« Dysphagie (approche clinique) » : différence entre les versions

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La dysphagie est définie comme une sensation de blocage à la déglutition d'aliments liquides ou solides. Elle peut être une sensation objective ou subjective.   
La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective.   


Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur à la déglutition.
La déglutition est séparée en deux phases: 
* Phase oropharyngée 
** incluant la formation du bolus alimentaire et son transfert vers la cavité oesophagienne 
* Phase oesophagienne 
** Incluant le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens) 
Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur lors de la déglutition.


La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.  <noinclude>{{Information situation clinique
La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.  <noinclude>{{Information situation clinique
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{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Épidémiologie}}


== Étiologies ==
== Étiologies <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Approach to the evaluation of dysphagia in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults?search=dysphagie%20etiologie&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H12|site=uptodate.com|date=29 mai 2019|consulté le=3 juin 2020}}</ref> ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Étiologies}}La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne, mais également en origine motrice ou mécanique.  
{| class="wikitable"
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!Localisation
!Localisation
!Motrice/neuromusculaire
!Trouble motrice/neuromusculaire
!Mécanique/structurale
!Obstruction mécanique/structurale
!autre
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**Trouble lentement progressif
**Trouble lentement progressif
***Diaphragme muqueux
***Diaphragme muqueux
***sténose peptique
***sténose oesophagienne due à:
****RGO (+ fréquent)
****radique (rare)
****caustique (rare)
****MII (Crohn) (rare)
**Trouble rapidement progressif
**Trouble rapidement progressif
***Néoplasie oesophagienne
***Néoplasie oesophagienne (adénocarcinome)
**Corps étranger
**Corps étranger
*Extrinsèque
*Extrinsèque
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===Questionnaire===
===Questionnaire===
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires).
Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.
{| class="wikitable"
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!Trouble de moticité
!Obstruction mécanique
|-
|Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides
|Dysphagie à l'ingestion de solides seulement
|-
|
|Au début non présente à l'ingestion de liquides
|-
|
|Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente
|}


Distinguer le type d'aliments produisant les symptômes est important pour orienter le diagnostic. En effet, une dysphagie aux solides et aux liquides dès le début des symptômes oriente vers un trouble de motilité de l'oesophage.
La localisation subjective de la dysphagie par le patient est non fiable. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|titre=L'appareil digestif|éditeur=Les Presses de l'Université de Montréal|date=2016-01-01|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=978-2-7606-3624-8|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.2307/j.ctv69tdtm|consulté le=2020-04-30}}</ref>.


Une dysphagie uniquement aux solides oriente vers un trouble structurel ou mécanique comme une striture oesophagienne.
Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :
* Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)


Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.
* Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
* Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)
On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix)


La perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée. En effet la perception du site supérieur peut référer à une lésion haute ou une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|titre=L'appareil digestif|éditeur=Les Presses de l'Université de Montréal|date=2016-01-01|isbn=978-2-7606-3627-9|isbn2=978-2-7606-3624-8|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.2307/j.ctv69tdtm|consulté le=2020-04-30}}</ref>. {{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Questionnaire}}


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
L'examen physique doit comporter :
* Un examen neurologique des nerfs crâniens et un dépistage neurologiques (rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations).
* Un examen buccal (rechercher neurologiques, lésions orales comme un lichen planus).
* Un examen des adénopathies cervicales et de la thyroide (rechercher une compression extrinsèque cervicale)
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen clinique}}


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
* {{Drapeau rouge|nom=dysphagie progressive}}
* {{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
* {{Drapeau rouge|nom=Odynophagie}}
* Perte de poids non intentionnelle
*
*...
*...


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée <ref name=":0" />.
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée <ref name=":0" /> <ref name=":1" />.


Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de réveler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker).  L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.   
Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker).  L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.   


Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.  
Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.  
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|+
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!Test
!Test
!Organe ciblé
!Procédure
!Quand effectuer ce test?
!Quand effectuer ce test?
!Commentaire
!Commentaire
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|-
|Gorgée Barytée
|Gorgée Barytée
|Oesophage, estomac, duodenum proximal
|Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées
|Test initial si:
|Test initial si:
- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)
- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)


- Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)
- Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)
|
 
|Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle.
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|-
|Endoscopie haute  
|Endoscopie haute  
|Oesophage, estomac, duodénum proximal
|
|Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.
|Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.
Permet de traiter directement si nécessaire (ex. dilatation d'une striture oesophagienne.  
Permet de traiter directement si nécessaire.  
|Permet un diagnostic optique et de poser des gestes thérapeutiques
|Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture).
|-
|-
|Manométrie
|Manométrie
|Oesophage
|Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions
|À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité.
|À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité.
|Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.  
|Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.
 
Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI.
|-
|Ciné-déglutition
|Oesophage cervical
|Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition.
|À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée.
|Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées.  
|}
|}


== Prise en charge ==
== Prise en charge ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite parfois une équipe multidisciplinaire qui peut inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.   
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.   


Une fois le diagnostic établi, on peut traiter la cause <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer|titre=Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed.|passage=p.6-8|lieu=|éditeur=Janssen-ortho|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> :  
Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer|titre=Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed.|passage=p.6-8|lieu=|éditeur=Janssen-ortho|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> :  


Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs à long terme de la pompe à protons (IPP) est requise.   
Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.   


Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.   
Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.   
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== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}Les complications de la dysphagie peuvent inclure l'aspiration, la pneumonie, la déshydratation et la perte de poids.  
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}Les complications de la dysphagie peuvent inclure l'aspiration, la pneumonie, la déshydratation et la perte de poids.  
La pneumonie d'aspiration est surtout à craindre dans la population âgée. 


== Particularités ==
== Particularités ==
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{{Sections sémantiques/Situation clinique}}
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}


== Notes ==
== Notes <ref name=":1" /> ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}Achalasie: 
* réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
* Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
* Dysphagie solides ET liquides
* accompagné de régurgitation d'aliments non digérés
 
Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):
* Sx constitutionnels
* Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
* Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.
 
Oesophagite éosinophilique:
* Inflammation chronique oesophagien avec infiltat limité d'éosinophiles à la muqueuse
* jeûne âge, surtout chez hommes
* 30-80% ont des sténoses
* Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
* À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
* Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
* traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.
<references group="note" />
<references group="note" />



Version du 3 juin 2020 à 14:14

La dysphagie est définie comme une sensation de blocage ou de délai anormal dans le transit de liquides ou de solides à la déglutition. Elle peut être une sensation objective ou subjective.

La déglutition est séparée en deux phases:

  • Phase oropharyngée
    • incluant la formation du bolus alimentaire et son transfert vers la cavité oesophagienne
  • Phase oesophagienne
    • Incluant le transport et le transfert du bolus à travers l'oesophage (propulsé par les muscles lisses oesophagiens)

Elle est distincte du globus hystericus qui réfère à une sensation de boule dans la gorge, soulagée par la déglutition. Elle se distingue aussi de l'odynophagie qui réfère à de la douleur lors de la déglutition.

La dysphagie est un symptôme d'alarme qui nécessite une évaluation pour déterminer la cause exacte. Elle peut être dû à un problème structurel ou de motricité du passage du bolus alimentaire, qu'il soit solide ou liquide, allant de la cavité orale à l'oesophage.  

Dysphagie
Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges Odynophagie, Dysphagie progressive, Perte de poids non intentionnelle
Informations
Spécialité gastroentérologie

Page non révisée
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Dysphagie (26)
La section facultative Introduction ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Étiologies [1]

La section obligatoire Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].

La dysphagie peut être séparée de façon anatomique en dysphagie oropharyngée et en dysphagie oesophagienne, mais également en origine motrice ou mécanique.

origine
Localisation Trouble motrice/neuromusculaire Obstruction mécanique/structurale autre
Oropharyngée
  • SNC (AVC)
  • Parkinson
  • Sclérose en plaque
  • Dystrophie musculaire
  • Myasthénie grave
  • Polymyosite
  • Syndrome oculo-pharyngé
  • Diverticule de Zenker
  • Abcès périamygdalien
  • Pharyngite
  • Hypertonie crico-pharyngée
  • Néoplasie ORL
  • Xérostomie
Oesophagienne
  • Trouble intermittent
    • Spasme oesophagien diffus
  • Trouble progressif
    • Achalasie
    • Sclérodermie
    • Maladie de Chagas
  • Intrinsèque
    • Trouble intermittent
      • Anneau de Schatzki
      • Oesophagite éosinophilique
    • Trouble lentement progressif
      • Diaphragme muqueux
      • sténose oesophagienne due à:
        • RGO (+ fréquent)
        • radique (rare)
        • caustique (rare)
        • MII (Crohn) (rare)
    • Trouble rapidement progressif
      • Néoplasie oesophagienne (adénocarcinome)
    • Corps étranger
  • Extrinsèque
    • masse médiastinale

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

La dysphagie oropharyngée consiste en une difficulté à amorcer la déglutition. Elle peut être associé : à de la toux, de l'aspiration, de l'étouffement, de la régurgitation nasopharyngée et une sensation de nourriture résiduelle dans le pharynx. Les patients peuvent rapporter une difficulté à avaler et pointer à la région cervicale lorsqu'on demande la localisation de la dysphagie.

La dysphagie oesophagienne consiste en un blocage du bolus alimentaire lors du passage dans l'oesophage. Ainsi, le patient peut rapporter une sensation de blocage débutant quelques secondes après avoir avalé et peut pointer à une localisation allant de la fourchette sternale à toute région rétrosternale.

Questionnaire

Pour caractériser la dysphagie, il importe de déterminer le type de nourriture produisant le symptôme (ex. aliments solides, liquides, les deux), l'apparition de la dysphagie (ex. progressive, soudaine), la fréquence des symptômes (ex. intermittents, constants) et les autres symptômes associés (ex. perte de poids, RGO, hématémèse, anémie, régurgitation d'aliments non digérés, symptômes respiratoires). Rechercher un RGO chronique chez un patient avec dysphagie peut être un signe d'une complication à long terme d'oesophagite erosive ou même d'un adénocarcinome oesophagien.

Trouble de moticité Obstruction mécanique
Dysphagie à l'ingestion de liquides ET de solides Dysphagie à l'ingestion de solides seulement
Au début non présente à l'ingestion de liquides
Intensité de la dysphagie augmente plus la taille et la densité de l'aliment augmente

La localisation subjective de la dysphagie par le patient est non fiable. En effet, la perception de la localisation de la dysphagie au site supérieur peut être erronée puisqu'elle peut référer à une lésion haute ou à une obstruction basse. Tandis qu'une perception de dysphagie au site inférieur est valable [2].

Pour questionner une localisation oropharyngée de la dysphagie, il est possible de questionner l'atteinte des nerfs crâniens en recherchant :

  • Une toux prandiale (incapacité de protéger les voies aériennes menant à de l'aspiration)
  • Une régurgitation nasale (incapacité de protéger le nasopharynx)
  • Une dysphonie (par atteinte du nerf vague)

On peut également questionner les stratégies d'adaptation du patient. En effet il n'est pas rare qu'un patient minimise l'impact de la maladie en mangeant plus lentement et en évitant certains aliments plus difficiles à avaler (ex. pain, viande, noix)

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

Examen clinique

L'examen physique doit comporter :

  • Un examen neurologique des nerfs crâniens et un dépistage neurologiques (rechercher faiblesse, tremblements, fasciculations).
  • Un examen buccal (rechercher neurologiques, lésions orales comme un lichen planus).
  • Un examen des adénopathies cervicales et de la thyroide (rechercher une compression extrinsèque cervicale)
La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

L'investigation de la dysphagie se fait selon la cause suspectée [2] [1].

Si on soupçonne une dysphagie haute, l'examen de choix sera par étude radiologique afin de révéler des troubles neuromusculaires pharyngés ou des troubles mécaniques empêchant le passage du bolus (ex. diverticule de Zenker). L'endoscopie (OGD) pourra être effectuée de façon complémentaire pour éliminer une lésion obstructive. Il importe aussi de faire l'imagerie de déglutition (ex. gorgée barytée) avant d'effectuer une endoscopie si le diagnostic s'oriente vers une lésion oesophagienne proximale incluant un diverticule ou s'il y a présence de striture connue post-caustique ou post-radique. Ceci permet d'éviter de perforer aveuglement l'oesophage proximal lors de l'OGD.

Si on soupçonne une dysphagie moyenne ou basse, on débute généralement l'investigation par une endoscopie afin de pouvoir caractériser toute lésion obstructive intraluminale (ex. néoplasie oesophagienne, striture, etc.). Une gorgée barytée pourrait aider si on soupçonne une lésion extrinsèque comprimant l'oesophage.

En dernier recours, l'usage de la manométrie peut être effectuer pour rechercher des troubles moteurs oesophagiens (ex. achalasie, sclérodermie...).

Test Organe ciblé Procédure Quand effectuer ce test? Commentaire
Gorgée Barytée Oesophage, estomac, duodenum proximal Agent de contraste avalé sous fluoroscopie, images captées Test initial si:

- Histoire clinique orientant vers lésion proximale de l'oesophage (ex. diverticule de Zenker, hernie)

- Striture connue complexe (ex. post-caustique ou post-radique)

Permet de visualiser la forme, la fonction de l’œsophage, de l’estomac et du début de l’intestin grêle.
Endoscopie haute Oesophage, estomac, duodénum proximal Pour déterminer la cause sous-jacente, afin d'exclure une néoplasie.

Permet de traiter directement si nécessaire.

Permet un diagnostic optique (visualisation de la muqueuse) et de poser des gestes thérapeutiques (ex. ligature de varices, «clip» d'ulcères, dilatation de striture).
Manométrie Oesophage Tige insérée à travers l'oesophage contenant de multiples capteurs de pressions sur sa longueur. Permet l'obtention d'un tracé de pressions À effectuer chez les patients avec dysphagie ayant eu un résultat négatif à l'endoscopie et à la gorgée barytée, chez qui on suspecte un trouble de motilité. Certains troubles de motilité avancés, tel que l'achalasie peuvent être fortement suspectés par l'apparence radiologique.

Renseigne sur le péristaltisme oesophagien et sur la fonction du SOS et SOI.

Ciné-déglutition Oesophage cervical Aliments ou liguides contenant un agent de contraste sont avalés. Vidéos enregistrées durant la déglutition. À effectuer lorsqu'on recherche un phénomène d'aspiration, d'occlusion partielle, un diverticule de Zenker ou une tumeur laryngée. Permet d'observer le fonctionnement de la déglutition et des structures oropharyngées.

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

La dysphagie est traitée par plusieurs spécialités et nécessite une collaboration multidisciplinaire pouvant inclure des ORL, orthophonistes, gastroentérologues, neurologues et radiologistes, selon la cause sous-jacente.

Une fois le diagnostic établi, le traitement dépend de la cause [3] :

Si une striture ou une sténose bénigne a été trouvée, on peut opter pour une dilatation par endoscopie ou par l'insertion d'une endoprothèse. Si la sténose est secondaire à du RGO, la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à long terme est requise.

Si une néoplasie est trouvée, il importe de la traiter par chirurgie, radiothérapie ou par insertion palliative d'une endoprothèse.

Si une oesophagite éosinophilique est en cause, le traitement consiste en la prise d'IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.

Si une achalasie est en cause, on peut opter pour une dilatation pneumatique, une myotomie ou pour une injection de toxine botulinique.

Finalement, les troubles moteurs de l'oesophage (ex. spasmes) peuvent être traités par la prise de nitrates (ex. nitroglycérine) ou de bloqueurs des canaux calciques.

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

La section facultative Complications ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Les complications de la dysphagie peuvent inclure l'aspiration, la pneumonie, la déshydratation et la perte de poids.

La pneumonie d'aspiration est surtout à craindre dans la population âgée.

Particularités

La section facultative Particularités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Gériatrie

La section facultative Gériatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 


Notes [1]

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die

Achalasie:

  • réfère à l'absence de péristaltisme oesophagien et à une relaxation incomplète du SOI +/- hypertonie du SOI.
  • Généralement touche les personnes entre 25-60 ans. H = F
  • Dysphagie solides ET liquides
  • accompagné de régurgitation d'aliments non digérés

Adénocarcinome oesophagien (néoplasie):

  • Sx constitutionnels
  • Dysphagie initialement aux solides PUIS aux liquides
  • Traitement: chirurgie, radiothérapie, insertion palliative d'une endoprothèse.

Oesophagite éosinophilique:

  • Inflammation chronique oesophagien avec infiltat limité d'éosinophiles à la muqueuse
  • jeûne âge, surtout chez hommes
  • 30-80% ont des sténoses
  • Rechercher atopie (allergie saisonnière, dermatite atopique...)
  • À l'OGD: exsudat blanchâtre, sillons longitudinaux, anneaux (trachéisation), sténose
  • Biopsie: ≥ 15 éosinophiles par champ
  • traitement : IPP, de fluticasone ou par une diète d'exclusion.


Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. 1,0 1,1 et 1,2 « Approach to the evaluation of dysphagia in adults », sur uptodate.com, (consulté le 3 juin 2020)
  2. 2,0 et 2,1 L'appareil digestif, Les Presses de l'Université de Montréal, (ISBN 978-2-7606-3627-9 et 978-2-7606-3624-8, lire en ligne)
  3. A.B.R. Thomson and E. A. Shaffer, Principes fondamentaux de gastro-entérologie: États pathologiques et démarches thérapeutiques. 5e ed., Janssen-ortho, p.6-8
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