Utilisateur:Antoine Mercier-Linteau/Brouillons/TÉDU

De Wikimedica

Classes de stérilité

Classes de stérilité[1]
Propre Semi-stérile Stérile
Lavage des mains X X X
Désinfection du point d'entrée X X X
Désinfection de la sonde X X X
Gelée stérile X X X
Gants stériles X X
Blouse, masque et champ stériles X

Procédure générale

La partie non-stérile[1]:

  1. Disposez l'équipement sur un piqué.
  2. Repérer la structure cible avec la sonde et faire les bons réglage sur la machine d'échographie.
  3. Avec un marqueur ou le capuchon d'une seringue, mettre 3 repères sur le patient (de part et d'autre de la sonde ainsi que le point d'entrée de l'aiguille).
  4. Désinfecter la zone.

La partie stérile[1]:

  1. Mettre les gants.
  2. Mettre de la gelée sur la sonde et installer la gaine stérile (ou un opsite).
  3. Déposer la gelée stérile sur le patient.

Anticoagulants

Les médicaments anticoagulants ne sont pas une contre-indication[2][3][note 1].

Ponctions articulaires

Genou[4]

En repère anatomique:

  • La technique latérale est la plus fiable.

En échographie (il faut viser le récessus sous-quadricipital (ciblé par la technique latérale):

  1. Placer la sonde en longitudinal (vue standardisée) au dessus de la rotule (l'image montrera les tisuss sous-cutanés, le tendon du quadriceps, le fémur, les tissus préfémoraux [le recessus est entre le tendon du quadriceps et les tissus préfémoraux])[note 2].
  2. Faire une rotation pour placer la sonde en transverse.
  3. Effectuer un point dermique.
  4. Diriger l'aiguille parallèlement à la sonde pour aller ponctionner.

La matériel:

  1. Aiguille 20 ou 18 (le plus long le mieux) lorsqu'il y a une ponction à faire (une aiguille spinale peut être utilisée chez les patients obèses). Si c'est seulement une infiltration une aiguille 25 peut suffire.
  2. Un robinet peut être utilisé pour brancher la seringue et de ponction et d'infiltration sur la même aiguille.

Cheville[4]

En échographie:

  1. Localiser le tendon tibial antérieur (en antéro-médial de la cheville).
  2. Placer la sonde longitudinalement sur le tendon en proximal (l'image montrera le tendon, des tissus mous puis l'espace articulaire avec le tibia et le talus). L'épanchement se situera entre les deux os.
  3. Effectuer un point dermique.
  4. Piquer médialement au tendon.
  5. En approche out of plane, avancer l'aiguille jusqu'à en voir le biseau. Si le biseau n'est pas dans l'épanchement, reculer l'aiguille, l'anguler et recommencer (technique walk down).

Hanche[4]

En échographie en technique stérile:

  1. Le patient est installé en décubitus dorsal.
  2. Palper l'artère fémorale.
  3. Placer la sonde en latéral de l'artère dans l'axe du col (seront visibles l'acétabulum, le labrum, la tête fémorale et le col fémoral). Identifier le récessus antérieur en distal de la tête au niveau du col.
    1. Un récessus > 5mm est diagnostic d'un épanchement (normale < 2mm). Dans le doute comparer les deux côtés.
    2. La technique est la même chez l'enfant, il y aura seulement du cartilage entre la tête et le col.
  4. Effectuer un point dermique.
  5. En approche longitudinale, introduire l'aiguille in plane et faire la ponction.

Coude[4]

En échographie:

  1. Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras sur le ventre et le coude à 900.
  2. Installer la sonde longitudinalement en distal de l'humérus (seront visibles les tissus sous-cutanés, le triceps qui va s'attacher sur l'olécrâne, l'humérus distal, la fosse olécrânienne).
    1. Un épanchement va déplacer le gras dans la fosse olécrânienne en proximal[note 3].
  3. Le patient est installé en décubitus ventral, le coude à 900 et l'avant bras pendant vers le sol hors de la civière.
  4. Effectuer un point dermique.
  5. Placer la sonde en transverse juste en proximal de l'olécrâne.
  6. Insérer l'aiguille in plane avec un angle de > 450.

Poignet[4]

En échographie:

  1. Le patient est assis et son poignet est légèrement fléchi et repose sur une serviette roulée.
  2. Palper le tubercule de Lister.
  3. Placer la sonde sur le tubercule de Lister en transverse.
  4. Déplacer la sonde en distal, repérer le scaphoïde et le lunatum (vue standardisée).
    1. Un épanchement se situera entre ces deux os.
  5. Placer la sonde en longitudinal et placer le tubercule de Lister à gauche de l'écran (le scaphoïde sera visible à droite).
  6. Effectuer une approche longitudinale in plane (le biseau en direction proximale).

Blocs nerveux[5]

Doses maximales:

  • Xylo 2%: 2-5mg/kg (idem à lido?)
  • Lidocaïne 4mg/kg, début d'action en 5 minutes, durée 60-90 min
  • Bupivacaïne: 2mg/kg, début en 10-15 minutes, durée de 3+ h

Toxicité aux anesthésisques locaux (LAST) (paresthésies de la langue, étourdissements, perturbations visuelles et auditives, twitching, altération de l'état de conscience, convulsions, coma, arrêt respiratoire, arrêt cardiaque)

  • donnent initialement des symptômes neurologiques puis des symptômes cardiaques
  • stratégies de prévention
    • guidage échographique pour ne pas piquer dans un vaisseau
    • aspiration avant l'injection
    • injecter du salin avant l'injection d'anesthésiant (pour disséquer les plans)
    • éviter la marcaïne car c'est le plus toxique
    • refaire les calculs de doses
    • mettre les patients sous moniteurs lorsque possible

Sonoanatomie du nerf

Le nerf ressemble à une forme honeycomb (alternance de blanc et de noir). L'image s'optimise à l'aide de la machine (mode nerveux) et balayage pour être perpediculaire au nerf. Pour faire un bon bloc, il faut injecter l'anesthésiant autour du nerf en débutant par le dessous.

Blocs de l'avant-bras

Bloc du nerf radial

  • Le bras du patient est étendu la paume vers le haut.
  • Suit l'artère radiale, donc le nerf peut facilement être retrouvé en retrouvant l'artère.
  • En transverse, faire le bloc en approchant l'aiguille in plane.
  • Injecter 3-5 mL de lidocaïne 2%.

Bloc du nerf médian

  • Le bras du patient est étendu la paume vers le haut.
  • Se situe entre les plans musculaire des fléchisseurs superficiels et profonds.
  • En transverse, faire le bloc en approchant l'aiguille in plane.
  • Injecter 3-5 mL de lidocaïne 2%.

Bloc du nerf ulnaire

  • Le bras du patient est étendu la paume vers le haut.
  • Le nerf suit l'artère ulnaire.
  • En transverse, faire le bloc en approchant l'aiguille in plane.
  • Injecter 3-5 mL de lidocaïne 2%.

Blocs du membre inférieur

Bloc du fascia iliaca (bloc du nerf fémoral)

  • Utile pour les fractures de hanche.
  • 3 nerfs sont impliqués dans ce bloc: le nerd cutané latéral, le nerf fémoral et le nerf obturateur (passent tous près du psoas). Les 3 nerfs vont passer entre le fascia iliaca et le psoas. L'objectif est d'injecter l'anesthésiant dans ce plan pour que le produit diffuse au niveau des 3 nerfs.
  • Le patient est positionné sur le dos en trandelenburg.
  • Commencer par une vue transverse au niveau de la hanche. Repérer l'artère fémorale, le nerf voyage en latéral à l'intérieur du compartiment définit par le fascia iliaca.
  • Injecter en latéral du nerf à l'intérieur du compartiment.

Bloc du nerf tibial postérieur

  • Utile pour les blessures du talon ou de la plante du pied (comme les corps étrangers).
  • Le patient est en décubitus latéral, couché sur le côté du pied affecté pour la malléole interne du pied pointe vers le haut.
  • Installer la sonde en transverse en postérieur de la malléole interne. La sonde peut être glissée en proximal pour mieux visualiser le nerf.
  • Le nerf voyage proche de l'artère tibiale postérieure.

Accès veineux échoguidés

Anatomie[6]

  • Le taux de succès des accès veineux avec l'échographie est de 73-97% vs 33-71% sans[note 4].
    • Les données sont favorables pour la clientèle pédiatrique également.
  • Les veines sont identifiées de la manìère suivante:
    • Paroi peu échogène.
    • Compressible.
  • Dans le bras[note 5], il existe un réseau superficiel définit par la veine céphalique (celle dans laquelle on pique généralement) et la veine basilique. Le réseau profond est fait des deux veines brachiales.
  • 3 critères pour choisir une bonne veine:
    1. < 2 cm de profond
    2. 2-3 cm de long
    3. > 3 mm de diamètre (> 2 mm pour les enfants)
  • Dans le membre inférieur, la saphène peut être canulée. Elle se situe en antérieur de la malléole interne et se situe loin des autres structures vasculaires et nerveuses de la jambe.
  • Il est possible aussi de cannuler la jugulaire externe (mettre le patient en Tendelenburg).

Technique[7]

  • Périphérique (AVPE)
    • La sonde en transverse, cannuler out of plane.
      • Attention bien être perpendiculaire au vaisseau.
      • Plus le vaisseau est profond, plus il faut augmenter l'angle lorsque l'on pique.
      • Lorsque l'on voit le sang arriver, avancer d'1 mm pour s'assurer que l'aiguille est bien dans le vaisseau (lorsque le vaisseau est de bon diamètre).
      • Si la veine était profonde, diminuer l'angle lorsque l'on pousse la canule.
      • S'assurer de bien fixer l'accès.
  • Centrale (AVCE)
    • Lorsque l'on voit le sang arriver, avancer d'1 mm pour s'assurer que l'aiguille est bien dans le vaisseau (lorsque le vaisseau est de bon diamètre).
    • Vérifier avant de dilater (pour s'assurer de ne pas être dans une carotide). Ceci peut être fait avec l'échographie.

Notes

  1. ↑ Sur 4253 injections spinales, 197 ont été faites sur des patients anticoagulés (warfarine, NACOS, double anti-plaquettaires). Seulement 1 patiente a eu un hématome épidural et elle n'était pas anticoagulée.
  2. ↑ Chez les patients arthrosiques, de l'hypertrophie synoviale (aura l'apparence de nuages) pourrait être visible dans le récessus. Faire une translation en latéral ou médial pour aller chercher l'épanchement.
  3. ↑ Ce qui créée le signe du fat pad antérieur à la radiographie.
  4. ↑ Ces chiffres concernent les patient avec accès difficiles (2-3 tentatives, ATCD d'accès veineux difficiles).
  5. ↑ Les infirmières auront généralement essayé toutes les veines de l'avant bras.

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 et 1,2 Stéphane Rhein, « Formation TÉDU - Module 1: Introduction », sur Redsonoguide (consulté le 21 mai 2023)
  2. ↑ Jean-Philippe Garant, « Formation TÉDU - Module 2: Ponctions articulaires », sur Redsonoguide (consulté le 21 mai 2023)
  3. ↑ Bradly S. Goodman, L. McLean House, Sridhar Vallabhaneni et Srinivas Mallempati, « Anticoagulant and Antiplatelet Management for Spinal Procedures: A Prospective, Descriptive Study and Interpretation of Guidelines », Pain Medicine (Malden, Mass.), vol. 18, no 7,‎ , p. 1218–1224 (ISSN 1526-4637, PMID 28339551, DOI 10.1093/pm/pnw227, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 et 4,4 Jean-Philippe Garant, « Formation TÉDU - Module 2: Ponctions articulaires », sur Redsonoguide (consulté le 21 mai 2023)
  5. ↑ Jean-Philippe Garant, « Formation TÉDU - Module 3: Blocs », sur www.redsonoguide.com (consulté le 29 mai 2023)
  6. ↑ Stéphane Rhein, « Formation TÉDU - Module 3: Sonographie anatomique des accès veineux », sur www.redsonoguide.com (consulté le 29 mai 2023)
  7. ↑ Stéphane Rhein, « Formation TÉDU - Module 5: Technique d'accès veineux », sur www.redsonoguide.com (consulté le 29 mai 2023)
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