« Anaphylaxie » : différence entre les versions

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* Une observation aux urgences durant 4 heures est recommandée.  
* Une observation aux urgences durant 4 heures est recommandée.  
** La surveillance doit être plus longue si le patient est âgé, vit seul ou a un accès limité aux soins de santé, est sous béta-bloquants, a eu une réaction sévère, a des antécédents de réactions biphasiques ou est jugé à risque.  
** La surveillance doit être plus longue si le patient est âgé, vit seul ou a un accès limité aux soins de santé, est sous béta-bloquants, a eu une réaction sévère, a des antécédents de réactions biphasiques ou est jugé à risque.  
* Si aucune autre intervention n'est nécessaire :  
* Si aucune autre intervention n'est ensuite nécessaire :  
** Congé du patient  
** Congé du patient  
** Ordonnance d'un auto-injecteur d'épinéphrine
** Ordonnance d'un auto-injecteur d'épinéphrine
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Si le patient nécessite une intervention des voies respiratoires, s'il est réfractaire au traitement ou s'il est jugé instable :
Si le patient nécessite une intervention des voies respiratoires, s'il est réfractaire au traitement ou s'il est jugé instable :
* L'admission en unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance étroite est conseillée.  
* L'admission en unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance étroite est conseillée.  
En plus de la prescription d'un stylo à épinéphrine, les antihistaminiques et les corticostéroïdes sont appropriés pendant 3 à 5 jours. Si la source d'incitation est inconnue et que le patient aura un temps prolongé avant le suivi, envisagez l'utilisation de corticostéroïdes pendant 1 à 2 semaines avec une réduction appropriée. Envisagez également d'écrire pour plusieurs auto-injecteurs d'épinéphrine afin de vous assurer qu'ils sont conservés à divers endroits (maison, école, travail, véhicule). Éduquez et documentez la nécessité d'un accès 24 heures sur 24 à l'auto-injecteur d'épinéphrine lorsque les symptômes commencent à se reproduire.<ref name=":0" />
En plus de la prescription d'un stylo à épinéphrine, les antihistaminiques et les corticostéroïdes sont appropriés pendant 3 à 5 jours. Si la source d'incitation est inconnue et que le patient aura un temps prolongé avant le suivi, l'utilisation de corticostéroïdes pendant 1 à 2 semaines avec une réduction appropriée peut être envisagée. Plusieurs auto-injecteurs d'épinéphrine peuvent être prescrits afin de s'assurer qu'ils soient conservés à divers endroits (maison, école, travail, véhicule). Le patient doit être informé de la nécessité d'avoir accès 24 heures sur 24 à l'auto-injecteur d'épinéphrine et de l'utiliser lorsque les symptômes commencent à se reproduire.<ref name=":0" />


Les patients présentant des réactions allergiques sévères et une anaphylaxie qui prennent des bêtabloquants sont plus à risque de présenter des symptômes prolongés ou plus graves; envisagez d'autres classes de médicaments si possible. Les patients peuvent également envisager de se procurer des bracelets d'alerte médicale ou autres pour obtenir de l'aide à l'avenir.<ref name=":0" />
Les patients présentant des réactions allergiques sévères et une anaphylaxie qui prennent des bêtabloquants sont plus à risque de présenter des symptômes prolongés ou plus graves; d'autres classes de médicaments peuvent donc être envisagées si possible. Les patients peuvent également se procurer des bracelets d'alerte médicale pour obtenir de l'aide à l'avenir.<ref name=":0" />


== Complication ==
== Complication ==

Version du 28 mars 2021 à 12:32

Anaphylaxie
Maladie
Caractéristiques
Signes Stridor, Choc distributif, Arythmies, Angio-œdème, Tachycardie , Tachypnée , Dysphonie, Altération de l'état de conscience , Cyanose , Enrouement de la voix, ... [+]
Symptômes
Irritabilité, Dysphagie, Congestion nasale, Rhinorrhée, Nausées, Dyspnée , Vision en tunnel, Vertige , Bouffées vasomotrices, Incontinence urinaire , ... [+]
Diagnostic différentiel
Épilepsie, Choc cardiogénique, Attaque de panique, Choc distributif, Choc obstructif, Syndrome coronarien aigu, Arythmie, Choc septique, Dysfonctionnement des cordes vocales, Syndrome carcinoïde, ... [+]
Informations
Wikidata ID Q168800

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Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
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Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

L'anaphylaxie est une urgence médicale courante et une réaction d'hypersensibilité aiguë potentiellement mortelle. Elle peut être définie comme une réaction allergique généralisée et multi-systémique qui évolue rapidement. Sans traitement, l'anaphylaxie est souvent mortelle en raison de sa progression rapide vers un collapsus respiratoire. Historiquement parlant, les réactions anaphylactiques étaient classées comme des réponses à médiation IgE, tandis que les réactions anaphylactoïdes étaient classées comme des événements indépendants des IgE. Récemment, ces termes ont été regroupés en un seul diagnostic d'anaphylaxie puisque,* indépendamment de la cause, l'état clinique résultant et le traitement de chaque réaction sont identiques.[1][2][3][4]

Épidémiologie

La prévalence à vie mondiale est estimée de 1 à 3%, bien que la prévalence augmente. Bien que les anaphylaxies puissent survenir dans n'importe quel groupe d'âge, elles sont le plus souvent observées chez les jeunes et dans les pays développés. Malheureusement, l'anaphylaxie est souvent mal diagnostiquée ou ne l'est pas du tout. Les conséquences d'un diagnostic manqué ou retardé entraînent une augmentation de la morbidité et de la mortalité. [5][6][7][4]

Étiologies

Il existe plusieurs déclencheurs à l'anaphylaxie. Ces derniers varient selon le type de réaction.

Pour les réactions immunologiques dépendantes aux IgE [4] :

Pour les réactions immunologiques indépendantes aux IgE [8] :

Pour les réactions non-immunologiques (activation directe des mastocytes) [8] :

Parfois, l'agent fautif n'est pas identifié; ces réactions sont identifiées comme une anaphylaxie idiopathique. [11][12][13][4]

Physiopathologie

Les mécanismes de l'anaphylaxie peuvent varier.

L'anaphylaxie secondaire à une réaction d'hypersensibilité à médiation IgE (type 1) est le mécanisme le plus fréquent. Elle nécessite d'abord la sensibilisation, étape durant laquelle l'exposition primaire à un allergène (habituellement une protéine) mène à la production d'IgE spécifiques par les plasmocytes[10]. Ces IgE se fixent aux récepteurs de haute affinité pour les IgE (FCεRI) des mastocytes et des basophiles. Lors de la ré-exposition, l'interaction de l'allergène avec les IgE fixés sur les récepteurs de haute affinité pour les IgE (FCεRI) induit la dégranulation des mastocytes et des basophiles avec la libération rapide de nombreux médiateurs chimiques[8]. Ces médiateurs chimiques comprennent l'histamine, la tryptase, la carboxypeptidase A et les protéoglycanes. Des phospholipase A, des cyclooxygénases et des lipoxygénases sont ensuite activés et forment alors des métabolites de l'acide arachidonique, y compris les leucotriènes, les prostaglandines et les facteurs d'activation des plaquettes. [14][15]. La réponse inflammatoire est alors médiée par le TNF-α (facteur de nécrose tumorale), à ​​la fois en tant que réactif préformé et qu'en phase tardive*. La physiologie détaillée de ces médiateurs chimiques est la suivante[4]:

  • L'histamine augmente la perméabilité vasculaire et induit une vasodilatation, ce qui conduit à une hypoperfusion des tissus. Le corps réagit à ces changements en augmentant la fréquence cardiaque et la contraction cardiaque.
  • La prostaglandine D est un bronchoconstricteur, avec une action de vasocontriction cardiaque et pulmonaire simultanée. Elle potentialise également la vasodilatation périphérique, contribuant ainsi à l'hypo-perfusion des organes vitaux.
  • Les leucotriènes contribuent à la bronchoconstriction et à l'augmentation de la perméabilité vasculaire. Ils induisent aussi un remodelage des voies respiratoires.
  • Le facteur d'activation plaquettaire agit également comme un bronchoconstricteur et augmente la perméabilité vasculaire.
  • Le TNF-alpha active les neutrophiles (dans le cadre de la leucocytose de la réponse au stress) et augmente la synthèse des chimiokines.[4]

L'anaphylaxie clinique peut aussi être causé à d'autres mécanismes que les réactions à médiation IgE et peuvent donc se produire dès la première exposition[16]. L'anaphylaxie à médiation non-IgE, autrefois appelé réaction anaphylactoïde, peut venir de la libération directe de médiateurs par les mastocytes secondaire à des médicaments ou des facteurs physiques (morphine, éthanol, exercice, froid), des perturbations du métabolisme des leucotriènes (aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens), des agrégats immunitaires et l'activation du complément (produits sanguins), de l'activation probable du complément (colorants de radiocontraste, membranes de dialyse) ou les réactions médiées par les IgG (dextran de haut poids moléculaire, anticorps monoclonaux)[9][8].

Présentation clinique

La présentation clinique commence souvent par une réaction allergique légère. Les principaux symptômes dépendent du mode d'exposition à l'antigène causal. Bien que les bouffées de chaleur cutanées accompagnées de prurit et d'urticaire soient fréquentes, elles peuvent ne se développer qu'après l'apparition de symptômes respiratoires, ce qui est courant lors d'expositions orales. Plénitude ou "boule dans la gorge", un raclement persistant de la gorge ou des difficultés respiratoires sont tous des symptômes de l'anaphylaxie et doivent être traités de manière agressive. D'autres symptômes respiratoires comprennent l'enrouement, la respiration sifflante et le stridor. Si l'un de ces symptômes est présent, un traitement rapide doit être instauré avec de l'épinéphrine intramusculaire.[4]

L'anaphylaxie est le plus souvent une présentation évoluant rapidement, généralement dans l'heure suivant l'exposition. Environ la moitié des décès liés à l'anaphylactique surviennent au cours de cette première heure; par conséquent, la première heure après l'apparition initiale des symptômes est la plus cruciale pour le traitement. Il est important de noter que plus l'apparition et la progression des symptômes sont rapides, plus le processus de la maladie est grave. La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à la perte des voies respiratoires et au choc distributif. Une reconnaissance précoce et un traitement agressif réduisent considérablement le risque d'issues indésirables.[4]

La première heure n'est pas la seule période de préoccupation; cependant, les réactions anaphylactiques peuvent également se présenter de manière biphasique dans jusqu'à 20% des cas. Même après une prise en charge réussie des premiers symptômes, il peut y avoir une récidive des symptômes atteignant un pic de 8 à 11 heures après la réaction initiale. Alors que la réponse biphasique n'est cliniquement significative que chez 4% à 5% des patients présentant une anaphylaxie diagnostiquée, la seconde réaction potentiellement mortelle ne doit pas être écartée après le traitement de la réaction initiale.

Bien que l'accent soit principalement mis sur les symptômes ci-dessus de la respiration, de la peau et de l'hypotension, il est important de comprendre et d'évaluer tout autre signe de lésion des organes terminaux par hypo-perfusion. Cela peut inclure des douleurs et crampes abdominales, des vomissements, une hypotonie, une syncope ou une incontinence. Les symptômes gastro-intestinaux (GI) sont présents chez 25% à 30% des patients. Bien que la perte de contrôle des voies respiratoires due à l'œdème laryngé soit la principale préoccupation, il ne faut pas manquer de reconnaître une anaphylaxie chez le patient qui n'approuve pas l'œdème des voies respiratoires supérieures ou les plaintes respiratoires.[4]

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs augmentent le risque d'anaphylaxie. Les facteurs de risque d'anaphylaxie à médiation IgE induite par la nourriture sont [17]:

Questionnaire

Les symptômes d'anaphylaxie débute typiquement dans les 15 minutes suivant l'exposition (et rarement dans les heures suivantes)[18]. La réaction peut être légère et se résoudre spontanément ou être sévère et devenir mortel. Il n'est pas possible de prédire la sévérité ou la vitesse de progression de l'anaphylaxie. Il n'est pas non plus possible de savoir si la réaction se résoudra spontanément ou si elle sera prolongée ou biphasique. [19]

La présentation clinique commence souvent par une réaction allergique légère. Les principaux symptômes dépendent du mode d'exposition à l'antigène causal. Les anaphylaxies reliés à l'ingestion (aliment, médicament) tendent à avoir plus de symptômes gastro-intestinaux.

Tableau[20]
Symptômes Signes
Peau et muqueuse (90%) prurit [note 1]

flushing [note 2]

goût métallique dans la bouche

urticaire généralisée [note 3]

gonflement des lèvres-langue-luette

oedème périorbitaire

gonflement conjonctival

Respiratoire (85%) écoulement nasal, congestion nasale

éternuements

sensation d'étouffement ou de serrement de la gorge

raclement persistant de la gorge

dysphagie

toux

dyspnée

dysphonie et enrouement de la voix

stridor

wheezing

cyanose

Gastro-intestinal (45%) nausées et vomissements

diarrhée

douleur abdominale crampiforme

Cardio-vasculaire (45%) 'syncope'incontinence

étourdissement

palpitations

douleur rétrosternale

diarrhée

'hypotension'tachycardie

bradycardie

choc

Examen clinique

L'anaphylaxie peut mener à une variété de signes à l'examen physique selon le système atteint. Il est important de rechercher des signes secondaire à l'hypoperfusion. Bien que la perte de contrôle des voies respiratoires due à l'œdème laryngé soit la principale préoccupation, il ne faut pas manquer de reconnaître une anaphylaxie chez le patient qui n'approuve pas l'œdème des voies respiratoires supérieures ou les plaintes respiratoires.[4]

Voir ci-haut pour les signes.

L'anaphylaxie peut induire un choc distributif.

Examens paracliniques

Les tests de laboratoire ne doivent pas retardé le traitement. Le diagnostic peut être ensuite valider avec les résultats de tests de laboratoire[21]. Malgré tout, ces tests ne sont pas spécifiques à l'anaphylaxie[22] :

  • Tryptase sérique totale: augmenté
    • Dosage optimal dans les 15 minutes à 3 heures suivant la réaction.
      • Considérer comparer les niveaux durant un épisode aigu avec le niveau de base, si disponible[23].
      • Peut être envisagée pour la confirmation d'un épisode anaphylactique car elle reste élevée pendant plusieurs heures, cependant, en tant que modalité de diagnostic, elle a une faible sensibilité.
    • Dosage dans les 24 heures après la résolution des symptômes : si > 11.4 ng/mL, envisager une mastocytose ou un syndrome d'activation des mastocytes.
  • Histamine plasmatique: augmenté
    • Optimal dans les 15 à 60 minutes suivant la réaction.
    • Aussi possible d'effectuer un échantillon d'urine sur 24 heures de l'histamine et de son métabolite, le N-methylhistamine.

Approche clinique

Environ la moitié des décès liés à l'anaphylactique surviennent au cours de cette première heure; par conséquent, la première heure après l'apparition initiale des symptômes est la plus cruciale pour le traitement. Il est important de noter que plus l'apparition et la progression des symptômes sont rapides, plus le processus de la maladie est grave. La morbidité et la mortalité sont le plus souvent liées à la perte des voies respiratoires et au choc distributif. Une reconnaissance précoce et un traitement agressif réduisent considérablement le risque d'issues indésirables.[4]

La première heure n'est pas la seule période de préoccupation; les réactions anaphylactiques peuvent également se présenter de manière biphasique dans jusqu'à 20% des cas. Même après une prise en charge réussie des premiers symptômes, il peut y avoir une récidive des symptômes atteignant un pic de 8 à 11 heures après la réaction initiale. Alors que la réponse biphasique n'est cliniquement significative que chez 4% à 5% des patients présentant une anaphylaxie diagnostiquée, une seconde réaction potentiellement mortelle ne doit pas être écartée après le traitement de la réaction initiale.

Diagnostic

L'anaphylaxie est un diagnostic clinique. Des critères ont été sélectionnés pour améliorer la reconnaissance clinique afin de prévenir un traitement retardé [4].

Critère clinique de l'anaphylaxie (1 des éléments suivants avec début en quelques minutes à quelques heures) [4]
Exposition inconnue à un antigène avec de l'urticaire en développement rapide ou d'autres symptômes cutanés ou muqueux associés à l'un des éléments suivants :
  1. Symptômes respiratoires :
    • Dyspnée
    • Respiration sifflante
    • Stridor
    • Hypoxémie
    • Incapacité à maintenir la perméabilité
    • Toux persistante et/ou raclage de la gorge peuvent être des symptômes annonciateurs
  2. Hypotension
  3. Signes ou symptômes de dysfonctionnement des organes terminaux, par exemple, hypotonie, syncope, incontinence.
Exposition probable à un antigène et des symptômes impliquant l'un des deux systèmes corporels suivants :
  1. Symptômes tégumentaires (peau ou muqueuses) :
    • Éruption cutanée
    • Prurit
    • Érythème
    • Urticaire
    • Gonflement du visage, des lèvres, de la langue ou de la luette
  2. Symptômes respiratoires:
    • Dyspnée
    • Respiration sifflante
    • Stridor
    • Hypoxémie
    • Incapacité à maintenir la perméabilité
    • Une toux persistante et / ou un raclage de la gorge peut être des symptômes annonciateurs
  3. Hypotension
  4. Symptômes gastro-intestinaux
    • Crampes ou vomissements douloureux persistants
Exposition connue à un antigène et hypotension
  • Hypotension: systolique inférieure à 90 mm Hg ou une diminution de plus de 30% par rapport à la base***
  • Remarque: Il n'est pas nécessaire de répondre à ces critères pour traiter, uniquement pour servir de guide de diagnostic [4]

Diagnostic différentiel

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Description: Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Diagnostic différentiel
Commentaires:
 
  • Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article.
  • Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique.
  • Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:
 
Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
  • l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel]
  • l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel]
  • la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.)
  • la cystite [diagnostic différentiel].

Les diagnostics différentiels comprennent: [4]

Traitement

Évaluation initiale et prise en charge

  • triage rapide
    • Toute réaction allergique doit être triée avec urgence car elle présente un risque de détérioration rapide avec le développement d'une anaphylaxie, si elle n'est pas déjà anaphylactique.
  • cesser l'exposition au déclencheur probable (s'il est connu)
    • Exemple : Retirer les dards s'ils sont présents, cesser l'agent thérapeutique intra-veineux qui semble provoquer les symptômes.
    • Ne tenter pas de lavage gastrique en cas d'ingestion car cela pourrait ne pas être efficace et retarder le traitement.
  • Évaluation du patient : airway, breathing, circulation, statut mental, peau, poids
    • airway
      • Examiner soigneusement le patient pour la perméabilité des voies respiratoires ou tout signe d'une perte imminente des voies respiratoires.
      • Intuber en présence d'œdème périoral, de stridor ou d'œdème de Quincke [note 4]
      • Une cricothyroïdotomie pourrait être nécessaire[24].
  • Épinéprine [note 5]
    • Il n'existe aucune contre-indication absolue en cas d'anaphylaxie; c'est la pierre angulaire du traitement.[24][25]
    • Injecter l'épinéphrine intramusculaire[note 6] à une dose de 0,3 à 0,5 mL à une concentration de 1: 1 000. La dose pédiatrique est de 0,01 mg / kg ou 0,15 mg par voie intramusculaire (IM).
      • La cuisse est préférée au deltoïde lorsque cela est possible.
      • Répéter toutes les 5 à 10 minutes au besoin jusqu'à ce que les symptômes s'améliorent.
    • Envisager une perfusion continue d'épinéphrine si les patients ont besoin de doses multiples.
      • Débuter avec une perfusion IV de 0,1 mg à une concentration de 1: 10 000 administrée en 5 à 10 minutes.
      • Si une plus grande quantité est requise, initier la perfusion à 1 mcg/minute et titrez pour obtenir l'effet.
      • Cesser la perfusion IV si une arythmie ou une douleur thoracique se développe. Le risque de complications cardiovasculaires est beaucoup plus élevé avec l'épinéphrine IV.
      • Pour les patients sous béta-bloqueurs, une surveillance étroite de la pression artérielle est suggérée en raison du risque d'effets alpha-adrénergiques non opposés de l'épinéphrine.[4]
  • position couchée, si tolérée[8]
  • oxygène, (6 à 8 L/minute) via un masque faciale ou une voie oropharyngée, s'il y a présence de détresse respiratoire ou en cas d'administrations répétées d'épinéphrine [8].
  • réanimation liquidienne IV
    • En cas d'hypotension, administrer un bolus cristalloïde isotonique[note 7] de 1 à 2 L ou de 10 à 20 mL / kg.

Thérapie adjuvante

  • bronchiodilatateurs, sous forme de salbutamol seul ou bromure d’ipratropium/salbutamol
    • Il s'agit d'un traitement adjuvant utile chez les patients avec un bronchospasme non-soulagés avec l'épinéphrine, présentant un wheezing, de la toux ou de la dyspnée [26]
    • En cas de wheezing réfractaire, le magnésium IV est approprié avec une posologie et un traitement similaires aux exacerbations sévères de l'asthme.[4]
  • corticostéroïde
    • Les corticostéroïdes sont administrés pour, théoriquement, réduire le risque de réaction prolongée ou biphasique. Il existe peu de littérature pour soutenir leur utilisation. Leur utilisation de routine devient de plus en plus controversée.[8]
    • Durant la phase aiguë : Méthylprednisolone (80 à 125 mg IV) ou hydrocortisone (250 à 500 mg IV)
    • Après la résolution de la réaction: Prednisone par voie orale (40 à 60 mg die ou divisé BID) durant 3 à 5 jours
    • Possibilité de réaliser un sevrage sur 2 semaines si la source est inconnue ou s'il risque d'y avoir un long délai avant le suivi médical.
  • antihistaminiques (antagonistes H1 et H2)
    • Antagonistes H1 : diphenhydramine 25 à 50 mg IV / IM
      • Alors que le bénéfice clinique n'est pas prouvé dans l'anaphylaxie, son utilité est évidente dans des processus allergiques plus mineurs. Il permet de soulager l'urticaire et le prurit.
    • Antagonistes H2 : ranitidine (50 mg IV sur 5 minutes) ou cimétidine (300 mg IV) [note 8]
      • Peuvent être utiliser en association avec un anti-H1 car il existe des preuves suggérant que l'histamine a une sélectivité croisée des récepteurs.
    • Bien que la voie intraveineuse soit la voie initiale pendant la stabilisation, une fois que le patient est stabilisé, le changement à la voie orale peut être effectué si la poursuite du traitement est souhaitée.
  • vasopresseurs
    • Peuvent être utilisé lorsqu'un patient nécessite plus de doses d'épinéphrine, mais présente des effets secondaires graves de la perfusion IV d'épinéphrine (arythmie ou douleur thoracique).
    • Aucun vasopresseur de deuxième ligne clair n'a été identifié et les directives de traitement suivent celles de tout autre patient en état de choc hypotensif.[4]
  • glucagon
    • Peut être utiliser dans les cas où l'anaphylaxie est résistante au traitement chez les patients sous de bêtabloquants.[4]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
  • Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:
 

L'admission à l'hôpital est requise dans 4% ou moins des réactions allergiques aiguës diagnostiquées à l'urgence.

Si le patient nécessite l'utilisation d'épinéphrine et présente une résolution complète des symptômes :

  • Une observation aux urgences durant 4 heures est recommandée.
    • La surveillance doit être plus longue si le patient est âgé, vit seul ou a un accès limité aux soins de santé, est sous béta-bloquants, a eu une réaction sévère, a des antécédents de réactions biphasiques ou est jugé à risque.
  • Si aucune autre intervention n'est ensuite nécessaire :
    • Congé du patient
    • Ordonnance d'un auto-injecteur d'épinéphrine
    • Suivi approprié

Si le patient nécessite une intervention des voies respiratoires, s'il est réfractaire au traitement ou s'il est jugé instable :

  • L'admission en unité de soins intensifs (USI) pour une surveillance étroite est conseillée.

En plus de la prescription d'un stylo à épinéphrine, les antihistaminiques et les corticostéroïdes sont appropriés pendant 3 à 5 jours. Si la source d'incitation est inconnue et que le patient aura un temps prolongé avant le suivi, l'utilisation de corticostéroïdes pendant 1 à 2 semaines avec une réduction appropriée peut être envisagée. Plusieurs auto-injecteurs d'épinéphrine peuvent être prescrits afin de s'assurer qu'ils soient conservés à divers endroits (maison, école, travail, véhicule). Le patient doit être informé de la nécessité d'avoir accès 24 heures sur 24 à l'auto-injecteur d'épinéphrine et de l'utiliser lorsque les symptômes commencent à se reproduire.[4]

Les patients présentant des réactions allergiques sévères et une anaphylaxie qui prennent des bêtabloquants sont plus à risque de présenter des symptômes prolongés ou plus graves; d'autres classes de médicaments peuvent donc être envisagées si possible. Les patients peuvent également se procurer des bracelets d'alerte médicale pour obtenir de l'aide à l'avenir.[4]

Complication

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication.
  • Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie.
    • Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables.
    • Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie.
  • Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie.
  • Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points.
  • Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.)
  • Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:
 
Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
  • la rupture d'un pilier mitral [Complication]
  • l'oedème aiguë du poumon [Complication]
  • la tachycardie ventriculaire [Complication]
  • le bloc AV de haut grade [Complication].

Les principales complications pouvant survenir à la suite d'une réaction anaphylactique comprennent [4] :

Évolution

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
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La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Avec un traitement et une surveillance rapides et adéquats, le risque de morbidité et de mortalité est faible. Un accès rapide aux soins médicaux et une reconnaissance rapide du processus de la maladie sont essentiels au pronostic du patient. La première heure après l'exposition aux symptômes est responsable de la moitié des décès liés. [28][29][14][4]

Prévention

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Description: Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
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La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
  • l'arrêt tabagique
  • l'activité physique régulière
  • la perte de poids si obésité
  • le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie
  • éviter toute consommation de cocaïne.

Les patients doivent recevoir plusieurs auto-injecteurs d'épinéphrine avec accès 24 heures sur 24 et être informés de leur utilisation lorsque les symptômes commencent à réapparaître.

Les patients doivent être sensibilisés à l'importance de porter des bracelets d'alerte médicale ou similaires pour obtenir de l'aide à l'avenir.[4]

Concepts clés

Il n'y a pas de contre-indication absolue au traitement par épinéphrine dans l'anaphylaxie.[4]

Le traitement comprend les voies respiratoires, la décontamination, l'épinéphrine 1: 1000 0,3 à 0,5 mg IM et un bolus de liquide. Commencez ensuite les traitements secondaires. Éviter les agents incitants est la clé de la prévention.[4]

Les patients doivent toujours recevoir un auto-injecteur d'épinéphrine et leur apprendre comment l'utiliser. Les patients doivent également bénéficier d'un suivi ambulatoire avec un allergologue et un immunologiste pour aider à déterminer l'agent incitant et à prévenir de futures réapparitions. Une fois que le patient est stabilisé, des procédures de désensibilisation à court terme peuvent être entreprises.[4]

Triage[4]

Triage de toute réaction allergique avec urgence car elle présente un risque de détérioration rapide avec le développement d'une anaphylaxie, si elle n'est pas déjà anaphylactique.

Airway[4]

La gestion des voies respiratoires est primordiale. Examiner soigneusement le patient pour la perméabilité des voies respiratoires ou tout signe d'une perte imminente des voies respiratoires. L'œdème périoral, le stridor et l'œdème de Quincke sont à très haut risque et l'obtention d'une voie respiratoire définitive est impérative. Un retard peut réduire les chances de succès de l'intubation car un gonflement continu se produit, augmentant le risque d'une voie aérienne chirurgicale.[4]

Décontamination[4]

Une fois les voies respiratoires sécurisées, la décontamination des agents incriminés (si elle est connue) est la prochaine priorité pour éviter une exposition continue et une aggravation clinique. Retirez les dards dans le cas échéant. Ne tentez pas de lavage gastrique en cas d'ingestion car cela pourrait ne pas être efficace et retarder le traitement.[4]

Épinéphrine[4]

L'épinéphrine est administrée par injection intramusculaire à une dose de 0,3 à 0,5 mL d'une concentration d'épinéphrine de 1: 1 000. La dose pédiatrique est de 0,01 mg / kg ou 0,15 mg par voie intramusculaire (IM). Il a été prouvé que l'administration intramusculaire permet une administration plus rapide et produit de meilleurs résultats que sous-cutanée ou intravasculaire. Notez que si de l'épinéphrine intraveineuse (IV) doit être administrée, la concentration requise est de 1: 10 000. La cuisse est préférée au deltoïde lorsque cela est possible. Des études répétées ont montré que les prestataires attendent souvent trop longtemps avant d'administrer de l'épinéphrine, c'est le traitement de choix et le bénéfice rapide l'emporte largement sur les risques de suspension du traitement. Alors que la plupart des patients n'ont besoin que d'une seule dose, des doses répétées peuvent être administrées toutes les 5 à 10 minutes au besoin jusqu'à ce que les symptômes s'améliorent.[4]

  • Si les patients ont besoin de doses multiples, une perfusion continue d'épinéphrine peut être envisagée, commencez une perfusion IV initiale de 0,1 mg à 1: 10 000 administrée en 5 à 10 minutes. Si vous en avez besoin, commencez la perfusion à 1 mcg/minute et titrez pour obtenir l'effet. Arrêtez la perfusion IV si une arythmie ou une douleur thoracique se développe. Le risque de complications cardiovasculaires est beaucoup plus élevé avec l'épinéphrine IV. Pour les patients sous béta-bloqueurs, une surveillance étroite de la pression artérielle est suggérée en raison du risque d'effets alpha-adrénergiques non opposés de l'épinéphrine.[4]

Réanimation liquidienne IV [4]

L'anaphylaxie induit un choc distributif qui répond généralement à la réanimation liquidienne et à l'épinéphrine ci-dessus. Un bolus cristalloïde isotonique de 1 à 2 L ou de 10 à 20 mL / kg doit être administré en cas d'hypotension observée. L'albumine ou les solutions hypertoniques ne sont pas indiquées. [4]

Thérapies d'appoint [4]

Souvent, lorsqu'une anaphylaxie est diagnostiquée, un co-traitement est initié avec des stéroïdes, des antihistaminiques, des bronchodilatateurs inhalés et des vasopresseurs. Le glucagon peut également être utilisé si indiqué. Ces agents peuvent aider à l'anaphylaxie initiale réfractaire ou aider à la prévention des récidives et des réactions biphasiques.[4]

Corticostéroïdes[4]

Les corticostéroïdes sont administrés pour réduire la longueur ou la réponse biphasique de l'anaphylaxie. Il existe peu de littérature pour soutenir cette utilisation spécifiquement dans l'anaphylaxie, mais il s'est avéré efficace dans les maladies des voies respiratoires réactives. Par conséquent, l'utilisation, les dosages et le mécanisme d'action proposé imitent ceux des protocoles de gestion des voies respiratoires. [4]

La méthylprednisolone (80 à 125 mg IV) ou l'hydrocortisone (250 à 500 mg IV) sont les traitements acceptés pendant la phase aiguë, après quoi le traitement oral de prednisone (40 à 60 mg par jour ou divisé deux fois par jour) est poursuivi pendant 3 à 5 journées. Encore une fois, si la source est inconnue ou s'il y a un problème pendant une période prolongée avant le suivi médical, un sevrage sur 2 semaines peut être réalisé. L'activité minéralocorticoïde est responsable de la rétention d'eau; chez les personnes à risque, la dexaméthasone et la méthylprednisolone sont les agents privilégiés car elles induisent le moins d'effet minéralocorticoïde.[4]

Antihistaminiques[4]

Les antihistaminiques sont souvent utilisés en routine; le plus souvent est l'administration Hblocker de diphenhydramine 25 à 50 mg IV / IM. Alors que le bénéfice clinique n'est pas prouvé dans l'anaphylaxie, son utilité est évidente dans des processus allergiques plus mineurs. Dans les cas graves, les inhibiteurs H* tels que la ranitidine (50 mg IV sur 5 minutes) ou la cimétidine (300 mg IV) peuvent également être utilisés en association avec un H-bloquant car il existe des preuves suggérant que l'histamine a une sélectivité croisée des récepteurs. Notez que la cimétidine a de multiples précautions dans les populations à risque telles que les patients insuffisants rénaux ou hépatiques, ou ceux prenant des bêtabloquants. Bien que la voie intraveineuse soit la voie initiale pendant la stabilisation, une fois que le patient est stabilisé, il peut passer à la voie orale si la poursuite du traitement est souhaitée.

Bronchodilatateurs[4]

Les bronchodilatateurs sont des traitements adjuvants utiles chez les patients atteints de bronchospasme. Les patients ayant des antécédents de maladie respiratoire, notamment l'asthme, sont les plus à risque. Les bêta-agonistes inhalés sont le traitement de première intention de la respiration sifflante; l'albutérol seul ou sous forme de bromure d'ipratropium/albutérol. En cas de respiration sifflante réfractaire, le magnésium IV est approprié avec une posologie et un traitement similaires aux exacerbations sévères de l'asthme.[4]

Vasopresseurs[4]

Les vasopresseurs peuvent être remplacés lorsqu'un patient nécessite plus de doses d'épinéphrine mais présente des effets secondaires inacceptables de la perfusion IV d'épinéphrine (arythmie ou douleur thoracique). Dans ce cas, aucun presseur de deuxième ligne clair n'a été identifié, les directives de traitement suivraient celles de tout autre patient en état de choc hypotensif.[4]

Glucagon[4]

Le glucagon est l'agent d'inversion des bêtabloquants et peut être utilisé tel quel si nécessaire dans les cas où l'anaphylaxie est résistante au traitement chez les patients atteints de bêtabloquant. Les effets secondaires connus comprennent des nausées, des vomissements, une hypokaliémie, des étourdissements et une hyperglycémie.[4]

Notes

  1. Idem à 1
  2. Idem à 1
  3. Peut être résolu à l'admission et donc, il est pertinent de demander si le symptôme était présent initialement.
  4. Un retard peut réduire les chances de succès de l'intubation car un gonflement continu se produit, ce qui augmente le risque de nécessiter une voie aérienne chirurgicale.
  5. Des études répétées ont montré que les prestataires attendent souvent trop longtemps avant d'administrer de l'épinéphrine. L'épinéphrine est le traitement de choix et le bénéfice rapide l'emporte largement sur les risques de suspension du traitement.
  6. Il a été prouvé que l'administration intramusculaire permet une administration plus rapide et produit de meilleurs résultats que sous-cutanée ou intravasculaire.
  7. L'albumine ou les solutions hypertoniques ne sont pas indiquées.
  8. La cimétidine requiert de multiples précautions pour les populations à risque telles que les patients avec des insuffisants rénaux ou hépatiques, ou ceux prenant des bêtabloquants.

Références

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  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 4,23 4,24 4,25 4,26 4,27 4,28 4,29 4,30 4,31 4,32 4,33 4,34 4,35 4,36 4,37 4,38 4,39 4,40 4,41 4,42 4,43 4,44 4,45 4,46 4,47 4,48 et 4,49 Kevin McLendon et Britni T. Sternard, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489197, lire en ligne)
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