« Carie dentaire » : différence entre les versions

De Wikimedica
(correction texte)
(18 versions intermédiaires par 2 utilisateurs non affichées)
Ligne 1 : Ligne 1 :
{{Information maladie
{{Invitation
|corriger_structure=1
|ajouter_propriétés_sémantiques=1
}}{{Information maladie
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| page = {{FULLPAGENAME}} <!-- Ne pas supprimer -->
| nom = {{SUBPAGENAME}}
| nom = {{SUBPAGENAME}}
| acronyme =
| acronyme =
| image =
| image =Dental Caries Cavity 2.JPG
| description_image =
| description_image =Carie dentaire
| wikidata_id =
| wikidata_id =
| autres_noms =
| autres_noms =
| terme_anglais = Carie dentaire
| terme_anglais = Dental caries, Dental cavities
| vidéo =
| vidéo =
| son =
| son =
| spécialités =
| spécialités =Médecine dentaire
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
| version_de_classe = 3 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
}}
|démo=0}}
La carie dentaire est la maladie infectieuse chronique la plus répandue à travers le monde et un problème important de santé publique qui entraine plusieurs conséquences, dont douleur, risque d'infections, perte de dents, gêne, et plus encore.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=L'état de la santé buccodentaire au Canada|url=https://www.cda-adc.ca/etatdelasantebuccodentaire/|site=www.cda-adc.ca|consulté le=2020-08-18}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Santé bucco dentaire|url=https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/oral-health|site=www.who.int|consulté le=2020-08-19}}</ref>  
La carie dentaire est une maladie multifactorielle causée par les bactéries cariogènes présentent à la surface des dents. Cette affection est une cause majeur de problèmatique en santé publique, étant la maladie infectieuse chronique la plus répandue à travers le monde.<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=L'état de la santé buccodentaire au Canada|url=https://www.cda-adc.ca/etatdelasantebuccodentaire/|site=www.cda-adc.ca|consulté le=2020-08-18}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Santé bucco dentaire|url=https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/oral-health|site=www.who.int|consulté le=2020-08-19}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Piette, Étienne.|nom2=Goldberg, Michel.|titre=La dent normale et pathologique|éditeur=De Boeck Université|date=2001|isbn=2-8041-3489-X|isbn2=978-2-8041-3489-1|oclc=50336149|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/50336149|consulté le=2020-08-18}}</ref>


C'est une maladie multifactorielle qui est causée par les produits métaboliques acides des bactéries cariogènes présentent dans la plaque dentaire et à la surface des dents entrainant une déminéralisation de la structure de la dent.<ref name=":11">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Piette, Étienne.|nom2=Goldberg, Michel.|titre=La dent normale et pathologique|éditeur=De Boeck Université|date=2001|isbn=2-8041-3489-X|isbn2=978-2-8041-3489-1|oclc=50336149|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/50336149|consulté le=2020-08-18}}</ref> Cette affection serait en grande proportion due à la consommation excessive de sucres transformés, à une hygiène buccodentaire déficiente, une lacune en matière de prévention ainsi qu'un manque d'accès aux soins dentaires.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Oral Diseases|url=https://www.fdiworlddental.org/oral-health/oral-diseases|site=FDI World Dental Federation|date=2018-10-26|consulté le=2020-08-19}}</ref> C'est une maladie qui peut être contrôlée, mais qui surtout, peut être prévenue dans la majorité des cas.<ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|nom1=HIREMATH, S. S.|titre=Textbook of preventive and community dentistry.|éditeur=ELSEVIER INDIA|date=2011|isbn=81-312-2530-5|isbn2=978-81-312-2530-1|oclc=993695037|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/993695037|consulté le=2020-08-23}}</ref>
La carie dentaire peut se développer à la surface d'une ou de plusieurs dents à la fois. De multiples caries présentent chez un même patient peuvent être défini par le terme de caries ramplantes. Elles seront alors classées selon l'étiologie probable soit les [[Carie du biberon|caries du biberon]], les [[Caries de radiation|caries de radiation]] ou d'utilisation de drogues.<ref name=":13" />  
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


La carie dentaire est un problème de santé mondial qui touche plus de 80% de la population, dont 60 à 90% des enfants d'âge scolaire, représentant plus de 2.3 milliards de personnes présentant une carie non traitée sur des dents permanentes et plus de 530 millions sur une dent primaire selon les plus récentes données.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Paula|nom1=Moynihan|titre=Sugars and Dental Caries: Evidence for Setting a Recommended Threshold for Intake|périodique=Advances in Nutrition (Bethesda, Md.)|volume=7|numéro=1|date=2016-01|issn=2156-5376|pmid=26773022|pmcid=4717883|doi=10.3945/an.115.009365|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26773022|consulté le=2020-08-18|pages=149–156}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Spencer L|nom1=James|prénom2=Degu|nom2=Abate|prénom3=Kalkidan Hassen|nom3=Abate|prénom4=Solomon M|nom4=Abay|titre=Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017|périodique=The Lancet|volume=392|numéro=10159|date=2018-11|issn=0140-6736|pmid=30496104|pmcid=PMC6227754|doi=10.1016/s0140-6736(18)32279-7|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7|consulté le=2020-08-19|pages=1789–1858}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Poul Erik|nom1=Petersen|prénom2=Denis|nom2=Bourgeois|prénom3=Hiroshi|nom3=Ogawa|prénom4=Saskia|nom4=Estupinan-Day|titre=The global burden of oral diseases and risks to oral health|périodique=Bulletin of the World Health Organization|volume=83|numéro=9|date=2005-09|issn=0042-9686|pmid=16211157|pmcid=2626328|doi=/S0042-96862005000900011|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16211157|consulté le=2020-08-25|pages=661–669}}</ref> Selon l'étude mondiale sur la morbidité réalisée en 2015, le "Global Burden of Disease 2015", il semble y avoir une prévalence mondiale relativement stable de la carie dentaire non traitée en dentition permanente entre 1990 et 2017 avec un taux d'environ 34%.<ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=N.J.|nom1=Kassebaum|prénom2=A.G.C.|nom2=Smith|prénom3=E.|nom3=Bernabé|prénom4=T.D.|nom4=Fleming|titre=Global, Regional, and National Prevalence, Incidence, and Disability-Adjusted Life Years for Oral Conditions for 195 Countries, 1990–2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors|périodique=Journal of Dental Research|volume=96|numéro=4|date=2017-02|issn=0022-0345|issn2=1544-0591|pmid=28792274|pmcid=PMC5912207|doi=10.1177/0022034517693566|lire en ligne=https://doi.org/10.1177/0022034517693566|consulté le=2020-08-18|pages=380–387}}</ref> La carie dentaire peut affecter tous les groupes d'âge indépendamment du sexe. Un pic de prévalence peut être observé entre 1 et 4 ans pour les caries non traités en dentition primaire alors que celui en dentition permanente se situe autour de 15 à 19 ans. La prévalence de la carie dentaire diminue par la suite avec l'âge avec un second pic d'incidence vers 70 ans. <ref name=":8" /><ref name=":2" /> Les nourrissons sont également sujets aux caries, décrites comme des «caries de biberon», qui affectent une ou plusieurs dents primaires dès leur apparition en bouche, entre la période de la naissance et 71 mois. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Jo E.|nom1=Frencken|prénom2=Praveen|nom2=Sharma|prénom3=Laura|nom3=Stenhouse|prénom4=David|nom4=Green|titre=Global epidemiology of dental caries and severe periodontitis - a comprehensive review|périodique=Journal of Clinical Periodontology|volume=44 Suppl 18|date=2017-03|issn=1600-051X|pmid=28266116|doi=10.1111/jcpe.12677|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28266116/|consulté le=2020-07-28|pages=S94–S105}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=S|prénom1=Tungare|nom2=Ag|prénom2=Paranjpe|titre=Baby Bottle Syndrome|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30570970/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=30570970|consulté le=2020-07-28}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=M|prénom1=Rathee|nom2=A|prénom2=Sapra|titre=Dental Caries|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31869163/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31869163|consulté le=2020-07-28}}</ref>
La carie dentaire est un problème de santé mondial qui touche plus de 80% de la population, dont 60 à 90% des enfants d'âge scolaire, représentant plus de 2.3 milliards de personnes présentant une carie non traitée sur des dents permanentes et plus de 530 millions sur une dent primaire selon les plus récentes données.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Paula|nom1=Moynihan|titre=Sugars and Dental Caries: Evidence for Setting a Recommended Threshold for Intake|périodique=Advances in Nutrition (Bethesda, Md.)|volume=7|numéro=1|date=2016-01|issn=2156-5376|pmid=26773022|pmcid=4717883|doi=10.3945/an.115.009365|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26773022|consulté le=2020-08-18|pages=149–156}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Spencer L|nom1=James|prénom2=Degu|nom2=Abate|prénom3=Kalkidan Hassen|nom3=Abate|prénom4=Solomon M|nom4=Abay|titre=Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017|périodique=The Lancet|volume=392|numéro=10159|date=2018-11|issn=0140-6736|pmid=30496104|pmcid=PMC6227754|doi=10.1016/s0140-6736(18)32279-7|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7|consulté le=2020-08-19|pages=1789–1858}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Poul Erik|nom1=Petersen|prénom2=Denis|nom2=Bourgeois|prénom3=Hiroshi|nom3=Ogawa|prénom4=Saskia|nom4=Estupinan-Day|titre=The global burden of oral diseases and risks to oral health|périodique=Bulletin of the World Health Organization|volume=83|numéro=9|date=2005-09|issn=0042-9686|pmid=16211157|pmcid=2626328|doi=/S0042-96862005000900011|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16211157|consulté le=2020-08-25|pages=661–669}}</ref> Selon l'étude mondiale sur la morbidité réalisée en 2015, le ''Global Burden of Disease 2015'', il semble y avoir une prévalence mondiale relativement stable de la carie dentaire non traitée en dentition permanente entre 1990 et 2017 avec un taux d'environ 34%.<ref name=":8">{{Citation d'un article|langue=en-US|prénom1=N.J.|nom1=Kassebaum|prénom2=A.G.C.|nom2=Smith|prénom3=E.|nom3=Bernabé|prénom4=T.D.|nom4=Fleming|titre=Global, Regional, and National Prevalence, Incidence, and Disability-Adjusted Life Years for Oral Conditions for 195 Countries, 1990–2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors|périodique=Journal of Dental Research|volume=96|numéro=4|date=2017-02|issn=0022-0345|issn2=1544-0591|pmid=28792274|pmcid=PMC5912207|doi=10.1177/0022034517693566|lire en ligne=https://doi.org/10.1177/0022034517693566|consulté le=2020-08-18|pages=380–387}}</ref> Malgré tout, il semble y avoir une amélioration dans les pays industrialisés quant à la sévérité et la prévalence de la carie avec évidence de cavitation dans le groupe d'âge 5-12 ans ainsi que chez les 35-44 ans. Il semble de plus y avoir une diminution du nombre de dents manquantes au sein de la population veillante en comparaison aux décennies antérieures, possiblement attribuable en partie à la diminution des extractions pour cause de caries dentaires.<ref name=":2" />


Malgré tout, il semble y avoir une amélioration dans les pays industrialisés quant à la sévérité et la prévalence importante de la carie avec évidence de cavitation dans le groupe d'âge 5-12 ans ainsi que chez les 35-44 ans. Il semble de plus y avoir une diminution du nombre de dents manquantes au sein de la population veillante en comparaison aux décennies antérieures, possiblement attribuable en partie à la diminution d'extraction pour cause de caries dentaires.<ref name=":2" />  
La carie dentaire peut affecter tous les groupes d'âge indépendamment du sexe. Un pic de prévalence peut être observé entre 1 et 4 ans pour les caries non traités en dentition primaire alors que celui en dentition permanente se situe autour de 15 à 19 ans. La prévalence de la carie dentaire diminue par la suite avec l'âge avec un second pic d'incidence vers 70 ans. <ref name=":8" /><ref name=":2" /> Les nourrissons sont également sujets aux caries, décrites comme des «caries de biberon», qui affectent une ou plusieurs dents primaires dès leur apparition en bouche, entre la période de la naissance et 71 mois. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Jo E.|nom1=Frencken|prénom2=Praveen|nom2=Sharma|prénom3=Laura|nom3=Stenhouse|prénom4=David|nom4=Green|titre=Global epidemiology of dental caries and severe periodontitis - a comprehensive review|périodique=Journal of Clinical Periodontology|volume=44 Suppl 18|date=2017-03|issn=1600-051X|pmid=28266116|doi=10.1111/jcpe.12677|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28266116/|consulté le=2020-07-28|pages=S94–S105}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=S|prénom1=Tungare|nom2=Ag|prénom2=Paranjpe|titre=Baby Bottle Syndrome|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30570970/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=30570970|consulté le=2020-07-28}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=M|prénom1=Rathee|nom2=A|prénom2=Sapra|titre=Dental Caries|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31869163/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31869163|consulté le=2020-07-28}}</ref>


Au Canada, selon le rapport de 2017 de l'Association Dentaire canadienne sur la santé buccodentaire, la carie dentaire serait responsable du tiers des chirurgies d'un jour chez les enfants canadiens âgées entre un et cinq ans.<ref name=":9" /> Toujours selon ce rapport, basé sur des résultats de statistiques Canada de 2010, le pourcentage d'enfant présentant au moins une carie aurait diminué de 74% à 23% en 40 ans et de 96% à 58% chez les adolescents durant cette même période de temps. Chez les Premières Nations, notamment chez les Inuits où une enquête fut réalisé en 2008-2009, le taux d'enfant d'âge scolaire présentant une carie dentaire serait de 85% et augmentait à 100% chez la population adulte, démontrant que la carie dentaire reste un problème primaire de santé publique au sein de cette population.<ref name=":9" />
Au Canada, selon le rapport de 2017 de l'Association Dentaire canadienne sur la santé buccodentaire<!-- idéalement, il faudrait enlever la section « selon le rapport 2017 de l'ADCSB » et seulement mettre la référence pour la statistique. -->, la carie dentaire serait responsable du tiers des chirurgies d'un jour chez les enfants canadiens âgées entre un et cinq ans. Toujours selon ce rapport, basé sur des résultats de statistiques Canada de 2010, le pourcentage d'enfant présentant au moins une carie aurait diminué de 74% à 23% en 40 ans et de 96% à 58% chez les adolescents durant cette même période de temps. Chez les Premières Nations, notamment chez les Inuits où une enquête fut réalisé en 2008-2009, le taux d'enfant d'âge scolaire présentant une carie dentaire serait de 85% et augmentait à 100% chez la population adulte, démontrant que la carie dentaire reste un problème majeur de santé publique au sein de cette population.<ref name=":9" /> Une étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves québécois du primaire, réalisée en 2012-2013, démontrait de son côté que les élèves de deuxième et sixième année du primaire présenteraient toujours un taux important de dents touchées par la carie de toute forme. C'est en fait 9 enfants sur 10 qui seraient atteints de carie dentaire, qu'elle soit évidente ou non, tous stades confondus. Depuis la fin des années 1990, les élèves de deuxième année ne semblent pas présenter d'amélioration en matière de carie dentaire, avec un taux passant de 56% à 53% des élèves présentant une carie évidente de stade 4 à 6, une dent extraite ou obturée. Cependant, en ce qui concerne les élèves de sixième année, ce taux chute de 59% à seulement 36%, démontrant une nette amélioration pour ce dernier groupe. <ref>Galarneau C, Arpin S, Boiteau V, Dubé MA, Hamel D, Wassef N. Étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves
québécois du primaire 2012-2013 (ÉCSBQ) – Rapport national. 2e éd. Montréal : Institut national de santé publique du Québec;
2018.</ref> 


Une étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves québécois du primaire réalisé en 2012-2013, démontre de son côté que les élèves de deuxième et sixième année du primaire présentent toujours un taux important de dents touché par la carie de toute forme. C'est en fait 9 enfants sur 10 qui seraient atteints de carie dentaire, qu'elle soit évidente ou non, tous stades confondus. Depuis la fin des années 1990, les élèves de deuxième année ne semblent pas présenter d'amélioration en matière de carie dentaire, avec un taux de 53% des élèves présentant une carie évidente, une dent extraite ou obturée. Cependant,  en ce qui concerne les élèves de sixième année, ce taux chute à seulement 36% démontrant une nette amélioration pour ce dernier groupe. <ref>Galarneau C, Arpin S, Boiteau V, Dubé MA, Hamel D, Wassef N. Étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves
Le statut socioéconomique semble être directement lié à la prévalence de la carie, surtout en dentition primaire.<ref name=":10">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Hilton, Thomas J.,|nom2=Ferracane, Jack L.,|nom3=Broome, James C.,|titre=Summitt's fundamentals of operative dentistry : a contemporary approach|isbn=978-0-86715-657-7|isbn2=0-86715-657-0|oclc=880878412|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/880878412|consulté le=2020-08-20}}</ref>
québécois du primaire 2012-2013 (ÉCSBQ) – Rapport national. 2e éd. Montréal : Institut national de santé publique du Québec;
2018.</ref> Le statut socioéconomique semble être directement lié à la prévalence de la carie, surtout en dentition primaire.<ref name=":10">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Hilton, Thomas J.,|nom2=Ferracane, Jack L.,|nom3=Broome, James C.,|titre=Summitt's fundamentals of operative dentistry : a contemporary approach|isbn=978-0-86715-657-7|isbn2=0-86715-657-0|oclc=880878412|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/880878412|consulté le=2020-08-20}}</ref>
== Étiologies ==
== Étiologies ==


La carie dentaire, tel que mentionné ci-haut, est une maladie multifactorielle dont la dynamique dépend de trois facteurs primaires essentiels et qui ne peut exister s'il venait à manquer ne serait-ce que l'un de ces facteurs. Ceux-ci sont respectivement la présence de dents, une alimentation avec des glucides fermentescibles et la présence d'une plaque dentaire contenant flore bactérienne diversifiée. Le facteur temps, qui englobe ces trois facteurs et décrit la durée de l'interaction entre ceux-ci, est également un facteur non négligeable à considérer, car la carie dentaire peut prendre jusqu'à plusieurs années pour s'installer. À cela, s'ajoutent les facteurs environnementaux et ceux de l'hôte qui peuvent moduler et accentuer la sévérité de la carie.  Ils sont donc, pour le clinicien, important à considérer pour la prise en charge de cette affection complexe. <ref name=":12" /><ref name=":10" />
La carie dentaire est une maladie multifactorielle dont la dynamique dépend de trois facteurs primaires essentiels et qui ne peut exister sans l'un de ceux-ci. Ces facteurs sont la présence d'une ou plusieurs dents, une alimentation avec des glucides fermentescibles et la présence de plaque dentaire contenant une flore bactérienne diversifiée. Le facteur temps, qui englobe ces facteurs et qui décrit la durée de l'interaction entre ceux-ci, est également un facteur non négligeable à considérer, car la carie dentaire peut prendre jusqu'à plusieurs années pour s'installer. À cela, s'ajoutent les facteurs environnementaux et ceux de l'hôte qui peuvent moduler et accentuer la sévérité de la carie.  Ils sont donc, pour le clinicien, important à considérer pour la prise en charge de cette affection complexe. <ref name=":12">{{Citation d'un ouvrage|nom1=HIREMATH, S. S.|titre=Textbook of preventive and community dentistry.|éditeur=ELSEVIER INDIA|date=2011|isbn=81-312-2530-5|isbn2=978-81-312-2530-1|oclc=993695037|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/993695037|consulté le=2020-08-23}}</ref><ref name=":10" />


=== Plaque dentaire ===
=== Plaque dentaire ===
La cavité orale est un environnement hétérogène unique contenant plus de 700 types de microorganismes différents qui varie en composition et en nombre selon le site. L'acquisition de cette flore buccale se fait par transmission et colonisation à partir de la naissance, où la bouche de l'enfant est encore stérile. L'acquisition notamment de Streptococci et de bactéries à Gram négatifs, se fait principalement par transmission verticale de la mère à l'enfant. L'éruption des dents permet la colonisation d'un nouveau site où les bactéries peuvent s'attacher, formant ainsi ce qu'on appelle la plaque dentaire ou biofilm dentaire. Une fois établie, la flore buccale semble demeurer stable, dans un état d'homéostasie qui sera sujet aux débalancements s'il y a par, exemple, un changement majeur dans les habitudes, tel une consommation nouvelle de sucre qui peut alors favoriser certaines espèces au détriment de d'autres. <ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Fejerskov, Ole.|nom2=Kidd, Edwina A. M.|titre=Dental caries : the disease and its clinical management|éditeur=Blackwell Munksgaard|date=2008|isbn=978-1-4051-3889-5|isbn2=1-4051-3889-0|oclc=136316302|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/136316302|consulté le=2020-08-25}}</ref>   
La cavité orale est un environnement hétérogène unique contenant plus de 700 types de microorganismes différents qui varie en composition et en nombre selon le site. L'acquisition de cette flore buccale se fait par transmission et colonisation à partir de la naissance, où la bouche de l'enfant est encore stérile. L'acquisition notamment de ''Streptococci'' et de bactéries à Gram négatifs, se fait principalement par transmission verticale de la mère à l'enfant. L'éruption des dents permet la colonisation de sites où les bactéries peuvent s'attacher et colonisé pour former  ce qu'on appelle la plaque dentaire ou biofilm dentaire. Une fois établie, la flore buccale semble demeurer stable, dans un état d'homéostasie, mais qui sera sujet aux débalancements. Par exemple, un changement majeur dans les habitudes, tel une consommation nouvelle de sucre qui peut alors favoriser certaines espèces au détriment de d'autres. <ref name=":13">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Fejerskov, Ole.|nom2=Kidd, Edwina A. M.|titre=Dental caries : the disease and its clinical management|éditeur=Blackwell Munksgaard|date=2008|isbn=978-1-4051-3889-5|isbn2=1-4051-3889-0|oclc=136316302|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/136316302|consulté le=2020-08-25}}</ref>   


Au niveau de la plaque dentaire, certaines bactéries semblent plus spécifiquement asssociées à la carie dentaire et comprennent diverse espèces tels les Streptococci, dont S. mutans et S. sobrinus, les lactobacilli ainsi que les actinomyces.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Carounanidy|nom1=Usha|prénom2=Sathyanarayanan|nom2=R|titre=Dental caries - A complete changeover (Part I)|périodique=Journal of conservative dentistry: JCD|volume=12|numéro=2|date=2009-04|issn=0974-5203|pmid=20617066|pmcid=2898091|doi=10.4103/0972-0707.55617|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20617066/|consulté le=2020-07-28|pages=46–54}}</ref><ref name=":11" /> Ces bactéries sont dites cariogènes, car elles ont la capacité de coloniser la surface dentaire, de transformer en acides, principalement de l'acide lactique, les sucres fermentescibles à partir de glucides alimentaires, d'effectuer leurs activités métaboliques dans des conditions acides et de produire des polysaccarides extra et intracellulaire.<ref name=":11" /><ref name=":13" /><ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Zhou, Xuedong, 1957-|titre=Dental caries : principles and management|isbn=978-3-662-47450-1|isbn2=3-662-47450-6|oclc=926047075|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/926047075|consulté le=2020-08-25}}</ref> De façon générale, le Streptococcus mutans serait une des bactéries les plus importantes primairement impliquées dans la formation de la carie dentaire alors que les lactobacilles seraient quant à eux davantage des bactéries contributives à un processus carieux déjà enclenché.<ref name=":10" /> La proportion et les espèces retrouvées dans la plaque associée à la carie dentaire tendent à changer selon le site d'atteinte, l'individu et l'âge. <ref name=":13" /><ref name=":14" /> 
Au niveau de la plaque dentaire, certaines bactéries semblent plus spécifiquement asssociées à la carie dentaire et comprennent diverses espèces tels les ''Streptococci'', dont ''Streptococcus mutans'' et ''Streptococcus sobrinus'', les lactobacilles ainsi que les Actinomyces.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Carounanidy|nom1=Usha|prénom2=Sathyanarayanan|nom2=R|titre=Dental caries - A complete changeover (Part I)|périodique=Journal of conservative dentistry: JCD|volume=12|numéro=2|date=2009-04|issn=0974-5203|pmid=20617066|pmcid=2898091|doi=10.4103/0972-0707.55617|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20617066/|consulté le=2020-07-28|pages=46–54}}</ref><ref name=":11" />  


Le S. mutans est la bactérie retrouvée en plus grand nombre dans la plaque dentaire et une bactérie importante dans le processus carieux, notamment à cause de leur capacité à métaboliser divers types de glucides rapidement, à tolérer, et même, être capable de continuer de se multiplier en milieu acide ainsi qu'à de synthétiser des polysaccarides extracellulaires insolubles permettant l'adhésion et l'établissement du biofilm à la surface dentaire. <ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":14" />  
Ces bactéries sont dites cariogènes, car elles ont la capacité de coloniser la surface dentaire, de transformer en acide, principalement de l'acide lactique, les sucres fermentescibles à partir de glucides alimentaires, d'effectuer leurs activités métaboliques en condition acide et de produire des polysaccarides extra et intracellulaires favorisant l'adhésion et l'établissement du biofilm dentaire.<ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":13" /><ref name=":14">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Zhou, Xuedong, 1957-|titre=Dental caries : principles and management|isbn=978-3-662-47450-1|isbn2=3-662-47450-6|oclc=926047075|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/926047075|consulté le=2020-08-25}}</ref> Le Streptococcus mutans est la bactérie retrouvée en plus grand nombre dans la plaque dentaire et une bactérie importante dans le processus carieux, car celle-ci présente toutes ces caractéristiques. <ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":14" />  


Les plus récentes études tendent cependant à démontrer que pour développer la carie dentaire, la présence d'une communauté complexe de bactéries d'espèces différentes serait nécessaire. De plus, bien que la carie dentaire semble avoir longtemps été associé au S. mutans, les études démontrent maintenant que la plaque dentaire causant la carie de stade 3 à 6, ne serait pas majoritairement composée de S. mutans et qu'un risque carieux important peut être présent chez des individus présentant une faible proportion de S. mutans, et inversement. <ref name=":13" /> <ref name=":14" />
De façon générale, le Streptococcus mutans serait une des premières bactéries impliquées dans la formation de la carie dentaire alors que les lactobacilles seraient quant à eux davantage des bactéries contributives à un processus carieux déjà enclenché.<ref name=":10" /> La proportion et les espèces retrouvées dans la plaque associée à la carie dentaire tendent à changer selon le site d'atteinte, l'individu et l'âge. <ref name=":13" /><ref name=":14" />
 
Les plus récentes études tendent à démontrer que pour développer la carie dentaire, la présence d'une communauté complexe de bactéries d'espèces différentes serait nécessaire. De plus, bien que la carie dentaire semble avoir longtemps été associé au S. mutans, les études démontrent maintenant que la plaque dentaire causant la carie de stade 3 à 6, ne serait pas majoritairement composée de S. mutans. Celles-ci démontre de plus qu'un risque carieux important peut être présent chez des individus présentant une faible proportion de S. mutans, et inversement. <ref name=":13" /> <ref name=":14" />


Il est à retenir que, bien qu'essentielle à la formation de carie, la présence de plaque dentaire à la surface des dents n'induit pas toujours le déclenchement du processus carieux.<ref name=":13" />
Il est à retenir que, bien qu'essentielle à la formation de carie, la présence de plaque dentaire à la surface des dents n'induit pas toujours le déclenchement du processus carieux.<ref name=":13" />


=== Alimentation ===
=== Alimentation ===
Dans le domaine de l'alimentation, ce sont les glucides, dont le saccharose, le glucose, le fructose, qui sont essentiels pour le métabolisme des bactéries. Les bactéries, lors de ce processus, métabolisent ceux-ci et rejetteront de l'acide organique qui viendra déminéraliser la surface de la dent. <ref name=":10" /> Une prise importante de sucre fermentescible ainsi qu'un environnement acide favorise la multiplication et la colonisation de S. mutans et des lactobacilles.<ref name=":10" /> Il a été prouvé que la fréquence de la prise de sucre serait plus importante dans le développement du processus carieux que la quantité. De plus, plus un aliment est collant, plus celui-ci devient cariogène, car le temps de clairance par la salive s'en trouve augmenté.<ref name=":10" /> Le saccarose est le glucide considéré comme ayant le pouvoir cariogène le plus important en étant facilement fermentescible pour les bactéries et en pouvant être utilisé pour la production de polysaccarides extracellulaires. Il est aussi un glucide retrouvé le plus couramment dans les aliments sucrés.<ref name=":11" />
Dans le domaine de l'alimentation, ce sont les glucides, dont le saccharose, le glucose, le fructose, qui sont essentiels pour le métabolisme des bactéries. Les bactéries, lors de ce processus, métabolisent ceux-ci et rejetteront de l'acide organique qui viendra déminéraliser la surface de la dent. <ref name=":10" /> Une prise importante de sucre fermentescible ainsi qu'un environnement acide favorise la multiplication et la colonisation de S. mutans et des lactobacilles.<ref name=":10" />  
 
Il a été prouvé que la fréquence de consommation de sucre serait tout aussi importante dans le développement du processus carieux que la quantité ingérée.<ref name=":13" /> De plus, plus un aliment est collant, plus celui-ci devient cariogène, car le temps de clairance par la salive s'en trouve augmenté, rendant les glucides présents davantage disponible pour le métabolisme des bactéries.<ref name=":10" /><ref name=":13" />  Le saccarose est le glucide considéré comme ayant le pouvoir cariogène le plus important en étant facilement fermentescible pour les bactéries et en pouvant être utilisé pour la production de polysaccarides extracellulaires. Il est aussi un glucide retrouvé le plus couramment dans les aliments sucrés.<ref name=":11" />


=== Surface dentaire ===
=== Surface dentaire ===
Finalement, la présence de la dent est un facteur clé, car sans tissu dur dentaire, il ne peut y avoir de carie. L'émail, la dentine et le cément représentent les divers tissus durs dentaires qui peuvent être affectés par la carie. Ces tissus sont composés de matière organique et inorganique en différente proportion. L'émail  est le tissu le plus minéralisé et est composé à 95% de matière inorganique. Cette matrice inorganique composée de minéraux de phosphate, de calcium et d'hydroxyde s'organise en cristaux appelés hydroxyapatite. La dentine et le cément contiennent quant à eux une proportion plus importante de matière organique.Les surfaces dentaires les plus affectées par la carie sont les puits et fissures, sous le point de contact des dents ainsi que la zone près de la gencive marginale. <ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":13" />
Finalement, la présence de la dent est un facteur clé, car sans tissu dur dentaire, il ne peut y avoir de carie. L'émail, la dentine et le cément représentent les divers tissus durs dentaires qui peuvent être affectés par la carie. Ces tissus sont composés de matière organique et inorganique en différente proportion. L'émail  est le tissu le plus minéralisé et est composé à 95% de matière inorganique. Cette matrice inorganique composée de minéraux de phosphate, de calcium et d'hydroxyde s'organise en cristaux appelés hydroxyapatite. La dentine et le cément contiennent quant à eux une proportion plus importante de matière organique. <ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":13" />


Les minéraux de la dent sont en équilibre avec l'environnement dans lequel ils se trouvent et sont donc sujet au processus de déminéralisation et reminéralisation. C'est en effet la baisse de pH prolongé, secondaire à la production cyclique d'acide par les bactéries, qui entraine une déminéralisation excessive et enclenche le processus carieux.<ref name=":11" /> L'émail est beaucoup plus résistant aux agressions acides que la dentine ou le cément qui, dû à leur composition plus organique, sont plus facilement déminéralisable.<ref name=":10" /> <ref name=":1" /> L'émail est en fait déminéralisé à un pH sous 5,5 alors que la dentine débute sa déminéralisation à un pH de 6.4. L'émail des dents primaires se trouve également plus facilement déminéralisé, ayant une structure plus poreuse et moins bien minéralisée que celle des dents permanentes. <ref name=":10" /><ref name=":0" />
Les surfaces dentaires les plus affectées par la carie sont les puits et fissures, sous le point de contact des dents ainsi que la zone près de la gencive marginale.<ref name=":13" />
== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
[[Fichier:Blausen 0864 ToothDecay.svg|vignette|Anatomie dentaire et lésion carieuse]]
La carie est processus dynamique qui s'effectue dans le temps et dont la première étape est l'adhésion de bactéries à la surface dentaire et la formation de plaque. Pour se faire, certaines bactéries ont la capacité d'adhérer à la surface dentaire par divers mécanismes d'attachement. Par la suite, d'autres bactéries peuvent s'agglomérer et former ainsi la plaque dentaire. Ces bactéries agglomérées entre elles, forme un environnement à l'abri de la salive qui leur permet de croitre et de créer un micro-environnement acide.<ref name=":12" /><ref name=":13" />


La carie est processus dynamique qui s'effectue dans le temps et dont la première étape est l'adhésion de bactéries à la surface dentaire et la formation de plaque. Pour se faire, certaines bactéries ont la capacité d'adhérer à la surface dentaire par divers mécanismes d'attachement. Par la suite d'autres bactéries peuvent s'aglomérer et former ainsi la plaque dentaire. Ces bactéries agglomérées entre elles, forme un environnement à l'abri de la salive qui leur permet de croitre et de créer un micro-environnement acide.<ref name=":12" /><ref name=":13" />
Les minéraux de la dent sont en équilibre avec l'environnement dans lequel ils se trouvent et sont sujet au processus de déminéralisation et reminéralisation. Lorsque les bactéries cariogènes présentent à la surface des dents sont en contact avec des sucres fermentescibles, celles-ci transforment ces substrats et excrète de l'acide comme déchets. Cet acide entraine une chute de pH qui entraine le processus de déminéralisation. Celui-ci se traduit par la dissolution des cristaux d'hydroxyapatite par l'acide en ions phosphate et calcium qui diffusent vers le milieu environnant. Cet équilibre est influencé par les ions présents et le pouvoir tampon de la salive ainsi que la perméabilité et la structure de la dent. Une attaque acide répétée créera une déminéralisation soutenue et caractérisera le début du processus carieux. Ce processus est également est influencé par les facteurs locaux et systémiques présents. <ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":13" />
[[Fichier:Stephan curve.png|vignette|Courbe de Stephan : pH de la plaque en fonction du temps]]
Les travaux de Stephan (1940) ont su démontre que la zone critique sous laquelle une déminéralisation de l'émail de la dent est possible se situant entre 5.2 et 5.5 de pH, alors que la dentine débute  sa déminéralisation à un pH de 6.4. Le pH chute rapidement sous le seuil critique soit quelques minutes seulement après une consommation de sucre. C'est l'effet tampon et la clairance des glucides par la salive qui permettent un retour graduel à un pH normal et une reminéralisation. <ref name=":12" /><ref name=":13" /><ref name=":10" />  


Lorsque les bactéries cariogènes présentent à la surface des dents sont en contact avec des sucres fermentescibles, celles-ci transforment ces substrats et excrète de l'acide comme déchets. Cet acide entraine une chute de pH qui entraine le processus de déminéralisation. Celui-ci se traduit par la dissolution des cristaux d'hydroxyapatite par l'acide en ions phosphates, calcium qui diffuse vers le milieu environnant. C'est ce pouvoir tampon de la dent qui permet de prévenir une chute de pH sous 3 ou 4. L'équilibre entre les ions présent dans la salive, le pouvoir tampon de celle-ci, la perméabilité de la dent et sa structure dicte l'orientation du processus de déminéralisation-reminéralisation. Celui-ci est également influencé par les facteurs locaux et systémiques présents. <ref name=":11" /><ref name=":12" /><ref name=":13" />   
L'émail est beaucoup plus résistant aux agressions acides que la dentine ou le cément qui, dû à leur composition plus organique, sont plus facilement déminéralisable. L'émail des dents primaires se trouve également plus facilement déminéralisé, ayant une structure plus poreuse et moins bien minéralisée que celle des dents permanentes. <ref name=":10" /><ref name=":0" /><ref name=":1" />
 
Les travaux de Stephan (1940) ont su démontrer la relation entre le pH de la plaque dentaire et la consommation de glucose, exposant que la zone critique sous lequel une déminéralisation de l'émail de la dent est possible se situant entre 5.2 et 5.5 de pH. Le pH chute rapidement sous le seuil critique soit quelques minutes seulement après une consommation de sucre. Sous ce pH, les minéraux contenus dans la dent se dissolvent et l'équilibre est déplacé vers la déminéralisation.  L'effet tampon et la clairance des glucides par la salive permettent éventuellement un retour graduel à un pH normal et une reminéralisation. Une attaque acide répétée créera une déminéralisation soutenue et caractérise le début du processus carieux. <ref name=":12" /><ref name=":13" />


Lors du premier stade de déminéralisation, appeler carie initiale ou tache blanche, le processus de reminéralisation est encore possible, car il n'y a encore aucune perte de l'intégrité de la structure. Ce processus est donc réversible. Cependant lors que la déminéralisation progresse dans la dent en direction de la dentine, une cavitation se crée, car la dentine devient trop fragile pour supporter l'émail et se brise. Le processus devient alors irréversible.<ref name=":12" /><ref name=":10" />   
Lors du premier stade de déminéralisation, appeler carie initiale ou tache blanche, le processus de reminéralisation est encore possible, car il n'y a encore aucune perte de l'intégrité de la structure. Ce processus est donc réversible. Cependant lors que la déminéralisation progresse dans la dent en direction de la dentine, une cavitation se crée, car la dentine devient trop fragile pour supporter l'émail et se brise. Le processus devient alors irréversible.<ref name=":12" /><ref name=":10" />   


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
Les patients atteints de caries dentaires présentent divers symptômes selon l'étendue de l'atteinte carieuse. La carie peut se présenter à divers endroits soit sur les surfaces lisses, sur l'émail ou la racine, ainsi qu'au niveau des puits et fissures. Une récidive de carie peut se présenter sous une restauration dentaire.
La lésion de surface lisse d'émail initiale se représente généralement par une tache blanche sur la surface de la dent due à une augmentation de sa porosité suite à la déminéralisation. Cette porosité sera ainsi plus rétentive et finira par coloré avec la prise d'aliments pour devenir brunâtre ou noirâtre. Si la lésion se trouve en zone apparente, le patient peut se plaindre d'une décoloration à la surface de la dent.<ref name=":0" /><ref name=":13" /> La lésion initiale de puits et fissure peut facilement passer inaperçue, car elle peut débuter avec un très léger défaut d'émail.<ref name=":10" /> À ce stade, la carie est généralement asymptomatique pour le patient.
Lorsque la lésion carieuse progresse, une cavitation peut se créer et être visible. Certains patients peuvent alors se plaindre des aliments logés dans la zone affectée ou de douleur au froid, chaud, à la mastication ou lors de l'injection de certains aliments, selon la profondeur de l'atteinte carieuse. La gravité de la douleur peut varier en fonction du stade d'implication, de l'étendue, de la perte de la structure dure et de la réponse réparatrice de l'hôte.<ref name=":0" /><ref name=":10" />
Une carie peut également se présenter sous la forme active et arrêtée. Une carie active aura une apparence opaque plutôt blanchâtre ou jaunâtre, avec perte du lustre de surface qui peut être couverte de plaque et une texture collante ou molle. En comparaison, une carie arrêtée sera de couleur plutôt brunâtre avec une apparence lustrée et rigide au touché tactile.<ref name=":15">Pitts, N. B., Ismail, A. I., Martignon, S., Ekstrand, K., Douglas, G. V. A., Longbottom, C., ... Zero, D. (2014). ICCMS™ Guide for Practitioners and Educators. ICDAS Foundation.</ref>
La carie dentaire se développe de façon générale à des sites spécifiques selon l'âge, bien qu'elle peut affecter toutes les surfaces dentaires. Elle semble avoir une prédilection pour les surfaces interproximales des molaires primaires des enfants préscolaires et  pour la surface occlusale des molaires des dents permanentes des enfants en âge scolaire.  À l'adolescence, les surfaces interproximales des molaires et prémolaires sont à surveiller et chez les personnes âgées, ceux-ci semblent plus sujets aux caries de racines si une récession gingivale est présente. <ref name=":13" />


=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
Les facteurs de risque de la carie permet au clinicien de statuer le risque carieux du patient.  
Les facteurs de risque de la carie permet au clinicien de statuer le risque carieux du patient, ce qui inclue
* les facteurs modifiables <ref name=":10" /><ref name=":15">Pitts, N. B., Ismail, A. I., Martignon, S., Ekstrand, K., Douglas, G. V. A., Longbottom, C., ... Zero, D. (2014). ICCMS™ Guide for Practitioners and Educators. ICDAS Foundation.</ref>: 
** {{Facteur de risque|nom=hygiène orale déficiente}}
** {{Facteur de risque|nom=absence d'exposition à des agents fluorés}}
** {{Facteur de risque|nom=diète cariogène}}
** {{Facteur de risque|nom=consommation fréquente de glucides ou d'aliments sucrés}}
** {{Facteur de risque|nom=présence de plaque dentaire}}
** {{Facteur de risque|nom=utilisation de drogues}} et {{Facteur de risque|nom=tabagisme}}
** {{Facteur de risque|nom=consommation d'alcool}}


Ceux-ci peuvent inclure :
* facteurs cliniques et biologiques <ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Robert H.|nom1=Selwitz|prénom2=Amid I.|nom2=Ismail|prénom3=Nigel B.|nom3=Pitts|titre=Dental caries|périodique=Lancet (London, England)|volume=369|numéro=9555|date=2007-01-06|issn=1474-547X|pmid=17208642|doi=10.1016/S0140-6736(07)60031-2|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17208642|consulté le=2020-08-26|pages=51–59}}</ref><ref name=":10" /><ref name=":15" /> :
* facteurs modifiables:  <ref name=":10" /><ref name=":15" />
** {{Facteur de risque|nom=présence de plaque dentaire}}
** Hygiène orale déficiente
** {{Facteur de risque|nom=exposition des surfaces radiculaires}}
** Absence d'exposition à des agents fluorés
** {{Facteur de risque|nom=perte d'attache gingivale}} ou une {{Facteur de risque|nom=récession gingivale}}
** Diète cariogène
** {{Facteur de risque|nom=restaurations dentaires défectueuses}} ou des {{Facteur de risque|nom=appareils dentaires}} qui permettent la rétention de plaque
** Consommation fréquente de glucides ou d'aliments sucrés
** {{Facteur de risque|nom=manque de scellant dentaire}}
** Présence de plaque dentaire
** {{Facteur de risque|nom=flot salivaire diminué}} ou une {{Facteur de risque|nom=composition salivaire inadéquate}}
** Utilisation de drogues et produits du tabac
** {{Facteur de risque|nom=nombre important de bactéries cariogènes}}
** Consommation d'alcool
** facteurs génétiques
 
* facteurs autres <ref name=":10" /><ref name=":15" /><ref name=":16" /> :
* facteurs cliniques et biologiques<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Robert H.|nom1=Selwitz|prénom2=Amid I.|nom2=Ismail|prénom3=Nigel B.|nom3=Pitts|titre=Dental caries|périodique=Lancet (London, England)|volume=369|numéro=9555|date=2007-01-06|issn=1474-547X|pmid=17208642|doi=10.1016/S0140-6736(07)60031-2|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17208642|consulté le=2020-08-26|pages=51–59}}</ref> <ref name=":10" /><ref name=":15" />
** Utilisation de certains médicaments <!-- lesquels ? manque de précision -->
** Présence de plaque dentaire
** {{Facteur de risque|nom=xérostomie}} (causé par la médication, la radiothérapie tête et cou, le Syndrome de Sjogren, etc.)  
** Exposition des surfaces radiculaires
** {{Facteur de risque|nom=antécédent de caries}} ou {{Facteur de risque|nom=restaurations récentes}} dans les 3 dernières années
** Perte d'attache ou une récession gingivale  
** {{Facteur de risque|nom=antécédents familiaux dans la famille du premier degré}} (mère ou les frères et soeurs)
** Restaurations défectueuses ou des appareils qui permettent la rétention de plaque
** {{Facteur de risque|nom=déficience physique}} ou {{Facteur de risque|nom=troubles cognitifs}}
** Manque de scellant dentaire
** présence de comorbidité et de {{Facteur de risque|nom=maladies chroniques}} (diabète, maladie auto-immune, stress, troubles alimentaires, etc.)
** Flot salivaire diminué ou une composition inadéquate
** histoire de {{Facteur de risque|nom=radiothérapie tête et cou}}
** Nombre important de bactéries cariogènes
** {{Facteur de risque|nom=âge}}
** Facteurs génétiques
** {{Facteur de risque|nom=faible statut socioéconomique}}
* facteurs autres<ref name=":10" /><ref name=":15" /><ref name=":16" />
** {{Facteur de risque|nom=accès aux soins dentaires limités}}
** Utilisation de certains médicaments
** Xérostomie (causé par la médication, la radiothérapie tête et cou, le Syndrome de Sjogren, etc.)  
** Histoire de caries ou restaurations dans les 3 dernières années
** Taux de carie élevé chez la mère ou les frères et soeurs
** Difficultés physique ou cognitive
** Présence de comorbidité et de maladies chroniques (diabète, maladie auto-immune, stress, etc.)
** Histoire de radiothérapie tête et cou
** Âge
** Faible statut socioéconomique
** Accès aux soins dentaires limités
*  
*  
* les facteurs de protection: <ref name=":10" />
* les facteurs de protection<ref name=":10" />:<!-- ça devrait peut être se retrouver dans la prévention, non ?  -->  
** Bonne hygiène orale
** Bonne hygiène orale
** Bonne composition et bon flot salivaire.
** Bonne composition et bon flot salivaire.
** Application de scellant au niveau des puits et fissures
** Application de scellant au niveau des puits et fissures
** Utilisation de fluor ou agents anticaries
** Utilisation de fluor ou agents anticaries
==== Oncologie chirurgicale et radio-oncologie ====
Une tumeur maligne de la glande salivaire nécessite souvent un traitement chirurgical. La chirurgie pourrait impliquer l'ablation d'une partie ou de la totalité de la glande salivaire occasionnant ainsi une réduction du flux salivaire et augmentant par le fait même le risque de carie.<ref name=":0" /><ref name=":13" />
La radiothérapie affecte les tissus des tissus buccaux de plusieurs manières. Les premiers changements après la radiothérapie comprennent la mucite, l'atrophie et l'amincissement de la muqueuse buccale, des modifications fibrotiques et des dysgueusies suite à l'atrophie des papilles gustatives. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Samuel J.|nom1=Rubin|prénom2=Kevin Y.|nom2=Wu|prénom3=Diana N.|nom3=Kirke|prénom4=Waleed H.|nom4=Ezzat|titre=Head and Neck Cancer Complications in the Geriatric Population Based on Hospital Case Volume|périodique=Ear, Nose, & Throat Journal|date=2019-06-06|issn=1942-7522|pmid=31170822|doi=10.1177/0145561319856006|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31170822/|consulté le=2020-07-28|pages=145561319856006}}</ref><ref name=":0" /> Lorsque la région touchée par la radiothérapie inclue les glandes salivaires, cela conduit à des dommages irréversibles et un défaut rapide de la salivation. Une dose de plus de 26 Gy engendrera une perte irréversible de près de la totalité de la fonction salivaire de la glande.<ref name=":13" /> Suite à des traitements de radiothérapie, si aucun traitement préventifs n'est introduit, les patient peuvent développer rapidement de multiples caries, connu sous le nom de caries radiologiques, une forme grave de caries rampantes. Les principales caractéristiques des caries radiologiques est l'atteinte de la cervicale de la dent ainsi que l'implication de la pointe des cuspides. Le taux de progression de la carie radiologique est beaucoup plus rapide que le processus carieux normal. <ref name=":4" /><ref name=":0" />
Différentes chimiothérapies peuvent également engendrer une altération du flux salivaire à court terme mais les conséquences à long terme ne semble pas être clairement définies. <ref name=":13" />
Le dentiste doit être mis au courant des traitements du patient pour pouvoir par la suite planifier les traitements ainsi que le suivi de ces patients et ce, même avant le début des traitements.<ref name=":13" />


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
Lors de l'examen du patient, il est important de compléter l'anamnèse complète du patient. Il faut alors évaluer la plainte principale du patient, revoir son histoire médicale et dentaire, ses habitudes de vie ainsi que les signes et symptômes associés, tels trauma, douleur, sensibilité, saignement gingival, décoloration ou cavitation à la surface des dents, etc. <ref name=":10" />
* Revoir les facteurs de risque précédents
* Au stade initial, la carie est généralement asymptomatique.
* Lorsque la carie progresse, les patients se plaignent <ref name=":0" /><ref name=":10" />:
** de douleur dentaire, provoqué par le froid, la chaleur, à la mastication ou lors d'ingestion de certains aliments
*** la gravité de la douleur varie en fonction du stade d'implication, de l'étendue, de la perte de la structure dure et de la réponse réparatrice de l'hôte
** de saignement gingival
** d'aliments se logent dans la zone affectée
** d'une décoloration ou d'une cavitation visible.<ref name=":13" />
L'évaluation du risque carieux sera complétée par l'examen clinique du patient et permettra de classifier le risque comme étant faible, modéré ou sévère.<ref name=":10" /><ref name=":15" />
[[Fichier:ToothMontage3.jpg|vignette|(A) légère pointe carieuse visible à l'occlusal. (B) carie extensive visible sur une radiographie (flèches). (C) Carie dentaire extensive avec cavitation. (D) Excavation d'une carie dentaire extensive]]


Une évaluation approfondie du risque carieux devrait également être faite par le clinicien selon le cas. Le questionnaire comprend alors la collecte d'information concernant les habitudes d'hygiène orale, les habitudes alimentaires, l'accès aux soins dentaires, l'utilisation de tabac ainsi que l'utilisation de certains médicaments qui peuvent augmenter le risque carieux. Le clinicien s'informe aussi des restaurations récemment effectuées ou des caries diagnostiquées, la présence de xérostomie ou de trouble salivaire ainsi que de la présence des autres facteurs de risque. <ref name=":10" /> L'évaluation du risque carieux sera complétée par l'examen clinique du patient et permettra de classifier celui-ci en risque faible, modéré ou sévère.<ref name=":15" />  
=== Examen clinique ===
La carie peut se présenter à divers endroits soit :
* sur les surfaces lisses
* au niveau des puits et fissures
* sous une restauration dentaire, etc. <ref name=":13" />
Elle peut également se développer avec une prédilection pour certains sites selon l'âge:
* Enfants en âge préscolaire : surfaces interproximales des molaires primaires
* Enfants d'âge scolaire : surfaces occlusales des molaires des dents permanentes
* Adolescents :  surfaces interproximales des molaires et prémolaires
* Personnes âgées présentant des récessions gingivales : surface radiculaire, nommé [[Carie de racine|carie de racine]]. <ref name=":13" />
La lésion de surface lisse d'émail initiale se représente généralement par une tache blanche sur la surface de la dent due à une augmentation de sa porosité suite à la déminéralisation. Due à cette porosité, la dent finira par colorée avec la prise d'aliments pour devenir brunâtre ou noirâtre à cet endroit. Si la lésion se trouve en zone apparente, le patient peut se plaindre d'une décoloration à la surface de la dent.<ref name=":0" /><ref name=":13" />


=== Examen clinique ===
La lésion initiale de puits et fissure peut facilement passer inaperçue, car elle peut débuter avec un très léger défaut d'émail.<ref name=":10" />
Le dentiste pourra lors de l'examen physique du patient procéder à une évaluation visuelle et tactile  à l'aide d'un miroir et d'un explorateur. Des dents propres, une bonne lumière ainsi que des dents sèches sont essentielles à l'examen clinique. Il pourra alors prendre divers moyens pour évaluer la présence de carie dentaire à ses divers stades, en asséchant spécifiquement une surface de la dent ou en utilisation la transillumination par exemple. Il pourra visualiser la présence d'un changement de coloration, des cavitations ou défectuosités au niveau de la structure dentaire. Il pourra évaluer tactilement la lésion à l'aide de l'explorateur pour sentir la texture ou la présence de cavité, bien que son utilisation soit controversée de nos jours.<ref name=":10" /><ref name=":16" /> La présence de plaque, l'aspect de la gencive, la présence de restaurations défectueuses ainsi que le débit salivaire sont quelques exemples d'autres indices qui peuvent être évalués par le dentiste et augmenter la suspicion de la présence de lésion carieuse. <ref name=":10" /><ref name=":13" />  


L'examen physique sera généralement complété par une évaluation radiographie pour évaluer la profondeur de la lésion, confirmer sa présence, etc. La carie interproximale par exemple, difficile à évaluer à l'examen physique, se détectera majoritairement à l'aide de radiographie. <ref name=":10" /> Des radiographies intraorales périapicales ou interproximales peuvent être prises selon le cas. La carie dentaire se présente radiologiquement par une zone foncée, radiotranslucide. Une certaine quantité de structure dentaire doit être perdue pour pouvoir apercevoir une lésion carieuse radiologiquement. <ref name=":13" />
Le dentiste pourra, lors de l'examen physique du patient, procéder à une évaluation visuelle et tactile. Une bonne lumière ainsi que des dents préalablement nettoyer et sèches sont essentielles à un bon examen clinique. Le clinicien pourra alors visualiser la présence d'un changement de coloration, des cavitations ou défectuosités au niveau de la structure dentaire. Il pourra évaluer tactilement la lésion à l'aide de l'explorateur pour sentir la texture ou la présence de cavité, bien que son utilisation soit controversée de nos jours.<ref name=":10" /><ref name=":16" /> La présence de plaque, l'aspect de la gencive, la présence de restaurations défectueuses ainsi que le débit salivaire sont quelques exemples d'autres indices qui peuvent être évalués par le dentiste et augmenter la suspicion de la présence de lésion carieuse. <ref name=":10" /><ref name=":13" />


Dans le diagnostic de la lésion carieuse, elles sont utilisées pour visualiser la présence de caries non visibles à l'oeil ou déterminer la profondeur de la lésion, bien qu'elles soient utilisées pour détecter plusieurs autres affectations buccodentaires.<ref name=":13" /> L'examen radiographie permet également au clinicien de détecter la présence de restaurations défectueuses, de contacts dentaires défectueux, de déterminé l'intégrité de la structure des dents, de voir la présence de traitements endodontiques, de voir des lésions périapicales, de déterminer la proximité pulpaire, etc. <ref name=":13" /><ref name=":10" />
Encore aujourd'hui, l'examen visuel et tactile, combiné aux radiographies, reste la procédure diagnostique utilisée par les dentistes, bien qu'elle soit imparfaite ayant une sensibilité entre 39-59%, mais une spécificité de plus de 95%. <ref name=":10" /><ref name=":16" /> Ceci reste cependant le choix d'examen à utiliser étant rapide et facile pour le clinicien. Le fait qu'il n'y ait aucun examen de détection de la carie parfait renforci l'importance du diagnostic précoce ainsi que l'utilisation de traitement préventif permettant de minimiser l'impact des erreurs diagnostiques. <ref name=":16" />


La décision de prendre des radiographies ainsi que la fréquence de la prise de celles-ci sera effectuée selon le jugement clinique du clinicien. La corrélation clinique est également de mise, car des anomalies radiologiques peuvent parfois n'être que des structures non pathologiques. Les radiographies sont un outil essentiel, mais doivent toujours être utilisées avec un jugement clinique, car il a été prouvé que la radiographie sous-estime la profondeur des lésions carieuses et peuvent être peu sensibles pour la détection de caries d'émail débutante.<ref name=":10" /> La radiographie est surtout utile pour la détection de carie avancé qui atteint la dentine. <ref name=":16" /> Le jugement du clinicien est de mise pour déterminer les risques et bénéfices de cet examen qui expose le patient à une dose de radiation.<ref name=":13" />
Une carie peut se présenter sous forme active ou arrêtée.
* Une carie active aura une apparence opaque plutôt blanchâtre ou jaunâtre, avec une perte du lustre de surface. Elle peut être couverte de plaque et avoir une texture collante.
* En comparaison, une carie arrêtée sera de couleur plutôt brunâtre avec une apparence lustrée et dur au touché.<ref name=":15" />
L'évaluation du risque carieux clinique sera statué selon la présence de lésions caries actives, débutantes ou extensives. Par exemple, un patient ayant une lésion carieuse extensive, mais avec un risque carieux faible au questionnaire, sera classé comme ayant une probabilité modérée de développer de nouvelles lésions carieuses ou que celle présente progresse alors qu'un patient ayant seulement des lésions carieuses débutantes avec un risque carieux élevé au questionnaire sera classé comme à haut risque de développer de nouvelles caries ou de voir celles présentent se développer. Pour sa part, un patient n'ayant aucune lésion carieuse active pourra être défini comme à un risque faible ou modéré de développer de nouvelles caries selon l'évaluation du risque carieux au questionnaire. <ref name=":15" /><!-- Comment définit-on le risque carieux à l'examen clinique chez quelqu'un qui n'a pas de carie ? Tu peux mettre ça dans la section Examen clinique. **VOICI LA SECTION RAJOUTER POUR CELA, LAISSE MOI SAVOIR SI CE SEMBLE CLAIR  -->
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
[[Fichier:Weisheitszahn8.JPG|vignette|Radiographie dentaire interproximale avec présence de caries dentaires]]


En plus de la radiographie, différents adjuvants pour le diagnostic de la carie dentaire sont disponibles pour le clinicien.
=== Radiographie ===
Dans le diagnostic de la lésion carieuse, les radiographies sont utilisées pour visualiser la présence de caries non visibles à l'oeil ou déterminer la profondeur de la lésion, bien qu'elles soient utilisées pour détecter de nombreuses autres affectations buccodentaires.<ref name=":13" />


L'utilisation de transillumination (FOTI) peut facilement être utilisée par le clinicien en étant un outil rapide et peu dispendieux. Il permet de mieux visualiser les ombrages sous-jacents et peut aider pour la détection de caries occlusales ou interproximales en antérieur. Cet outil bien qu'ayant une sensibilité de moins de 85%, est un outil documenté aidant le clinicien dans la détection de carie dentinaire.<ref name=":10" />  
La carie dentaire se présente radiologiquement par une zone foncée, radiotranslucide. Une certaine quantité de structure dentaire doit être perdue pour pouvoir apercevoir une lésion carieuse radiologiquement. <ref name=":13" />  


Lorsque nécessaire, des tests de vitalité pulpaire peuvent être effectuée pour les dents ayant une carie ou une restauration extensive et dont la vitalité semble douteuse. L'utilisation de froid et du vitalomètre peuvent alors être de bon adjuvant et guider le clinicien vers le bon plan de traitement.<ref name=":10" />
La carie interproximale, difficile à évaluer à l'examen clinique, se détectera majoritairement à l'aide de radiographie. <ref name=":10" /> Des radiographies intraorales périapicales ou interproximales peuvent être prises selon le cas. <ref name=":13" /> L'examen radiographie permet également au clinicien de détecter la présence de restaurations défectueuses, de contacts dentaires défectueux, de déterminé l'intégrité de la structure des dents, de voir la présence de traitements endodontiques, de voir des lésions périapicales, de déterminer la proximité pulpaire, etc. <ref name=":13" /><ref name=":10" />


Plusieurs technologies qui tentant d'offrir une aide pour le clinicien pour la détection de la carie ont vu le jour dans les dernières années. Ces nouvelles technologies, utilisant par exemple la transmission de lumière, la conduction électrique ou les propriétés de transmissions des ultrasons, tentent de détecter et surveiller l'activité carieuse. <ref name=":10" />  
La décision de prendre des radiographies ainsi que sa fréquence doivent toujours être effectué selon le jugement clinique du clinicien, en pesant les risques et bénéfices de cet examen qui expose le patient à une dose de radiation.<ref name=":13" /> . Lors de l'interprétation de radiographie, la corrélation clinique est de mise pour s'assurer du bon diagnostic. La radiographie est surtout utile pour la détection de caries avancées qui atteignent la dentine, étant peu sensible pour la détection de caries d'émail débutante. Il a été prouvé que la radiographie sous-estime la profondeur des lésions carieuses.<ref name=":10" /><ref name=":16" />


Des appareils, tel DIAGNOdent qui utilise la transmission de la lumière, ont été grandement étudier au cours des dernières années. Cet appareil qui, selon une revue systématique, démontre une meilleure sensibilité que la méthode traditionnelle, démontre également un taux de faux positif élevé, détectant positivement le tartre ou du matériel dentaire fluorescent, et ne devrait donc pas être une méthode primaire de diagnostic de carie. Il peut cependant être utilisé en clinique comme adjuvant et offrir une seconde opinion pour les caries de surfaces occlusales. L'avantage de ces appareils serait cependant de pouvoir diminuer la fréquence de la prise de radiographies pour surveiller la progression de lésions carieuses. <ref name=":13" />
=== Transillumination ===
L'utilisation de transillumination (FOTI) peut facilement être utilisée par le clinicien en étant un outil rapide et peu dispendieux. Il permet de mieux visualiser les ombrages sous-jacents et peut aider pour la détection de caries occlusales ou interproximales en antérieur. Cet outil bien qu'ayant une sensibilité de moins de 85%, est un outil documenté aidant le clinicien dans la détection de carie dentinaire.<ref name=":10" />


L'utilisation d'appareils adjuvants, tels le DIAGNOdent ou la radiographie numérique, peut complémenter l'examen fait par le clinicien. Celui-ci se doit cependant de rester vigilant quant à leur utilisation et utiliser son jugement clinique pour poser un diagnostic.<ref name=":13" />
=== Vitalomètre ===
== Diagnostic ==
Lorsque nécessaire, des tests de vitalité pulpaire peuvent être effectuée pour les dents ayant une carie ou une restauration extensive et dont la vitalité semble douteuse. L'utilisation de froid et du vitalomètre peuvent alors être de bon adjuvant et guider le clinicien vers le bon plan de traitement.<ref name=":10" />
Comme mentionné le diagnostic de la carie est complexe et requiert une compréhension approfondie de la situation du patient. Pour poser un diagnostic de carie, le dentiste doit être corrélé les informations retenues au questionnaire, à l'examen clinique et visuel ainsi que l'examen radiographie.


Encore aujourd'hui, l'examen visuel et clinique combiner avec des radiographies reste la procédure de choix et celle utiliser par les dentistes, bien qu'elle soit imparfaite ayant une sensibilité entre 39-59% selon les études, mais une spécificité de plus de 95%. <ref name=":10" /><ref name=":16" /> Ceci reste cependant le choix d'examen à utiliser étant rapide et facile pour le clinicien. Le fait qu'il n'y ait encore aujourd'hui aucun examen de détection de la carie parfait, le diagnostique précoce ainsi que l'utilisation de traitement préventif sont aujourd'hui de plus en plus prévilégié par la communauté internationale, permettant ainsi que minimiser l'impact d'erreur diagnostic. <ref name=":16" />
=== Technologies émergentes ===
Plusieurs autres technologies, qui tentant d'offrir une aide pour le clinicien dans la détection de la carie, ont vu le jour dans les dernières années. Ces nouvelles technologies, utilisant par exemple la transmission de lumière, la conduction électrique ou les propriétés de transmissions des ultrasons, tentent de détecter et surveiller l'activité carieuse. <ref name=":10" />  


Divers systèmes ont été introduits pour déterminer le stade de la carie dentaire et aider le clinicien dans la gestion du traitement des lésions carieuses. Le plus courant est le Système international de détection et d'évaluation des caries (ICDAS), qui est associé au Système international de classification et de gestion des caries (ICCMS). La classification des lésions carieuses et leur activité permettent d'ajuster les soins et proposer un plan de traitement adapté au stade de la lésion ainsi qu'au risque carieux du patient.<ref name=":15" />  
Des appareils laser utilisant la transmission de la lumière fluorescente, ont été grandement étudier au cours des dernières années. Cet appareil qui, selon une revue systématique, démontre une meilleure sensibilité que la méthode traditionnelle, démontre également un taux de faux positif élevé, détectant positivement le tartre ou du matériel dentaire fluorescent, et ne devrait donc pas être une méthode primaire de diagnostic de carie. Il peut cependant être utilisé en clinique comme adjuvant et offrir une seconde opinion pour les caries de surfaces occlusales. L'avantage de ces appareils serait cependant de pouvoir diminuer la fréquence de la prise de radiographies pour surveiller la progression de lésions carieuses. <ref name=":13" />
== Diagnostic ==
Le diagnostic de la carie est complexe et requiert une compréhension approfondie de la situation du patient. Pour poser un diagnostic de carie, le dentiste doit corréler les informations retenues au questionnaire, à l'examen clinique ainsi qu'à l'examen radiographie.


La classification ICDAS, propose une division des lésions carieuses en 6 stades, allant de la dent saine sans évidence de carie au stade 0, à la carie extensive avec cavitation et dentine visible au stade 5-6.<ref name=":15" /> Un score radiographique est aussi présent permettant de stratifier les lésions carieuses occlusales visibles sur la radiographie du stade 0 à 6 et ainsi déterminer approximativement la profondeur de la lésion carieuse. Par exemple, un code radiographique ICDAS RA 4, signifie une carie modérée avec atteinte du milieu du 1/3 de la dentine. <ref name=":15" />
Divers systèmes ont été introduits pour déterminer le stade de la carie dentaire et aider le clinicien dans la gestion du traitement des lésions carieuses. Le plus courant est le Système international de détection et d'évaluation des caries (ICDAS), qui est associé au Système international de classification et de gestion des caries (ICCMS). La classification des lésions carieuses et leur activité, corrélé au risque carieux du patient, permettront par la suite de proposer des soins et un plan de traitement adapter au stade de la lésion ainsi qu'au risque carieux du patient.<ref name=":10" /><ref name=":15" />  


L'examen clinique et radiologique corrélé avec l'activité de lésion carieuse , active ou arrêtée, permettra de déterminer le diagnostic de la carie et déterminer si c'est une carie active ou arrêtée, initiale, modérée ou extensive. Par la suite la corrélation avec le niveau de risque carieux, les facteurs de risque et de protection, permettra au dentiste de déterminer le plan de traitement approprié pour le patient.<ref name=":15" /><ref name=":10" />
La classification ICDAS, propose une division des lésions carieuses en 6 stades; allant de la dent saine sans évidence de carie au stade 0, à la carie extensive avec cavitation et dentine visible au stade 5-6.<ref name=":15" /> Un score radiographique est aussi présent permettant de stratifier les lésions carieuses occlusales visibles sur la radiographie du stade 0 à 6 et déterminer approximativement la profondeur de la lésion carieuse. Par exemple, un code radiographique ICDAS RA 3, signifie une carie initale avec une atteinte du 1/3 externe de la dentine. <ref name=":15" /><gallery>
Fichier:Cavities evolution 1 of 5 ArtLibre jnl.png|dent saine
Fichier:Cavities evolution 2 of 5 ArtLibre jnl.png|Carie d'émail
Fichier:Cavities evolution 3.svg|carie atteignant la dentine
Fichier:Cavities evolution 4 of 5 ArtLibre jnl.png|carie avec atteinte pulpaire
Fichier:Cavities evolution 5 of 5 ArtLibre jnl.png|Nécrose dentaire et infection périapicale
</gallery>


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==


Le diagnostic différentiel des caries dentaires comprend la fluorose dentaire, qui se présente comme une lésion blanchâtre, ainsi que les défauts de développement, tels que l'hypominéralisation et l'hypoplasie de la dent. <ref name=":13" /><ref name=":0" /> Les caries de racines doivent également être différenciées de résorption cervicale externe. <ref name=":13" />
Le diagnostic différentiel des caries dentaires comprend :
* la [[fluorose]] dentaire, qui se présente comme une lésion blanchâtre
* les défauts de développement, tels que l'hypominéralisation et [[l'hypoplasie]] de la dent. <ref name=":13" /><ref name=":0" />  
Les caries de racines doivent également être différenciées de résorption cervicale externe. <ref name=":13" />


== Traitement ==
== Traitement ==


Comme mentionné plus tôt, la prise en charge des lésions carieuses dépend de l'étendue, de la gravité et du stade des caries dentaires. <ref name=":0" /> La gestion de la carie est de plus en plus orientée vers une approche conservatrice et préventive.<ref name=":16" />
La prise en charge des lésions carieuses dépend de l'étendue, de la gravité et du stade des caries dentaires et les traitements peuvent être de type préventif ou curatif. <ref name=":0" /> La gestion de la carie est de plus en plus orientée vers une approche conservatrice.<ref name=":16" />
 
Au stade initial, une reminéralisation est possible et un traitement préventif doit être envisagé. Celui-ci comprenant le retrait de la plaque dentaire lors du nettoyage dentaire, l'application de gel ou de vernis fluoré, l'application de scellant au niveau des puits et fissures, le renforcement de l'hygiène orale à la maison, le changement des habitudes de vies, alimentaires et orales, etc. Ces traitements non invasifs implique directement le patient et renvoie à l'importance de bien les éduquer et les conscientiser au rôle primaire qu'il joue dans le traitement et la prévention du processus carieux.<ref name=":16" /><ref name=":13" />


Au stade initial, une reminéralisation est possible et un traitement préventif doit être envisagé. Celui-ci comprenant le retrait de la plaque dentaire lors du nettoyage dentaire, l'application de gel ou de vernis fluoré, et l'application de scellant au niveau des puits et fissures. Le renforcement de l'hygiène orale à la maison, le changement des habitudes de vies, alimentaires et orales font également partie de ces traitements. Ces traitements non invasifs feront de plus en plus partie des plans de traitements et renvoie l'importance d'éduquer les patients et les conscientiser a au rôle primaire qu'il joue dans le traitement et la prévention du développement du processus carieux.<ref name=":16" /><ref name=":13" />
Lorsqu'il y a perte de l'intégrité de la dent, douleur dentaire, lorsque la carie progresse malgré les traitements préventifs, si la pulpe dentaire est en danger ou que la fonction est entravée, un traitement curatif doit être envisager. L'excavation est alors effectuée et il y aura mise en place de matériaux de restauration, permettant de nettoyer la dent de tout tissu affecté, retrouver l'anatomie de la dent et ainsi améliorer le contrôle de la plaque et ramener le processus carieux à zéro.<ref name=":0" /><ref name=":13" /><ref name=":16" /> Divers matériaux de restauration et techniques existent aujourd'hui et ceux-ci devront être choisi selon le jugement clinique du dentiste. Les matériaux tel le composite permet d'effectuer des traitements restauratifs en préservant au maximum la structure dentaire lorsque le cas le permet. Certains matériels, tel le verre ionomère libère du fluor en continu permettant de reminéraliser la dent. <ref name=":16" />  


Lorsqu'il y a cavitation de l'émail, l'excavation de la  carie peut être effectuée ainsi que la mise en place de matériaux de restauration, permettant de retrouver l'anatomie de la dent. Divers matériaux de restauration et techniques existent et le jugement clinique du dentiste est nécessaire pour choisir le bon matériel et la bonne technique selon le cas. Les traitements et techniques aujourd'hui disponibles sur le marché permettent cependant d'effectuer des traitements restauratifs en préservant au maximum la structure dentaire lorsque le cas le permet. Certains matériels, tel le verre ionomère libère du fluor en continu permettant de reminéraliser la dent. <ref name=":16" /><ref name=":0" />  
Les restaurations dentaires ont une durée de vie limités et celles-ci dans la grande majorité des cas à changer au cours de la vie du patient.<ref name=":13" />  


== Suivi ==
== Suivi ==


Le suivi des patients est important puisque comme mentionné la carie est un processus qui se développe dans le temps et qui expérimente des phases de déminéralisation et reminéralisation. Suite à des traitements dentaires, préventifs ou interventionnistes, le dentiste et le patient doivent définir un intervalle de temps pour évaluer l'efficacité des traitements et la réponse à celui-ci. Certains auteurs recommandent un suivi suite aux interventions 2-3 semaines suivant le traitement. Ensuite le suivi pourra être individualisé selon les besoins du patient. Selon leur situation, certains patients pourraient avoir besoin d'un suivi aux 2-3 semaines alors que d'autres aux années. <ref name=":13" />
Le suivi des patients est important puisque la carie est un processus qui se développe dans le temps et qui expérimente des phases de déminéralisation et de reminéralisation. Suite à des traitements dentaires, préventifs ou curatifs, le dentiste, en collaboration avec le patient, pourra déterminer un intervalle de temps pour évaluer l'efficacité des traitements et la réponse à celui-ci. Certains auteurs recommandent un suivi aussi rapide que deux à trois semaines suivant le traitement initiale.


Une des stratégies de suivi à long terme consiste à établir celui-ci selon l'évaluation du risque carieux du patient. En ce sens, le ICCMS propose une gestion de la carie selon  le niveau de risque faible, modéré ou sévère. Il propose ainsi diverses mesures à mettre en place pour le patient tant à la maison que des traitements au cabinet dentaire. <ref name=":15" /> Ceux-ci peuvent selon le risque inclure une amélioration des techniques de brossage et d'hygiène orale, l'usage de dentifrice à haute teneur en fluor, la prescription d'un rince-bouche fluoré. Au cabinet dentaire ceci se traduit par des entrevues motivationnelles, des rencontres pour discuter de la diète, l'application de scellant, de vernis fluoré, des rendez-vous de suivi pouvant être aussi rapprochés qu'aux 3 mois pour un nettoyage. <ref name=":15" />
Le suivi à long terme pourra être individualisé selon les besoins du patient. Selon leur situation, le suivi devrait être fait à tous les trois à 24 mois selon la situation du patient. <ref name=":10" /><ref name=":13" /> Celui-ci est important pour prévenir et détecter l'apparition ou le développement de lésions carieuses, pour faire le suivi des conseils et traitements mis en place, pour motiver les patients et pour trouver de nouvelles avenues ou renforcer les habitudes mis en place. <ref name=":10" />


Chaque patient doit en en fait avoir un suivi personnalisé qui répond à ses besoins et sa situation ainsi qu'à sa motivation et son parcours. Le dentiste doit identifier les facteurs de risques principales dans la situation du patient pour assurer une gestion efficace de la carie. Des changements doivent être encouragés, mais pas plus de quelques-uns à la fois. Le dentiste pourra ensuite décider des intervalles pour les rendez-vous de suivi ainsi que la prise de radiographie selon les facteurs de risques ainsi que la réponse du patient aux divers traitements. Les patients doivent également être éduqués et comprendre les risques de développer de nouvelles caries ou la progression de lésion carieuse existante. <ref name=":13" />
Une des stratégies de suivi à long terme consiste à établir celui-ci selon l'évaluation du risque carieux du patient. En ce sens, l'ICCMS propose une gestion de la carie selon le niveau de risque faible, modéré ou sévère et propose diverses mesures à mettre en place pour le patient tant à la maison que des traitements au cabinet dentaire. <ref name=":15" /> Ces mesures peuvent inclure une amélioration des techniques de brossage et d'hygiène orale, l'usage de dentifrice à haute teneur en fluor, la prescription d'un rince-bouche fluoré, etc. Au cabinet dentaire ceci peut se traduire par des entrevues motivationnelles, des rencontres nutritionnelles, l'application de scellant, l'application de vernis fluoré, des rendez-vous de suivi 3 mois, etc. <ref name=":15" />
 
Chaque patient doit en en fait avoir un suivi personnalisé qui répond à ses besoins et sa situation ainsi qu'à sa motivation et son parcours. Le dentiste doit identifier les facteurs de risques principales dans la situation du patient pour assurer d'une gestion efficace de la carie. Des changements doivent être encouragés, mais pas plus que quelques-uns à la fois. <ref name=":13" />  


== Complications ==
== Complications ==


Si la carie dentaire n'est pas traitée pendant une période plus longue, elle peut entrainer plusieurs complications en fonction de la nature de la lésion carieuse. À partir de la petite lésion de point blanc inactive, elle peut entrainer une ostéomyélite. La carie dentaire passe par différentes étapes et sa progression dépend de la réponse de l'hôte et de la chronicité de la lésion. Si la réponse immunitaire de l'hôte est faible, les caries dentaires peuvent entrainer une inflammation de la pulpe entrainant une parodontite apicale, un abcès périapical ou un granulome périapical, un kyste périapical, une cellulite, un abcès, une périostite et peuvent évoluer vers une ostéomyélite.<ref name=":0" />
Lorsque non traité la carie dentaire peut progresser et atteindre la pulpe. Lorsque la pulpe est atteinte, la vitalité de la dent est compromise et une infection se déclenche. Elle peut alors entrainer des complications tels [[pulpite]], [[Parodontite périapicale|parodontite périapicale]], [[Abcès périapical|abcès périapical]] ou un [[Granulome périapical|granulome périapical]], un [[Kyste périapical|kyste périapical]], une [[cellulite]], un abcès, une [[périostite]] et peuvent évoluer vers une [[Ostéomyélite vertébrale|ostéomyélite]].<ref name=":0" />
 
== Évolution ==
 
Le pronostic des caries dentaires dépend de la santé du patient, du maintien de l'hygiène buccale et de l'étendue et de la gravité des caries dentaires. Si l'individu signale des signes précoces de carie dentaire, une lésion peut être inversée avec une méthode préventive et une intervention dentaire mineure comme une reminéralisation de la lésion initiale. Si la carie dentaire progresse vers un stade modéré avec perte de structure dentaire spécifique, la dent doit être remplie et reconstruite. Le pronostic est également crucial pour la prise de décision concernant l'opportunité d'une restauration ordinaire ou d'un traitement de restauration extensif. Une restauration extensive ne devrait pas se produire lorsqu'il y a un risque que le pronostic soit mauvais pour sauver la dent.<ref name=":0" />


La carie dentaire peut également engendrer la fracture des dents, de la douleur, une [[halitose]], la perte de dents, une limitation dans la fonction et même un handicap. <ref name=":13" />
== Prévention ==
== Prévention ==


Le déclin de la carie dentaire a été attribué à plusieurs facteurs. Parmi tous les facteurs, l'éducation des patients joue un rôle clé. Les facteurs liés au patient comprennent le maintien de l'hygiène buccodentaire, la réduction de la consommation de sucre, l'utilisation efficace des fluorures et le suivi dentaire de routine en cabinet.<ref name=":0" />
Le déclin de la carie dentaire a été attribué à plusieurs facteurs. Parmi tous les facteurs, l'éducation des patients joue un rôle clé. Les facteurs liés au patient comprennent le maintien de l'hygiène buccodentaire, la réduction de la consommation de sucre, l'utilisation efficace des fluorures et le suivi dentaire de routine en cabinet.<ref name=":0" />


La prévention est un concept qui doit faire partie du suivi individuel des patients ainsi que de façon générale dans la population.
=== Brossage des dents et soie dentaire ===
 
Les patients doivent être éduqués à effectuer un brossage régulier des dents avec un dentifrice fluoré et une soie dentaire. <ref name=":0" /> Les enfants devraient avoir une aide pour le brossage ainsi que les personnes âgées avec des difficultés physiques ou cognitives. La technique de brossage est importante ainsi que la motivation du patient à l'effectuer de façon régulière et appropriée. Les brosses à dents électriques sont selon des études plus efficaces pour le retrait de la plaque dentaire que le brossage manuel. Un brossage des dents de façon régulière permet de prévenir la carie en retirant la plaque dentaire, si celui-ci est correctement effectué et si effectué avec un dentifrice fluoré.<ref name=":13" /> L'utilisation de la soie dentaire est importante et peut être personnalisée selon la motivation et les besoins du patient en sélectionnant certains sites plus problématiques par exemple.<ref name=":13" /> L'utilisation de la soie dentaire aide également à diminuer l'accumulation de plaque dentaire dans la région interdentaire  et sa technique d'utilisation devrait être enseignée au patient.<ref name=":13" />
Voici donc quelques outils de prévention:
 
Le contrôle de la plaque dentaire par le brossage des dents et la soie dentaireLes patients doivent être éduqués à effectuer un brossage régulier des dents avec un dentifrice fluoré et une soie dentaire. <ref name=":0" /> Les enfants devraient avoir une aide pour le brossage ainsi que les personnes âgées avec des difficultés physiques ou cognitives. La technique de brossage est importante ainsi que la motivation du patient à l'effectuer de façon régulière et appropriée. Les brosses à dents électriques sont selon des études plus efficaces pour le retrait de la plaque dentaire que le brossage manuel. Un brossage des dents de façon régulière permet de prévenir la carie en retirant la plaque dentaire, si celui-ci est correctement effectué et si effectué avec un dentifrice fluoré.<ref name=":13" /> L'utilisation de la soie dentaire est importante et peut être personnalisée selon la motivation et les besoins du patient en sélectionnant certains sites plus problématiques par exemple.<ref name=":13" /> L'utilisation de la soie dentaire aide également à diminuer l'accumulation de plaque dentaire dans la région interdentaire  et sa technique d'utilisation devrait être enseignée au patient.<ref name=":13" />  


Application de fluor: L'utilisation de fluor est aujourd'hui reconnue comme étant l'un des facteurs primaires ayant occasionné le déclin de la prévalence de la carie dentaire dans les pays industrialisés.<ref name=":14" /> Des études ont en effet prouvé que la fluoration serait plus bénéfique pour la prévention de la carie dentaire comparativement à une diminution de la prise de sucres.<ref name=":10" /> Le fluor est disponible sous forme topique ou systémique. Le fluor pour utilisation systémique peut se retrouver sous forme d'eau fluorée, de sel, de lait ou de suppléments contenant du fluor. La fluoration de l'eau est une solution recommandée dans plusieurs pays au travers le monde, mais son utilisation est encore controversé dans au sein de la communauté scientifique tant qu'à ses risques et bénéfices.<ref name=":14" /> En application topique, on peut retrouver du fluor dans les pâtes à dent, en rince-bouche, en gel, en mousse, en vernis, etc. Son utilisation doit être adaptée au patient et les applications topiques sont plus efficaces que les méthodes de fluoration systémique.<ref name=":14" /> Par exemple, un enfant de moins de 8 ans ne devrait pas utiliser plus qu'un pois pour le brossage et certains patients avec un risque carieux élevé devraient utiliser des pâtes à dents à teneur élevée en fluor. Une revue systématique à conclue en 2004 que l'utilisation du dentifrice fluor réduirait de 24%des caries en dentition permanente chez les adolescents et les enfants. Une autre revue systématique a conclu que l'utilisation du vernis fluoré réduit la carie de 33% en dentition primaire et 46% en dentition permanente.<ref name=":13" /> Le fluorure aurait en fait le potentiel d'inhiber la déminéralisation et améliorer la reminéralisation de la structure dentaire par la formation d'un cristal de fluorapatite résistant aux acides, tant au niveau de l'émail que de la dentine. Il augmenterait ainsi la résistance à l'acide, diminuerait la solubilité de la dent et augmenterait sa qualité. Il faut cependant être prudent lors de l'administration de fluor systémique lors de la formation des dents, car un excès pourrait causer la fluorose dentaire à des niveaux importants.<ref name=":14" /><ref name=":10" />  
=== Application de fluor ===
L'utilisation de fluor est aujourd'hui reconnue comme étant le facteur primairesayant occasionné le déclin de la prévalence de la carie dentaire.<ref name=":14" /> Des études ont en effet prouvé que la fluoration serait plus bénéfique pour la prévention de la carie dentaire comparativement à une diminution de la prise de sucres.<ref name=":10" /> Le fluor est disponible sous forme topique ou systémique. Le fluor pour utilisation systémique peut se retrouver sous forme d'eau fluorée, de sel, de lait ou de suppléments contenant du fluor. La fluoration de l'eau est une solution recommandée dans plusieurs pays au travers le monde, mais son utilisation est encore controversé dans au sein de la communauté scientifique tant qu'à ses risques et bénéfices.<ref name=":14" /> En application topique, on peut retrouver du fluor dans les pâtes à dent, en rince-bouche, en gel, en mousse, en vernis, etc. Son utilisation doit être adaptée au patient et les applications topiques sont plus efficaces que les méthodes de fluoration systémique.<ref name=":14" /> Une revue systématique à conclue en 2004 que l'utilisation du dentifrice fluor réduirait de 24% des caries en dentition permanente chez les adolescents et les enfants et que l'utilisation du vernis fluoré réduirait la carie de 33% en dentition primaire et 46% en dentition permanente.<ref name=":13" /> Le fluorure aurait en fait le potentiel d'inhiber la déminéralisation et améliorer la reminéralisation de la structure dentaire par la formation d'un cristal de fluorapatite résistant aux acides, tant au niveau de l'émail que de la dentine. Il augmenterait ainsi la résistance à l'acide, diminuant la solubilité de la dent et augmentant sa qualité. Il faut cependant être prudent lors de l'administration de fluor systémique lors de la formation des dents, car un excès pourrait causer la fluorose dentaire, si administré en quantité importante.<ref name=":14" /><ref name=":10" />


Utilisation de rince-bouche avec chlorexidine : La chlorexidine est reconnue pour avoir un effet bactériostatique à faible concentration et des propriétés antimicrobial et antibiofilm tout en ayant des effets systémiques rares. Des effets secondaires tels une décoloration des dents ou de la langue ainsi qu'un changement au niveau du gout peuvent être notés. <ref name=":13" />
=== Utilisation de rince-bouche à la chlorexidine ===
La [[chlorexidine]] est reconnue pour avoir un effet bactériostatique à faible concentration et des propriétés antimicrobienne et antiplaquetaire tout en ayant des effets systémiques rares. Des effets secondaires tels une décoloration des dents ou de la langue ainsi qu'un changement au niveau du gout peuvent être notés. <ref name=":13" />


Application de scellants pour puits et fissures: les puits et les fissures présentent une morphologie non nettoyable et sont donc le site le plus sensible pour le développement initial des caries. L'application des scellants pour puits et fissures conduits à la formation d'une barrière mécanique qui conduit à une privation de nutrition pour les microbes sous-jacents et donc stoppe la progression des caries dentaires. L'utilisation des scellants sur les surfaces occlusales est recommandée par plusieurs études, mais la prévalence de carie de la population et des individus doit être prise en compte. <ref name=":16" />
=== Application de scellants pour puits et fissures ===
Les puits et les fissures présentent une morphologie non nettoyable et sont donc le site le plus sensible pour le développement initial des caries. L'application des scellants agit comme une barrière mécanique privant les bactéries sous jacentes des nutriments et arrête ainsi la progression des caries dentaires. L'utilisation des scellants sur les surfaces occlusales est largement recommandée par plusieurs études, mais la prévalence de carie de la population et des individus doit être prise en compte. Son application doit être bien réalisé pour que ceux-ci soient efficaces. <ref name=":16" />


La consommation de sucre étant l'un des principaux facteurs étiologiques de la carie dentaire, il est nécessaire d'évaluer les habitudes alimentaires du patient. Il faut conseiller aux patients de limiter la consommation de collations et de boissons à base de sucre pour rétablir l'équilibre entre déminéralisation et reminéralisation.<ref name=":0" />Le contrôle de la diète peut également être un traitement préventif efficace selon le patient. Le patient devrait toujours être informé des risques de la diète, mais certains patients pourraient nécessiter un suivi plus serré avec une analyse de leur consommation d'aliments. Ceci devient un travail d'équipe entre le patient et le dentiste pour trouver des solutions acceptables pour réduire le risque carieux et la fréquence de prise d'aliments cariogènes. <ref name=":13" /> La quantité de salive, la composition de la plaque, l'utilisation de fluor ainsi que le statut socioéconomique du patient devraient être pris en compte lorsque l’on traite de changement au niveau de la diète. L'ingestion de sucre est le facteur qui à une influence majeure sur la carie dentaire, mais celui-ci devrait être pris en considération selon son mode de consommation. En effet, la consommation de sucre entre les repas est beaucoup plus à risque que lorsque les aliments sucrés sont pris durant les repas. Les aliments collants sont également beaucoup plus cariogènes, car ils sont davantage disponibles pour le métabolisme des bactéries en ayant un temps de contact plus long avec les dents dues à leur rétention plus grande. La fréquence de consommation ainsi que la quantité de consommation de sucre semblent être tout aussi important l'un que l'autre selon les études. <ref name=":13" /> Il est également intéressant de comprendre que les conseils diététiques ne devraient pas seulement être d’éviter les aliments sucrés tels les bonbons, mais également de faire attention aux aliments renfermant du sucre tel les céréales déjeuners sucrés, la marlemade, le ketchup, les chips, etc. Les médicaments, surtout ceux pour enfants, peuvent également contenir du sucre, certains sont composés jusqu'à 70% de sucre. <ref name=":13" />  
=== Changement des habitudes alimentaires ===
La consommation de sucre étant l'un des principaux facteurs étiologiques de la carie dentaire, le contrôle de la diète devrait  également faire parti du plan de traitement préventif. Les patients devraient toujours être informés des risques d'une diète cariogène riche en sucre, mais certains patients pourraient bénéficier d'un suivi plus serré avec une analyse complète de leur alimentation. Ceci devient un travail d'équipe entre le patient et le dentiste pour trouver des solutions acceptables pour réduire le risque carieux et la fréquence de prise d'aliments cariogènes. <ref name=":13" /> La quantité de salive, la composition de la plaque, l'utilisation de fluor ainsi que le statut socioéconomique du patient devraient être pris en compte lorsque l’on traite de changement au niveau de la diète. Bien que l'ingestion de sucre est le facteur qui a une influence majeure sur la carie dentaire, celui-ci devrait être pris en considération selon son mode de consommation. En effet, la consommation de sucre entre les repas est beaucoup plus à risque de créer un environnement favorable à la carie comparativement à la prise de ces aliments lors des repas qui stimule davantage la production de salive et diminue le risque carieux.<ref name=":11" /><ref name=":13" /> Des aliments tels les céréales  sucrés, divers breuvages sucrés, la marmemade, le ketchup, les chips, et bien plus encore, renferment également beaucoup de sucre. Les médicaments, surtout ceux pour enfants, peuvent également contenir du sucre, certains sont composés jusqu'à 70% de sucre. <ref name=":10" /><ref name=":13" /> Certains aliments tels le fromage ou les noix ont pouvoir de protection contre la carie dentaire aidant entre autres à diminuer la production acide et aidant à nettoyer la surface des dents lorsque consommé. <ref name=":13" />


Certains aliments tels le fromage ou les noix ont pouvoir de protection contre la carie dentaire aidant entre autres à diminuer la production acide et aidant à nettoyer la surface des dents lorsque consommé. <ref name=":13" />  
=== Utilisation d'agents sucrants anticarie ===
Le [[xylitol]] est un agent sucrant pouvant remplacer le saccarose ayant non seulement un potentiel non cariogène, mais également des propriétés anticaries. Le mécanisme anticarie de ce produit proviendrait de sa capacité à prévenir de la liaison du saccarose à S. mutans, interrompant ainsi la production d'acide, en plus de prévenir l'adhésion de ces bactéries avec les autres en diminuant sa production de polysaccarides.<ref name=":0" /><ref name=":13" /><ref name=":14" /> D'autres agents sucrants alternatifs tels le [[sorbitol]], le mannitol, le lyrasin et le maltitol sont également des agents non cariogènes. <ref name=":13" />


Au niveau de l'alimentation, la fréquence de la prise d'aliments devrait être diminuée au maximum, tout aliment très cariogène devrait être consommé lors des repas pour favoriser la production de salive. Le xilytol est utilisé comme agent anticarie, mais doit être consommé avec précaution avec le risque gastro-intestinal associé. <ref name=":12" />
=== Flot salivaire ===
 
Une autre avenue de prévention importante comprend une composition et un flot salivaire adéquat. En effet la salive permet de nettoyer la surface des dents, de neutraliser l'acidité créer, d'aider la reminéralisation, de prévenir la déminéralisation en plus d'avoir des propriétés antimicrobiennes importantes.<ref name=":10" /><ref name=":13" /> Le manque de salive a des conséquences importantes sur la progression rapide de la carie dentaire. <ref name=":16" /> Des adjuvants tels des bonbons sans sucre stimulant la salivation ainsi des produits de salive artificiels peuvent être utilisés pour les patients ayant de la xérostomie et diminuer les symptômes associés. La prévention de la carie dentaire sera faite par une utilisation de gouttières de fluor, une hygiène orale adéquate ainsi que la réduction au maximum de la consommation d'aliments cariogènes.<ref name=":13" />
Xylitol: Le xylitol est un agent sucrant pouvant remplacer le saccarose ayant, non seulement un potentiel non cariogène, mais également des propriétés anticaries. Le mécanisme possible de l'anticariogénicité est la prévention de la liaison du saccarose à S. mutans et la prévention de l'adhésion des mutans les uns aux autres.<ref name=":0" /><ref name=":13" /> Des études longitudinales ont prouver la capacité du xilytol peut interrompre le métabolisme de S mutans ainsi que de diminuer sa production de polysaccaride, arrêtant ainsi la baisse de pH. <ref name=":14" /> D'autres agents sucrants alternatifs tels le sorbitol, le mannitol, le lyrasin et le maltitol ont également des propriétés non cariogènes. <ref name=":13" />
 
Une autre avenue de prévention importante comprend une composition et un flot salivaire adéquat. En effet la salive permet de nettoyer la surface des dents, de neutraliser l'acidité créer et a des propriétés antimicrobiennes importantes ainsi que le potentiel de prévenir la solubilisation des dents<ref name=":13" />. Le manque de salive a des conséquences importantes sur la progression rapide de la carie dentaire. <ref name=":16" /> Des adjuvants tels des bonbons sans sucre stimulant la salivation ainsi des produits de salive artificiels peuvent être utilisés pour les patients ayant de la xérostomie et diminuer les symptômes associés. La prévention de la carie dentaire sera faite par l'utilisation de fluor plus important, une hygiène orale adéquate ainsi que la réduction au maximum de la consommation d'aliments cariogènes.<ref name=":13" />
 
Finalement, il est important de se souvenir que la prévention passe également par la promotion de la santé générale et la promotion des saines habitudes de vies et alimentaires au niveau national. L'éducation des patients ainsi que  les programmes de prévention, tels ceux retrouvés dans les écoles, sont tout aussi importants pour la prévention de la carie dentaire.<ref name=":13" />
 
== Concepts clés ==
 
Un excellent régime préventif est celui qui optimise les facteurs de protection et minimise les facteurs pathologiques. Il peut être utile de comprendre que le processus de carie dentaire est un continuum, depuis le premier niveau atomique de déminéralisation, en passant par la tache blanche initiale de l'émail, jusqu'à une éventuelle cavitation. L'équilibre dynamique entre déminéralisation et reminéralisation détermine le résultat, qu'il s'agisse de santé buccodentaire ou de maladie dentaire. Les facteurs pathologiques comprennent des soins dentaires professionnels inadéquats, un contrôle insuffisant de la plaque, un apport prolongé et fréquent en glucides, une diminution du débit salivaire et des défauts dentaires. Les facteurs de protection comprennent les soins dentaires à domicile, l'élimination appropriée de la plaque mécanique, la limitation de l'exposition aux glucides fermentescibles, l'exposition au fluorure et un plan de prévention basé sur le risque de carie.
 
== Oncologie chirurgicale ==
 
Une tumeur maligne de la glande salivaire nécessite souvent un traitement chirurgical. La chirurgie pourrait impliquer l'ablation d'une partie et / ou de la glande salivaire principale entière; cela réduit le flux salivaire et peut augmenter le risque de carie dentaire, car la salive sert à rincer la cavité buccale et confère également une immunité à l'hôte.
 
== Radio-oncologie ==
 
La radiothérapie affecte les tissus des tissus buccaux de plusieurs manières. Les premiers changements après la radiothérapie comprennent la mucite, l'atrophie et l'amincissement de la muqueuse buccale, les modifications fibrotiques et les troubles du gout suite à l'atrophie des papilles gustatives. Les changements importants impliquent des caries radiologiques. Le terme «carie radiologique» représente une forme grave de carie rampante. La carie dentaire après la radiothérapie résulte principalement de l'hyposalivation, qui est due à des modifications fibrotiques des principales glandes salivaires. La caractéristique la plus caractéristique des caries radiologiques est l'implication de la dent au niveau des gencives et de la pointe de la cuspide contrairement à la cavitation normale, qui affecte principalement les surfaces lisses. Le taux de progression de la carie radiologique est beaucoup plus rapide que la cavitation normale. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Samuel J.|nom1=Rubin|prénom2=Kevin Y.|nom2=Wu|prénom3=Diana N.|nom3=Kirke|prénom4=Waleed H.|nom4=Ezzat|titre=Head and Neck Cancer Complications in the Geriatric Population Based on Hospital Case Volume|périodique=Ear, Nose, & Throat Journal|date=2019-06-06|issn=1942-7522|pmid=31170822|doi=10.1177/0145561319856006|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31170822/|consulté le=2020-07-28|pages=145561319856006}}</ref><ref name=":0" />
 
== Études pertinentes et essais en cours ==
 
Les caries dentaires ont fait l'objet d'une étude approfondie. Plusieurs études ont cherché à trouver la cause initiale et à arrêter le processus. Récemment, des études plus sophistiquées comme des études génomiques, des études de dynamique moléculaire de porteurs de polysaccarides basés sur l'amidon dans les caries dentaires, une association de facteurs de risque de caries dentaires et le polymorphisme du gène MBL2 chez S. mutans et des essais cliniques humains sur le vaccin contre les caries dentaires sont un axe de recherche actuel. L'étude la plus récente a porté sur le méthacrylate de glycidyle de bisphénol A (bis-GMA), qui est libéré dans l'environnement buccal par lixiviation du composite dentaire et peut entrainer des caries secondaires à une marge de restauration.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Patel|titre=Dental caries vaccine: are we there yet?|périodique=Letters in Applied Microbiology|volume=70|numéro=1|date=2020-01|issn=1472-765X|pmid=31518435|doi=10.1111/lam.13218|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31518435/|consulté le=2020-07-28|pages=2–12}}</ref><ref name=":0" />
 
== Planification du traitement ==
 
La planification du traitement d'une maladie à traiter est un processus étape par étape de prise de décision ou de formation d'un protocole. Les niveaux de prévention peuvent classer le traitement des caries dentaires. Une taxonomie de prévention largement utilisée décrit la prévention primaire, secondaire et tertiaire. Ces termes peuvent être appliqués au processus pathologique de la carie dentaire et peuvent aider les prestataires à comprendre où, dans le processus, ils peuvent intervenir et comment ils peuvent le faire. La prévention primaire est la prévention du processus pathologique avant qu'il ne commence. La prévention primaire comprendrait l'évaluation du risque de carie dentaire et la mise en place d'efforts pour réduire ou éliminer ce risque. La prévention secondaire fait référence à la détection de la présence de la maladie au début du processus de la maladie et à l'intervention pour empêcher le développement ultérieur de la maladie. Pour le dentiste, cela impliquerait de reconnaitre les signes des premiers stades de la carie dentaire, d'intervenir ou de référer pour une intervention. La prévention tertiaire se réfère à l'atténuation des effets de la maladie et relève principalement du domaine chirurgical du professionnel dentaire dans la réhabilitation de la dent endommagée. Pour un traitement approprié, le système international de classification et de gestion des caries (ICCMS) a été donné, qui est un ensemble de protocoles cliniques tels que les décisions diagnostiques, préventives et réparatrices qui sont nécessaires pour reconstruire et restaurer la structure dentaire uniquement lorsque cela est nécessaire.
 
== Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé ==
 
Plusieurs auteurs s'accordent pour dire que l'avenue de la prévention de la carie devrait être effectuée par divers professionnels de la santé autres que les dentistes et hygiénistes dentaires. Ceux-ci devraient être formés adéquatement, mais pourraient venir bonifier grandement l'impact et la prévention. Les signes de caries débutants pourraient facilement être identifiés par les éducateurs à la petite enfance ou les pédiatres. Les patients devant subir des traitements de radiothérapie de la tête et cou devraient être examinés régulièrement chez le dentiste avant d'entreprendre les traitements. Des applications de fluor pourraient être administrées lors de la visite chez le médecin. Des conseils alimentaires devraient être partie intégrante lors des consultations en nutrition. <ref name=":16" />
 
De nombreux patients, en particulier les patients gériatriques, souffrent souvent de maladies systémiques telles que le diabète sucré, l'hypertension, l'ostéoporose, les troubles neurodégénératifs, les maladies respiratoires et la polyarthrite rhumatoïde. Ces affections compromettent la capacité physique et mentale de l'individu, nécessitant des soins de soutien de la part des soignants. Diverses études ont prouvé l'existence d'une forte corrélation entre la santé générale et la santé buccodentaire. Ces affections ou médicaments utilisés pour le traitement de ces affections peuvent provoquer des caries et une xérostomie (comme effet secondaire du médicament). Ainsi, les professionnels de la santé qui soignent les affections systémiques affectant l'individu doivent être conscients de l'impact de ces affections et médicaments sur la santé buccodentaire et doivent orienter le patient vers le dentiste si nécessaire.


== Références ==
== Références ==
<references />
{{Article importé d'une source
{{Article importé d'une source
| accès = 2020/07/11
| accès = 2020/07/11
| source = StatPearls
| source = StatPearls
| version_outil_d'importation = 0.2a
| version_outil_d'importation = 0.2a
| révisé = 0
| révisé = 1
| révision = 2020/06/03
| révision = 2020/06/03
| pmid = 31869163
| pmid = 31869163
| nom = Dental Caries
| nom = Dental Caries
}}
|url=}}


{{Invitation
<references />
|corriger_structure=1
|ajouter_propriétés_sémantiques=1
}}

Version du 15 septembre 2020 à 20:25

!
Cette page a besoin de vous !

Carie dentaire
Maladie

Carie dentaire
Caractéristiques
Signes Tâche dentaire blanche, Tâche dentaire colorée, Cavitations, Défectuosités au niveau de la structure dentaire, Puit dentaire, Fissure dentaire, Variation de la texture de la dent
Symptômes
Odontalgie, Rétention dentaire d'aliments, Décoloration dentaire, Cavitation visible, Gingivorrhagie , Asymptomatique
Diagnostic différentiel
Hypominéralisation dentaire, Fluorose dentaire, Hypoplasie dentaire, Résorption cervicale externe
Informations
Terme anglais Dental caries, Dental cavities
Spécialité Médecine dentaire

Page non révisée

La carie dentaire est une maladie multifactorielle causée par les bactéries cariogènes présentent à la surface des dents. Cette affection est une cause majeur de problèmatique en santé publique, étant la maladie infectieuse chronique la plus répandue à travers le monde.[1][2][3]

La carie dentaire peut se développer à la surface d'une ou de plusieurs dents à la fois. De multiples caries présentent chez un même patient peuvent être défini par le terme de caries ramplantes. Elles seront alors classées selon l'étiologie probable soit les caries du biberon, les caries de radiation ou d'utilisation de drogues.[4]

Épidémiologie

La carie dentaire est un problème de santé mondial qui touche plus de 80% de la population, dont 60 à 90% des enfants d'âge scolaire, représentant plus de 2.3 milliards de personnes présentant une carie non traitée sur des dents permanentes et plus de 530 millions sur une dent primaire selon les plus récentes données.[5][6][7] Selon l'étude mondiale sur la morbidité réalisée en 2015, le Global Burden of Disease 2015, il semble y avoir une prévalence mondiale relativement stable de la carie dentaire non traitée en dentition permanente entre 1990 et 2017 avec un taux d'environ 34%.[8] Malgré tout, il semble y avoir une amélioration dans les pays industrialisés quant à la sévérité et la prévalence de la carie avec évidence de cavitation dans le groupe d'âge 5-12 ans ainsi que chez les 35-44 ans. Il semble de plus y avoir une diminution du nombre de dents manquantes au sein de la population veillante en comparaison aux décennies antérieures, possiblement attribuable en partie à la diminution des extractions pour cause de caries dentaires.[9]

La carie dentaire peut affecter tous les groupes d'âge indépendamment du sexe. Un pic de prévalence peut être observé entre 1 et 4 ans pour les caries non traités en dentition primaire alors que celui en dentition permanente se situe autour de 15 à 19 ans. La prévalence de la carie dentaire diminue par la suite avec l'âge avec un second pic d'incidence vers 70 ans. [8][9] Les nourrissons sont également sujets aux caries, décrites comme des «caries de biberon», qui affectent une ou plusieurs dents primaires dès leur apparition en bouche, entre la période de la naissance et 71 mois. [9][10][11]

Au Canada, selon le rapport de 2017 de l'Association Dentaire canadienne sur la santé buccodentaire, la carie dentaire serait responsable du tiers des chirurgies d'un jour chez les enfants canadiens âgées entre un et cinq ans. Toujours selon ce rapport, basé sur des résultats de statistiques Canada de 2010, le pourcentage d'enfant présentant au moins une carie aurait diminué de 74% à 23% en 40 ans et de 96% à 58% chez les adolescents durant cette même période de temps. Chez les Premières Nations, notamment chez les Inuits où une enquête fut réalisé en 2008-2009, le taux d'enfant d'âge scolaire présentant une carie dentaire serait de 85% et augmentait à 100% chez la population adulte, démontrant que la carie dentaire reste un problème majeur de santé publique au sein de cette population.[1] Une étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves québécois du primaire, réalisée en 2012-2013, démontrait de son côté que les élèves de deuxième et sixième année du primaire présenteraient toujours un taux important de dents touchées par la carie de toute forme. C'est en fait 9 enfants sur 10 qui seraient atteints de carie dentaire, qu'elle soit évidente ou non, tous stades confondus. Depuis la fin des années 1990, les élèves de deuxième année ne semblent pas présenter d'amélioration en matière de carie dentaire, avec un taux passant de 56% à 53% des élèves présentant une carie évidente de stade 4 à 6, une dent extraite ou obturée. Cependant, en ce qui concerne les élèves de sixième année, ce taux chute de 59% à seulement 36%, démontrant une nette amélioration pour ce dernier groupe. [12]

Le statut socioéconomique semble être directement lié à la prévalence de la carie, surtout en dentition primaire.[13]

Étiologies

La carie dentaire est une maladie multifactorielle dont la dynamique dépend de trois facteurs primaires essentiels et qui ne peut exister sans l'un de ceux-ci. Ces facteurs sont la présence d'une ou plusieurs dents, une alimentation avec des glucides fermentescibles et la présence de plaque dentaire contenant une flore bactérienne diversifiée. Le facteur temps, qui englobe ces facteurs et qui décrit la durée de l'interaction entre ceux-ci, est également un facteur non négligeable à considérer, car la carie dentaire peut prendre jusqu'à plusieurs années pour s'installer. À cela, s'ajoutent les facteurs environnementaux et ceux de l'hôte qui peuvent moduler et accentuer la sévérité de la carie. Ils sont donc, pour le clinicien, important à considérer pour la prise en charge de cette affection complexe. [14][13]

Plaque dentaire

La cavité orale est un environnement hétérogène unique contenant plus de 700 types de microorganismes différents qui varie en composition et en nombre selon le site. L'acquisition de cette flore buccale se fait par transmission et colonisation à partir de la naissance, où la bouche de l'enfant est encore stérile. L'acquisition notamment de Streptococci et de bactéries à Gram négatifs, se fait principalement par transmission verticale de la mère à l'enfant. L'éruption des dents permet la colonisation de sites où les bactéries peuvent s'attacher et colonisé pour former ce qu'on appelle la plaque dentaire ou biofilm dentaire. Une fois établie, la flore buccale semble demeurer stable, dans un état d'homéostasie, mais qui sera sujet aux débalancements. Par exemple, un changement majeur dans les habitudes, tel une consommation nouvelle de sucre qui peut alors favoriser certaines espèces au détriment de d'autres. [4]

Au niveau de la plaque dentaire, certaines bactéries semblent plus spécifiquement asssociées à la carie dentaire et comprennent diverses espèces tels les Streptococci, dont Streptococcus mutans et Streptococcus sobrinus, les lactobacilles ainsi que les Actinomyces.[15][3]

Ces bactéries sont dites cariogènes, car elles ont la capacité de coloniser la surface dentaire, de transformer en acide, principalement de l'acide lactique, les sucres fermentescibles à partir de glucides alimentaires, d'effectuer leurs activités métaboliques en condition acide et de produire des polysaccarides extra et intracellulaires favorisant l'adhésion et l'établissement du biofilm dentaire.[3][14][4][16] Le Streptococcus mutans est la bactérie retrouvée en plus grand nombre dans la plaque dentaire et une bactérie importante dans le processus carieux, car celle-ci présente toutes ces caractéristiques. [3][14][16]

De façon générale, le Streptococcus mutans serait une des premières bactéries impliquées dans la formation de la carie dentaire alors que les lactobacilles seraient quant à eux davantage des bactéries contributives à un processus carieux déjà enclenché.[13] La proportion et les espèces retrouvées dans la plaque associée à la carie dentaire tendent à changer selon le site d'atteinte, l'individu et l'âge. [4][16]

Les plus récentes études tendent à démontrer que pour développer la carie dentaire, la présence d'une communauté complexe de bactéries d'espèces différentes serait nécessaire. De plus, bien que la carie dentaire semble avoir longtemps été associé au S. mutans, les études démontrent maintenant que la plaque dentaire causant la carie de stade 3 à 6, ne serait pas majoritairement composée de S. mutans. Celles-ci démontre de plus qu'un risque carieux important peut être présent chez des individus présentant une faible proportion de S. mutans, et inversement. [4] [16]

Il est à retenir que, bien qu'essentielle à la formation de carie, la présence de plaque dentaire à la surface des dents n'induit pas toujours le déclenchement du processus carieux.[4]

Alimentation

Dans le domaine de l'alimentation, ce sont les glucides, dont le saccharose, le glucose, le fructose, qui sont essentiels pour le métabolisme des bactéries. Les bactéries, lors de ce processus, métabolisent ceux-ci et rejetteront de l'acide organique qui viendra déminéraliser la surface de la dent. [13] Une prise importante de sucre fermentescible ainsi qu'un environnement acide favorise la multiplication et la colonisation de S. mutans et des lactobacilles.[13]

Il a été prouvé que la fréquence de consommation de sucre serait tout aussi importante dans le développement du processus carieux que la quantité ingérée.[4] De plus, plus un aliment est collant, plus celui-ci devient cariogène, car le temps de clairance par la salive s'en trouve augmenté, rendant les glucides présents davantage disponible pour le métabolisme des bactéries.[13][4] Le saccarose est le glucide considéré comme ayant le pouvoir cariogène le plus important en étant facilement fermentescible pour les bactéries et en pouvant être utilisé pour la production de polysaccarides extracellulaires. Il est aussi un glucide retrouvé le plus couramment dans les aliments sucrés.[3]

Surface dentaire

Finalement, la présence de la dent est un facteur clé, car sans tissu dur dentaire, il ne peut y avoir de carie. L'émail, la dentine et le cément représentent les divers tissus durs dentaires qui peuvent être affectés par la carie. Ces tissus sont composés de matière organique et inorganique en différente proportion. L'émail est le tissu le plus minéralisé et est composé à 95% de matière inorganique. Cette matrice inorganique composée de minéraux de phosphate, de calcium et d'hydroxyde s'organise en cristaux appelés hydroxyapatite. La dentine et le cément contiennent quant à eux une proportion plus importante de matière organique. [3][14][4]

Les surfaces dentaires les plus affectées par la carie sont les puits et fissures, sous le point de contact des dents ainsi que la zone près de la gencive marginale.[4]

Physiopathologie

Anatomie dentaire et lésion carieuse

La carie est processus dynamique qui s'effectue dans le temps et dont la première étape est l'adhésion de bactéries à la surface dentaire et la formation de plaque. Pour se faire, certaines bactéries ont la capacité d'adhérer à la surface dentaire par divers mécanismes d'attachement. Par la suite, d'autres bactéries peuvent s'agglomérer et former ainsi la plaque dentaire. Ces bactéries agglomérées entre elles, forme un environnement à l'abri de la salive qui leur permet de croitre et de créer un micro-environnement acide.[14][4]

Les minéraux de la dent sont en équilibre avec l'environnement dans lequel ils se trouvent et sont sujet au processus de déminéralisation et reminéralisation. Lorsque les bactéries cariogènes présentent à la surface des dents sont en contact avec des sucres fermentescibles, celles-ci transforment ces substrats et excrète de l'acide comme déchets. Cet acide entraine une chute de pH qui entraine le processus de déminéralisation. Celui-ci se traduit par la dissolution des cristaux d'hydroxyapatite par l'acide en ions phosphate et calcium qui diffusent vers le milieu environnant. Cet équilibre est influencé par les ions présents et le pouvoir tampon de la salive ainsi que la perméabilité et la structure de la dent. Une attaque acide répétée créera une déminéralisation soutenue et caractérisera le début du processus carieux. Ce processus est également est influencé par les facteurs locaux et systémiques présents. [3][14][4]

Courbe de Stephan : pH de la plaque en fonction du temps

Les travaux de Stephan (1940) ont su démontre que la zone critique sous laquelle une déminéralisation de l'émail de la dent est possible se situant entre 5.2 et 5.5 de pH, alors que la dentine débute sa déminéralisation à un pH de 6.4. Le pH chute rapidement sous le seuil critique soit quelques minutes seulement après une consommation de sucre. C'est l'effet tampon et la clairance des glucides par la salive qui permettent un retour graduel à un pH normal et une reminéralisation. [14][4][13]

L'émail est beaucoup plus résistant aux agressions acides que la dentine ou le cément qui, dû à leur composition plus organique, sont plus facilement déminéralisable. L'émail des dents primaires se trouve également plus facilement déminéralisé, ayant une structure plus poreuse et moins bien minéralisée que celle des dents permanentes. [13][11][15]

Lors du premier stade de déminéralisation, appeler carie initiale ou tache blanche, le processus de reminéralisation est encore possible, car il n'y a encore aucune perte de l'intégrité de la structure. Ce processus est donc réversible. Cependant lors que la déminéralisation progresse dans la dent en direction de la dentine, une cavitation se crée, car la dentine devient trop fragile pour supporter l'émail et se brise. Le processus devient alors irréversible.[14][13]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de la carie permet au clinicien de statuer le risque carieux du patient, ce qui inclue

Oncologie chirurgicale et radio-oncologie

Une tumeur maligne de la glande salivaire nécessite souvent un traitement chirurgical. La chirurgie pourrait impliquer l'ablation d'une partie ou de la totalité de la glande salivaire occasionnant ainsi une réduction du flux salivaire et augmentant par le fait même le risque de carie.[11][4]

La radiothérapie affecte les tissus des tissus buccaux de plusieurs manières. Les premiers changements après la radiothérapie comprennent la mucite, l'atrophie et l'amincissement de la muqueuse buccale, des modifications fibrotiques et des dysgueusies suite à l'atrophie des papilles gustatives. [19][11] Lorsque la région touchée par la radiothérapie inclue les glandes salivaires, cela conduit à des dommages irréversibles et un défaut rapide de la salivation. Une dose de plus de 26 Gy engendrera une perte irréversible de près de la totalité de la fonction salivaire de la glande.[4] Suite à des traitements de radiothérapie, si aucun traitement préventifs n'est introduit, les patient peuvent développer rapidement de multiples caries, connu sous le nom de caries radiologiques, une forme grave de caries rampantes. Les principales caractéristiques des caries radiologiques est l'atteinte de la cervicale de la dent ainsi que l'implication de la pointe des cuspides. Le taux de progression de la carie radiologique est beaucoup plus rapide que le processus carieux normal. [19][11]

Différentes chimiothérapies peuvent également engendrer une altération du flux salivaire à court terme mais les conséquences à long terme ne semble pas être clairement définies. [4]

Le dentiste doit être mis au courant des traitements du patient pour pouvoir par la suite planifier les traitements ainsi que le suivi de ces patients et ce, même avant le début des traitements.[4]

Questionnaire

  • Revoir les facteurs de risque précédents
  • Au stade initial, la carie est généralement asymptomatique.
  • Lorsque la carie progresse, les patients se plaignent [11][13]:
    • de douleur dentaire, provoqué par le froid, la chaleur, à la mastication ou lors d'ingestion de certains aliments
      • la gravité de la douleur varie en fonction du stade d'implication, de l'étendue, de la perte de la structure dure et de la réponse réparatrice de l'hôte
    • de saignement gingival
    • d'aliments se logent dans la zone affectée
    • d'une décoloration ou d'une cavitation visible.[4]

L'évaluation du risque carieux sera complétée par l'examen clinique du patient et permettra de classifier le risque comme étant faible, modéré ou sévère.[13][17]

(A) légère pointe carieuse visible à l'occlusal. (B) carie extensive visible sur une radiographie (flèches). (C) Carie dentaire extensive avec cavitation. (D) Excavation d'une carie dentaire extensive

Examen clinique

La carie peut se présenter à divers endroits soit :

  • sur les surfaces lisses
  • au niveau des puits et fissures
  • sous une restauration dentaire, etc. [4]

Elle peut également se développer avec une prédilection pour certains sites selon l'âge:

  • Enfants en âge préscolaire : surfaces interproximales des molaires primaires
  • Enfants d'âge scolaire : surfaces occlusales des molaires des dents permanentes
  • Adolescents : surfaces interproximales des molaires et prémolaires
  • Personnes âgées présentant des récessions gingivales : surface radiculaire, nommé carie de racine. [4]

La lésion de surface lisse d'émail initiale se représente généralement par une tache blanche sur la surface de la dent due à une augmentation de sa porosité suite à la déminéralisation. Due à cette porosité, la dent finira par colorée avec la prise d'aliments pour devenir brunâtre ou noirâtre à cet endroit. Si la lésion se trouve en zone apparente, le patient peut se plaindre d'une décoloration à la surface de la dent.[11][4]

La lésion initiale de puits et fissure peut facilement passer inaperçue, car elle peut débuter avec un très léger défaut d'émail.[13]

Le dentiste pourra, lors de l'examen physique du patient, procéder à une évaluation visuelle et tactile. Une bonne lumière ainsi que des dents préalablement nettoyer et sèches sont essentielles à un bon examen clinique. Le clinicien pourra alors visualiser la présence d'un changement de coloration, des cavitations ou défectuosités au niveau de la structure dentaire. Il pourra évaluer tactilement la lésion à l'aide de l'explorateur pour sentir la texture ou la présence de cavité, bien que son utilisation soit controversée de nos jours.[13][18] La présence de plaque, l'aspect de la gencive, la présence de restaurations défectueuses ainsi que le débit salivaire sont quelques exemples d'autres indices qui peuvent être évalués par le dentiste et augmenter la suspicion de la présence de lésion carieuse. [13][4]

Encore aujourd'hui, l'examen visuel et tactile, combiné aux radiographies, reste la procédure diagnostique utilisée par les dentistes, bien qu'elle soit imparfaite ayant une sensibilité entre 39-59%, mais une spécificité de plus de 95%. [13][18] Ceci reste cependant le choix d'examen à utiliser étant rapide et facile pour le clinicien. Le fait qu'il n'y ait aucun examen de détection de la carie parfait renforci l'importance du diagnostic précoce ainsi que l'utilisation de traitement préventif permettant de minimiser l'impact des erreurs diagnostiques. [18]

Une carie peut se présenter sous forme active ou arrêtée.

  • Une carie active aura une apparence opaque plutôt blanchâtre ou jaunâtre, avec une perte du lustre de surface. Elle peut être couverte de plaque et avoir une texture collante.
  • En comparaison, une carie arrêtée sera de couleur plutôt brunâtre avec une apparence lustrée et dur au touché.[17]

L'évaluation du risque carieux clinique sera statué selon la présence de lésions caries actives, débutantes ou extensives. Par exemple, un patient ayant une lésion carieuse extensive, mais avec un risque carieux faible au questionnaire, sera classé comme ayant une probabilité modérée de développer de nouvelles lésions carieuses ou que celle présente progresse alors qu'un patient ayant seulement des lésions carieuses débutantes avec un risque carieux élevé au questionnaire sera classé comme à haut risque de développer de nouvelles caries ou de voir celles présentent se développer. Pour sa part, un patient n'ayant aucune lésion carieuse active pourra être défini comme à un risque faible ou modéré de développer de nouvelles caries selon l'évaluation du risque carieux au questionnaire. [17]

Examens paracliniques

Radiographie dentaire interproximale avec présence de caries dentaires

Radiographie

Dans le diagnostic de la lésion carieuse, les radiographies sont utilisées pour visualiser la présence de caries non visibles à l'oeil ou déterminer la profondeur de la lésion, bien qu'elles soient utilisées pour détecter de nombreuses autres affectations buccodentaires.[4]

La carie dentaire se présente radiologiquement par une zone foncée, radiotranslucide. Une certaine quantité de structure dentaire doit être perdue pour pouvoir apercevoir une lésion carieuse radiologiquement. [4]

La carie interproximale, difficile à évaluer à l'examen clinique, se détectera majoritairement à l'aide de radiographie. [13] Des radiographies intraorales périapicales ou interproximales peuvent être prises selon le cas. [4] L'examen radiographie permet également au clinicien de détecter la présence de restaurations défectueuses, de contacts dentaires défectueux, de déterminé l'intégrité de la structure des dents, de voir la présence de traitements endodontiques, de voir des lésions périapicales, de déterminer la proximité pulpaire, etc. [4][13]

La décision de prendre des radiographies ainsi que sa fréquence doivent toujours être effectué selon le jugement clinique du clinicien, en pesant les risques et bénéfices de cet examen qui expose le patient à une dose de radiation.[4] . Lors de l'interprétation de radiographie, la corrélation clinique est de mise pour s'assurer du bon diagnostic. La radiographie est surtout utile pour la détection de caries avancées qui atteignent la dentine, étant peu sensible pour la détection de caries d'émail débutante. Il a été prouvé que la radiographie sous-estime la profondeur des lésions carieuses.[13][18]

Transillumination

L'utilisation de transillumination (FOTI) peut facilement être utilisée par le clinicien en étant un outil rapide et peu dispendieux. Il permet de mieux visualiser les ombrages sous-jacents et peut aider pour la détection de caries occlusales ou interproximales en antérieur. Cet outil bien qu'ayant une sensibilité de moins de 85%, est un outil documenté aidant le clinicien dans la détection de carie dentinaire.[13]

Vitalomètre

Lorsque nécessaire, des tests de vitalité pulpaire peuvent être effectuée pour les dents ayant une carie ou une restauration extensive et dont la vitalité semble douteuse. L'utilisation de froid et du vitalomètre peuvent alors être de bon adjuvant et guider le clinicien vers le bon plan de traitement.[13]

Technologies émergentes

Plusieurs autres technologies, qui tentant d'offrir une aide pour le clinicien dans la détection de la carie, ont vu le jour dans les dernières années. Ces nouvelles technologies, utilisant par exemple la transmission de lumière, la conduction électrique ou les propriétés de transmissions des ultrasons, tentent de détecter et surveiller l'activité carieuse. [13]

Des appareils laser utilisant la transmission de la lumière fluorescente, ont été grandement étudier au cours des dernières années. Cet appareil qui, selon une revue systématique, démontre une meilleure sensibilité que la méthode traditionnelle, démontre également un taux de faux positif élevé, détectant positivement le tartre ou du matériel dentaire fluorescent, et ne devrait donc pas être une méthode primaire de diagnostic de carie. Il peut cependant être utilisé en clinique comme adjuvant et offrir une seconde opinion pour les caries de surfaces occlusales. L'avantage de ces appareils serait cependant de pouvoir diminuer la fréquence de la prise de radiographies pour surveiller la progression de lésions carieuses. [4]

Diagnostic

Le diagnostic de la carie est complexe et requiert une compréhension approfondie de la situation du patient. Pour poser un diagnostic de carie, le dentiste doit corréler les informations retenues au questionnaire, à l'examen clinique ainsi qu'à l'examen radiographie.

Divers systèmes ont été introduits pour déterminer le stade de la carie dentaire et aider le clinicien dans la gestion du traitement des lésions carieuses. Le plus courant est le Système international de détection et d'évaluation des caries (ICDAS), qui est associé au Système international de classification et de gestion des caries (ICCMS). La classification des lésions carieuses et leur activité, corrélé au risque carieux du patient, permettront par la suite de proposer des soins et un plan de traitement adapter au stade de la lésion ainsi qu'au risque carieux du patient.[13][17]

La classification ICDAS, propose une division des lésions carieuses en 6 stades; allant de la dent saine sans évidence de carie au stade 0, à la carie extensive avec cavitation et dentine visible au stade 5-6.[17] Un score radiographique est aussi présent permettant de stratifier les lésions carieuses occlusales visibles sur la radiographie du stade 0 à 6 et déterminer approximativement la profondeur de la lésion carieuse. Par exemple, un code radiographique ICDAS RA 3, signifie une carie initale avec une atteinte du 1/3 externe de la dentine. [17]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des caries dentaires comprend :

  • la fluorose dentaire, qui se présente comme une lésion blanchâtre
  • les défauts de développement, tels que l'hypominéralisation et l'hypoplasie de la dent. [4][11]

Les caries de racines doivent également être différenciées de résorption cervicale externe. [4]

Traitement

La prise en charge des lésions carieuses dépend de l'étendue, de la gravité et du stade des caries dentaires et les traitements peuvent être de type préventif ou curatif. [11] La gestion de la carie est de plus en plus orientée vers une approche conservatrice.[18]

Au stade initial, une reminéralisation est possible et un traitement préventif doit être envisagé. Celui-ci comprenant le retrait de la plaque dentaire lors du nettoyage dentaire, l'application de gel ou de vernis fluoré, l'application de scellant au niveau des puits et fissures, le renforcement de l'hygiène orale à la maison, le changement des habitudes de vies, alimentaires et orales, etc. Ces traitements non invasifs implique directement le patient et renvoie à l'importance de bien les éduquer et les conscientiser au rôle primaire qu'il joue dans le traitement et la prévention du processus carieux.[18][4]

Lorsqu'il y a perte de l'intégrité de la dent, douleur dentaire, lorsque la carie progresse malgré les traitements préventifs, si la pulpe dentaire est en danger ou que la fonction est entravée, un traitement curatif doit être envisager. L'excavation est alors effectuée et il y aura mise en place de matériaux de restauration, permettant de nettoyer la dent de tout tissu affecté, retrouver l'anatomie de la dent et ainsi améliorer le contrôle de la plaque et ramener le processus carieux à zéro.[11][4][18] Divers matériaux de restauration et techniques existent aujourd'hui et ceux-ci devront être choisi selon le jugement clinique du dentiste. Les matériaux tel le composite permet d'effectuer des traitements restauratifs en préservant au maximum la structure dentaire lorsque le cas le permet. Certains matériels, tel le verre ionomère libère du fluor en continu permettant de reminéraliser la dent. [18]

Les restaurations dentaires ont une durée de vie limités et celles-ci dans la grande majorité des cas à changer au cours de la vie du patient.[4]

Suivi

Le suivi des patients est important puisque la carie est un processus qui se développe dans le temps et qui expérimente des phases de déminéralisation et de reminéralisation. Suite à des traitements dentaires, préventifs ou curatifs, le dentiste, en collaboration avec le patient, pourra déterminer un intervalle de temps pour évaluer l'efficacité des traitements et la réponse à celui-ci. Certains auteurs recommandent un suivi aussi rapide que deux à trois semaines suivant le traitement initiale.

Le suivi à long terme pourra être individualisé selon les besoins du patient. Selon leur situation, le suivi devrait être fait à tous les trois à 24 mois selon la situation du patient. [13][4] Celui-ci est important pour prévenir et détecter l'apparition ou le développement de lésions carieuses, pour faire le suivi des conseils et traitements mis en place, pour motiver les patients et pour trouver de nouvelles avenues ou renforcer les habitudes mis en place. [13]

Une des stratégies de suivi à long terme consiste à établir celui-ci selon l'évaluation du risque carieux du patient. En ce sens, l'ICCMS propose une gestion de la carie selon le niveau de risque faible, modéré ou sévère et propose diverses mesures à mettre en place pour le patient tant à la maison que des traitements au cabinet dentaire. [17] Ces mesures peuvent inclure une amélioration des techniques de brossage et d'hygiène orale, l'usage de dentifrice à haute teneur en fluor, la prescription d'un rince-bouche fluoré, etc. Au cabinet dentaire ceci peut se traduire par des entrevues motivationnelles, des rencontres nutritionnelles, l'application de scellant, l'application de vernis fluoré, des rendez-vous de suivi 3 mois, etc. [17]

Chaque patient doit en en fait avoir un suivi personnalisé qui répond à ses besoins et sa situation ainsi qu'à sa motivation et son parcours. Le dentiste doit identifier les facteurs de risques principales dans la situation du patient pour assurer d'une gestion efficace de la carie. Des changements doivent être encouragés, mais pas plus que quelques-uns à la fois. [4]

Complications

Lorsque non traité la carie dentaire peut progresser et atteindre la pulpe. Lorsque la pulpe est atteinte, la vitalité de la dent est compromise et une infection se déclenche. Elle peut alors entrainer des complications tels pulpite, parodontite périapicale, abcès périapical ou un granulome périapical, un kyste périapical, une cellulite, un abcès, une périostite et peuvent évoluer vers une ostéomyélite.[11]

La carie dentaire peut également engendrer la fracture des dents, de la douleur, une halitose, la perte de dents, une limitation dans la fonction et même un handicap. [4]

Prévention

Le déclin de la carie dentaire a été attribué à plusieurs facteurs. Parmi tous les facteurs, l'éducation des patients joue un rôle clé. Les facteurs liés au patient comprennent le maintien de l'hygiène buccodentaire, la réduction de la consommation de sucre, l'utilisation efficace des fluorures et le suivi dentaire de routine en cabinet.[11]

Brossage des dents et soie dentaire

Les patients doivent être éduqués à effectuer un brossage régulier des dents avec un dentifrice fluoré et une soie dentaire. [11] Les enfants devraient avoir une aide pour le brossage ainsi que les personnes âgées avec des difficultés physiques ou cognitives. La technique de brossage est importante ainsi que la motivation du patient à l'effectuer de façon régulière et appropriée. Les brosses à dents électriques sont selon des études plus efficaces pour le retrait de la plaque dentaire que le brossage manuel. Un brossage des dents de façon régulière permet de prévenir la carie en retirant la plaque dentaire, si celui-ci est correctement effectué et si effectué avec un dentifrice fluoré.[4] L'utilisation de la soie dentaire est importante et peut être personnalisée selon la motivation et les besoins du patient en sélectionnant certains sites plus problématiques par exemple.[4] L'utilisation de la soie dentaire aide également à diminuer l'accumulation de plaque dentaire dans la région interdentaire et sa technique d'utilisation devrait être enseignée au patient.[4]

Application de fluor

L'utilisation de fluor est aujourd'hui reconnue comme étant le facteur primairesayant occasionné le déclin de la prévalence de la carie dentaire.[16] Des études ont en effet prouvé que la fluoration serait plus bénéfique pour la prévention de la carie dentaire comparativement à une diminution de la prise de sucres.[13] Le fluor est disponible sous forme topique ou systémique. Le fluor pour utilisation systémique peut se retrouver sous forme d'eau fluorée, de sel, de lait ou de suppléments contenant du fluor. La fluoration de l'eau est une solution recommandée dans plusieurs pays au travers le monde, mais son utilisation est encore controversé dans au sein de la communauté scientifique tant qu'à ses risques et bénéfices.[16] En application topique, on peut retrouver du fluor dans les pâtes à dent, en rince-bouche, en gel, en mousse, en vernis, etc. Son utilisation doit être adaptée au patient et les applications topiques sont plus efficaces que les méthodes de fluoration systémique.[16] Une revue systématique à conclue en 2004 que l'utilisation du dentifrice fluor réduirait de 24% des caries en dentition permanente chez les adolescents et les enfants et que l'utilisation du vernis fluoré réduirait la carie de 33% en dentition primaire et 46% en dentition permanente.[4] Le fluorure aurait en fait le potentiel d'inhiber la déminéralisation et améliorer la reminéralisation de la structure dentaire par la formation d'un cristal de fluorapatite résistant aux acides, tant au niveau de l'émail que de la dentine. Il augmenterait ainsi la résistance à l'acide, diminuant la solubilité de la dent et augmentant sa qualité. Il faut cependant être prudent lors de l'administration de fluor systémique lors de la formation des dents, car un excès pourrait causer la fluorose dentaire, si administré en quantité importante.[16][13]

Utilisation de rince-bouche à la chlorexidine

La chlorexidine est reconnue pour avoir un effet bactériostatique à faible concentration et des propriétés antimicrobienne et antiplaquetaire tout en ayant des effets systémiques rares. Des effets secondaires tels une décoloration des dents ou de la langue ainsi qu'un changement au niveau du gout peuvent être notés. [4]

Application de scellants pour puits et fissures

Les puits et les fissures présentent une morphologie non nettoyable et sont donc le site le plus sensible pour le développement initial des caries. L'application des scellants agit comme une barrière mécanique privant les bactéries sous jacentes des nutriments et arrête ainsi la progression des caries dentaires. L'utilisation des scellants sur les surfaces occlusales est largement recommandée par plusieurs études, mais la prévalence de carie de la population et des individus doit être prise en compte. Son application doit être bien réalisé pour que ceux-ci soient efficaces. [18]

Changement des habitudes alimentaires

La consommation de sucre étant l'un des principaux facteurs étiologiques de la carie dentaire, le contrôle de la diète devrait également faire parti du plan de traitement préventif. Les patients devraient toujours être informés des risques d'une diète cariogène riche en sucre, mais certains patients pourraient bénéficier d'un suivi plus serré avec une analyse complète de leur alimentation. Ceci devient un travail d'équipe entre le patient et le dentiste pour trouver des solutions acceptables pour réduire le risque carieux et la fréquence de prise d'aliments cariogènes. [4] La quantité de salive, la composition de la plaque, l'utilisation de fluor ainsi que le statut socioéconomique du patient devraient être pris en compte lorsque l’on traite de changement au niveau de la diète. Bien que l'ingestion de sucre est le facteur qui a une influence majeure sur la carie dentaire, celui-ci devrait être pris en considération selon son mode de consommation. En effet, la consommation de sucre entre les repas est beaucoup plus à risque de créer un environnement favorable à la carie comparativement à la prise de ces aliments lors des repas qui stimule davantage la production de salive et diminue le risque carieux.[3][4] Des aliments tels les céréales sucrés, divers breuvages sucrés, la marmemade, le ketchup, les chips, et bien plus encore, renferment également beaucoup de sucre. Les médicaments, surtout ceux pour enfants, peuvent également contenir du sucre, certains sont composés jusqu'à 70% de sucre. [13][4] Certains aliments tels le fromage ou les noix ont pouvoir de protection contre la carie dentaire aidant entre autres à diminuer la production acide et aidant à nettoyer la surface des dents lorsque consommé. [4]

Utilisation d'agents sucrants anticarie

Le xylitol est un agent sucrant pouvant remplacer le saccarose ayant non seulement un potentiel non cariogène, mais également des propriétés anticaries. Le mécanisme anticarie de ce produit proviendrait de sa capacité à prévenir de la liaison du saccarose à S. mutans, interrompant ainsi la production d'acide, en plus de prévenir l'adhésion de ces bactéries avec les autres en diminuant sa production de polysaccarides.[11][4][16] D'autres agents sucrants alternatifs tels le sorbitol, le mannitol, le lyrasin et le maltitol sont également des agents non cariogènes. [4]

Flot salivaire

Une autre avenue de prévention importante comprend une composition et un flot salivaire adéquat. En effet la salive permet de nettoyer la surface des dents, de neutraliser l'acidité créer, d'aider la reminéralisation, de prévenir la déminéralisation en plus d'avoir des propriétés antimicrobiennes importantes.[13][4] Le manque de salive a des conséquences importantes sur la progression rapide de la carie dentaire. [18] Des adjuvants tels des bonbons sans sucre stimulant la salivation ainsi des produits de salive artificiels peuvent être utilisés pour les patients ayant de la xérostomie et diminuer les symptômes associés. La prévention de la carie dentaire sera faite par une utilisation de gouttières de fluor, une hygiène orale adéquate ainsi que la réduction au maximum de la consommation d'aliments cariogènes.[4]

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 et 1,1 « L'état de la santé buccodentaire au Canada », sur www.cda-adc.ca (consulté le 18 août 2020)
  2. « Santé bucco dentaire », sur www.who.int (consulté le 19 août 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 et 3,7 Piette, Étienne. et Goldberg, Michel., La dent normale et pathologique, De Boeck Université, (ISBN 2-8041-3489-X et 978-2-8041-3489-1, OCLC 50336149, lire en ligne)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 4,24 4,25 4,26 4,27 4,28 4,29 4,30 4,31 4,32 4,33 4,34 4,35 4,36 4,37 4,38 4,39 4,40 4,41 4,42 4,43 4,44 4,45 4,46 4,47 et 4,48 Fejerskov, Ole. et Kidd, Edwina A. M., Dental caries : the disease and its clinical management, Blackwell Munksgaard, (ISBN 978-1-4051-3889-5 et 1-4051-3889-0, OCLC 136316302, lire en ligne)
  5. Paula Moynihan, « Sugars and Dental Caries: Evidence for Setting a Recommended Threshold for Intake », Advances in Nutrition (Bethesda, Md.), vol. 7, no 1,‎ , p. 149–156 (ISSN 2156-5376, PMID 26773022, Central PMCID 4717883, DOI 10.3945/an.115.009365, lire en ligne)
  6. Spencer L James, Degu Abate, Kalkidan Hassen Abate et Solomon M Abay, « Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 », The Lancet, vol. 392, no 10159,‎ , p. 1789–1858 (ISSN 0140-6736, PMID 30496104, Central PMCID PMC6227754, DOI 10.1016/s0140-6736(18)32279-7, lire en ligne)
  7. Poul Erik Petersen, Denis Bourgeois, Hiroshi Ogawa et Saskia Estupinan-Day, « The global burden of oral diseases and risks to oral health », Bulletin of the World Health Organization, vol. 83, no 9,‎ , p. 661–669 (ISSN 0042-9686, PMID 16211157, Central PMCID 2626328, DOI /S0042-96862005000900011, lire en ligne)
  8. 8,0 et 8,1 (en-US) N.J. Kassebaum, A.G.C. Smith, E. Bernabé et T.D. Fleming, « Global, Regional, and National Prevalence, Incidence, and Disability-Adjusted Life Years for Oral Conditions for 195 Countries, 1990–2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors », Journal of Dental Research, vol. 96, no 4,‎ , p. 380–387 (ISSN 0022-0345 et 1544-0591, PMID 28792274, Central PMCID PMC5912207, DOI 10.1177/0022034517693566, lire en ligne)
  9. 9,0 9,1 et 9,2 Jo E. Frencken, Praveen Sharma, Laura Stenhouse et David Green, « Global epidemiology of dental caries and severe periodontitis - a comprehensive review », Journal of Clinical Periodontology, vol. 44 Suppl 18,‎ , S94–S105 (ISSN 1600-051X, PMID 28266116, DOI 10.1111/jcpe.12677, lire en ligne)
  10. (en) Tungare S et Paranjpe Ag, « Baby Bottle Syndrome », sur PubMed, 2020 jan (PMID 30570970, consulté le 28 juillet 2020)
  11. 11,00 11,01 11,02 11,03 11,04 11,05 11,06 11,07 11,08 11,09 11,10 11,11 11,12 et 11,13 (en) Rathee M et Sapra A, « Dental Caries », sur PubMed, 2020 jan (PMID 31869163, consulté le 28 juillet 2020)
  12. Galarneau C, Arpin S, Boiteau V, Dubé MA, Hamel D, Wassef N. Étude clinique sur l’état de santé buccodentaire des élèves québécois du primaire 2012-2013 (ÉCSBQ) – Rapport national. 2e éd. Montréal : Institut national de santé publique du Québec; 2018.
  13. 13,00 13,01 13,02 13,03 13,04 13,05 13,06 13,07 13,08 13,09 13,10 13,11 13,12 13,13 13,14 13,15 13,16 13,17 13,18 13,19 13,20 13,21 13,22 13,23 13,24 13,25 13,26 13,27 13,28 13,29 13,30 et 13,31 Hilton, Thomas J.,, Ferracane, Jack L., et Broome, James C.,, Summitt's fundamentals of operative dentistry : a contemporary approach (ISBN 978-0-86715-657-7 et 0-86715-657-0, OCLC 880878412, lire en ligne)
  14. 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,5 14,6 et 14,7 HIREMATH, S. S., Textbook of preventive and community dentistry., ELSEVIER INDIA, (ISBN 81-312-2530-5 et 978-81-312-2530-1, OCLC 993695037, lire en ligne)
  15. 15,0 et 15,1 Carounanidy Usha et Sathyanarayanan R, « Dental caries - A complete changeover (Part I) », Journal of conservative dentistry: JCD, vol. 12, no 2,‎ , p. 46–54 (ISSN 0974-5203, PMID 20617066, Central PMCID 2898091, DOI 10.4103/0972-0707.55617, lire en ligne)
  16. 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,6 16,7 et 16,8 Zhou, Xuedong, 1957-, Dental caries : principles and management (ISBN 978-3-662-47450-1 et 3-662-47450-6, OCLC 926047075, lire en ligne)
  17. 17,00 17,01 17,02 17,03 17,04 17,05 17,06 17,07 17,08 17,09 et 17,10 Pitts, N. B., Ismail, A. I., Martignon, S., Ekstrand, K., Douglas, G. V. A., Longbottom, C., ... Zero, D. (2014). ICCMS™ Guide for Practitioners and Educators. ICDAS Foundation.
  18. 18,00 18,01 18,02 18,03 18,04 18,05 18,06 18,07 18,08 18,09 18,10 et 18,11 Robert H. Selwitz, Amid I. Ismail et Nigel B. Pitts, « Dental caries », Lancet (London, England), vol. 369, no 9555,‎ , p. 51–59 (ISSN 1474-547X, PMID 17208642, DOI 10.1016/S0140-6736(07)60031-2, lire en ligne)
  19. 19,0 et 19,1 Samuel J. Rubin, Kevin Y. Wu, Diana N. Kirke et Waleed H. Ezzat, « Head and Neck Cancer Complications in the Geriatric Population Based on Hospital Case Volume », Ear, Nose, & Throat Journal,‎ , p. 145561319856006 (ISSN 1942-7522, PMID 31170822, DOI 10.1177/0145561319856006, lire en ligne)
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.

Fait partie de la présentation clinique de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.

Est une complication de ...

Aucune maladie ne correspond à la requête.