Réactions allergiques

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Réactions allergiques
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Spirométrie, Tryptase sérique, Dosage IgE sériques, Test de provocation à la métacholine, Test de provocation cutanée, Test de provocation allergique
Informations
Wikidata ID Q42982

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L’allergie est la réponse immunitaire du corps aux substances étrangères courantes dans l’environnement suite à quoi une réaction immunitaire du corps se développe appelée hypersensibilité.

L'hypersensibilité est une réponse immunitaire inappropriée à des antigènes communs, se manifestant par un continuum allant de manifestations mineures (dermatite atopique et rhinite) à des manifestations sévères (anaphylaxie, anaphylactoïde et asthme).[1][2]

1-Épidémiologie

L'anaphylaxie a une prévalence comprise entre 0,5 et 2 pour cent dans la population générale des pays industrialisés, et son taux d'occurrence est en augmentation. La prévalence à vie aux États-Unis est de 1,6 pour cent.

L'étude a révélé que la prévalence globale augmente dans le monde industrialisé. L'atopie est la prédilection génétique à produire des IgE en réponse à une exposition à des allergènes et peut être liée à une incidence accrue.

2-Étiologies

La forme la plus sévère de la réaction d'hypersensibilité est l'anaphylaxie qui se manifeste rapidement de quelques minutes à quelques heures. Ceci est due à la liaison des récepteurs de la membrane cellulaire aux anticorps IgE provoquée par l'activation des mastocytes et des basophiles par la liaison des récepteurs de la membrane cellulaire aux anticorps IgE.[3][2]

Les déclencheurs communs connus de l'anaphylaxie sont:[4][5]

Étiologies Exemple
Aliments en particulier les arachides, œufs, Fruits de mer, crustacés
Iatrogènes Médicaments : Antibiotiques tels que bêtalactamines, AINS, Insulines
Piqures d’insectes Venin
Professionnel Latex
Immunothérapie Anticorps monoclonaux, Chimiothérapie, Vaccins
Inhalant Pollen
Additifs alimentaires colorants, épices
Physiques exercice, chaleur

les piqûres d'abeilles, les arachides (légumineuses), le latex et les médicaments, mais d'autres substances peuvent déclencher cette réaction. Par conséquent, une approche interprofessionnelle du diagnostic est la recommandation. Les patients peuvent avoir une anaphylaxie s'ils répondent aux critères ci-dessous [2]

1. Apparition aiguë d'une maladie touchant la peau, les muqueuses ou les deux. Ce processus dure de quelques minutes à quelques heures et peut prendre la forme d'urticaire généralisée, de prurit, de rougeurs, de gonflement des lèvres, de la langue et de la luette. En plus de ceux-ci, il doit y avoir au moins l'un des éléments suivants: [2]

a) Atteinte respiratoire telle que dyspnée, respiration sifflante, bronchospasme, stridor et diminution de l'effort inspiratoire maximal et de l'hypoxémie (qui peuvent être produites par l'œdème tissulaire et la fuite capillaire dans le tissu pulmonaire).

b) Diminution de la pression artérielle ou signes et symptômes associés d'hypoperfusion d'un organe terminal (choc, hypotonie, syncope, incontinence).

2. Deux ou plusieurs des réactions suivantes qui surviennent rapidement après une exposition à un allergène probable (désigné dans la littérature sous le nom d'antigènes, d'haptènes et de stimulants des récepteurs mastocytaires) pendant quelques secondes ou jusqu'à plusieurs heures.[2]

a) Implication du tissu cutané-muqueux signifié par de l'urticaire, des démangeaisons au rougissement et des tissus enflés tels que les lèvres, les langues et la luette; d'autres tissus muqueux peuvent également être affectés par une exposition topique et peuvent ne pas être aussi évidents.

b) Altération respiratoire due à la dyspnée, gonflement des bronches provoquant une respiration sifflante, bronchospasme et stridor, ou réduction du débit expiratoire maximal et hypoxie.

c) Diminution de la pression artérielle ou symptômes associés de syncope.

d) Signes et symptômes gastro-intestinaux persistants tels que crampes, vomissements, salivation excessive avec incapacité à avaler les sécrétions).

(Les symptômes cutanés sont absents ou non reconnus dans jusqu'à 20 pour cent des épisodes, incorporant ainsi les autres symptômes gastro-intestinaux ou les symptômes énumérés améliorent la reconnaissance de l'anaphylaxie et de l'allergie).

3. Diminution de la pression artérielle seule après exposition à un allergène connu pour ce patient tel que défini ci-dessous: [2]

a) La réduction de la pression artérielle chez les adultes est une baisse de la tension systolique inférieure à 90 ou supérieure à 30% par rapport à la valeur de départ de cette personne.

b) La pression artérielle réduite chez les nourrissons et les enfants est la pression artérielle systolique inférieure à la normale pour leur rage spécifique à l'âge ou une baisse de plus de 30 pour cent de la pression artérielle systolique: [2]

(âge [en années] x 2) + 70 mmHg jusqu'à 17 ans (par exemple, un enfant de 1 mois; 1 mois / 12 mois = (0,083 x 2) ==> 0,16 + 70 = 70,16) [2]

Veuillez noter; une fois que le calcul de l'âge atteint 90 mmHg, on peut utiliser la pression systolique de 90 mmHg.

(Cela permet de détecter les réactions anaphylactiques dans lesquelles un seul système organique est impliqué.) [2]

De plus, une réponse de signes ou de symptômes résolus à l'adrénaline pour un allergène connu serait également considérée comme une anaphylaxie.[6][7][8][2]

3-Physiopathologie

La physiopathologie de l'allergie est visible à travers différents mécanismes en fonction de la cause. La discussion suit ensuite en se concentrant sur les haptènes (par exemple, les réactions médicamenteuses à petites molécules) qui résultent d'un effet direct. L'haptène (médicament) se lie directement aux mastocytes du système immunitaire (également appelés cellules effectrices). Cette liaison déclenche la dégranulation du mastocyte, libérant des histamines et un chimiotactisme créant des symptômes d'urticaire ou d'anaphylaxie, appelés réponse antigénique directe. Des effets similaires peuvent survenir avec les inhibiteurs de point de contrôle utilisés dans le traitement du cancer (mélanome et carcinome rénal), le mécanisme n'est pas élucidé.[9][10][2]

Les réactions immunitaires aux médicaments sont rares car ce sont des composés de faible poids moléculaire avec des structures simples. Les récepteurs des cellules B et T ne reconnaissent pas facilement ces structures. Les médicaments peuvent devenir immunogènes par les petites structures se liant de manière covalente à de plus grosses macromolécules. Ce sont des protéines hôtes sur ou à l'intérieur des cellules ou dans le plasma, et elles forment un complexe appelé haptène. Les haptènes sont ensuite liés par un complexe porteur (intégrines ou albumine). Ces complexes sont présentés aux cellules B créant des réponses d'anticorps et aux cellules T créant des réponses à travers les molécules d'antigène leucocytaire humain (HLA). Parfois, les haptènes ne se forment pas à partir des médicaments eux-mêmes, mais leurs métabolites forment des pro-haptènes; c'est le mécanisme de la pénicilline et d'autres antibiotiques bêta-lactamines (céphalosporines, carbapénem et monobactames). Un mécanisme similaire se produit dans le métabolisme hépatique avec les enzymes du cytochrome P450 formant des métabolites qui deviennent des pro-haptènes. Le sulfaméthoxazole est un exemple lorsqu'il se métabolise en sulfaméthoxazole-hydroxylamine, puis s'oxyde en sulfaméthoxazole-nitroso, qui stimule à la fois les lymphocytes T et B. D'autres exemples sont la phénacétine, l'halothane, la phénytoïne, la carbamazépine et la lamotrigine.

Il existe un concept de réponse immunitaire directe aux médicaments et aux médicaments ou même aux thérapies biologiques qui utilisent des protéines pour stimuler une réponse. Ce concept implique l'interaction pharmacologique de médicaments avec des récepteurs immunitaires connus sous le nom de concept p-i). La théorie est que certains médicaments dans leur état naïf sans traitement ni métabolisme peuvent stimuler les cellules T via les récepteurs des cellules T (TCR) ou les molécules HLA qui ne sont pas leurs principales cibles thérapeutiques. Cette stimulation est appelée activité «hors cible» et explique la propension génétique à travers les TCR et HLA des individus. Un exemple spécifique est celui des médicaments qui produisent une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques / syndrome d'hypersensibilité d'origine médicamenteuse. (DRESS / DiHS) comme la flucloxacilline et le sulfaméthoxazole). Les mécanismes du p-i TCR et du p-i HLA sont différents, mais le concept est l'induction directe hors cible du système immunitaire. Dans le modèle p-i TCR, un médicament interagit avec un TCR. Ensuite, une deuxième interaction entre les molécules TCR et HLA sur les APC est nécessaire pour stimuler la prolifération cellulaire, la production de cytokines et la cytotoxicité par les cellules T stimulées par le médicament. Le sulfaméthoxazole, par exemple, est un épitope public commun, mais un autre facteur est nécessaire pour l'induire, comme une infection virale généralisée.

Modèle PilA, le médicament se lie préférentiellement à certaines molécules HLA. Il existe une forte association avec certains allèles HLA. Ainsi, leur liaison conduit à une stimulation des cellules T par des complexes de médicaments HLA. La liaison du médicament au site de liaison du peptide dans HLA a deux conséquences possibles. 1 La molécule HLA acquiert les caractéristiques d'un allollèle et fait ressembler une protéine auto-HLA à un Allo-HLA. 2 Le médicament se liant au site de liaison peptidique peut être la présentation d'un répertoire peptidique modifié. Cela se produit dans le réticulum endoplasmique (RE). La molécule HLA modifiée peut permettre la présentation d'un ensemble différent de peptides aux cellules T, puisque les cellules T sont tolérantes à ces peptides restreints HLA auxquels ils ont été exposés pendant le développement dans le thymus, l'ensemble alternatif de peptides peut être interprété comme étranger par T cellules et entraînent une réaction des lymphocytes T de type auto-immun. [11][2]


  • Exemples de p-I TCR Sulfaméthoxazole lamotrigine
  • Exemples de p-I HLA avec interaction TCR carbamazépine
  • Exemples de p-I HLA principalement métabolite principal allopurinol - oxypurinol
  • Lidocaïne et mépivacaïne
  • Un autre agent de radiocontraste p-I HLA iomeprol, flucloxacilline et abacavir[2]

Les réponses immunitaires standard Gell et Coombs: [2]

Les réactions immunitaires de type 1 nécessitent une immunoglobuline E (IgE) spécifique au médicament, ce qui nécessite une étape de sensibilisation: la formation d'IgE spécifiques au médicament nécessite normalement des actions coordonnées des cellules B et des cellules T Helper les cellules B traitent le complexe haptène-porteur et le présentent peptides hapténisés aux cellules T. Les cellules B et T interagissent via le complexe HLA et le récepteur des cellules T TCR et via CD40 sur les cellules B et CD40L sur la cellule T. Cette forme d'anticorps se fixe aux mastocytes, et les basophiles les sensibilisent à la surface, puis au stade effecteur, l'individu est réexposé au médicament ou à la substance réticule sur le mât sensibilisé et les cellules basophiles entraînant une activation soudaine et généralisée et la libération d'un ensemble de médiateurs vasoactifs conduisant à ce que l'on appelle une apparition immédiate. Ainsi, les réactions de type 1 sont des réactions de sensibilité immédiate aux IgE (activation de la réponse humorale) .[12][2]

Le type II (destruction cellulaire médiée par un anticorps) est rare et implique une destruction cellulaire médiée par un anticorps; il s'agit d'anticorps IgG et parfois IgM. Le mécanisme des médicaments ou substances se lient à la surface de certains types de cellules (le plus souvent des globules rouges ou des plaquettes et parfois des neutrophiles et agissent comme des antigènes formant une macromolécule à la surface cellulaire. La liaison des anticorps à la surface des cellules fait que les cellules sont ciblées par les macrophages pour Liquidation.[2]

Dépôt de complexe immun de type III) - Cette réaction est que des complexes antigène-anticorps sont présents dans le sérum. Le médicament agit comme un antigène soluble et se lie aux IgG spécifiques du médicament. Les petits complexes immuns précipitent dans divers tissus. Les exemples incluent les vaisseaux sanguins (vascularite), les articulations (synovite), les glomérules rénaux (glomérulonéphrite). Ces complexes immuns activent le complément et une réponse inflammatoire s'ensuit. Ces réponses sont sensibles à la dose. Plus la dose d'exposition est élevée, plus la réponse est élevée.

Type IV (à médiation par les cellules T) - Les cellules T sont activées directement par les complexes, d'autres cellules peuvent être activées, telles que les macrophages, les éosinophiles ou les neutrophiles. La réponse n'est pas médiée par les anticorps. Il s'agit d'une réponse cellulaire directe, il s'agit généralement d'une réponse cutanée des cellules T en tant que cellules effectrices de mémoire amorcées, qui réagissent rapidement si des agents immunogènes pénètrent la barrière cutanée ou atteignent la peau en diffusant à partir de la circulation. La stimulation des cellules T cutanées peut être en outre facilitée par un contact étroit avec divers types de cellules dendritiques exprimant HLA dans la peau. Cette réaction est la manifestation du syndrome de Steven Johnson / nécrolyse épidermique toxique SJS / TEN, des réactions médicamenteuses avec éosinophilie et symptôme systémique / syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse (DRESS / DIHS) ou hépatite. Le type IV a des subdivisions basées sur la présentation P-I ou haptènes-peptide. [13][12][14][2]

4-Approche clinique

4.1 Facteurs de risque[15][16]

Type d’Allergie Facteurs de risque Exemple

Médicamenteuse

Sexe féminin

Age de procrée

Gemifloxacine (quinolone)

Antécédents de réactions aux médicaments antérieures

Pénicillines A

Type HLA

Association forte de HLA-B avec le syndrome de Stevens-Johnson/nécrose épidermique toxique (SJS/TEN) causé par Carbamazépine

 

  Alimentaires

Comorbidités

Asthme

Antécédents personnels

Réactions antérieures au même aliment ou croisées

Antécédents familiaux

Réactions aux Arachides, Poissons

Morsures multiples de tiques

Association des groupes sanguins A et O

Allergie à la gélatine

Antécédents de dermatite atopique

Allergie aux viandes

4.2 Questionnaire[17]

L'interrogatoire est une étape cruciale, pour établir le diagnostic, identifier la cause ainsi que déterminer les facteurs déclencheurs

Les éléments essentiels du questionnaires à rechercher sont:

Chronologie des évènements:

caractère d'apparition: temps écoulé entre l'exposition et le déclenchement des symptômes: quelque minutes à quelque heures est en faveur de l'anaphylaxie

• évolution

Expositions

déclencheurs par ingestion,inhalation,ou injection

•Activité physique

•l'exercice physique amplifie l'action des aliments ou médicaments

Comorbidités

asthme

maladies pulmonaires et cardiaques

Médicaments concomitants

tous les médicaments pris dans les 24h,certains médicaments ont été déclencheurs:Opioides,AINS

• Occupation

4.3 Examen clinique

5 Drapeaux rouges

les drapeaux rouges qui devraient soupçonner un choc anaphylactique:[18]

Appareil respiratoire

Appareil circulatoire

Appareil dermatologique

•dyspnée

•respiration sifflante-bronchospasme

•stridor

•hypoxémie

•Appareil circulatoire

•chute de tension artérielle

•hypotonie

•syncope

• rach généralisée

•démangeaisons

•lèvres enflées

6 Examens paracliniques

les investigations diffèrent selon l'allergène s'il est connu ou pas, de ce fait les tests cutanées se divisent en tests généraux et tests ciblés

les tests cutanés sont indiqués pour une variété d'allergie:

Asthme allergique, rhinite et conjonctivite

Allergie alimentaire

Certaines allergies médicamenteuse

Allergies au venin

Allergie au latex

Examen                     Commentaire   Résultats

Tests cutanés par piqure

Solutions préparées de produits allergéniques, le test s’effectue par version d’une goutte suivie d’une aiguille Test considéré positif si le patient développe une papule dans les 15 à 20 min entouré d’une zone d’inflammation

Intradermoréaction

·         •Si Test cutané négatif

·         • L’allergène est injecté sous forme de solution

·         •Méthode plus fiable

•Test considéré positif devant une papule de 5 mm ou plus
Dosage des IGE sériques totaux ·

•Dosages des IGE spécifiques totaux dans le sang en réaction à un allergène particulier

•Test doit démontrer la liaison des IGE à l’allergène testé
Test de provocation orale ·        

•Test demandé si le patient doit prouver son allergie dans le cadre d’invalidité

·        

•Test positif si le patient pour des doses de plus en pus élevées présentent des symptômes

Traitement

Test positif si le patient pour des doses de plus en plus élevées présentent des symptômes

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Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
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Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 

Suivi

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Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
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  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
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  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

L'anaphylaxie, si elle n'est pas reconnue, peut entraîner la mort en quelques minutes. Une série de 164 cas d'anaphylaxie mortelle a montré que l'intervalle de temps médian entre l'apparition des symptômes et l'arrêt respiratoire ou cardiaque était de 5 minutes dans l'anaphylaxie iatrogène. La revue a également montré que les symptômes commençaient dans les 15 minutes pour les piqûres de venin d'insectes et 30 minutes pour les réactions d'origine alimentaire. Le fait de ne pas reconnaître et traiter rapidement et de manière appropriée avec l'adrénaline entraîne des troubles cardiaques, circulatoires et respiratoires. Les patients présentant des comorbidités sous-jacentes telles qu'une maladie cardiaque peuvent présenter un risque de complications du traitement. Ces patients doivent recevoir un traitement car le risque d'événement indésirable lié à l'anaphylaxie est tout aussi probable. La préparation aux complications des comorbidités nécessite une anticipation et une réponse appropriée. Si une ischémie myocardique survient à cause de l'adrénaline, un traitement cardiaque, avec une consultation avec un cardiologue, sera nécessaire. Une protection des voies respiratoires pour les cas d'asthme sévère ou de bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC) peut être nécessaire.

Particularités

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Gériatrie

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Exemple:
 

Pédiatrie

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Exemple:
 

Prise en charge

Le clinicien doit maintenir un indice élevé de suspicion d'anaphylaxie et ne pas hésiter à traiter le patient présentant une suspicion de réaction allergique à l'épinéphrine. N'oubliez pas qu'il n'est pas nécessaire qu'une hypotension ou un choc soit présent. Les signes de deux ou plusieurs systèmes d'organes ou d'un système avec un grave compromis doivent seulement être présents. Il est essentiel de noter les signes et les symptômes précoces pour prévenir les complications.[19] Le traitement de l'anaphylaxie peut être compliqué par les patients prenant des médicaments tels que les bêtabloquants. La tension artérielle spécifique à l'âge doit être connue, en particulier pour les enfants et les nourrissons. L'équipe de soins de santé (infirmière praticienne, allergologue, anesthésiste, pneumologue) doit se rendre compte que les patients peuvent ne pas toujours avoir la capacité de décrire leurs symptômes de détresse respiratoire, surtout sous sédation. Les lésions cutanées sont absentes jusqu'à 20 pour cent de tous les épisodes, et il faut être conscient qu'un patient ayant des antécédents d'asthme ou de bronchospasme peut souffrir d'anaphylaxie. Les populations de patients telles que les toxicomanes psychiatriques, neurologiques et toxicomanes peuvent sembler présenter des effets secondaires des médicaments ou des drogues récréatives lorsqu'il s'agit d'une réaction allergique / anaphylaxie à un contaminant. Une réévaluation par le personnel de santé est donc importante. Avoir du personnel auxiliaire disponible pour aider avec les voies respiratoires telles que les voies respiratoires, l'anesthésie ou un chirurgien est utile au cas où l'on aurait besoin d'une voie aérienne chirurgicale en raison d'un angio-œdème des voies respiratoires supérieures. Il est important de sensibiliser le personnel à la reconnaissance de l'anaphylaxie et à un traitement rapide pour prévenir les effets indésirables et le traitement. [20][21][2]

Étant donné la létalité potentielle de l'anaphylaxie, tous les membres de l'équipe de soins de santé, en plus des médecins, doivent être conscients et formés pour reconnaître les symptômes et réagir en conséquence. Les infirmières sont souvent les premières personnes à voir le patient à l'urgence et peuvent être appelées à aider à l'intubation dans les cas graves, ainsi qu'à administrer des médicaments. Ils doivent également être en mesure de reconnaître les réactions indésirables au traitement administré et de réagir de manière appropriée, ainsi que d'informer le médecin. Les pharmaciens doivent vérifier tous les dosages rapidement et avec précision, en particulier dans les cas pédiatriques avec des dosages basés sur le poids et intervenir s'ils constatent des anomalies. Ce sont également des ressources inestimables pour le bilan comparatif des médicaments et pour informer l'équipe des effets indésirables des médicaments que le patient prend peut-être déjà, comme les bêtabloquants. Ce n'est que grâce à la collaboration d'une équipe interprofessionnelle entre médecins, spécialistes, infirmières et pharmaciens que les résultats peuvent être conduits à leur résultat optimal pour les patients. [Niveau V] [2] Les patients peuvent avoir une résolution spontanée des symptômes bénins. Généralement, les symptômes progressent en sévérité. Il n'est pas possible de prévoir la gravité de la réaction. Plusieurs facteurs déterminent la gravité. D'autres patients peuvent avoir des réactions biphasiques où ils ont une récidive des symptômes après résolution sans exposition récurrente. Cela a été signalé chez jusqu'à 15 pour cent des enfants; la réaction peut se prolonger là où elle dure des jours, voire des semaines. Ce sont des cas avec des réactions d'hypersensibilité retardées développant une anaphylaxie; ces réactions surviennent des heures après l'exposition à l'allergène. Si les patients ne sont pas traités dans l'un de ces cas, le résultat peut être fatal.

Les facteurs de risque pour les issues graves incluent: [2]

1. Asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et maladie pulmonaire interstitielle: les patients atteints de ces conditions peuvent avoir des réactions subaiguës à la suite de la prescription d'antihistaminiques et de stéroïdes.

2. Les patients cardiaques et hypertendus, qui prennent des alpha-bloquants, des bêtabloquants et des inhibiteurs de l'ECA, bloquent les mécanismes naturels de compensation corporelle et nécessitent des doses plus importantes d'épinéphrine pour traiter l'anaphylaxie. [2]

Le traitement de l'anaphylaxie commence par le triage et le retrait de l'exposition, ce qui peut impliquer une décontamination si des agents topiques sont impliqués ou si les vêtements sont contaminés. Le personnel doit retirer les vêtements du patient et prendre les précautions standard telles que masques, gants et blouse. Le lavage des mains par le personnel qui peut avoir utilisé des gants en latex ou mangé des arachides peut être nécessaire. L'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) des soins d'urgence doit avoir la priorité. Les patients doivent recevoir de l'oxygène et une administration intraveineuse de liquides. Le patient doit recevoir de l'épinéphrine par voie intramusculaire (IM) (dilution de 1 à 1000 {1 mg / 1 ml} 0,3 cc) 0,3 à 0,5 mg, qui peut être répétée toutes les 5 à 15 minutes au besoin. La plupart des patients doivent répondre à 1 à 3 doses si les symptômes persistent, progressent ou si le patient devient hypotendu.L'épinéphrine IV doit être débutée à 0,1 mcg / kg / minute par dispositif de perfusion et titrée pour maintenir la perfusion des organes du corps. Les patients sous bêtabloquants doivent recevoir 1 à 5 mg de glucagon en 5 minutes. Des antiémétiques doivent être administrés pour traiter les vomissements souvent associés à l'administration de glucagon. Des inhibiteurs des récepteurs de l'histamine de type 2 tels que la famotidine 20 mg IV ou la ranitidine à 50 mg IV doivent être administrés. Le glucocorticoïde, la méthylprednisolone 125 mg, doit être administré.

Une posologie basée sur le poids est recommandée pour les populations de patients pédiatriques. L'épinéphrine IM est dosée à 0,01 mg / kg et injectée dans la partie externe de la cuisse. La dose maximale pour les enfants de plus de 50 kg est de 0,5 mg; ceci est fait toutes les 5 à 15 minutes jusqu'à trois doses si nécessaire jusqu'à l'obtention d'une réponse adéquate. Après trois doses, l'administration intraveineuse doit commencer de 0,1 à 1 mcg / kg / minute titrée à effet. Les fluides IV doivent être de 10 à 20 ml / kg de perfusion pour l'hypotension et le remplacement hydrique. Les inhibiteurs de l'histamine H1 doivent être dosés à 1 mg / kg pour la diphenhydramine jusqu'à un maximum de 40 mg. Bloqueurs de l'histamine H2, la ranitidine est de 1 mg / kg à 50 mg et la famotidine à 0,25 mg / kg iv sans dépasser 40 mg / jour pour les patients âgés de 1 à 16 ans. (Si les laboratoires montrent un dysfonctionnement rénal, il est recommandé de consulter la pharmacie pour un dosage basé sur la clairance de la créatinine chez les enfants et les adultes). L'administration de glucocorticoïdes méthylprednisolone est de 1 mg / kg jusqu'à un maximum de 125 mg. [22][23][2]

Les symptômes respiratoires de respiration sifflante et bronchospasme peuvent avoir un traitement avec un dosage d'albutérol en aérosol pour les adultes est de 2,5 mg dans 3 ml, et les enfants o 15 mg / kg dose min; cela n'affecte pas l'œdème muqueux / l'angio-œdème car il s'agit d'un mécanisme de contrôle des récepteurs alpha.

Le traitement des patients présentant une hypotension réfractaire à l'épinéphrine IV doit recevoir du bleu de méthylène qui inhibe l'oxyde nitrique synthase et la guanylate cyclase. Le dosage idéal n'est pas connu. La posologie utilisée en chirurgie cardiaque pour traiter une vasodilatation profonde est de 1 à 2 mg / kg administrée en 20 à 60 minutes. D'autres agents sont des presseurs non adrénergiques tels que la vasopressine pour l'hypotension. L'oxygénation extracorporelle par membrane est également utile dans les centres de traitement spécialisés où elle est disponible. Le diagnostic différentiel de l'anaphylaxie peut inclure de nombreuses entités en raison de sa présentation variable. Celles-ci incluent des réactions vasovagales en cas de syncope et d'arythmie sous-jacente, des convulsions et son association avec l'incontinence. La présentation cardiovasculaire de l'hypotension peut inclure un infarctus du myocarde, une septicémie et d'autres causes de choc. Les symptômes respiratoires peuvent inclure l'épiglotte, le croup, le spasme du larynx, l'œdème de Quincke acquis et héréditaire, l'air de corps étranger et l'obstruction œsophagienne. Réactions médicamenteuses IgE non médiées, affections gastro-intestinales telles que carcinoïde avec sa libération de polypeptides vasoactifs et mastocytose avec sa libération systémique d'histamine et d'autres substances chimiotactiques. Le diagnostic est clinique car la plupart des patients ne présentent pas de symptômes isolés. Des tests spécifiques dans le contexte émergent aident à exclure d'autres causes, mais ne doivent pas retarder le traitement en cas de suspicion. Certains ont suggéré de tester la tryptase dans le cas où l'on souhaite identifier une substance comme allergène, mais elle n'est généralement pas disponible au service des urgences. La tryptase est utilisée pour aider au diagnostic; un niveau normal ne l'exclut pas. La tryptase est libérée des mastocytes. Il peut se présenter comme élevé dans la mastocytose. Il a une concentration normale plus élevée chez les enfants également, donc il s'avère souvent inutile.

Ces tests sont généralement normaux car l'hypotension ne produira pas immédiatement les substances nécessaires au choc, mais au fur et à mesure que le temps passe, elle le fait. D'autres tests sont en cours de développement, mais comme indiqué précédemment, ils ne sont pas disponibles dans la plupart des hôpitaux communautaires. Ces tests incluent des variations de la tryptase telles que la bêta-tryptase, les histamines et d'autres médiateurs.

Le clinicien doit envisager une anaphylaxie lorsque: [2]

Une hypotension inexpliquée est présente par elle-même sans autre explication chez les patients non hypovolémiques. Il faut tenir compte de la tension artérielle initiale du patient.

Patients présentant des causes inexpliquées de détresse respiratoire, de symptômes cutanés ou gastro-intestinaux combinés (20% des patients peuvent ne pas présenter de symptômes universellement reconnus).

L’historique n’est pas suffisamment exploré pour rechercher des symptômes de prurit, de bouffées de chaleur, d’urticaire et d’essoufflement précédant la présentation du patient.[24][25][2]

Les patients peuvent être classés selon les termes antérieurs de réactions anaphylactoïdes qui surviennent en raison de la libération directe ou non immunologique des médiateurs des mastocytes et des cellules basophiles; ceux-ci comprennent les réactions à médiation par le contraste, les réactions d'exposition induites par le froid et les réactions à l'effort.[26][2]

Les aliments contiennent une variété de substances qui peuvent ne pas être reconnues, comme des sucettes glacées contenant des extraits de légumineuses qui peuvent déclencher une anaphylaxie chez les patients allergiques aux arachides ou aux légumineuses. Un historique complet prenant en compte toutes les activités précédant les présentations de quelques minutes à plusieurs heures (jusqu'à 24 heures) est essentiel. [27][28][29][2]

Les patients souffrant de troubles psychiatriques peuvent ne pas être en mesure de donner des informations suffisantes.

Les populations particulières de patients telles que les femmes enceintes, les personnes socialement défavorisées (sans-abri et à faible revenu), les personnes âgées, même en bonne santé, peuvent être particulièrement vulnérables aux résultats en raison d'un retard de présentation.[10][2] Les patients peuvent avoir une résolution spontanée des symptômes bénins. Généralement, les symptômes progressent en sévérité. Il n'est pas possible de prévoir la gravité de la réaction. Plusieurs facteurs peuvent déterminer la gravité. D'autres patients peuvent avoir des réactions biphasiques où ils ont une récurrence des symptômes après résolution sans exposition récurrente, qui a été rapportée chez jusqu'à 15 pour cent des enfants et 21 pour cent dans l'ensemble; la réaction peut se prolonger là où elle dure des jours, voire des semaines. Il existe des cas de réactions d'hypersensibilité retardées qui développent une anaphylaxie. Ces réactions surviennent des heures après l'exposition à l'allergène. Si les patients ne sont pas traités dans l'un de ces cas, le résultat peut être fatal.

Les facteurs de risque d'évolution grave sont les patients souffrant d'asthme, de bronchopneumopathie chronique obstructive et de pneumopathie interstitielle. Les patients atteints de ces conditions peuvent avoir des réactions subaiguës s'ils ont reçu un prétraitement avec des antihistaminiques et des stéroïdes. Les patients cardiaques et hypertendus, qui prennent des alpha-bloquants, des bêtabloquants, des inhibiteurs de l'ECA peuvent nécessiter des doses plus importantes d'épinéphrine pour traiter l'anaphylaxie.[30][2]

Investigation

L'anaphylaxie est un diagnostic clinique. Les mesures des médiateurs chimiques ne sont pas facilement accessibles au clinicien. Ils peuvent confirmer rétrospectivement la réaction allergique et étayer le diagnostic. La numération des cellules sanguines pour la mesure des mastocytes et les médiateurs basophiles sont également utiles s'ils sont obtenus peu de temps après l'apparition des symptômes. Certains suggèrent que les niveaux de tryptase en série soient établis à 15 minutes, 3 heures, 6 heures et 24 heures. En cas d'élévation à 24 heures, il est recommandé de s'adresser à des spécialistes en allergologie / immunologie pour une évaluation d'une éventuelle mastocytose systémique ou d'un syndrome d'activation des mastocytes. Ces patients atteints de troubles des mastocytes peuvent avoir des réactions hypotensives aux piqûres d'insectes même en l'absence d'allergie médiée par les immunoglobulines E (IgE). Les mesures de la tryptase ont été évaluées chez des patients se présentant au service des urgences. Un niveau de 12,4 ng / ml avait une spécificité élevée de 88% et une valeur prédictive positive de (0,93) et une faible sensibilité de 28% et une valeur prédictive négative (0,17). Les patients anaphylactiques souffrant d'hypotension étaient plus susceptibles d'avoir des taux élevés de tryptase. Un autre marqueur est le taux plasmatique d'histamine, qui atteint son maximum dans les 5 à 15 minutes suivant l'apparition des symptômes et diminue au niveau de base en 60 minutes; c'est parce que l'histamine subit un métabolisme rapide par la N-méthyltransférase et la diamine oxydase. Les niveaux sont mieux corrélés avec l'anaphylaxie que les niveaux de tryptase. Comme la plupart des patients arrivent bien au-delà de la fenêtre de 15 à 60 minutes aux services d'urgence, la mesure des niveaux d'histamine n'est pas pratique car ils seront de retour à la ligne de base. Une collecte d'histamine urinaire de 24 heures commencée dès que possible après l'anaphylaxie peut être utile. Les tests futurs se concentreront sur la bêta-tryptase mature par rapport à la tryptase totale et à l'alpha tryptase.[31][32][33][2]

Éducation aux patients

Les patients doivent recevoir une formation sur l'anaphylaxie et le traitement urgent nécessaire en cas de récidive. Si l'agent causal ou l'allergène est connu, le patient doit être informé de ce qu'il a été et doit éviter toute exposition future. Le patient doit avoir reçu une formation sur l'utilisation d'un stylo injecteur d'épinéphrine et sur la nécessité de se présenter au service des urgences dès que possible après l'exposition. Le patient doit être informé des premiers signes et symptômes d'anaphylaxie, démangeaisons, rougeur de la peau, urticaire, écoulement nasal et symptômes avancés: difficulté à respirer, respiration sifflante, vomissements, gonflement de la gorge et de l'œsophage, diarrhée et sensation de vertige. Le patient peut obtenir une référence à un allergologue / immunologiste pour une évaluation et un traitement plus poussés. Les patients présentant des sensibilités élevées telles que les allergies aux arachides ou aux légumineuses ont besoin d'une formation sur la lecture des étiquettes des produits alimentaires. Ils devraient recommander des bracelets contre les allergies / des kits de sauvetage aux patients présentant des événements graves. Le kit de secours contient généralement un dispositif d'injection d'épinéphrine et un antihistaminique oral ou injectable.

Concepts clés

Les symptômes sont: prurit, rougeurs, éruptions cutanées, urticaire, gonflement des lèvres, de la langue et des voies respiratoires (angio-œdème), nausées, vomissements, crampes abdominales, essoufflement, respiration sifflante et bronchospasme, stridor, syncope, collapsus et évolution progressive vers l'hypotension qui peut être profond.[29][34][2]

Les réactions sont générales à médiation IgE.

La reconnaissance de la maladie doit être précoce et le traitement agressif. [2]

Le traitement médicamenteux débute par l'épinéphrine, sinon hypotenseur puis évolue vers IV dans les cas persistants, réfractaires ou progressifs. Les traitements d'appoint comprennent des agents bloquant H1 et H2 comme la diphenhydramine et la ranitidine; Les glucocorticoïdes sont également utiles.

Des considérations spéciales pour les comorbidités du patient doivent être prises en compte, telles que l’utilisation du glucagon pour la toxicité des bêtabloquants et des antiémétiques pour les symptômes gastro-intestinaux.

Les traitements pour ces cas réfractaires comprennent le bleu de méthylène, la vasopressine et l'oxygénation par membrane extracorporelle. [2]

Les patients doivent recevoir un plan d'action d'urgence pour le moment où une exposition ou des symptômes anaphylactiques se développent. Ce plan comprend un distributeur de stylo d'épinéphrine et l'activation des services médicaux d'urgence pour le transport à l'hôpital.

L'éducation du patient sur les changements de mode de vie pour éviter les expositions est vitale. L'aiguillage vers un allergologue pour un traitement immunitaire et l'identification des allergènes possibles est indiqué chez les patients présentant une anaphylaxie sévère et un risque élevé de récidive.[35][2]

Activité de formation continue

L’allergie est décrite comme une réponse exagérée du système immunitaire du corps à des substances autrement inertes présentes dans l’environnement. Les symptômes habituels sont: prurit, rougeurs, éruptions cutanées, urticaire, gonflement des lèvres, de la langue et des voies respiratoires (angio-œdème), nausées, vomissements, crampes abdominales, essoufflement, respiration sifflante et bronchospasme, stridor, syncope ou collapsus. Cette activité illustre l'étiologie, la physiopathologie, la classification et la symptomatologie clinique de l'allergie et met en évidence le rôle des prestataires de soins de santé dans la prise en charge et l'éducation des patients.

Objectifs:

  • Décrivez l'étiologie et la physiopathologie de l'allergie.
  • Passez en revue les manifestations cliniques de l'allergie.
  • Résumez les stratégies de traitement et de conseil pour les patients allergiques.
  • Décrivez comment une équipe interprofessionnelle fonctionnant de manière optimale coordonnerait les soins afin de maximiser l'éducation des patients afin d'obtenir de meilleurs résultats cliniques Gagnez des crédits de formation continue (FMC / CE) sur ce sujet.

Références

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  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 2,23 2,24 2,25 2,26 2,27 2,28 2,29 2,30 2,31 et 2,32 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31424821
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  35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28926539
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