que la quantité de consommation de sucre semble être tout aussi important l'un que l'autre selon les études. [15] Il est également interessant de comprendre que les conseils diététiques ne devrait pas seulement être déviter les aliments sucrés tel les bonbons mais également de faire attention au aliments renfermant du sucre tel les céréales déjeuners sucré, la marlemade, le ketshup, les chips, etc. Les médicaments, surtout ceux pour enfants, peuvent également contenir du sucre, certain sont composé jusqu'a 70% de sucre. [15]

Certains aliments tel le fromage ou les noix ont pouvoir de protection contre la carie dentaire aidant entre autre à diminuer la production acide et aidant à nettoyer la surface des dents lorsque consommé. [15]

Au niveau de l'alimentation, la fréquence de la prise d'aliments devrait être diminué au maximum, Tout aliments très cariogène devrait être consommé lors des repas pour favorisé la production de salive. Le xilytol est utilisé comme agent anticarie mais doit être consommé avec précaution avec le risque gastrointestinal associé. [5]

Xylitol: Le xylitol est un agent sucrant pouvant remplacer le saccharose ayant, non seulement un potentiel non cariogène mais également des propriétés anticaries. Le mécanisme possible de l'anticariogénicité est la prévention de la liaison du saccharose à S. mutans et la prévention de l'adhésion des mutans les uns aux autres.[12][15] Des études longitudinale ont prouver la capacité du xilytol peut intérompre le métabolisme de S mutans ainsi que de diminuer sa production de polysaccharide, arrêtant ainsi la baisse de pH. [17] D'autres agents sucrants alternatifs tel le sorbitol, le mannitol, le lyrasin et le maltitol ont également des propiétés non cariogènes. [15]

Une autre avenue de prévention importante comprend une composition et un flot salivaire adhéquat. En effet la salive permet de nettoyer la surface des dents, de neutraliser l'acidité créer et a des propriétés antimicrobiennes importantes ainsi que le potentiel de prévenir la solubilisation des dents[15]. Le manque de salive a des conséquences importantes sur la progression rapide de la carie dentaire. [19] Des adjuvants tel des bonbons sans sucre stimulant la salivation ainsi des produits de salive atificiels peuvent être utiliser pour les patients ayant de la xérostomie.

Finalement, il est important de se souvenir que la prévention passe également par la promotion de la santé générale et la promotion des saines habitudes de vies et alimentaires au niveau national. L'éducation des patients ainsi que les programmes de prévention, tel ceux retrouver dans les écoles, sont tout aussi important pour la prévention de la carie dentaire.[15]

Concepts clés

Un excellent régime préventif est celui qui optimise les facteurs de protection et minimise les facteurs pathologiques. Il peut être utile de comprendre que le processus de carie dentaire est un continuum, depuis le premier niveau atomique de déminéralisation, en passant par la tache blanche initiale de l'émail, jusqu'à une éventuelle cavitation. L'équilibre dynamique entre déminéralisation et reminéralisation détermine le résultat, qu'il s'agisse de santé bucco-dentaire ou de maladie dentaire. Les facteurs pathologiques comprennent des soins dentaires professionnels inadéquats, un contrôle insuffisant de la plaque, un apport prolongé et fréquent en glucides, une diminution du débit salivaire et des défauts dentaires. Les facteurs de protection comprennent les soins dentaires à domicile, l'élimination appropriée de la plaque mécanique, la limitation de l'exposition aux glucides fermentescibles, l'exposition au fluorure et un plan de prévention basé sur le risque de carie.

Oncologie chirurgicale

Une tumeur maligne de la glande salivaire nécessite souvent un traitement chirurgical. La chirurgie pourrait impliquer l'ablation d'une partie et / ou de la glande salivaire principale entière; cela réduit le flux salivaire et peut augmenter le risque de carie dentaire, car la salive sert à rincer la cavité buccale et confère également une immunité à l'hôte.

Radio-oncologie

La radiothérapie affecte les tissus des tissus buccaux de plusieurs manières. Les premiers changements après la radiothérapie comprennent la mucite, l'atrophie et l'amincissement de la muqueuse buccale, les modifications fibrotiques et les troubles du goût suite à l'atrophie des papilles gustatives. Les changements importants impliquent des caries radiologiques. Le terme «carie radiologique» représente une forme grave de carie rampante. La carie dentaire après la radiothérapie résulte principalement de l'hyposalivation, qui est due à des modifications fibrotiques des principales glandes salivaires. La caractéristique la plus caractéristique des caries radiologiques est l'implication de la dent au niveau des gencives et de la pointe de la cuspide contrairement à la cavitation normale, qui affecte principalement les surfaces lisses. Le taux de progression de la carie radiologique est beaucoup plus rapide que la cavitation normale. [20][12]

Études pertinentes et essais en cours

Les caries dentaires ont fait l'objet d'une étude approfondie. Plusieurs études ont cherché à trouver la cause initiale et à arrêter le processus. Récemment, des études plus sophistiquées comme des études génomiques, des études de dynamique moléculaire de porteurs de polysaccharides basés sur l'amidon dans les caries dentaires, une association de facteurs de risque de caries dentaires et le polymorphisme du gène MBL2 chez S. mutans et des essais cliniques humains sur le vaccin contre les caries dentaires sont un axe de recherche actuel. L'étude la plus récente a porté sur le méthacrylate de glycidyle de bisphénol A (bis-GMA), qui est libéré dans l'environnement buccal par lixiviation du composite dentaire et peut entraîner des caries secondaires à une marge de restauration.[21][12]

Planification du traitement

La planification du traitement d'une maladie à traiter est un processus étape par étape de prise de décision ou de formation d'un protocole. Les niveaux de prévention peuvent classer le traitement des caries dentaires. Une taxonomie de prévention largement utilisée décrit la prévention primaire, secondaire et tertiaire. Ces termes peuvent être appliqués au processus pathologique de la carie dentaire et peuvent aider les prestataires à comprendre où, dans le processus, ils peuvent intervenir et comment ils peuvent le faire. La prévention primaire est la prévention du processus pathologique avant qu'il ne commence. La prévention primaire comprendrait l'évaluation du risque de carie dentaire et la mise en place d'efforts pour réduire ou éliminer ce risque. La prévention secondaire fait référence à la détection de la présence de la maladie au début du processus de la maladie et à l'intervention pour empêcher le développement ultérieur de la maladie. Pour le dentiste, cela impliquerait de reconnaître les signes des premiers stades de la carie dentaire, d'intervenir ou de référer pour une intervention. La prévention tertiaire se réfère à l'atténuation des effets de la maladie et relève principalement du domaine chirurgical du professionnel dentaire dans la réhabilitation de la dent endommagée. Pour un traitement approprié, le système international de classification et de gestion des caries (ICCMS) a été donné, qui est un ensemble de protocoles cliniques tels que les décisions diagnostiques, préventives et réparatrices qui sont nécessaires pour reconstruire et restaurer la structure dentaire uniquement lorsque cela est nécessaire.

Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé

Plusieurs auteurs s'accordent pour dire que l'avenue de la prévention de la carie devrait être effectuer par divers professionnels de la santé autre que les dentistes et hygienistes dentaires. Ceux-ci devrait être former adhéquatement mais pourrait venir bonifier grandement l'impact et la prévention. Les signes de caries débutants pourraient facilement être identifier par les éducateurs à la petite enfance ou les pédiatres. Les patients devant subir des traitements de radiothérapie de la tête et cou devrait être examiner régulièrement chez le dentiste avant d'entreprendre les traitements. Des applications de fluor pourrait être administré lors de la visite chez le médecin. Des conseils alimentaires devraient être partie intégrante lors des consultations en nutrition. [19]

De nombreux patients, en particulier les patients gériatriques, souffrent souvent de maladies systémiques telles que le diabète sucré, l'hypertension, l'ostéoporose, les troubles neurodégénératifs, les maladies respiratoires et la polyarthrite rhumatoïde. Ces affections compromettent la capacité physique et mentale de l'individu, nécessitant des soins de soutien de la part des soignants. Diverses études ont prouvé l'existence d'une forte corrélation entre la santé générale et la santé bucco-dentaire. Ces affections ou médicaments utilisés pour le traitement de ces affections peuvent provoquer des caries et une xérostomie (comme effet secondaire du médicament). Ainsi, les professionnels de la santé qui soignent les affections systémiques affectant l'individu doivent être conscients de l'impact de ces affections et médicaments sur la santé bucco-dentaire et doivent orienter le patient vers le dentiste si nécessaire.

Références

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