« Lésion traumatique cutanée (approche clinique) » : différence entre les versions

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{{Page objectif du CMC | identificateur = 109-12 | nom = Lésions cutanées}}
Une '''lésion cutanée''' est une '''altération de l’intégrité de la peau, provoquant ainsi un dysfonctionnement à la réalisation de ses fonctions.'''{{Information situation clinique
== Définition ==
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Une '''lésion cutanée''' est une '''altération de l’intégrité de la peau, provoquant ainsi un dysfonctionnement à la réalisation de ses fonctions.''' Les lésions peuvent se produire par de multiples mécanismes, à l’exemple d’une réaction allergique, d'une maladie génétique, d’une maladie systémique ou encore d’une processus traumatique. Ce sont d’ailleurs les lésions cutanées traumatiques (ex : [[lacérations]], [[Plaies par perforation|plaies par perforation]], [[Blessures par écrasement|blessures par écrasement]]) qui seront majoritairement traitées au sein de cet article, en vertu de l'objectif du CMC ci-contre.
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| acronyme =Lésions cutanées
== Physiopathologie et lexique ==
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| spécialités =Dermatologie
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|wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}Les lésions peuvent se produire par de multiples mécanismes, à l’exemple d’une réaction allergique, d'une maladie génétique, d’une maladie systémique ou encore d’une processus traumatique. Ce sont d’ailleurs les lésions cutanées traumatiques (ex : [[lacérations]], [[Plaies par perforation|plaies par perforation]], [[Blessures par écrasement|blessures par écrasement]]) qui seront majoritairement traitées au sein de cet article, en vertu de l'objectif du CMC ci-contre.{{Page objectif du CMC | identificateur = 109-12 | nom = Lésions cutanées}}
== Physiopathologie ==


=== Couches de la peau ===
=== Couches de la peau ===
La peau est constituée de trois couches distinctes: l'<nowiki/>'''[[épiderme]]''', le '''[[derme]]''' et l''''[[hypoderme]]'''.<ref name="Lookingbill">{{Citation d'un ouvrage |last=Miller|first=Jeffrey H.|last2=Marks|first2=James G. |title=Lookingbill and Marks' Principles of Dermatology |publisher=Saunders |year=2006 |isbn=1-4160-3185-5 }}</ref> Les deux principaux Les types de peau humaine sont la [[peau glabre]] − c'est-à-dire une peau dépourvue de poils, à l'exemple des surfaces palmoplantaires − et la peau avec poils<ref name="RooksCD">Burns, Tony; ''et al.'' (2006) ''Rook's Textbook of Dermatology CD-ROM''. Wiley-Blackwell. {{ISBN|1-4051-3130-6}}.</ref>, caractérisée par la présence d'[[Unités pilo-sébacées|unités pilo-sébacées]] composées de [[follicule pileux|follicules pileux]], de [[Glande sébacée|glandes sébacées]] et de [[Muscle arrecteur du poil|muscles arrecteurs des poils]].<ref name="Paus">{{Citation d'un article |auteurs=Paus R, Cotsarelis G |title=The biology of hair follicles |journal=N Engl J Med |volume=341 |issue=7 |pages=491–97 |year=1999 |pmid=10441606 |doi=10.1056/NEJM199908123410706 }}</ref>
La peau est constituée de trois couches distinctes: l'<nowiki/>'''[[épiderme]]''', le '''[[derme]]''' et l''''[[hypoderme]]'''.<ref name="Lookingbill">{{Citation d'un ouvrage |last=Miller|first=Jeffrey H.|last2=Marks|first2=James G. |title=Lookingbill and Marks' Principles of Dermatology |publisher=Saunders |year=2006 |isbn=1-4160-3185-5 }}</ref> Les deux principaux Les types de peau humaine sont la [[peau glabre]] − c'est-à-dire une peau dépourvue de poils, à l'exemple des surfaces palmoplantaires − et la peau avec poils<ref name="RooksCD">Burns, Tony; ''et al.'' (2006) ''Rook's Textbook of Dermatology CD-ROM''. Wiley-Blackwell. {{ISBN|1-4051-3130-6}}.</ref>, caractérisée par la présence d'[[Unités pilo-sébacées|unités pilo-sébacées]] composées de [[follicule pileux|follicules pileux]], de [[Glande sébacée|glandes sébacées]] et de [[Muscle arrecteur du poil|muscles arrecteurs des poils]].<ref name="Paus">{{Citation d'un article |auteurs=Paus R, Cotsarelis G |title=The biology of hair follicles |journal=N Engl J Med |volume=341 |issue=7 |pages=491–97 |year=1999 |pmid=10441606 |doi=10.1056/NEJM199908123410706 }}</ref>
<nowiki/>[[Fichier:Couches de la peau .jpg|vignette|Les différentes couches de la peau humaine]]
{| class="wikitable"
 
|+Différentes couches de la peau
==== Épiderme ====
!Couche
L'[[épiderme]] représente la couche cutanée la plus superficielle.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=James G.|nom1=Marks|prénom2=Jeffrey J.|nom2=Miller|titre=Lookingbill and Marks' Principles of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2013-04-11|isbn=978-1-4557-5013-9|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=rtLCUoongdYC&printsec=frontcover&dq=dermatology+books&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwijjf3MgJDuAhUfEVkFHR1hC_k4ChDoATAJegQIAxAC#v=onepage&q&f=false|consulté le=2021-01-09}}</ref> Sa fonction principale est d'agir comme barrière contre les agressions externes.
!Commentaires
 
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|Épiderme
|L'[[épiderme]] représente la couche cutanée la plus superficielle.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=James G.|nom1=Marks|prénom2=Jeffrey J.|nom2=Miller|titre=Lookingbill and Marks' Principles of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2013-04-11|isbn=978-1-4557-5013-9|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=rtLCUoongdYC&printsec=frontcover&dq=dermatology+books&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwijjf3MgJDuAhUfEVkFHR1hC_k4ChDoATAJegQIAxAC#v=onepage&q&f=false|consulté le=2021-01-09}}</ref> Sa fonction principale est d'agir comme barrière contre les agressions externes.
L'épiderme est composé de quatre couches distinctes : les couches cornée (''stratum corneum'' - soit la couche la plus externe), granuleuse (''stratum granulosum''), épineuse (''stratum spinosum'') et basale (''stratum basale'' - soit la couche la plus interne).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hani|nom1=Yousef|prénom2=Mandy|nom2=Alhajj|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262154|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/|consulté le=2021-01-10}}</ref> Les principales cellules qui se retrouvent au sein de l'épiderme sont les [[kératinocytes]] (qui produisent la [[kératine]], essentielle pour la structure et la protection de notre peau), les [[mélanocytes]] (qui produisent la [[mélanine]], responsable de la pigmentation de notre peau) ainsi que des [[Cellules de Langerhans|cellules de Langerhans]] (impliquées dans l'[[Immunité innée|immunité innée]]) et de [[Merkel]] (impliquées dans la fonction des [[mécanorécepteurs]]).<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Merkel Cell - an overview {{!}} ScienceDirect Topics|url=https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/merkel-cell|site=www.sciencedirect.com|consulté le=2021-01-10}}</ref> <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Bryan E. Anderson|nom1=MD|titre=The Netter Collection of Medical Illustrations - Integumentary System: Volume 4|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2012-02-17|isbn=978-1-4377-5654-8|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=kv6cGk0BScMC&pg=PA4&dq=integumentary+system&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiH26zvvY3uAhVSnOAKHYk8C4sQ6AEwAHoECAEQAg#v=onepage&q=integumentary%20system&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref> Les kératinocytes se différencient de la base vers la surface de la peau.<ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Tung-Tien|nom1=Sun|prénom2=Howard|nom2=Green|titre=Differentiation of the epidermal keratinocyte in cell culture: Formation of the cornified envelope|périodique=Cell|volume=9|numéro=4|date=1976-12-01|issn=0092-8674|issn2=1097-4172|doi=10.1016/0092-8674(76)90033-7|lire en ligne=https://www.cell.com/cell/abstract/0092-8674(76)90033-7|consulté le=2021-01-10|pages=511–521}}</ref> D'ailleurs, la couche épidermique ne contient pas de [[Vaisseaux sanguins|vaisseaux sanguins]] : l'apport en nutriment ainsi que l'élimination des déchets se produisent donc par [[diffusion]] entre les cellules de la couche basale de l'épiderme et celles des couches supérieures du derme. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hani|nom1=Yousef|prénom2=Mandy|nom2=Alhajj|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262154|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/|consulté le=2021-01-10}}</ref> L'épiderme est toutefois innervé par des [[Terminaisons nerveuses libres|terminaisons nerveuses libres]] qui sont capables de capter les [[Stimuli thermoalgiques|stimuli thermoalgiques]] ainsi que par les [[Organes de Merkel|organes de Merkel]] qui sont spécialisés dans la perception du toucher délicat.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hani|nom1=Yousef|prénom2=Mandy|nom2=Alhajj|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262154|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/|consulté le=2021-01-10}}</ref>
L'épiderme est composé de quatre couches distinctes : les couches cornée (''stratum corneum'' - soit la couche la plus externe), granuleuse (''stratum granulosum''), épineuse (''stratum spinosum'') et basale (''stratum basale'' - soit la couche la plus interne).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hani|nom1=Yousef|prénom2=Mandy|nom2=Alhajj|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262154|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/|consulté le=2021-01-10}}</ref> Les principales cellules qui se retrouvent au sein de l'épiderme sont les [[kératinocytes]] (qui produisent la [[kératine]], essentielle pour la structure et la protection de notre peau), les [[mélanocytes]] (qui produisent la [[mélanine]], responsable de la pigmentation de notre peau) ainsi que des [[Cellules de Langerhans|cellules de Langerhans]] (impliquées dans l'[[Immunité innée|immunité innée]]) et de [[Merkel]] (impliquées dans la fonction des [[mécanorécepteurs]]).<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Merkel Cell - an overview {{!}} ScienceDirect Topics|url=https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/merkel-cell|site=www.sciencedirect.com|consulté le=2021-01-10}}</ref> <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Bryan E. Anderson|nom1=MD|titre=The Netter Collection of Medical Illustrations - Integumentary System: Volume 4|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2012-02-17|isbn=978-1-4377-5654-8|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=kv6cGk0BScMC&pg=PA4&dq=integumentary+system&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiH26zvvY3uAhVSnOAKHYk8C4sQ6AEwAHoECAEQAg#v=onepage&q=integumentary%20system&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref> Les kératinocytes se différencient de la base vers la surface de la peau.<ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Tung-Tien|nom1=Sun|prénom2=Howard|nom2=Green|titre=Differentiation of the epidermal keratinocyte in cell culture: Formation of the cornified envelope|périodique=Cell|volume=9|numéro=4|date=1976-12-01|issn=0092-8674|issn2=1097-4172|doi=10.1016/0092-8674(76)90033-7|lire en ligne=https://www.cell.com/cell/abstract/0092-8674(76)90033-7|consulté le=2021-01-10|pages=511–521}}</ref> D'ailleurs, la couche épidermique ne contient pas de [[Vaisseaux sanguins|vaisseaux sanguins]] : l'apport en nutriment ainsi que l'élimination des déchets se produisent donc par [[diffusion]] entre les cellules de la couche basale de l'épiderme et celles des couches supérieures du derme. <ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hani|nom1=Yousef|prénom2=Mandy|nom2=Alhajj|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262154|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/|consulté le=2021-01-10}}</ref> L'épiderme est toutefois innervé par des [[Terminaisons nerveuses libres|terminaisons nerveuses libres]] qui sont capables de capter les [[Stimuli thermoalgiques|stimuli thermoalgiques]] ainsi que par les [[Organes de Merkel|organes de Merkel]] qui sont spécialisés dans la perception du toucher délicat.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Hani|nom1=Yousef|prénom2=Mandy|nom2=Alhajj|prénom3=Sandeep|nom3=Sharma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29262154|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470464/|consulté le=2021-01-10}}</ref>
 
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==== Derme ====
|Derme
 
|Le [[derme]] se retrouve entre l'[[épiderme]] et l'[[hypoderme]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=James G.|nom1=Marks|prénom2=Jeffrey J.|nom2=Miller|titre=Lookingbill and Marks' Principles of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2013-04-11|isbn=978-1-4557-5013-9|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=rtLCUoongdYC&printsec=frontcover&dq=dermatology+books&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwijjf3MgJDuAhUfEVkFHR1hC_k4ChDoATAJegQIAxAC#v=onepage&q&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref> Son rôle en est un de soutien pour l'épiderme, mais également de protection pour les tissus sous-jacents.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas M.|nom1=Brown|prénom2=Karthik|nom2=Krishnamurthy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570967|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535346/|consulté le=2021-01-10}}</ref> Il a également un rôle dans la [[thermorégulation]] via les [[Plexus artério-veineux|plexus artério-veineux]] qu'il supporte et dans la perception des stimuli de l'environnement.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Dermis - an overview {{!}} ScienceDirect Topics|url=https://www.sciencedirect.com/topics/agricultural-and-biological-sciences/dermis|site=www.sciencedirect.com|consulté le=2021-01-10}}</ref>Le derme comprend deux sections, soit le [[derme papillaire]] et le [[derme réticulaire]].<ref name="Rapini">{{Citation d'un ouvrage |author=Rapini, Ronald P. |title=Practical dermatopathology |publisher=Elsevier Mosby |year=2005 |isbn=0-323-01198-5 }}</ref> Alors que le derme papillaire s'intercale avec l'épiderme et constitue un [[Tissu conjonctif lâche|tissu conjonctif lâche]] richement vascularisé, le derme réticulaire est plus profond et correspond davantage à un [[Tissu conjonctif dense|tissu conjonctif dense]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Wilfredo|nom1=Lopez-Ojeda|prénom2=Amarendra|nom2=Pandey|prénom3=Mandy|nom3=Alhajj|prénom4=Amanda M.|nom4=Oakley|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28723009|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441980/|consulté le=2021-01-10}}</ref> On y retrouve également les [[Glandes sudoripares|glandes sudoripares]] (eccrines et apocrines<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Ali|nom1=Alikhan|prénom2=Thomas L. H.|nom2=Hocker|titre=Review of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2016-10-22|isbn=978-0-323-29673-1|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=IGhjDQAAQBAJ&pg=PA161&dq=histology+dermatology+book&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjOsv-VvpDuAhXlQd8KHV_IBZk4ChDoATABegQIBhAC#v=onepage&q=histology%20dermatology%20book&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref>) et [[sébacrées]] ainsi que les [[Follicules pileux|follicules pileux]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Thomas P.|nom1=Habif|titre=Clinical Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2015-04-23|isbn=978-0-323-26607-9|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=N_D5CQAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=dermatology+books&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiT0PTB_4_uAhV3GFkFHSw_D8oQ6AEwCHoECAkQAg#v=onepage&q&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref>
Le [[derme]] se retrouve entre l'[[épiderme]] et l'[[hypoderme]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=James G.|nom1=Marks|prénom2=Jeffrey J.|nom2=Miller|titre=Lookingbill and Marks' Principles of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2013-04-11|isbn=978-1-4557-5013-9|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=rtLCUoongdYC&printsec=frontcover&dq=dermatology+books&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwijjf3MgJDuAhUfEVkFHR1hC_k4ChDoATAJegQIAxAC#v=onepage&q&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref> Son rôle en est un de soutien pour l'épiderme, mais également de protection pour les tissus sous-jacents.<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas M.|nom1=Brown|prénom2=Karthik|nom2=Krishnamurthy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570967|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535346/|consulté le=2021-01-10}}</ref> Il a également un rôle dans la [[thermorégulation]] via les [[Plexus artério-veineux|plexus artério-veineux]] qu'il supporte et dans la perception des stimuli de l'environnement.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=Dermis - an overview {{!}} ScienceDirect Topics|url=https://www.sciencedirect.com/topics/agricultural-and-biological-sciences/dermis|site=www.sciencedirect.com|consulté le=2021-01-10}}</ref>  
 
Le derme comprend deux sections, soit le [[derme papillaire]] et le [[derme réticulaire]].<ref name="Rapini">{{Citation d'un ouvrage |author=Rapini, Ronald P. |title=Practical dermatopathology |publisher=Elsevier Mosby |year=2005 |isbn=0-323-01198-5 }}</ref> Alors que le derme papillaire s'intercale avec l'épiderme et constitue un [[Tissu conjonctif lâche|tissu conjonctif lâche]] richement vascularisé, le derme réticulaire est plus profond et correspond davantage à un [[Tissu conjonctif dense|tissu conjonctif dense]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Wilfredo|nom1=Lopez-Ojeda|prénom2=Amarendra|nom2=Pandey|prénom3=Mandy|nom3=Alhajj|prénom4=Amanda M.|nom4=Oakley|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=28723009|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441980/|consulté le=2021-01-10}}</ref> On y retrouve également les [[Glandes sudoripares|glandes sudoripares]] (eccrines et apocrines<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Ali|nom1=Alikhan|prénom2=Thomas L. H.|nom2=Hocker|titre=Review of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2016-10-22|isbn=978-0-323-29673-1|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=IGhjDQAAQBAJ&pg=PA161&dq=histology+dermatology+book&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjOsv-VvpDuAhXlQd8KHV_IBZk4ChDoATABegQIBhAC#v=onepage&q=histology%20dermatology%20book&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref>) et [[sébacrées]] ainsi que les [[Follicules pileux|follicules pileux]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Thomas P.|nom1=Habif|titre=Clinical Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2015-04-23|isbn=978-0-323-26607-9|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=N_D5CQAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=dermatology+books&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiT0PTB_4_uAhV3GFkFHSw_D8oQ6AEwCHoECAkQAg#v=onepage&q&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref>


Le [[collagène]] (surtout le type I et III) est le principal composant du derme, avec l'[[élastine]], la [[réticuline]], les [[fibroblastes]] ainsi que d'autres composantes de la [[Matrice extra-cellulaire|matrice extra-cellulaire]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas M.|nom1=Brown|prénom2=Karthik|nom2=Krishnamurthy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570967|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535346/|consulté le=2021-01-10}}</ref> Des [[adipocytes]], des [[histiocytes]] et des [[mastocytes]] sont également présents et sont particulièrement importants dans les processus de cicatrisation de la peau. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Traci A.|nom1=Wilgus|prénom2=Brian C.|nom2=Wulff|titre=The Importance of Mast Cells in Dermal Scarring|périodique=Advances in Wound Care|volume=3|numéro=4|date=2014-04-01|issn=2162-1918|pmid=24757590|pmcid=3985512|doi=10.1089/wound.2013.0457|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3985512/|consulté le=2021-01-10|pages=356–365}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ryan|nom1=Driskell|prénom2=Colin A. B.|nom2=Jahoda|prénom3=Cheng-Ming|nom3=Chuong|prénom4=Fiona|nom4=Watt|titre=Defining dermal adipose tissue|périodique=Experimental dermatology|volume=23|numéro=9|date=2014-9|issn=0906-6705|pmid=24841073|pmcid=4282701|doi=10.1111/exd.12450|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4282701/|consulté le=2021-01-10|pages=629–631}}</ref> Le derme contient deux réseaux vasculaires, soit un plexus superficiel et un plexus profond, étant reliés par le biais de communications verticales<ref name="Fitz">{{Citation d'un ouvrage |author=Wolff, Klaus Dieter|title=Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine|publisher=McGraw-Hill Medical |year=2008 |isbn=978-0-07-146690-5 |display-authors=etal}}</ref><ref name="Grant-Kels">{{Citation d'un ouvrage |author=Grant-Kels, JM |title=Color Atlas of Dermatopathology (Dermatology: Clinical & Basic Science) |publisher=Informa Healthcare |year=2007|page=163| isbn=978-0-8493-3794-9 }}</ref>. Ces vaisseaux sont très importants, entre autres pour la nutrition des cellules épidermales, pour la [[thermorégulation]], pour l'inflammation ainsi que pour les processus de cicatrisation de la peau.<ref name="LAG">{{Citation d'un ouvrage |last=Ryan |first=T |chapter=Cutaneous Circulation |editor-last=Goldsmith |editor-first=Lowell A |title=Physiology, biochemistry, and molecular biology of the skin |publisher=Oxford University Press |location=New York |edition= 2nd |year=1991 |page=1019 |isbn=0-19-505612-4 }}</ref><ref name="pmid8423379">{{Citation d'un article |author1=Swerlick, RA |author2=Lawley, TJ |title=Role of microvascular endothelial cells in inflammation |journal=J. Invest. Dermatol. |volume=100 |issue=1 |pages=111S–115S |date=January 1993 |pmid=8423379 |doi= 10.1038/jid.1993.33}}</ref> L'innervation y est également importante, avec des mécanorécepteurs localisés tout particulièrement autour des unités pilosébacées ainsi que par les [[Corpuscules de Meissner|corpuscules de Meissner]] (véhiculant les sensations de toucher léger et de certains types de vibrations)<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Meghan A.|nom1=Piccinin|prénom2=Julia H.|nom2=Miao|prénom3=Janice|nom3=Schwartz|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085522|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518980/|consulté le=2021-01-10}}</ref> et les [[Corpuscules de Pacini|corpuscules de Pacini]] (détectant les pressions profondes et les vibrations).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas M.|nom1=Brown|prénom2=Karthik|nom2=Krishnamurthy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570967|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535346/|consulté le=2021-01-10}}</ref>
Le [[collagène]] (surtout le type I et III) est le principal composant du derme, avec l'[[élastine]], la [[réticuline]], les [[fibroblastes]] ainsi que d'autres composantes de la [[Matrice extra-cellulaire|matrice extra-cellulaire]].<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas M.|nom1=Brown|prénom2=Karthik|nom2=Krishnamurthy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570967|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535346/|consulté le=2021-01-10}}</ref> Des [[adipocytes]], des [[histiocytes]] et des [[mastocytes]] sont également présents et sont particulièrement importants dans les processus de cicatrisation de la peau. <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Traci A.|nom1=Wilgus|prénom2=Brian C.|nom2=Wulff|titre=The Importance of Mast Cells in Dermal Scarring|périodique=Advances in Wound Care|volume=3|numéro=4|date=2014-04-01|issn=2162-1918|pmid=24757590|pmcid=3985512|doi=10.1089/wound.2013.0457|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3985512/|consulté le=2021-01-10|pages=356–365}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ryan|nom1=Driskell|prénom2=Colin A. B.|nom2=Jahoda|prénom3=Cheng-Ming|nom3=Chuong|prénom4=Fiona|nom4=Watt|titre=Defining dermal adipose tissue|périodique=Experimental dermatology|volume=23|numéro=9|date=2014-9|issn=0906-6705|pmid=24841073|pmcid=4282701|doi=10.1111/exd.12450|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4282701/|consulté le=2021-01-10|pages=629–631}}</ref> Le derme contient deux réseaux vasculaires, soit un plexus superficiel et un plexus profond, étant reliés par le biais de communications verticales<ref name="Fitz">{{Citation d'un ouvrage |author=Wolff, Klaus Dieter|title=Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine|publisher=McGraw-Hill Medical |year=2008 |isbn=978-0-07-146690-5 |display-authors=etal}}</ref><ref name="Grant-Kels">{{Citation d'un ouvrage |author=Grant-Kels, JM |title=Color Atlas of Dermatopathology (Dermatology: Clinical & Basic Science) |publisher=Informa Healthcare |year=2007|page=163| isbn=978-0-8493-3794-9 }}</ref>. Ces vaisseaux sont très importants, entre autres pour la nutrition des cellules épidermales, pour la [[thermorégulation]], pour l'inflammation ainsi que pour les processus de cicatrisation de la peau.<ref name="LAG">{{Citation d'un ouvrage |last=Ryan |first=T |chapter=Cutaneous Circulation |editor-last=Goldsmith |editor-first=Lowell A |title=Physiology, biochemistry, and molecular biology of the skin |publisher=Oxford University Press |location=New York |edition= 2nd |year=1991 |page=1019 |isbn=0-19-505612-4 }}</ref><ref name="pmid8423379">{{Citation d'un article |author1=Swerlick, RA |author2=Lawley, TJ |title=Role of microvascular endothelial cells in inflammation |journal=J. Invest. Dermatol. |volume=100 |issue=1 |pages=111S–115S |date=January 1993 |pmid=8423379 |doi= 10.1038/jid.1993.33}}</ref> L'innervation y est également importante, avec des mécanorécepteurs localisés tout particulièrement autour des unités pilosébacées ainsi que par les [[Corpuscules de Meissner|corpuscules de Meissner]] (véhiculant les sensations de toucher léger et de certains types de vibrations)<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Meghan A.|nom1=Piccinin|prénom2=Julia H.|nom2=Miao|prénom3=Janice|nom3=Schwartz|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085522|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518980/|consulté le=2021-01-10}}</ref> et les [[Corpuscules de Pacini|corpuscules de Pacini]] (détectant les pressions profondes et les vibrations).<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Thomas M.|nom1=Brown|prénom2=Karthik|nom2=Krishnamurthy|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30570967|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535346/|consulté le=2021-01-10}}</ref>
|-
|Hypoderme
|L'hypoderme est la couche la plus profonde de la peau : elle constitue donc l'interface entre le derme et le fascia ainsi que les muscles sous-jacents. <ref name="Lynch">{{Citation d'un ouvrage |author=Lynch, Peter J. |title=Dermatology |publisher=Williams & Wilkins |year=1994 |isbn=0-683-05252-7 }}</ref> Le rôle de l'hypoderme en est un de conservation de réserves énergétiques et d'isolement thermique (via les nombreux adipocytes), en plus d'assurer une protection au tissus sous-jacents via l'absorption des chocs.<ref name="Lynch" />Le principal composant cellulaire de ce tissu est l'[[adipocyte]].<ref name="Lynch" /> On y retrouve toutefois également des faisceaux lâches de collagène et du tissu élastique, des nerfs ainsi que des vaisseaux sanguins.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Ali|nom1=Alikhan|prénom2=Thomas L. H.|nom2=Hocker|titre=Review of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2016-10-22|isbn=978-0-323-29673-1|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=IGhjDQAAQBAJ&pg=PA161&dq=histology+dermatology+book&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjOsv-VvpDuAhXlQd8KHV_IBZk4ChDoATABegQIBhAC#v=onepage&q=histology%20dermatology%20book&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref>
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<nowiki/>[[Fichier:Couches de la peau .jpg|vignette|Les différentes couches de la peau humaine]]


==== Hypoderme ====
==== Lexique dermatologique des lésions traumatiques ====
 
L'hypoderme est la couche la plus profonde de la peau : elle constitue donc l'interface entre le derme et le fascia ainsi que les muscles sous-jacents. <ref name="Lynch">{{Citation d'un ouvrage |author=Lynch, Peter J. |title=Dermatology |publisher=Williams & Wilkins |year=1994 |isbn=0-683-05252-7 }}</ref> Le rôle de l'hypoderme en est un de conservation de réserves énergétiques et d'isolement thermique (via les nombreux adipocytes), en plus d'assurer une protection au tissus sous-jacents via l'absorption des chocs.<ref name="Lynch" />
 
Le principal composant cellulaire de ce tissu est l'[[adipocyte]].<ref name="Lynch" /> On y retrouve toutefois également des faisceaux lâches de collagène et du tissu élastique, des nerfs ainsi que des vaisseaux sanguins.<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=en|prénom1=Ali|nom1=Alikhan|prénom2=Thomas L. H.|nom2=Hocker|titre=Review of Dermatology E-Book|éditeur=Elsevier Health Sciences|date=2016-10-22|isbn=978-0-323-29673-1|lire en ligne=https://books.google.ca/books?id=IGhjDQAAQBAJ&pg=PA161&dq=histology+dermatology+book&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwjOsv-VvpDuAhXlQd8KHV_IBZk4ChDoATABegQIBhAC#v=onepage&q=histology%20dermatology%20book&f=false|consulté le=2021-01-10}}</ref>
 
=== Lexique dermatologique des lésions traumatiques ===
Les lésions traumatiques ont un lexique qui leur est propre. Elles sont souvent dénommées par leur type.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits (DGSPNI)|url=https://www.canada.ca/content/dam/hc-sc/migration/hc-sc/fniah-spnia/alt_formats/pdf/services/nurs-infirm/clini/adult/skin-peau-fra.pdf|site=www.canada.ca|date=Juillet 2009|consulté le=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rijen|nom1=Shrestha|prénom2=Kewal|nom2=Krishan|prénom3=Tanuj|nom3=Kanchan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=32119352|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554465/|consulté le=2021-01-10}}</ref>
Les lésions traumatiques ont un lexique qui leur est propre. Elles sont souvent dénommées par leur type.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits (DGSPNI)|url=https://www.canada.ca/content/dam/hc-sc/migration/hc-sc/fniah-spnia/alt_formats/pdf/services/nurs-infirm/clini/adult/skin-peau-fra.pdf|site=www.canada.ca|date=Juillet 2009|consulté le=}}</ref><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Rijen|nom1=Shrestha|prénom2=Kewal|nom2=Krishan|prénom3=Tanuj|nom3=Kanchan|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=32119352|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554465/|consulté le=2021-01-10}}</ref>
* '''[[Lacération]]''' : plaie ouverte secondaire à une perforation de la barrière cutanée ou par un trauma contondant.
* '''[[Lacération]]''' : plaie ouverte secondaire à une perforation de la barrière cutanée ou par un trauma contondant.

Version du 25 janvier 2021 à 17:04

Une lésion cutanée est une altération de l’intégrité de la peau, provoquant ainsi un dysfonctionnement à la réalisation de ses fonctions.

Lésion traumatique cutanée (Lésions cutanées)
Approche clinique
Caractéristiques
Informations
Spécialité Dermatologie

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Les lésions peuvent se produire par de multiples mécanismes, à l’exemple d’une réaction allergique, d'une maladie génétique, d’une maladie systémique ou encore d’une processus traumatique. Ce sont d’ailleurs les lésions cutanées traumatiques (ex : lacérations, plaies par perforation, blessures par écrasement) qui seront majoritairement traitées au sein de cet article, en vertu de l'objectif du CMC ci-contre.

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Objectif du CMC
Lésions cutanées (109-12)

Physiopathologie

Couches de la peau

La peau est constituée de trois couches distinctes: l'épiderme, le derme et l'hypoderme.[1] Les deux principaux Les types de peau humaine sont la peau glabre − c'est-à-dire une peau dépourvue de poils, à l'exemple des surfaces palmoplantaires − et la peau avec poils[2], caractérisée par la présence d'unités pilo-sébacées composées de follicules pileux, de glandes sébacées et de muscles arrecteurs des poils.[3]

Différentes couches de la peau
Couche Commentaires
Épiderme L'épiderme représente la couche cutanée la plus superficielle.[4] Sa fonction principale est d'agir comme barrière contre les agressions externes.

L'épiderme est composé de quatre couches distinctes : les couches cornée (stratum corneum - soit la couche la plus externe), granuleuse (stratum granulosum), épineuse (stratum spinosum) et basale (stratum basale - soit la couche la plus interne).[5] Les principales cellules qui se retrouvent au sein de l'épiderme sont les kératinocytes (qui produisent la kératine, essentielle pour la structure et la protection de notre peau), les mélanocytes (qui produisent la mélanine, responsable de la pigmentation de notre peau) ainsi que des cellules de Langerhans (impliquées dans l'immunité innée) et de Merkel (impliquées dans la fonction des mécanorécepteurs).[6] [7] Les kératinocytes se différencient de la base vers la surface de la peau.[8] D'ailleurs, la couche épidermique ne contient pas de vaisseaux sanguins : l'apport en nutriment ainsi que l'élimination des déchets se produisent donc par diffusion entre les cellules de la couche basale de l'épiderme et celles des couches supérieures du derme. [9] L'épiderme est toutefois innervé par des terminaisons nerveuses libres qui sont capables de capter les stimuli thermoalgiques ainsi que par les organes de Merkel qui sont spécialisés dans la perception du toucher délicat.[10]

Derme Le derme se retrouve entre l'épiderme et l'hypoderme.[11] Son rôle en est un de soutien pour l'épiderme, mais également de protection pour les tissus sous-jacents.[12] Il a également un rôle dans la thermorégulation via les plexus artério-veineux qu'il supporte et dans la perception des stimuli de l'environnement.[13]Le derme comprend deux sections, soit le derme papillaire et le derme réticulaire.[14] Alors que le derme papillaire s'intercale avec l'épiderme et constitue un tissu conjonctif lâche richement vascularisé, le derme réticulaire est plus profond et correspond davantage à un tissu conjonctif dense.[15] On y retrouve également les glandes sudoripares (eccrines et apocrines[16]) et sébacrées ainsi que les follicules pileux.[17]

Le collagène (surtout le type I et III) est le principal composant du derme, avec l'élastine, la réticuline, les fibroblastes ainsi que d'autres composantes de la matrice extra-cellulaire.[18] Des adipocytes, des histiocytes et des mastocytes sont également présents et sont particulièrement importants dans les processus de cicatrisation de la peau. [19][20] Le derme contient deux réseaux vasculaires, soit un plexus superficiel et un plexus profond, étant reliés par le biais de communications verticales[21][22]. Ces vaisseaux sont très importants, entre autres pour la nutrition des cellules épidermales, pour la thermorégulation, pour l'inflammation ainsi que pour les processus de cicatrisation de la peau.[23][24] L'innervation y est également importante, avec des mécanorécepteurs localisés tout particulièrement autour des unités pilosébacées ainsi que par les corpuscules de Meissner (véhiculant les sensations de toucher léger et de certains types de vibrations)[25] et les corpuscules de Pacini (détectant les pressions profondes et les vibrations).[26]

Hypoderme L'hypoderme est la couche la plus profonde de la peau : elle constitue donc l'interface entre le derme et le fascia ainsi que les muscles sous-jacents. [27] Le rôle de l'hypoderme en est un de conservation de réserves énergétiques et d'isolement thermique (via les nombreux adipocytes), en plus d'assurer une protection au tissus sous-jacents via l'absorption des chocs.[27]Le principal composant cellulaire de ce tissu est l'adipocyte.[27] On y retrouve toutefois également des faisceaux lâches de collagène et du tissu élastique, des nerfs ainsi que des vaisseaux sanguins.[28]
Les différentes couches de la peau humaine

Lexique dermatologique des lésions traumatiques

Les lésions traumatiques ont un lexique qui leur est propre. Elles sont souvent dénommées par leur type.[29][30]

  • Lacération : plaie ouverte secondaire à une perforation de la barrière cutanée ou par un trauma contondant.
  • Abrasion : blessure superficielle, causant une discontinuité de l'épiderme et parfois du derme, le plus souvent secondaire à un mécanisme de friction (ex : traumas de la route).
  • Avulsion : « arrachement » de la peau jusqu'aux tissus des couches plus profondes.
  • Plaie perforante : pénétration de la peau par un objet pénétrant ou contondant.
  • Morsure : plaie perforante secondaire à l'empreinte laissée par les dents d'un individu (soi-même ou autrui) ou d'un animal.
  • Etc.

Approche clinique d'une lésion cutanée traumatique (anamnèse et examen physique)

Lésions cutanées traumatiques

Dans le cas de lésions dites traumatiques, il est essentiel que le clinicien cible bien son questionnaire afin d'être en mesure de traiter le plus adéquatement possible, en limitant les risques de complications. Les points importants à questionner et à observer sont [31][32]:

  • Nature et gravité de la lésion, dont la quantité de sang perdue, la profondeur de la lésion, etc.
  • Mécanisme de blessure.
  • Temps écoulé depuis la blessure.
  • Risque de contamination de la plaie.
    • Signes et symptômes de surinfection.
    • Risque pour la rage, le tétanos, le VIH, etc.
    • Présence de corps étrangers dans la plaie.
  • Atteinte des structures vasculaires, nerveuses, tendineuses, musculaires, osseuses ou ligamenteuses adjacentes.
  • Caractéristiques du patient : allergie, profil pharmaceutique, antécédents de santé, etc.

Nature et gravité de la lésion

Il va de soi qu'une simple lacération se limitant à l'épiderme n'a pas la même importance qu'une lésion extensive touchant des structures au-delà de l'hypoderme. Tel qu'il sera décrit plus bas, l'atteinte d'une structure sous-jacente (à l'exemple d'un vaisseau, d'un tendon ou encore d'une capsule articulaire) constitue un critère absolu de sévérité de toutes les lésions traumatiques. D'autres notions de sévérité d'une lésion (à l'exemple d'une morsure, d'une plaie chronique, d'une surinfection, etc.) seront discutés plus bas, et nécessiteront souvent des traitements différents.

Une autre notion importante à considérer lorsqu'une personne se présente pour une lacération ou toute autre lésion traumatique est la perte de sang subie. Certaines régions (à l'exemple du cuir chevelu) peut saigner de manière abondante en raison de la riche vascularisation qui s'y trouve.[33] Il est également possible que l'individu ait lésé un vaisseau sanguin. Il est important de reconnaître les signes d'une perte sanguine massive : tachycardie, pouls périphériques faibles, pâleur et tachypnée jusqu'au choc hypovolémique, avec une hypotension, une confusion, une diminution de l'état de conscience, une oligurie ou anurie, une cyanose, une acidose métabolique avec hyperlactatémie, puis la mort si non traité.[34]

Mécanisme de la blessure

Même s'il peut évident par la simple observation de connaître la nature de la blessure, il est néanmoins essentiel d'avoir les circonstances ainsi que le mécanisme de la blessure. Il est entre autres essentiel de connaître[35][36]:

  • Morsure animale ou humaine? Contact avec liquide(s) biologique(s) de nature animale ou humaine?
  • Risque de contamination de l'objet pénétrant ou contondant ayant brisé la barrière protectrice de la peau?
  • Plaie pénétrante par couteau ou autre arme susceptible d'avoir lésé des structures profondes?
  • Trauma avec une grande vélocité susceptible de dommages plus importants?
  • Possibilité de la présence de corps étrangers dans la plaie (par exemple, une bagarre avec objet pénétrant représentera moins de risque de ce côté contrairement à une chute dans des débris de verre)?
  • Etc.

Temps écoulé depuis la blessure

Le délai entre la blessure ainsi que la consultation est un élément essentiel à la prise en charge d'une lésion cutanée traumatique, notamment en ce qui concerne le type de fermeture de la plaie (réparation primaire, secondaire ou tertiaire) ainsi que le risque d'infection (qui augmente de manière proportionnelle au délai avant l'obtention des soins).[37]

Risque de contamination de la plaie

Toutes les plaies sont d'une certaine manière colonisées par des bactéries (pensons à la flore normale de la peau). Cependant, cela n'indique pas nécessairement que la plaie est infectée et donc que des antibiotiques en prophylaxie sont requis.[38] Il faut donc chercher les signes d'infections au niveau local (dont un érythème, une chaleur, une tuméfaction et une douleur importante au pourtour de la plaie ainsi que des adénopathies locales) et au niveau systémique (dont de la fièvre, des frissons, hypotension, diminution de l'état général, etc. − indiquant alors une potentielle septicémie pouvant mettre la vie du patient en jeu)[39]. Ce sont dans ces scénarios que des antibiotiques seront indiqués.[40] Il est généralement intéressant de réaliser une culture de la plaie si celle-ci est surinfectée afin de ré-orienter les traitements si nécessaire. Il ne faut pas oublier que la présence d'une infection (cellulite, abcès avec ou sans drainage de pus, etc.) représente une contre-indication absolue à la fermeture de la plaie.[41]

La lésion ainsi que le mécanisme de blessure sont des facteurs qui, évidemment, modulent le risque d'être infecté par divers pathogènes. Ainsi, une prophylaxie post-exposition (PPE) pour le virus de la rage peut être nécessaire chez un patient présentant une morsure ou une griffure en provenance d'un animal potentiellement rabique (ou tout autre contact avec la salive ou le liquide céphalo-rachidien de l'animal).[42] De même, une PPE antitétanique peut être nécessaire à l'aide d'immunoglobulines contre Clostridium tetani (et dans certains cas le vaccin antitétanique) en cas de plaies contaminées par de la salive humaine ou animale, des matières rouillées, des selles ou de la terre chez certains patients.[43] En cas de morsures humaines avec un individu dont le statut de vaccination ou infectieux est inconnu, ou encore en cas de contact avec des produits biologiques humains potentiellement infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB) ou encore de l'hépatite C (VHC), une PPE est indiquée.[44] Sachez qu'il existe plusieurs aides à la décision pour l'administration de la PPE de plusieurs infections sur le site du gouvernement du Québec pour vous guider. Cela représente également une bonne occasion pour voir si la vaccination du patient est à jour selon le Protocole d'immunisation du Québec.

Dans un autre ordre d'idées, il est toujours important de bien inspecter la plaie, de la nettoyer ainsi que de la débrider, tout en s'assurant de retirer tout corps étranger. Ceci est particulièrement important pour permettre un processus de guérison le plus optimal et minimiser les risques de surinfection de la plaie.[45] En cas de doute sur la présence d'un corps étranger, des imageries peuvent être nécessaires afin de déceler leur présence (que ce soit par une plaque simple ou encore par échographie si l'objet en question n'est pas radio-opaque).[46]

Atteinte des structures adjacentes

Il est absolument nécessaire d'évaluer des atteintes potentielles au niveau des structures neuro-vasculaires, osseuses, musculaires, tendineuses et ligamentaires. Une anamnèse ciblée ainsi qu'un examen physique constituent les premières étapes, toujours en comparant le côté atteint de celui non-atteint[47][48][49]:

  • Examen vasculaire :
    • Inspection : coloration et température de la peau, présence d'un oedème, etc.
      • Ne pas oublier qu'un oedème peut représenter un signe de syndrome du compartiment en cas de traumatisme plus important, et que celui-ci correspond à une urgence médicale puisqu'il peut entraîner une ischémie des muscles et des nerfs, et donc compromettre la survie du membre atteint.[50]
    • Palpation : présence (ou absence) de pouls périphériques, temps de remplissage capillaire en aval de la lésion, etc.
    • Si nécessaire, il est possible d'utiliser l'échographie Doppler.
  • Examen neurologique :
    • Inspection : mouvements spontanées de la partie du corps affecté, asymétrie faciale (dans le cas par exemple d'une lacération au niveau du visage), etc.
    • Examen sensitif : paresthésie (engourdissements, sensation de brûlure et autres), anesthésie, etc.
      • Un examen pratique et rapide est le two point discrimination (traduction libre : discrimination en 2 points). Dans ce test, l'examinateur (à l'aide d'un trombone, d'une pince ou tout autre objet ayant deux extrémités fines) touche le patient avec une seule extrémité ou les deux, en demandant au patient s'il sent être piqué avec une pointe ou deux pointes.[51]
      • Ne pas oublier qu'une lésion vasculaire peut également causer des paresthésie au niveau de la région atteinte.
    • Examen moteur : parésie ou paralysie présente ou absente, etc.
      • Ne pas oublier qu'une lésion vasculaire importante, la douleur ou encore une lésion au niveau musculo-squelettique peut engendrer des difficultés motrices.
  • Examen musculo-squelettique :
    • Inspection : lésions visibles à des os (ex : fracture ouverte), muscles, ligaments ou tendons, proximité avec une structure articulaire, etc.
    • Examen des amplitudes de mouvements (en actif et en passif, si nécessaire) et des forces musculaires.
    • Si nécessaire, il est possible d'utiliser des méthodes d'imagerie, qui varieront selon les suspicions cliniques et la stabilité du patient. Parfois, une exploration chirurgicale peut être nécessaire.
  • Autres examens pertinents selon l'état du patient, la localisation de la lésion et la gravité de celle-ci.

En cas d'atteinte nerveuse, vasculaire, musculo-squelettique ou d'autres structures prouvée ou suspecté, une consultation immédiate en chirurgie doit être réalisée, dont la spécialité doit être appropriée à l'atteinte en question.[52]

Caractéristiques du patient

Il est toujours important de connaître le patient. Voici quelques points qu'il peut être essentiel de connaître[29]:

  • Allergie à des médicaments, à certains types de pansement, à des colles cutanées, au latex, etc.
  • Profil pharmaceutique : médicaments antiplaquettaires/anticoagulants, médicaments immunomodulateurs/immunosuppresseurs (ex : corticostéroïdes, cyclosporine, tacrolimus, etc.)
  • Profil d'immunisation : vaccins à jour contre le tétanos et le VHB, entre autres.
  • Antécédents de santé : maladie cardiorespiratoire, diabète, cancer, greffé, porteur du VIH, etc.

Drapeaux rouges des lésions cutanées traumatiques

  • Atteinte extensive et profonde.
  • Atteinte se retrouvant dans des régions « complexes » du corps humain (ex : visage).
  • Lésions non traitées depuis > 12-24h.
  • Tissus très dévitalisés (déficit tissulaire important).
  • Morsures humaines ou animales.
  • Lésions traumatiques avec objet potentiellement contaminé.
  • Signes et symptômes d'infection locale ou systémique (érythème, oedème, chaleur, douleur, fièvre, frissons, hypotension, diminution de l'état de conscience, etc.)
  • Perte importante de sang.
  • Signes/symptômes d'un choc hypovolémique ou distributif (si choc septique lié à une infection ou choc de type inflammatoire lié au trauma).[53]
  • Lésions vasculaires, nerveuses et/ou musculosquelettiques.
  • Signes d'un syndrome du compartiment (5 P : pain (douleur en crescendo), pulselessness (absence de pouls), pâleur, paresthésie et paralysie).[54]
  • Etc.

Investigation des lésions cutanées traumatiques

Une investigation supplémentaire à l'examen clinique n'est souvent pas nécessaire. Tel que dit auparavant, il peut être nécessaire d'avoir recours à diverses techniques afin d'offrir des soins optimaux :

  • Bilan sanguin de base (dont une formule sanguine complète, une créatinine, une urée, les électrolytes de bases +/- des tests de coagulation, dont INR et temps de céphaline activée, etc.)
  • Culture de la plaie en cas d'infection.
  • Imagerie par plaque simple ou échographie (et même parfois une exploration chirurgicale ou autre type d'imagerie) en cas de suspicion quant à la présence d'un corps étranger qui ne peut pas être objectivé et retiré à l'examen physique.
  • Échographie Doppler ou autre technique d'imagerie (et même parfois une exploration chirurgicale) afin de vérifier l'intégrité des structures sous-jacentes (vasculaires, musculosquelettiques, etc.) en cas de doute.

Prise en charge des lésions cutanées traumatiques

Hémostase

En cas de saignement, la meilleure méthode pour forcer l'arrêt est d'appliquer une pression directe sur la plaie à l'aide d'une gaze durant 10 à 15 minutes et, parfois, de surélever le membre atteint si possible.[29][55] Il peut même être parfois nécessaire d'injecter de la lidocaïne à 1% et de l'épinéphrine, ou de les appliquer directement sur la plaie.[56] Un tourniquet ou encore un brassard gonflé à une valeur d'environ 30 mmHg au-dessus de la pression systolique du patient peuvent être utilisés si la lésion touche l'une des extrémités du corps.[57]

Toutefois, si une artère est lésée, il peut arriver que les saignements persistent. Dans ces cas, il est conseillé d'aller clamper les vaisseaux atteints. Ceci devrait être effectué par un chirurgien puisqu'il y a des risques d'atteintes délétères à d'autres structures. [58]

Médicaments

Analgésie

Avant d'administrer une analgésie, il est nécessaire de vérifier la présence d'une allergie à ces produits et s'assurer d'avoir sous la main de l'épinéphrine, entre autres, pour traiter une potentielle anaphylaxie. Il faut également tenter de déterminer le temps approximatif de la procédure, puisque les différents analgésiques ont des durées d'action différentes. Il est possible d'utiliser une analgésie locale, un analgésie régionale ou une sédation procédurale légère.

De manière générale, une analgésie locale est suffisante. La solution la plus fréquemment utilisée est l'injection de lidocaïne à 1% avec épinéphrine au pourtour de la plaie, faisant effet en 2 à 5 minutes puis durant entre 60 et 180 minutes.[59] D'autres solutions existent, telles que la lidocaïne 1% sans épinéphrine, mépivacaïne 1% avec ou sans épinéphrine puis la bupivacaïne 0.25% avec ou sans épinéphrine.[60] Puisque l'épinéphrine cause généralement une vasoconstriction des vaisseaux, il faut être prudent dans son utilisation dans les régions dont l'apport sanguin est dépendant d'artérioles terminales, à l'exemple des doigts, du bout du nez, des oreilles, du pénis, etc. [29]

Par ailleurs, une anesthésie régionale peut être intéressante lorsque les lésions traumatiques se retrouvent dans des régions du corps difficilement atteignable par anesthésie locale, à l'exemple du visage, de l'oreille, de la plante du pied, etc.[61] Cela est d'autant plus vrai si ces lésions sont grosses et si un soucis d'esthétisme est particulièrement présent. À titre d'exemple, en cas de lacération au niveau de la lèvre inférieure jusqu'au menton, un bloc du nerf mentonnier pourrait être effectué.[62]

Dans certaines circonstances, une sédation procédurale légère peut être indiquée si les bénéfices (dont un effet anxiolytique, analgésique et amnésique) surpassent les risques (dont un risque d'aspiration), et si le patient donne son consentement à la procédure.[63] Du propofol, de l'étomidate, du midalozam et autres médicaments pourront ainsi être utilisés. [64]

Antibiotiques

Tel que dit auparavant, il n'existe pas d'évidence à l'heure actuelle que des antibiotiques en prophylaxie permet de diminuer les risques d'infection. Il n'est donc pas nécessaire de donner des antibiotiques d'emblée, seulement dans certains contexte (dont une morsure animale ou humaine) et lorsqu'il y a des signes et/ou symptômes d'infection locale ou systémique.[36]

Une culture de la plaie est généralement nécessaire afin d'identifier la présence d'un potentiel pathogène. Il est généralement indiqué entre temps de débuter une antibiothérapie empirique en fonction des divers facteurs de risque du patient (ex : immunodéficience, diabète, insuffisance veineuse, etc.)[65] ainsi que du mécanisme de blessure :

  • Les morsures d'animaux domestiques (chiens ou chats) seront traitées empiriquement en première ligne par de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique.[66][67] Des antibiotiques de deuxième ligne sont également disponibles dans la plupart des ouvrages de référence, à l'exemple de la doxycycline avec du métronidazole. [66][67] Le but étant de couvrir les différents pathogènes pouvant se retrouver dans la flore orale des animaux, tout particulièrement Pasteurella multocida et les bactéries anaérobes.[68]
  • Les morsures humaines seront traitées empiriquement similairement aux morsures de chats ou de chiens, c'est-à-dire avec de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique.[69] Il est important de couvrir le plus possible la flore orale et cutanée humaine, dont Eikenella corrodens et les bactéries anaérobes.[70]
  • Les plaies infectées nécessitent une antibiothérapie empirique.
    • Les cellulites doivent généralement couvrir Staphylococcus aureus ainsi que Streptococcus spp., nécessitant ainsi un traitement par de la céfadroxil, céphalexine, cloxacilline ou amoxicilline et acide clavulanique (qui sont tous des traitements oraux). En cas d'intolérance aux traitements oraux ou encore d'une progression rapide de l'infection, de la présence de signes et symptômes d'infection systémique ou d'une progression de l'érythème ainsi que de l'oedème au-delà d'une période de 48 heures sous traitement oral, un traitement intraveineux est recommandé avec de la céfazoline, ceftriaxone ou cloxacilline.[71][72]
    • Les abcès cutanés doivent d'abord être drainés par un professionnel de la santé. Généralement, une culture de plaie est prélevée et envoyée au laboratoire. Par la suite, une antibiothérapie empirique est généralement débutée avec du trimétoprime-sulfamétoxazole ou de la clindamycine.[73] Des antibiotiques doivent parfois être ajoutés dépendamment de d'autres facteurs de risque, à l'exemple de sa localisation (ex : dans la région périanale).[74]

Il existe bien évidemment plusieurs autres situations cliniques où certains antibiotiques oraux ou systémiques pourraient être nécessaires. Il est donc nécessaire de bien connaître le patient et de chercher les contaminants potentiels aux lésions traumatiques dans l'histoire.

En complémentarité, il est nécessaire d'évaluer si notre patient pourrait bénéficier d'une prophylaxie post-exposition (PPE) au virus de la rage, au tétanos, au VIH, au VHB et/ou VHC (voir « Risque de contamination de la plaie » ci-haut).

Nettoyage de la plaie

Le nettoyage (ou irrigation) de la plaie demeure l'étape la plus importante pour prévenir la surinfection d'une lésion cutanée traumatique.[36] Cela permet de retirer au maximum un inoculum de pathogènes dans la plaie, tout en enlevant certains débris de petite taille.[75] Celle-ci se produit généralement par la projection à haute pression de fluides dans la plaie à l'aide d'une seringue. Une irrigation généreuse est préférable (jusqu'à 500 mL ou plus).[76] La solution de choix pour plusieurs plaies non contaminées demeure du normal salin (mais de l'eau du robinet pourrait être utilisé).[77][78] Si la plaie est contaminée, une solution antiseptique de povidone/iodine peut être ajoutée sur le pourtour de la plaie (mais ne doit pas être utilisé comme solution d'irrigation, puisque cela peut compromettre la cicatrisation de la peau).[29][79].

Il est recommandé de donner une analgésie avant l'irrigation des plaies.[80] De plus, il est fortement déconseillé de nettoyer manuellement, ou encore avec des solutions alcooliques et/ou du peroxyde d'hydrogène puisque cela peut compromettre la guérison des tissus.[81]

Débridement de la plaie

Le débridement d'une plaie peut être indiqué lorsqu'il y a présence de tissus dévitalisés ou toute autre rétention de sources potentielles de contamination dans la lésion.[82] Cette technique est souvent effectuée à l'aide d'instruments chirurgicaux, à l'exemple d'un scalpel ou de ciseaux. Les tissus viables devraient être conservés puisqu'un retrait excessif de tissu peut amener des enjeux esthétiques.[79]

Les poils ou cheveux environnants aux lésions peuvent être coupés s'ils incommodent les soins. Il est fortement déconseillé de raser les poils des sourcils, puisque cela entraînera une repousse chaotique de ceux-ci.[83]

Réparation primaire, secondaire ou tertiaire

Une réparation primaire est une fermeture immédiate de la plaie (par des points de suture le plus souvent). Une réparation secondaire est un type de cicatrisation (par intention secondaire) où la plaie n'est pas refermée (notamment puisque les bordures ne peuvent pas être approchées en raison d'un déficit tissulaire important) et la cicatrisation survient par la formation naturelle de tissu de granulation du fond de la plaie jusqu'en superficie. Une réparation tertiaire est une fermeture retardée de la plaie après l'irrigation, le débridement et une observation de quelques jours (généralement 4 à 5 jours). [84][85]

De manière générale, il est considéré que [29][86][79][87][88]:

  • Si le temps écoulé depuis la blessure est de < 12 h et que la plaie semble non-infectée après nettoyage/irrigation, alors la plaie peut être refermée immédiatement (réparation primaire).
  • Si le temps écoulé depuis la blessure est de > 12 h et que celle-ci n'est pas située au niveau du visage, alors une fermeture retardée est indiquée (réparation tertiaire).
  • Si le temps écoulée depuis la blessure est de < 24h, que celle-ci est située au niveau du visage et semble non-infectée après nettoyage/irrigation, alors la plaie peut être refermée immédiatement (réparation primaire).
  • Si la plaie semble infectée et ce, peu importe le temps écoulée entre la blessure et la consultation, une réparation secondaire est indiquée.
    • Rappel : la présence d'une infection (cellulite, abcès avec ou sans drainage de pus, etc.) représente une contre-indication absolue à la fermeture de la plaie.[41]
  • Si la plaie résulte d'une morsure animale ou humaine, une fermeture retardée est indiquée (réparation tertiaire).

Bien évidemment, certaines exceptions s'appliquent à ces principes généraux et toute prise en charge se doit d'être individualisée au contexte clinique.

Prise en charge spécialisée

Une consultation en chirurgie (générale, vasculaire, orthopédique, neurochirurgie, etc.) est indiquée en cas[89] :

  • Lésion très profonde et très large.
  • Lésion à d'autres structures sous-jacentes (ex : nerfs, vaisseaux, muscles, os, tendons, oeil, etc.)
  • Surinfection qui ne peut pas être géré hors d'une salle d'opération (ex : ostéomyélite).
  • Lésion à un endroit où les considérations esthétiques ou fonctionnelles sont très importantes (ex : paupière).
  • Etc.

Un suivi multidisciplinaire à l'aide d'un physiothérapeute ou d'un ergothérapeute peut également être indiqué en cas de déficits fonctionnels secondaires aux lésions cutanées traumatiques.

Signalement

Certains contextes obligent que des signalements soient faits par le médecin à la santé publique (en cas d'infection confirmée au VIH, aux hépatites virales, au virus de la rage et à Clostridium tetani)[90], à certains ministères (ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation du Québec, soit la MAPAQ, en cas de morsures par un animal)[91] ou ou encore à la police en cas de lésions traumatique secondaire à un acte criminel suspecté.

Suivi des lésions cutanées traumatiques

Il n'y a pas de lignes directrices universelles concernant le suivi des patients aux prises avec des lésions cutanées traumatiques. Celui-ci doit être individualisé en fonction des facteurs de risque du patient lui-même, du traumatisme en question (ex : risque d'infection) et des soins octroyés (ex : points de suture).

De manière générale, le patient est invité à re-consulter immédiatement (avant son rendez-vous de suivi) si jamais il remarque des signes ainsi que des symptômes d'infection locale et/ou systémique, une douleur importante ou encore une perte de sensation et/ou de contrôle moteur dans la région atteinte.

Complications des lésions cutanées traumatiques

Plusieurs complications peuvent survenir, d'où l'importance d'une prise en charge optimale et d'un suivi [29][92][93] :

  • Mauvaise cicatrisation.
  • Infection locale.
  • Infection systémique, dont une septicémie, une infection à VIH, à VHB, à VHC, à Clostridium tetani ou au virus de la rage.
  • Lésion d'un vaisseau sanguin important, d'un nerf, d'un ligament ou d'un tendon.
  • Lésion musculaire sous-jacente.
  • Lésion osseuse sous-jacente.
  • Lésion à une autre structure (ex : oeil, organes, etc.)
  • Syndrome du compartiment.
  • Amputation.
  • Décès.

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