Utilisateur:Aubert Roy/Brouillons/Pathologies de l'épaule/Questions

Une femme de 45 ans était tombée sur la glace il y a 2 semaines. Elle s’était présentée à l’urgence, où on l’avait rassurée en lui disant qu’il n’y avait pas de fracture ni de luxation à la radiographie, et on lui avait donné congé avec de l’analgésie (naproxène).

Elle se présente aujourd’hui chez son médecin de famille, car la douleur à l’épaule persiste. À l’examen physique, l’épaule est douloureuse à la palpation, sans localisation précise. Les mouvements actifs sont limités par la douleur et sont plus diminués que les mouvements passifs. Notamment, la patiente est incapable de lever son bras en abduction au-delà de 90°.

Quelle serait l’élément le plus important de votre prise en charge à ce stade-ci?

1. Échographie de l’épaule
2. Augmenter l’analgésie
3. Consultation en chirurgie orthopédique
4. Demander de nouvelles radiographies de l’épaule et faire venir les examens antérieurs
5. Informer la patiente de se rendre à l’urgence

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Dans cette vignette, le diagnostic à exclure est une déchirure aiguë de la coiffe des rotateurs. Celles-ci sont associées à des événements traumatiques et sont souvent manquées. En effet, dans un cas aigu à l’urgence, les cliniciens cherchent habituellement à exclure des luxations et des fractures dans un premier temps, et considèrent moins une rupture de tendon. Les déchirures aiguës de la coiffe des rotateurs sont souvent manquées après une luxation de l’épaule a été réduite à l’urgence, et que les radiographies post-réduction semblent normales. Elles sont également associées à des cas de fractures, ou elles peuvent arriver sans luxation ni fracture, comme c’est le cas dans cette vignette. Pourtant, la prise en charge rapide de ces déchirures est importante, car si la déchirure est complète, la prise en charge est avant tout chirurgicale. La réparation chirurgicale est difficile, voire impossible, si la situation a été négligée pendant des mois ou des années, et les problèmes à l’épaule peuvent devenir permanents.

Pour éviter de manquer ces déchirures aiguës de la coiffe des rotateurs, Craig & Holt (BMJ, 2017) ont suggéré de porter une attention particulière à 3 red flags :

1. Trauma récent;

2. Douleur à l’épaule et/ou à l’aspect latéral du bras;

3. Incapacité de lever le bras en abduction au-delà du niveau de l’épaule, surtout si non limité par la douleur.

Ces auteurs notent aussi que l’incidence d’âge typique de ce type de pathologie est de 40 à 75 ans, et que si ces 3 signes sont présents, l’incidence de déchirure de la coiffe des rotateurs pouvait être de 50 à 60 %, et de déchirure complète, d’environ 20 à 30 %. Ils suggèrent donc un algorithme diagnostique : chez les patients avec symptômes persistants à 2 semaines post-trauma, il est recommandé d’offrir une échographie ou une IRM pour évaluer la présence ou non de déchirure de la coiffe des rotateurs.

En attendant l’échographie, d’autres éléments importants de la prise en charge seraient d’augmenter l’analgésie et d’offrir à la patiente un programme de physiothérapie (selon son profil d’assurances), mais l’étape essentielle est d’exclure une rupture complète de la coiffe, qui serait une indication chirurgicale. L’analgésie peut donc être gardée idem ou être changée/augmentée selon les préférences de la patiente. Une consultation en chirurgie orthopédique serait indiquée après échec du traitement conservateur (physiothérapie de plusieurs mois, analgésie pharmacologique, ± injections de corticostéroïdes), et après évaluation de l’étiologie diagnostique par imagerie (échographie ou IRM).