Rhinite allergique

Rhinite allergique

Maladie
Caractéristiques
Signes	Asthme, Dermatite atopique, Œdème, Respiration buccale, Faciès adénoïdien, Reniflements, Raclement de la gorge, Lignes de Dennie-Morgan, Pli nasal transversal, Faciès allergique
Symptômes	Congestion nasale, Rhinorrhée, Larmoiements, Prurit oculaire, Toux , Éternuements, Prurit nasal, Prurit palatin, Exposition à un allergène
Diagnostic différentiel	Rhinite atrophique, Granulomatose avec polyangéite, Infection des voies respiratoires supérieures, Polypes nasaux, Rhinite vasomotrice, Rhinosinusite chronique, Rhinite d'origine médicamenteuse, Rhinite hormonale, Rhinite chimique, Fuite de liquide céphalo-rachidien, ... Polychondrite récurrente [+]
Informations
Spécialités	ORL, Médecine familiale
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La rhinite allergique (RA) est une maladie atopique qui se caractérise par des symptômes tel que la congestion nasale, la rhinorrhée claire, des accès d'éternuements ainsi qu'un prurit nasal. En dehors des symptômes nasaux, les patients souffrant de RA peuvent également présenter des démangeaisons oculaires et palatines. Ceux qui ne sont pas traités peuvent développer une conjonctivite allergique, un goutte-à-goutte post-nasal, une toux sèche, un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache ou une sinusite chronique. La rhinite allergique peut affecter une personne sur six tant la population pédiatrique que la population adulte. Cette maladie est associée une perte de productivité et des coûts de santé importants.

Le traitement diffère selon la sévérité des symptômes pouvant aller du simple évitement des allergènes à un traitement systémique fait d’immunothérapie systémique pour les cas graves ou résistants. Une fois diagnostiquée, la RA peut être traitée par une variété de modalités, les glucocorticoïdes intra-nasaux sont généralement le traitement de première intention.

Épidémiologie

Considérée comme une maladie courante, la RA touche 10 à 30% des enfants et des adultes dans les pays industrialisés. La prévalence est en augmentation, particulièrement dans les zones urbaines.

Elle est notamment associée à une morbidité et des dépenses importantes:

• Elle représente au moins 2,5% de toutes les visites de cliniciens
• Le nombre moyen de prescriptions annuelles pour les patients atteints est environ deux fois celui des patients non atteints(19 contre 10)
• Les médicaments sous ordonnance représentent près de la moitié des coûts médicaux directs de la rhinite.

Les facteurs de risque pour la RA sont les suivants:

• Antécédents familiaux d'allergies
• Sexe masculin
• Naissance pendant la saison pollinique
• Statut de premier-né
• Utilisation précoce d'antibiotiques
• Exposition maternelle au tabac au cours de la première année de vie
• Exposition à des allergènes intérieurs, tels que les acariens
• Immunoglobuline sérique E (IgE)>100 unités internationales / mL avant l'âge de 6 ans
• Présence d'IgE spécifiques à un allergène

Les facteurs protecteurs, quant à eux, sont d’avis mitigés. Surtout lorsqu’il s'agit de l'allaitement maternel, facteur débattu mais toujours recommandé en raison de ses nombreux autres avantages connus et de l'absence de préjudice associé. Il n'y a aucune preuve que l'évitement des animaux domestiques dans l'enfance empêche la RA. Cependant, on émet l'hypothèse qu'une exposition précoce des animaux de compagnie peut induire une tolérance immunitaire. Il y a un intérêt croissant pour «l'effet ferme» sur le développement des allergies. Une métanalyse de 8 études a montré un risque de 40% plus faible chez les sujets ayant vécu dans une ferme au cours de leur première année de vie.

La prévalence de la rhinite allergique basée sur le diagnostic du médecin est d'environ 15%; cependant, la prévalence est estimée à 30% sur la base des patients présentant des symptômes nasaux. On sait que la RA atteint son maximum dans la deuxième à la quatrième décennie de la vie, puis diminue progressivement. L'incidence de la RA dans la population pédiatrique est également assez élevée, ce qui en fait l'un des troubles pédiatriques chroniques les plus courants. Selon les données de l'étude internationale sur l'asthme et les allergies chez l'enfant, 14,6% des 13 à 14 ans et 8,5% des 6 à 7 ans présentent des symptômes de rhinoconjonctivite liée à la rhinite allergique. La rhinite allergique saisonnière semble être plus fréquente dans le groupe d'âge pédiatrique, alors que la rhinite chronique est plus fréquente chez les adultes.

Une revue systématique de 2018 a estimé que 3,6% des adultes avaient manqué le travail et 36% avaient une performance au travail altérée en raison de rhinite allergique. Les évaluations économiques ont montré que les coûts indirects associés à la perte de productivité du travail représentent la majorité de la charge de coût pour RA.

Étiologie

D’ailleurs son association avec d’autres atopies de type dermatite ou asthme est non négligeable. La RA peut être classée comme intermittente/ persistante/ légère/ modérée-sévère: ce système de classification a été proposé par un atelier international de 34 spécialistes des allergies respiratoires, en collaboration avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Environ 20% des cas sont saisonniers, 40% pérennes et 40% avec des caractéristiques des deux.

Physiopathologie

La rhinite allergique est une réponse médiée par les immunoglobulines (IgE) contre les allergènes inhalés qui induisent une inflammation provoquée par les cellules auxiliaires de type 2 (Th2). Ces anticorps IgE se lient aux récepteurs IgE des mastocytes de la muqueuse respiratoire et aux basophiles du sang périphérique. Lorsque le même allergène est par la suite inhalé, les anticorps IgE sont pontés à la surface de la cellule par un allergène, ce qui entraîne l'activation de la cellule. Les mastocytes dans les tissus nasaux libèrent des médiateurs chimiques préformés provoquant les symptômes de la rhinite allergique. La réponse initiale se produit dans les minutes suivant l'exposition aux allergènes et se manifeste de manière caractéristique par la dégranulation des mastocytes de l'hôte. Cela libère une variété de médiateurs préformés et nouvellement synthétisés, l'histamine (H) étant l'un des principaux médiateurs de la rhinite allergique. L'histamine induit des éternuements via le nerf trijumeau et joue également un rôle dans la rhinorrhée en stimulant les glandes muqueuses. D'autres médiateurs immunitaires tels que les leucotriènes et les prostaglandines sont également impliqués car ils agissent sur les vaisseaux sanguins pour provoquer une congestion nasale. Quatre à six heures après la réponse initiale, un afflux de cytokines, telles que les interleukines (IL-4) et (IL-13), provenant des mastocytes se produit, signifiant le développement de la réponse de phase tardive. Ces cytokines, à leur tour, facilitent l'infiltration des éosinophiles, des lymphocytes T et des basophiles dans la muqueuse nasale et provoquent une congestion nasale.

Dans la RA chronique, en raison de l'infiltration éosinophile et de l'obstruction de la muqueuse nasale, une hyperréactivité non médiée par les IgE se développe. La muqueuse nasale devient très réactive aux stimuli normaux (l'air froid ou encore fumée secondaire du tabac) provoquant des symptômes à type d'éternuements, de rhinorrhée ou encore de prurit nasal.

Il existe également une composante génétique considérable de la réaction allergique. L'expression des allergies des voies respiratoires supérieures suit un modèle d'hérédité autosomique dominant avec pénétrance incomplète. Ce qui induit à une production de niveaux élevés d'IgE spécifiques en réponse aux allergènes par inhalation. Cette réponse est contrôlée par des gènes situés dans le complexe majeur d'histocompatibilité (CMH) sur le chromosome 6. D'autres régions spécifiques sur les chromosomes 3 et 4 sont également en corrélation avec ces réponses allergiques. ll est à noter que les jumeaux monozygotes présentent une concordance de 45 à 60% et les jumeaux dizygotes ont un taux de concordance d'environ 25% dans le développement de la RA.

Histoire et examen physique

Une anamnèse complète dans le but de l'évaluation de la RA est capitale. L’interrogatoire doit porter sur les types de symptômes, la fréquence, la durée des symptômes et les expositions suspectées. Les patients souffrant de RA intermittente ou saisonnière présentent souvent des symptômes d'éternuements, de rhinorrhée et de larmoiement. D'autre part, les patients atteints de RA chronique persistante se plaignent de goutte-à-goutte post nasale, de congestion et d'obstruction nasales chroniques. Ces patients auront souvent des antécédents familiaux de rhinite allergique ou des antécédents personnels d'asthme. Les patients atteints de rhinite intermittente peuvent signaler des déclencheurs tels que les pollens, les squames animales, les revêtements de sol / tissus d'ameublement, la moisissure, l'humidité et / ou la fumée de tabac. Ce sont des facteurs importants à considérer lors de l'anamnèse

À l'examen physique, plus précisémment à l’inspection:

• Une respiration buccale, des reniflements fréquents et / ou un raclement de la gorge, un pli nasal transversal et des cernes sous les yeux
• Œdème infra-orbitaire et assombrissement dû à une veino-dilatation sous-cutanée
• Plis accentués sous les paupières inférieures (lignes de Dennie-Morgan),suggérant une conjonctivite allergique concomitante
• Un pli nasal transversal dû aux frottements répétés

• Le «faciès allergique», qui est généralement observé chez les enfants atteints de rhinite allergique précoce, consiste en un palais très arqué, une bouche ouverte en raison de la respiration buccale et une malocclusion dentaire.

Polype nasal

Un examen endoscopique de la cavité nasale devrait être effectué pour évaluer les polypes nasaux et les anomalies structurelles. :

• La muqueuse nasale des patients atteints de rhinite allergique active semble avoir une teinte bleu pâle ou une pâleur accompagnée d'un œdème cornéen
• Une rhinorrhée claire peut être visible

• Les membranes tympaniques peuvent se rétracter ou du liquide séreux peut s'accumuler derrière les membranes tympaniques chez les patients présentant un gonflement important de la muqueuse nasale et un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache

Durant l'examen physique, il est probable que la palpation des sinus puisse provoquer une sensibilité chez les patients présentant des symptômes chroniques. Il est important de rechercher les signes cliniques de l'asthme et de la dermatite par la même occasion.

Évaluation et bilan paraclinique

Le diagnostic de la RA est en grande partie clinique, il est basé sur une anamnèse approfondie et un bon examen physique. De plus, une bonne réponse à un traitement empirique avec un glucocorticoïde nasal peut aider à établir le diagnostic.

Prick test (test cutané allergique)

Un diagnostic plus formel est possible soit avec des tests sériques pour les IgE spécifiques à un allergène, soit avec des tests cutanés d'allergie . Comme indiqué par les directives de l'American Academy of Otolaryngology, les tests d'allergie doivent être réservés aux patients qui ne répondent pas au traitement empirique ou qui nécessitent l'identification d'un allergène spécifique pour cibler le traitement. Les tests d'allergie cutanée nécessitent un professionnel qualifié pour effectuer les tests et les résultats sont disponibles immédiatement. D'autre part, les tests sériques ne nécessitent pas de techniciens qualifiés et le patient n'a pas besoin d'arrêter de prendre des antihistaminiques à l'avance.

Chez les patients présentant des symptômes saisonniers, les tests devraient être préférablement effectués lorsque les symptômes sont présents afin de pouvoir identifier au mieux les déclencheurs. Les tests cutanés sont connus pour avoir une sensibilité légèrement meilleure que les tests sériques et sont plus rentables. Les contre-indications aux tests d'allergie cutanée incluent les patients souffrant d'asthme non contrôlé ou sévère, de maladie cardiovasculaire instable, de grossesse et / ou de traitement concomitant par bêtabloquants. Les antagonistes des récepteurs H2, les antidépresseurs tricycliques et l'anticorps monoclonal anti-IgE, l'omalizumab peuvent interférer avec la réponse aux tests cutanés allergiques. Par conséquent, l'arrêt est conseillé avant le test.

La cytologie nasale, bien qu'elle soit relativement non spécifique et insensible , est effectuée par certains chercheurs pour aider à différencier la rhinite due à une allergie de celle due à une infection. Les sécrétions nasales peuvent être obtenues avec un coton-tige ou en demandant au patient de se moucher sur du papier ciré ou du cellophane. La coloration de Wright des sécrétions nasales révèle généralement une prédominance des éosinophiles dans les cas de rhinite allergique. Par comparaison, la présence de neutrophiles suggère un processus infectieux.

L'imagerie n'est pas systématiquement recommandée pour le diagnostic de la RA. Elle est essentiellement utilisée pour écarter d'autres affections telles que la rhinosinusite.

Il est à noter qu'il existe plusieurs tests de diagnostic non prouvés ou inappropriés qui sont proposés par divers types de prestataires avec une fréquence croissante (tests cytotoxiques, tests de neutralisation de provocation et des déterminations d'immunoglobulines G (IgG) spécifiques ou non spécifiques). Les résultats de ces méthodes ne sont utiles ni pour le diagnostic ni pour la gestion.

Traitement

La gestion de la RA comporte plusieurs volets. Pharmacologiques et non pharmacologiques.

Non pharmacologique: L'évitement des déclencheurs (bien que ce ne soit pas toujours possible) en particulier chez les personnes présentant des symptômes saisonniers. Des précautions peuvent être prises pour éviter les acariens, les squames animales et les tissus d'ameublement. Il est important de noter que cela peut prendre jusqu'à 20 semaines pour éliminer complètement les squames de chat d'une maison, même après le retrait de l'animal. Il est également recommandé d'utiliser des couvertures de literie imperméables aux allergènes, de laver les draps à l'eau chaude et d'utiliser un aspirateur avec des filtres à air particulaire à haute efficacité (HEPA) .

Les options pharmacologiques comprennent quant à elles: les antihistaminiques, les stéroïdes intranasaux, les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LTRA) et l'immunothérapie. Les antihistaminiques de première génération comprennent la diphenhydramine, la chlorphéniramine et l'hydroxyzine. La fexofénadine, la loratadine, la desloratadine et la cétirizine sont des exemples d'antihistaminiques de deuxième génération.

Les antihistaminiques de première et de deuxième génération sont efficaces pour contrôler les symptômes de la RA, mais les ceux de première génération peuvent être sédatifs en raison de leur capacité à traverser la barrière hémato-encéphalique. De plus, en agissant sur les récepteurs muscariniques, ils provoquent des effets secondaires à type de bouche sèche, de rétention urinaire, de constipation et / ou de tachycardie.

Les antihistaminiques de deuxième génération ont une sélectivité H1 améliorée, sont moins sédatifs et ont des demi-vies plus longues (12 à 24 heures) que celles de la première génération. La fexofénadine n'a aucun effet sédatif, mais la loratadine et la desloratadine peuvent être sédatives à des doses plus élevées. La cétirizine a le plus grand potentiel de sédation de tous les antihistaminiques de deuxième génération. En termes de soulagement des symptômes, aucun agent n'est supérieur aux autres. Les antihistaminiques intranasaux, tels que l'azélastine, ont un début rapide et sont plus efficaces que les antihistaminiques oraux pour soulager les symptômes nasaux. Ils sont recommandés en tant que thérapies de première ou de deuxième intention pour la RA.

La corticothérapie intranasale peut être utilisée en monothérapie ou en association avec des antihistaminiques oraux chez les patients présentant des symptômes légers, modérés ou sévères. Des études ont montré que les corticostéroïdes intranasaux sont supérieurs aux antihistaminiques pour réduire efficacement l'inflammation nasale et améliorer la pathologie muqueuse. Les vaporisateurs nasaux couramment disponibles aux États-Unis comprennent la béclométhasone, le budésonide, le propionate de fluticasone, le furoate de mométasone et l'acétonide de triamcinolone. Une bonne administration de spray nasal est essentielle pour obtenir une réponse clinique optimale. Par conséquent, les patients doivent toujours recevoir des conseils sur l'utilisation appropriée des dispositifs. Ils doivent être utilisés régulièrement, car leur effet maximal peut prendre plusieurs jours à se développer. L'effet indésirable le plus fréquemment signalé est l'irritation nasale, qui peut être évitée en vaporisant loin de la cloison nasale. Il a été démontré que les stéroïdes oraux et injectables soulagent les symptômes de la RA mais ne sont pas recommandés pour une utilisation systématique en raison de leur profil d'effets secondaires importants. .

Les antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LTRA) tels que le montélukast et le zafirlukast peuvent être bénéfiques chez les patients atteints de RA, mais ils ne sont pas aussi efficaces que les corticostéroïdes intranasaux. Leur utilisation est souvent associée à une thérapie en association avec d'autres agents. Pour les patients chez qui les mesures d'évitement et la pharmacothérapie combinée ne sont pas efficaces, une immunothérapie allergénique doit être envisagée. L'immunothérapie sous-cutanée (SCIT) ou l'immunothérapie sublinguale (SLIT) sont des thérapies couramment utilisées. Des doses hebdomadaires supplémentaires sont administrées pendant 6 à 8 mois, suivies de doses d'entretien pendant 3 à 5 ans. En règle générale, les patients ressentent un effet protecteur prolongé et le traitement peut être interrompu.

Les décongestionnants oraux tels que la pseudoéphédrine sont utiles pour soulager les symptômes, mais ne sont pas recommandés pour une utilisation quotidienne prolongée en raison de leur profil d'effets secondaires. Les décongestionnants intranasaux tels que la xylométazoline sont des alpha-agonistes qui sont administrés directement aux tissus nasaux pour produire une vasoconstriction. L'utilisation prolongée de décongestionnants intranasaux présente un risque de provoquer une congestion nasale rebond (rhinite médicamenteuse) et, par conséquent, ne doit pas être utilisée pendant plus d'une semaine. Le cromoglycate de sodium (Cromolyn) est efficace pour réduire les éternuements, la rhinorrhée et le prurit nasal, donc c'est une option raisonnable. Le traitement chirurgical est réservé aux patients atteints de rhinite, de polypose ou de maladie chronique des sinus réfractaires à un traitement médical. Le budésonide est le seul agent approuvé par la FDA pour les patientes enceintes présentant des symptômes de rhinite allergique. Omalizumab, un anticorps monoclonal, s'est avéré bénéfique pour patients atteints de RA, bien que le coût associé à la thérapie soit un facteur limitant dans son utilisation. Une solution saline nasale peut être une autre option en conjonction avec d'autres modalités de traitement. Les solutions isotoniques se sont avérées plus bénéfiques chez les adultes, tandis que les solutions hypertoniques peuvent être plus efficaces chez les enfants.

Pour les patients présentant des comorbidités, voir tableau ci-contre:

Comorbidité	Traitement
Conjonctivite allergique	combinaison d'un glucocorticoïde spray nasal et des gouttes ophtalmiques antihistaminique, comme épinastine , azélastine , émédastine ou olopatadine , plutôt que les pulvérisations glucocorticoïde ainsi que des antihistaminiques oraux Le cromolyn sodique est disponible sous forme de préparations ophtalmiques et peut également être utile en tant que traitement prophylactique avant des expositions aux allergènes prévisibles.
Asthme modéré à sévère	Ces agents sont disponibles pour l'asthme modéré à sévère qui n'est pas contrôlé avec des doses élevées de glucocorticoïdes inhalés et améliore également les symptômes de la rhinite allergique : L'omalizumab, Le dupilumab

Pour les femmes enceintes: Le cromolyn sodique intranasal peut être considéré comme un traitement de première intention pour la rhinite allergique légère pendant la grossesse en raison de son excellent profil de sécurité. Sa prise peut aller jusqu'à une fois six fois par jour. Son utilité est limitée par le besoin d'un nombre de dosage fréquent et une efficacité inférieure aux autres traitements. Pour la RA modérée à sévère, les sprays glucocorticoïdes sont le traitement de choix, il faut veiller à l'usage de la dose minimale efficace.

Pour la population gériatrique: Les sprays nasaux glucocorticoïdes sont les agents de première intention. Les antihistaminiques à sédation minimale peuvent être de bon usage également, bien que certains patients puissent ressentir des effets indésirables. Les sprays nasaux antihistaminiques sont également une bonne option. Il est recommandé d'éviter les antihistaminiques sédatifs de première génération chez cette population.

Pour la population pédiatrique, il a été convenu de la diviser en deux sous populations qui sont : les moins de 2 ans et les plus de 2 ans:

Moins de 2 ans: il est rare de mettre le doigt sur une rhinite allergique dans cette tranche d'âge, comme cité ci haut, il est capital d'éliminer d'abord toute autre cause ( fibrose kystique/ atrésie des choanes/ végétations adénoïdes) ou encore des infections à répétition. Si au final, une rhinite allergique est confirmée, il convient d'administrer au nourisson de plus de 6 mois un antihistaminique de faible sédation ou encore le Croglycate de sodium (qui n'a pratiquement pas d'effets secondaires).Pour les patients réfractaires au traitement, l'utilisation d'un glucocorticoide nasal est de mise.

Pour les jeunes patients de plus de 2 ans, le traitement est le même que celui de l'adulte.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la RA comprend d'autres formes de rhinite qui ne sont pas allergiques. Il est important de penser à évaluer les enfants, en particulier ceux de moins de 2 ans, pour les causes congénitales d'obstruction nasale (atrésie des choanes et les déficits immunitaires).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Rhinite infectieuse aiguë	Les symptômes les plus courants sont la rhinite et la congestion nasale. Peut être d’origine bactérienne ou virale. Surtout observée en population pédiatrique.
Rhinosinusite chronique (RSC)	Affection qui dure 12 semaines ou plus, malgré les tentatives de prise en charge médicale. Elle peut coexister avec la rhinite allergique.
Rhinite d'origine médicamenteuse	Complication des sprays nasaux vasoconstricteurs (qui peuvent se développer dans les 5 jours d'utilisation) ou de l'abus de cocaïne intranasal. Causée également par : AINS, inhibiteurs de l'ECA.
Rhinite atrophique	Congestion nasale chronique et perception de mauvaise odeur persistante. Associée à une colonisation par Klebsiella Ozaenae.
Rhinite associée à des chagements hormonaux	On parle de rhinite de la grossesse ou de l’hypothyroidie. Le diagnostic est clinique et est appuyé par des tests cutanés négatifs.
Rhinite unilatérale ou polypes nasaux	Infiltration d'éosinophiles dans les tissus nasaux sans sensibilisation allergique
Rhinite avec troubles immunologiques	Un certain nombre de maladies auto-immunes systémiques présentent des symptômes nasaux ou peuvent affecter la muqueuse nasale. Ceux-ci incluent la granulomatose avec polyangéite et polychondrite récurrente
Rhinite vasomotrice	Rhinite non inflammatoire qui peut être déclenchée par un changement de température, d'odeurs ou d'humidité
Fuite de liquide céphalo-rachidien	Rhinite claire réfractaire au traitement
Rhinite chimique	Exposition aux produits chimiques par le travail, aux produits chimiques ménagers, aux sports / loisirs.

Études pertinentes et essais en cours

Dans des études comparant les effets des corticostéroïdes intranasaux aux antihistaminiques topiques et aux antihistaminiques oraux, les stéroïdes intranasaux se sont avérés plus bénéfiques pour soulager les symptômes d'éternuements, de rhinorrhée et de prurit et de blocage nasaux et sont donc recommandés comme traitement de première intention pour tous les patients. avec AR. Il existe de grandes preuves de l'efficacité de l'immunothérapie pour la RA et l'asthme allergique, et c'est la seule intervention de modification de la maladie dans les conditions allergiques.

Les antihistaminiques anti-H3 et H4 sont actuellement à l'étude pour une utilisation dans la RA, mais aucun agent n'a encore été approuvé. Le roflumilast, un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 (PDE4) approuvé pour les patients atteints de MPOC, s'est avéré bénéfique dans la RA dans une petite étude, mais d'autres études pour confirmer les résultats manquent. Une nouvelle voie d'administration pour l'immunothérapie est l'injection d'allergène directement dans les ganglions lymphatiques. Il a été prouvé qu'il induisait une réponse IgG spécifique de l'allergène 10 fois plus élevée, démontrée par une efficacité et une sécurité améliorées. Le dapilumab, un anticorps monoclonal entièrement humanisé, a amélioré les symptômes nasaux liés à la RA dans un récent essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo. Il agit en inhibant la signalisation de l'IL-4 et de l'IL-13, qui sont les deux facteurs clés des maladies immunitaires. De nouvelles approches thérapeutiques telles que celles-ci sont en cours de développement ou d'essais cliniques et semblent prometteuses dans le traitement de la RA.

Pronostic

On pense que la prévalence de la RA culmine à l'adolescence et diminue progressivement avec l'âge. Dans une étude longitudinale, au moment du suivi de 23 ans, 54,9% des patients ont montré une amélioration des symptômes, 41,6% d'entre eux étant sans symptômes. Les patients qui ont présenté des symptômes à un plus jeune âge étaient plus susceptibles de montrer une amélioration. La gravité de la RA peut varier dans le temps et dépend de divers facteurs tels que l'emplacement et la saison. Environ 50% des patients recevant une immunothérapie contre les allergies aux graminées ont noté une amélioration des symptômes qui s'est poursuivie 3 ans après l'arrêt du traitement.

Il est à noter que les patients dont les symptômes sont sévères ou réfractaires au traitement doivent être référés à un spécialiste des allergies (allergologue) pour une évaluation plus approfondie. Il en est de même pour ceux atteints de rhinite allergique et d'asthme concomitants, et un oto-rhino-laryngologiste (ORL) peut s'avérer d'une grande aide dans la prise en charge des patients présentant des épisodes récurrents de sinusite ou d'otite moyenne.

Complications

La rhinosinusite chronique, bien que distincte de la rhinite allergique peut se présenter comme une complication découlant de celle ci. Elle se caractérise par une inflammation nasale accompagnée de symptômes de congestion ou d'écoulement nasal durant plus de 3 mois. La rhinosinusite chronique peut également permettre la mise en évidence des polypes nasaux (polypose nasale), qui se forment à la suite d'une inflammation chronique de la muqueuse des sinus paranasaux. Les polypes nasaux sont généralement bénins et sont présents de façon bilatérale. Les polypes nasaux unilatéraux quant à eux, devraient susciter des inquiétudes quant à la malignité. L'incidence des polypes nasaux dans la population générale est d'environ 4% et plus fréquente chez les hommes. Les options de traitement comprennent les stéroïdes topiques et l'irrigation saline. L'ablation chirurgicale est réservée aux patients qui ne répondent pas au traitement médical.

De plus, il est établi que la sensibilisation aux allergènes dans la RA peut modifier les paramètres immunologiques des végétations adénoïdes, entraînant une hypertrophie adénoïde. Environ 10 à 40% des patients atteints de RA souffrent également d'asthme concomitant, et certaines études suggèrent que l'asthme est plus fréquent dans la rhinite persistante modérée à sévère. De nombreuses études ont démontré que la RA est un facteur de risque indépendant de l'asthme, en particulier chez les patients diagnostiqués avec une RA pendant la petite enfance. D'autres complications pouvant être associées comprennent l'otite moyenne avec épanchement, la toux persistante et l'œsophagite à éosinophiles, bien qu'il soit nécessaire de définir le lien plus clairement.

Les patients subissant une désensibilisation aux allergènes (injections contre les allergies) peuvent présenter une exacerbation aiguë de la rhinite ou de l'asthme, ou, dans le pire des cas, le patient peut évoluer vers une anaphylaxie. Par conséquent, il est primordial que les membres du personnel qui dispensent cette thérapie doivent bien connaître le diagnostic et la gestion de ces réactions graves et disposer des médicaments d'urgence appropriés (en particulier l'épinéphrine) et du matériel de gestion des voies respiratoires.

Quand référer ?

La rhinite allergique est le plus souvent diagnostiquée et prise en charge par des médecins / fournisseurs de soins primaires. Cependant, les patients qui échouent aux thérapies traditionnelles pour la RA peuvent être référés à un spécialiste, tel qu'un allergologue ou un oto-rhino-laryngologiste (ORL). Les patients qui sont considérés comme des candidats à l'immunothérapie obtiennent généralement une référence à des allergologues pour une thérapie. Des résultats spécifiques de l'examen physique devraient également inciter à une référence, comme de multiples polypes nasaux chez un patient pédiatrique, ce qui est fortement évocateur de fibrose kystique. Les patients qui présentent un écoulement nasal sanglant ou unilatéral (et non un épistaxis de base) doivent être référés d'urgence à un ORL pour exclure une tumeur maligne. Tout problème de fuite de liquide céphalo-rachidien provoquant une rhinorrhée justifie également une référence à un spécialiste ORL.

Quand référer à un allergologue / immunologue:

Population pédiatrique ayant rhinite allergique modérée à sevère

Patients cortico-dépendant pour soulager leurs symptômes

Patients ayant des effets secondaires des médicaments qui nuisent à leur productivité quotidienne

Patients présentant des complications importantes

Patients ayant des comorbidités comme polypose nasale tel que cité ci-haut

Patients pharmaco-résistants.

Education des patients et counseling

Les patients sous-estiment souvent la gravité de cette affection et ne recherchent pas de traitement médical. Il est important de maîtriser la rhinite, en particulier en raison de son lien avec l'asthme. Ainsi, un mauvais contrôle de la rhinite prédit généralement une pauvre observance de l'asthme. Les patients doivent recevoir du matériel éducatif contenant des informations sur la rhinite allergique et ses implications, notamment les causes et les symptômes qui s'y rattachent. Sans oublier d'éduquer ces patients en ce qui concerne l'évitement des déclencheurs. De plus, l'éducation des patients sur l'administration appropriée des sprays nasaux joue également un rôle essentiel dans la réponse du patient au traitement. Il convient de souligner que le patient ne doit pas respirer profondément ni renifler fortement après la pulvérisation. Aussi, que dans certains cas, le traitement peut prendre plusieurs jours avant un effet maximal.

Il est important de porter une attention particulière aux enfants qui utilisent les sprays stéroidiens (effet ralentisseur de croissance).

Pendant la grossesse, la RA peut prendre des tournures différentes selon les patientes. Soit, une amélioration / aggravation / aucun changement. En règle général, durant la grossesse il serait convenable de baisser les doses médicamenteuses à la dose minimale nécessaire et de discuter avec son médecin concernant les médicaments en vente libre.

Amélioration des résultats de l'équipe de soins

Selon le modèle de «l'écologie des soins médicaux», seule une minorité de patients sollicite des soins médicaux pour leurs symptômes et la plupart d'entre eux sont gérés par leur médecin / fournisseur de soins primaires (FSP) et leur infirmière praticienne. Par conséquent, il est essentiel de fournir aux patients des informations sur l'autogestion et le moment de contacter leur FSP. La participation des pharmaciens communautaires et des infirmières praticiennes peut jouer un rôle essentiel dans la réalisation de ces objectifs. Cependant, les patients qui échouent aux thérapies traditionnelles pour la RA peuvent être référés à un spécialiste, tel qu'un allergologue ou un oto-rhino-laryngologiste (ORL) axé sur les allergies. Les patients considérés comme des candidats à l'immunothérapie obtiennent généralement cette référence. Des résultats spécifiques de l'examen physique devraient également inciter à une référence, comme de multiples polypes nasaux chez un patient pédiatrique, un signe fortement évocateur de fibrose kystique. Les patients qui présentent un écoulement nasal sanglant ou unilatéral (et non une épistaxis de base) doivent être référés d'urgence à un ORL pour exclure toute malignité. Toute inquiétude concernant une fuite de liquide céphalo-rachidien provoquant une rhinorrhée justifie également une référence à un spécialiste ORL.

Les FSP, les infirmières praticiennes et les spécialistes des allergies travaillent souvent en étroite collaboration pour cogérer les patients atteints de RA. L'équipe interprofessionnelle doit travailler en équipe pour éduquer le patient et sa famille. Une fois qu'une évaluation initiale et un plan de traitement sont en place, l'infirmière praticienne, l'adjoint au médecin et le médecin doivent travailler ensemble pour s'assurer que le patient s'améliore et, dans le cas contraire, bénéficier d'une évaluation supplémentaire. L'accès aux soins de santé et aux spécialistes varie à l'échelle mondiale. Mais, lorsqu'ils sont disponibles, les médecins traitants, les pédiatres, les allergologues et / ou les spécialistes ORL travaillant avec des infirmières et des cliniciens ORL formés par spécialité obtiendront les meilleurs résultats.

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