Hématurie (approche clinique)
Approche clinique | |
Hématurie macroscopique | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Créatinine sérique, Culture d'urine, Échographie rénale, Ratio protéines sur créatinine, Biopsie rénale, Cytologie urinaire, Bilan de glomérulonéphrite, Échographie vésicale, TDM abdomino-pelvien sans contraste, TDM abdomino-pelvien avec contraste, ... [+] |
Drapeaux rouges |
Symptômes B, OMI, Oedème généralisé (signe clinique), Protéinurie (signe paraclinique), TA élevée (signe clinique) |
Informations | |
Wikidata ID | Q373597 |
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Sang dans les urines / hématurie (8)
L'hématurie est la présence de sang dans l'urine. L'hématurie peut être macroscopique ou microscopique:[1]
- Une hématurie macroscopique représente du sang visible dans l'urine à l'oeil nu.
- L'hématurie microscopique fait référence à la détection de sang lors d'un sommaire microscopique des urines (SMU).
L'hématurie est définie comme la présence d'au moins 5 globules rouges / HPF dans 3 des 3 échantillons centrifugés consécutifs obtenus à au moins 7 jours d'intervalle.
Il n'y a pas relation entre l'intensité du changement de coloration et la quantité de perte sanguine.
Épidémiologie
- L'hématurie est l'une des présentations les plus courantes en ambulatoire et aux urgences. On pense que l'hématurie asymptomatique est beaucoup plus répandue que l'hématurie symptomatique.[2][1]
- Dans environ 50% des cas, une cause peut être identifiée.[1]
- Lorsque l'hématurie présente une protéinurie, cela signale généralement une insuffisance rénale modérée à sévère.[1]
Étiologies
L'hématurie est généralement causée par une maladie génito-urinaire, bien que des maladies systémiques puissent également se manifester avec du sang dans les urines. L'hématurie est divisée en hématurie glomérulaire et non glomérulaire pour aider à l'évaluation et à la gestion.[1]
Certaines causes glomérulaires courantes sont: [1]
- syndrome d'Alport
- maladie des membranes basales minces
- glomérulonéphrite post-streptococcique
- néphropathie à IgA
- glomérulonéphrite pauci-immune
- néphrite lupique
- glomérulonéphrite membranoproliférative
- syndrome de Goodpasture
- syndrome néphrotique
- maladie polykystique des reins
Les causes non glomérulaires comprennent: [1]
- fièvre
- exercice physique
- menstruations
- néphrolithiase
- cystite, urétrite, prostatite
- Tumeur maligne: carcinome à cellules rénales, cancer de la vessie, cancer de la prostate
- Instrumentation génito-urinaire
- traumatisme des voies urinaires
- Tendance hémorragique: thrombocytopénie, coagulopathie, utilisation d'anticoagulants, troubles hématologiques comme la drépanocytose.
Physiopathologie
- L'hématurie survient souvent à la suite d'altérations structurelles dues à une blessure, une infection ou une masse.
- L'intégrité de la membrane basale glomérulaire peut être endommagée par des processus immunologiques et / ou inflammatoires.
- Certains médicaments, calculs et produits chimiques peuvent provoquer une érosion de la surface muqueuse des voies urinaires, entraînant une hématurie.[1]
Approche clinique
Questionnaire
L'hématurie peut être douloureuse ou indolore. Les patients peuvent présenter diverses présentations, la plupart du temps, ils remarquent une urine rouge ou foncée ou des caillots sanguins. Les symptômes associés incluent: [1]
- Point de côté
- Douleur abdominale basse
- Miction douloureuse
- Urgence ou fréquence urinaire
- Fièvre
- Menstruations actives
- Passer la pierre ou le sable
- Infection récente de la gorge ou de la peau
- Douleurs articulaires, ulcères buccaux, éruption cutanée
- Hémoptysie
- Gonflement des jambes
- Perte d'audition
- Masse du flanc
- Symptômes constitutionnels comme la perte de poids, l'anorexie, la cachexie
- Maux de dos [1]
Les patients doivent être interrogés sur ces épisodes antérieurs et les antécédents familiaux d'hématurie. Les antécédents médicaux et les antécédents procéduraux récents sont essentiels à l'évaluation. Les médicaments doivent être soigneusement examinés. Vérifier les antécédents de tabagisme et l'utilisation d'autres drogues à usage récréatif.[1]
Examen clinique
Un examen physique complet peut contribuer à poser un diagnostic différentiel valide. Les signes importants à rechercher sont: [1]
- Fébrile
- Hypertension
- Oedème périorbitaire
- Présence de pâleur, d'ictère, d'ulcères buccaux ou d'éruptions cutanées
- Déficience auditive
- Adénopathie généralisée
- Gonflement des articulations
- Masse du flanc
- Reins kystiques hypertrophiés palpables
- Sensibilité de l'angle costovertebral
- Tendresse pubienne
- Écoulement ou déchirure urétrale
- Oedème des membres inférieurs[1]
Un historique approfondi et un examen physique ciblé peuvent conduire à une évaluation appropriée et à une prise en charge ultérieure.[1]
Drapeaux rouges
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Exemple: | Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
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Investigation
L'analyse d'urine est le test initial et le plus utile à effectuer. Bien que la bandelette urinaire soit largement disponible et puisse être effectuée rapidement, elle peut donner des résultats faussement positifs ou faux négatifs et justifie une analyse d'urine et une microscopie urinaire pour établir le diagnostic. La présence d'au moins 3 globules rouges par champ de puissance élevée sur les sédiments urinaires est définie comme une hématurie microscopique bien qu'il n'y ait pas de limite inférieure "sûre" d'hématurie. [3] Apparence urinaire, pH, présence de protéines, WBC, nitrites, estérase leucocytaire, cristaux, et les lancers sont utiles. Un échantillon d'urine sale avec des globules blancs significatifs et des nitrites positifs et une estérase leucocytaire suggère une infection des voies urinaires et une cause probable d'hématurie. La présence de protéines excessives avec une hématurie favorise la glomérulonéphrite.[1]
La microscopie urinaire examine la morphologie des globules rouges dans les sédiments urinaires et les moulages des globules rouges sont le test le plus important qui peut faire la différence entre les saignements glomérulaires et non glomérulaires. valeur prédictive positive élevée (94,6%) mais peu sensible (20%) pour la glomérulonéphrite.[4] Les moulages de globules rouges sont rares à trouver mais presque diagnostiques de la pathologie glomérulaire.[1]
Des paramètres rénaux doivent être obtenus pour exclure une lésion rénale aiguë.[1]
Imagerie: l'imagerie initiale pourrait prendre la forme d'une échographie des reins, des uretères et de la vessie. Il peut aider à diagnostiquer les causes anatomiques de l'hématurie telles qu'un calcul rénal ou une vessie ou une masse rénale. Il peut également détecter des kystes rénaux. La tomodensitométrie abdominopelvienne avec ou sans contraste est la modalité préférée pour détecter les calculs rénaux et autres anomalies morphologiques des reins. L'IRM de l'abdomen et du bassin est une autre modalité utile si la tomodensitométrie est contre-indiquée ou ne sert à rien.[1]
Cystoscopie: Après avoir exclu une infection des voies urinaires et avoir une imagerie négative des reins et des uretères pour détecter toute anomalie, la cystoscopie par un urologue est la prochaine étape dans l'évaluation de l'hématurie. Il peut détecter un carcinome urothélial, une inflammation de la paroi vésicale ou un épaississement des muqueuses. Il peut également être thérapeutique d'éliminer les calculs de la vessie.[1]
La cytologie urinaire peut être effectuée pour détecter des cellules malignes ou pour détecter un carcinome urothélial, mais ce n'est pas un substitut à une cystoscopie.[1]
Biopsie rénale: L'étalon-or pour diagnostiquer une cause glomérulaire d'hématurie est une biopsie rénale par un néphrologue ou un radiologue interventionnel.[5] La présence de globules rouges dysmorphiques et de moulages de globules rouges doit être suivie d'une biopsie rénale. Comme il s'agit d'un test invasif, il peut entraîner des complications telles que des saignements mortels, mais la fréquence de survenue est faible. Un échantillon rénal adéquat est composé de 2 à 3 noyaux de biopsie avec un nombre suffisant de glomérules. La microscopie optique, la microscopie électronique et l'immunofluorescence sont effectuées pour examiner la structure du glomérule afin de diagnostiquer la glomérulonéphrite et de détecter un type spécifique. [1]
Prise en charge
La gestion dépend de l'étiologie sous-jacente. Pour l'hématurie intermittente asymptomatique avec imagerie négative, fonctions rénales stables et absence de protéinurie, l'observation peut être une approche raisonnable. Une hématurie manifeste nécessite une prise en charge rapide. La stabilité hémodynamique doit être assurée en premier. Toute anomalie hématologique doit être corrigée par des produits sanguins, des transfusions ou des médicaments. Dans de rares cas, une embolie guidée par radiologie interventionnelle est nécessaire pour arrêter les saignements menaçant le pronostic vital du système vasculaire rénal ou pour la cystite hémorragique réfractaire aux traitements conventionnels.[6][1]
Causes non glomérulaires de l'hématurie: Les infections aiguës des voies urinaires sont traitées avec un traitement antibiotique oral ou intraveineux de 7 à 14 jours. La prise en charge de la néphrolithiase est favorable, avec un contrôle de la douleur et l'administration de liquides. La taille et l'emplacement des calculs rénaux pourraient justifier une gestion plus poussée.[7] La plupart des calculs <0,5 cm passent spontanément. Les grosses pierres symptomatiques peuvent nécessiter une lithotripsie ou une néphrostomie. Un carcinome à cellules rénales confiné aux reins nécessiterait une néphrectomie. Les cancers métastatiques nécessitent une stadification et une prise en charge supplémentaire. Le carcinome à cellules transitionnelles a également besoin d'une stadification appropriée et d'un avis d'expert pour un traitement supplémentaire.[1]
Causes glomérulaires de l'hématurie: Certaines maladies héréditaires comme Alport, la maladie des membranes basales minces et la polykystose rénale nécessitent une surveillance des fonctions rénales et un suivi régulier. La glomérulonéphrite post-streptococcique nécessite des soins de soutien. Le traitement par néphropathie à IgA dépend du degré de protéinurie et de la fonction rénale. La créatinine relativement normale avec une protéinurie minimale peut être prise en charge de façon conservatrice. Les caractéristiques à haut risque, notamment l'aggravation de la créatinine, la protéinurie persistante 1000 mg / jour et la maladie active sur la biopsie rénale sont des indications pour envisager un traitement immunosuppresseur, en particulier les stéroïdes.[8] La néphrite lupique est classée histologiquement en six types pour guider le traitement. Le syndrome néphrotique et d'autres étiologies nécessitent un avis d'expert pour une prise en charge plus poussée.[1] * Hypercalciurie
- Néphropathie IgA
- Purpura Henoch Schonlein
- Syndrome hémolytique urémique
- Glomérulonéphrite post-infectieuse
- Lupus[1]C Les enfants atteints d'hématurie isolée ont de bons résultats mais la présence de protéinurie, d'hypertension ou d'une fonction rénale anormale conduit généralement à un pronostic prudent. Chez l'adulte, l'hématurie doit être prise au sérieux car elle peut signaler une tumeur maligne.[1]NUne consultation en éphrologie doit être envisagée en cas de globules rouges dysmorphiques, de plâtres cellulaires, de fonctions rénales anormales, de présence de protéinurie ou d'hématurie microscopique inexpliquée. La consultation en urologie est recommandée pour la prise en charge de la néphrolithiase et des anomalies anatomiques, y compris la masse rénale ou les masses des voies urinaires. En raison du grand nombre de conditions qui peuvent provoquer une hématurie, la présentation est mieux gérée par une équipe interprofessionnelle.[1]
Dans la plupart des cas, la prise en charge initiale impliquera un médecin de soins primaires ou un médecin urgentiste. Après avoir obtenu un bilan initial, une orientation vers un néphrologue ou un urologue peut être indiquée. [1]
La décision d'aiguillage en hospitalisation ou en ambulatoire dépend de la gravité de la présentation, des résultats de laboratoire anormaux et de la présence de facteurs de risque d'étiologie grave.[1]
Les cliniciens, y compris l'infirmière praticienne, devraient informer les parents que l'hématurie en elle-même ne devrait pas empêcher l'enfant de pratiquer des activités sportives, cependant, le type d'activité devrait être réglementé. Le pharmacien doit informer les patients sur certains médicaments pouvant provoquer une hématurie. Cependant, le pharmacien doit consulter les membres de l'équipe avant de faire toute recommandation concernant l'arrêt du médicament. [1]
Parce que certaines des causes de l'hématurie sont causées par des tumeurs malignes, la clé est de communiquer avec les membres de l'équipe afin qu'il n'y ait pas de retard dans le diagnostic. L'éducation du patient et la communication au sein de l'équipe se traduiront par les meilleurs résultats cliniques. [Niveau 5] [1]
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
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Particularités
Chez les nourrissons et les jeunes enfants, l'hématurie peut signaler une tumeur de Wilms, tandis que la glomérulonéphrite post-infectieuse et la malignité sont plus fréquentes chez les personnes âgées.[1]
Gériatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique. |
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Pédiatrie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique. |
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Références
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 1,28 1,29 1,30 et 1,31 (en) Saleem Mo et Hamawy K, « Hematuria », sur PubMed (PMID 30480952, consulté le 4 juin 2020)
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6418299
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2492350
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29156008
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2232496
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7116778
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11756098
- ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22539830
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/06/03 à partir de Hematuria (StatPearls / Hematuria (2020/05/29)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30480952 (livre).