Tension artérielle élevée (approche clinique)

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Tension artérielle élevée
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Confusion, Faiblesse musculaire, Agitation, Prise de poids, Dyspnée (symptôme), Oedème généralisé (signe clinique), Hématurie macroscopique (signe clinique), Céphalée (symptôme), Gain de poids, Somnolence, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Macroglossie, Paresthésies, Agitation, Myosis, Amaurose fugace, Toxidromes, Obésité, Oedème généralisé (signe clinique), Parésie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), ... [+]
Examens paracliniques
Échographie abdominale, Radiographie thoracique, ECG, Polysomnographie, Échographie cardiaque, Angiographie par résonance magnétique, Artériographie rénale, TDM thoracique, TDM abdomino-pelvien, Angioscan abdomino-pelvien, ... [+]
Drapeaux rouges
Grossesse, Sclérodermie, Convulsions, Agitation, Nausées, Hémorragies rétiniennes, Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Douleur thoracique (symptôme), ... [+]
Informations
Terme anglais Elevated blood pressure
Spécialités Cardiologie, endocrinologie, néphrologie, chirurgie vasculaire, médecine familiale

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Objectif du CMC
Hypertension artérielle (9-1)

Une tension artérielle (TA) élevée se définie par une TA > 140 mmHg de systolique, et/ou > 90mmHg de diastolique. Certaines populations présentent des seuils de tension élevée différents, tels les diabétiques (130/80[1]) et les enfants (variable selon l'âge).

Pour la tension artérielle élevée chez l'enfant, voir Tension artérielle élevée en pédiatrie (approche clinique). Pour la femme enceinte, voir Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique).

Étiologies

Catégorie Étiologies Définition
hypertension essentielle (ou primaire) L'hypertension essentielle est une élévation primaire et permanente de la tension artérielle directement liée à une augmentation du risque cardiovasculaire.[2] Le diagnostic est principalement clinique et repose sur sa présentation et l'absence de caractéristiques en faveur d'une hypertension secondaire.
hypertension secondaire[3] rénales les maladies parenchymateuses rénales (qui comprend l'insuffisance rénale chronique et la maladie polykystique des reins) et les maladies réno-vasculaires (qui comprend la sténose de l'artère rénale et la dysplasie fibromusculaire). L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal.

L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal. Certains indices cliniques peuvent évoquer une cause secondaire d'hypertension [4]:

  • l'hypertension résistante au traitement, i.e., TA élevée de façon persistante au-delà de 140/90 mm Hg malgré un traitement adéquat avec trois anti-hypertenseurs de classes différentes, dont un diurétique, tous à des doses suffisantes.
  • l'augmentation de la labilité ou élévation aiguë de la pression artérielle chez un patient qui avait des pressions précédemment stables.
  • l'hypertension qui se développe chez les patients non noirs de moins de 30 ans, qui ne présentent aucun autre facteur de risque d'hypertension, par exemple obésité, antécédents familiaux, etc.
  • les patients souffrant d'hypertension sévère (TA supérieure à 180/110 mm Hg ) et les patients présentant des lésions des organes cibles comme une lésion rénale aiguë, des manifestations neurologiques, un œdème pulmonaire aigu, une rétinopathie hypertensive, une hypertrophie ventriculaire gauche, etc.
  • l'hypertension associée à des troubles électrolytiques comme l'hypokaliémie ou l'alcalose métabolique
  • l'âge d'apparition de l'hypertension avant la puberté
  • une TA avec absence de diminution nocturne ou diminution inversée lors de la surveillance de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Normalement, la pression artérielle nocturne est inférieure à la pression artérielle diurne, c'est-à-dire qu'il y a une baisse de la pression artérielle la nuit. L'absence de cette diminution ou une "diminution inverse", c'est-à-dire une diminution de TA le jour plutôt que la nuit, peut être évocateur d'une cause secondaire d'hypertension.
endocriniennes hyperaldostéronisme primaire, syndrome/maladie de Cushing, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, y compris crise de phéochromocytome médicamenteuse,[5] acromégalie, hyperplasie congénitale des surrénales
vasculaires coarctation de l'aorte
autre apnée du sommeil, grossesse, sclérodermie, hypertension d'origine médicamenteuse
syndrome du sarrau blanc
Médicaments[6]
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'acétaminophène et l'aspirine sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans l'aggravation du contrôle de la pression artérielle en raison de leur utilisation généralisée
  • les antiacides contenant du sodium
  • les médicaments utilisés pour traiter trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH) : méthylphénidate, amphétamine, dexméthylphénidate et dextroamphétamine
  • les antidépresseurs : inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine
  • les antipsychotiques atypiques comme la clozapine et l'olanzapine
  • les décongestionnants contenant de la phényléphrine ou de la pseudoéphédrine
  • les médicaments coupe-faim
  • les suppléments à base de plantes comme le millepertuis, l'éphédra et la yohimbine
  • les corticostéroïdes systémiques comme la dexaméthasone, la méthylprednisolone, la prednisone, la prednisolone et la fludrocortisone
  • les minéralocorticoïdes comme la carbénoxolone, la réglisse, la 9-alpha fludrocortisone et le kétoconazole
  • les œstrogènes, androgènes et contraceptifs oraux
  • les immunosuppresseurs comme la cyclosporine
  • l'érythropoïétine humaine recombinante chronique
  • certains agents chimiothérapeutiques comme la gemcitabine (qui cause des lésions microvasculaires)
Intoxications l'alcool, la nicotine, la cocaïne, la méthamphétamine, le MDMA, les sels de bain
Un état adrénergique

Évaluation clinique

L'obtention d'une anamnèse complète et la réalisation d'un bon examen physique sont très importantes lorsque l'on essaie de trouver la cause sous-jacente cause de l'hypertension. Une revue complète des antécédents, une anamnèse ciblée et un examen physique méticuleux peuvent tous contribuer à identifier des facteurs de risque, des symptômes et des signes évocateurs d'une cause identifiable à l'hypertension[3]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher chez le patient hypertendu sont : [3]

Questionnaire

À l'anamnèse, plusieurs symptômes peuvent aider à orienter le diagnostic différentiel de la pression élevée[3] :

Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants qui peuvent orienter vers une cause précise de l'élévation de la tension artérielle. Évidemment, chacun reste à interpréter conjointement avec le reste du tableau clinique. Certains éléments de l'examen physique constituent des signaux d'alarmes pour des causes d'HTA représentant une urgence médicale, et seront discutées dans la section "Drapeaux rouges". [7][8][9]

Examens paracliniques

Les examens paracliniques proposés dans le cas d'un patient hypertendus dépendent de la présentation clinique. En effet, les facteurs de risque, l'anamnèse et l'examen physique suffisent la plupart du temps à générer une hypothèse diagnostique la plus probable. Les tests paracliniques peuvent aider à préciser la cause du diagnostic, notamment d'hypertension secondaire :[3]

Drapeaux rouges

Plusieurs signes cliniques chez le patient hypertendus représentent des signaux d'alarme pour une condition grave qui pourrait nécessiter une prise en charge immédiate. Selon le contexte clinique, l'hypertension comme telle peut être la cause tout comme la conséquence d'une condition médicale urgente.

Les signes suivants évoquent une atteinte des organes cibles liées à une crise hypertensive (TA >180/110) et nécessitent tous une prise en charge immédiate à l'urgence [7][4]:

D'autres signes cliniques peuvent aussi représenter des drapeaux rouges, tels :

  • un antécédent de sclérodermie, indiquant la possibilité d'une crise rénale sclérodermique
  • un trauma crânien aigu récent
  • une grossesse en cours, qui doit absolument faire suspecter la possibilité de pré-éclampsie et justifie des investigations
  • l'utilisation connue de médicaments pouvant causer un état hyperadrénergique, lequel cas doit soulever la possibilité d'une hypertension iatrogène.

Approche clinique

Le diagnostic repose d'abord et avant tout sur la méthode de mesure de la TA. Une valeur de TA élevée unique dans un contexte de bureau médical, de pharmacie, ou un valeur unique à la maison, ne suffit pas à poser un diagnostic de tension artérielle élevée. Une hypertension artérielle suspectée devrait être évaluée au moyen d'un appareil à oscillométrie et conciste à prendre plusieurs mesures séquentielles.

Le clinicien évaluant un patient avec une hypertension artérielle doit utiliser une approche clinique complète en identifiant les facteurs de risques, les éléments pertinents de l'anamnèse et de l'examen physique tels que mentionnés ci-haut. Il doit garder en tête tous les signaux d'alarmes pouvant soulever la possibilité d'une condition grave et urgente nécessitant une prise en charge immédiate. On parle de crise hypertensive ou d'urgence hypertensive lorsqu'un patient présente une hypertension artérielle sévère associée à une atteinte d'organes cibles, tel le système nerveux central et les reins.

Par ailleurs, le clinicien peut utiliser les différents examens paracliniques à sa disposition, tels que nommés ci-dessus, pour aiguiller son diagnostic. À nouveaux, le diagnostic différentiel du patient hypertendu est une maladie rénale chronique, une polykystose rénale autosomique dominante, une sténose de l'artère rénale, une dysplasie fibromusculaire, un hyperaldostéronisme primaire, le syndrome/maladie de Cushing, une hyperthyroïdie, une hypothyroïdie, une hyperparathyroïdie, un phéochromocytome, une acromégalie, une hyperplasie congénitale des surrénales, une coarctation de l'aorte, une apnée du sommeil, médicament hypertension induite, grossesse, sclérodermie.[3] [10]

Diagnostic d'HTA


Traitement

Une fois que l'approche clinique et l'investigation ont identifié le diagnostic d'hypertension artérielle, il convient d'appliquer une prise en charge basée sur les causes. D'une part, si une hypertension essentielle est le diagnostic le plus probable, un traitement antihypertenseur pourrait être indiqué. Si une hypertension secondaire est davantage probable, il faut adresser la cause sous-jacente.

Prise en charge de l'hypertension essentielle[11]

Les méthodes non-pharmacologiques sont la première ligne de traitement de l'hypertension essentielle. Hypertension Canada[12] recommande en la matière une augmentation de l'activité physique (30 à 60 min d’exercice dynamique, d’intensité modérée 4 à 7 jours/sem), l'atteinte d'un poids sain (IMC cible 18,5-24,9 kg/m2 et tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes) ainsi que l'abandon tabagique. Par ailleurs, il est recommandé d'opter pour une consommation modérée d'alcool (deux consommations ou moins par jour) et d'adopter une alimentation saine (alimentation DASH faible en sodium et riche en potassium). Les intervention cognitivo-comportementales et les thérapies de relaxations sont aussi recommandées.

Indication d'initier un traitement pharmacologiques pour traiter l'hypertension essentielles[13]
TA diastoliques moyennes de ≥100mmHg ou des valeurs de TA systoliques moyennes ≥160mmHg, et cela chez les patients qui n'ont aucune atteinte d'organe cible ou aucun autre facteur de risque cardiovasculaire,
TA diastoliques moyennes ≥90mmHg ou ≥ systoliques de 140mmHg en présence d'atteinte des organes cibles ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaires concomitants.
TA systoliques ≥130mmHg chez les patients à haut risque cardiovasculaire de plus de 50ans. Considérer une cible de traitement de 120mmHg de tension artérielle systolique pour ces patients.


Plusieurs options de molécule pour traiter l'hypertension essentielle en première intention en monothérapie sont disponibles. Les plus courantes sont énumérées dans le tableau suivant. [14]

Options d'antihypertenseurs en monothérapie en traitement de l'HTA essentielle
Diurétique thiazidique ou thiazide-like, en choisissant préférentiellement ceux avec une longue durée d'action
β-bloqueur, principalement chez les patients de moins de 60ans
Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA) chez les patients non-noirs
Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA)
Bloqueur de canaux calciques à longue action


Lorsque l'hypertension n'est pas contrôlée avec un antihypertenseur en monothérapie à dose maximale tolérée, il est possible d'ajouter d'autres molécules de classe différente. Les associations de médicaments en monocomprimé (AMM) à privilégier sont ceux combinant un IECA avec un BCC, un ARA avec un BCC ou un IECA ou un ARA avec un diurétique.


Les cibles de traitement sont présentées dans le tableau ci-contre, inspiré d'Hypertension Canada : [15]

Seuils de pression artérielle pour l’instauration du traitement antihypertenseur et cibles de traitement chez les adultes.
Population seuil de TA pour débuter un traitement cible de traitement pour la TA
(mmHg) TA systolique TA diastolique TA systolique TA diastolique
Risque élevé ≥ 130 NA <120 NA
Diabète de type 2 ≥ 130 ≥ 80 <130 < 80
Risque élevé ou modéré ≥ 140 ≥ 90 <140 < 90
Risque faible ≥ 160 ≥ 100 <140 < 90


Les niveaux de risques utilisés pour définir les cibles sont définis par les critères ci-dessous : [15]

Niveau de risque des patients atteints d'hypertension essentielle
Risque Définition
Élevé Les personnes de ≥ 50 ans AYANT une PS 130-180 mm Hg ET

au moins un des facteurs de risque de MCV suivants devraient être soumises, après analyse, à un traitement intensif de la TA :

  • Maladie cardiovasculaire clinique ou infraclinique OU
  • Maladie rénale chronique (néphropathie non diabétique, protéinurie < 1 g/d, *DFGe : 20-59 ml/min/1,73 m2 ) OU
  • Risque global estimé de MCV sur 10 ans < 15 % OU
  • Âge ≥ 75 ans

± Score de risque de MCV de Framingham

Modéré Plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans : 10-14 %
Faible Pas de lésion d'organe cible ou de facteur de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans : < 10 %

Prise en charge de l'hypertension secondaire

La prise en charge de l'hypertension secondaire comprend un contrôle adéquat de la pression artérielle avec des médicaments antihypertenseurs et le traitement des causes secondaires mentionnées ci-dessus. Cette section traite brièvement de la prise en charge des causes les plus courantes d'hypertension secondaire. [3] Les méthodes non-pharmacologiques de l'hypertension artérielle essentielles peuvent certainement aussi être utile pour le traitement de l'hypertension secondaire, de façon complémentaire aux traitements présentés ci-bas.

Maladie du parenchyme rénal :[3]

L'hypertension entraînant une maladie du parenchyme rénal implique principalement une maladie rénale chronique (MRC) et une maladie polykystique des reins autosomique dominante (PKRAD).[3]

i. La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique comprend le traitement des causes réversibles responsables de l'IRC (par exemple, traiter l'hypovolémie avec des liquides, éviter l'utilisation de néphrotoxines, soulager l'obstruction des voies urinaires) et ralentir la vitesse de progression de la maladie. Pour ralentir le taux de progression, un contrôle adéquat de la pression artérielle, une diminution des protéines urinaires, un contrôle glycémique, des changements de style de vie comme la restriction des protéines alimentaires et l'aide au sevrage tabagique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont les meilleurs antihypertenseurs à utiliser dans l'IRC protéinurique. L'utilisation de bicarbonate chez les patients atteints d'acidose métabolique chronique ralentit la progression vers l'insuffisance rénale terminale.[16][3]

ii. Les patients atteints de PKRAD ont éventuellement besoin d'une thérapie de remplacement rénal. Avant ce stade, la prise en charge de l'hypertension se fait par des anti-hypertenseurs : IEC ou ARA et restriction sodée. Le tolvaptan est une option chez les patients qui présentent un risque élevé de progression vers l'IRC. Il diminue le taux de diminution du taux de filtration glomérulaire estimé.

Hypertension rénovasculaire : [3]

La prise en charge de l'hypertension rénovasculaire (c'est-à-dire la sténose de l'artère rénale due à une maladie athéroscléreuse ou à une dysplasie fibromusculaire) se divise en thérapie médicale et revascularisation. La thérapie médicale implique l'utilisation d'antihypertenseurs pour contrôler la pression artérielle et, dans le cas de la maladie athéroscléreuse, l'utilisation d'antiplaquettaires, de statines, de régimes alimentaires et de changements de mode de vie. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA sont les antihypertenseurs de choix. Les autres antihypertenseurs qui sont des options de traitement sont les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques.[3]

La revascularisation se fait généralement par angioplastie percutanée avec stenting de l'artère rénale. La chirurgie (qui comprend fréquemment un pontage aorto-rénal ou parfois l'ablation du rein «presseur») est réservée aux patients présentant une anatomie complexe.[3]

Chez les patients suivants, la revascularisation peut être plus bénéfique qu'un traitement médical seul : [3]

  • les patients présentant un œdème pulmonaire éclair récurrent
  • un échec ou intolérance à un traitement médical optimal
  • une hypertension réfractaire
  • une baisse de la fonction rénale inexpliquée et progressive
  • une initiation récente à la dialyse chez un patient suspecté de sténose de l'artère rénale
  • une augmentation aiguë de la créatinine après un traitement médical et chez les patients ayant un indice de résistance rénale inférieur à 80 mmHg au Doppler[3]
Hyperaldostéronisme primaire : [3]

L'hyperaldostéronisme primaire unilatéral (par exemple, l'hyperplasie surrénalienne unilatérale ou l'adénome produisant de l'aldostérone) est traité par surrénalectomie laparoscopique unilatérale. Si le patient n'est pas un candidat à la chirurgie ou s'il souffre d'une surrénale bilatérale, une prise en charge médicale avec un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est recommandée - la spironolactone étant l'agent principal et l'éplérénone étant l'alternative.[17] [3]

Apnée obstructive du sommeil : [3]

La thérapie par pression positive continue (PPC) est le pilier du traitement de l'AOS. À noter, cependant, les modifications du mode de vie comme la perte de poids, ainsi que l'utilisation de la CPAP ont un effet synergique sur l'abaissement de la tension artérielle et sont meilleures que l'une ou l'autre intervention seule.[18] [3]

Une alternative à la CPAP est les appareils buccaux, utilisés dans le SAOS léger à modéré, qui sont non inférieurs à la CPAP dans la réduction de la pression artérielle et peuvent même aider à une meilleure observance chez les patients. Chez les patients réfractaires au traitement ci-dessus, peu de chirurgies des voies respiratoires supérieures peuvent être effectuées pour soulager les symptômes et réduire la pression artérielle, comme l'uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) chez les adultes et l'amygdalectomie et l'adénoïdectomie chez les enfants. Parallèlement à cela, les médicaments antihypertenseurs sont également utiles, en particulier ceux qui modulent le système rénine-angiotensine (les inhibiteurs de l'ECA, les ARA, les antagonistes de l'aldostérone et les bêta-bloquants sont les meilleures options).[19][3]

Hypertension d'origine médicamenteuse :

Dans l'hypertension d'origine médicamenteuse, dès l'identification du médicament coupable, il faut établir la possibilité de le modifier ou le cesser, selon la situation clinique.[3]

Grossesse :

L'hypertension pendant la grossesse comprend l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle, la pré-éclampsie et l'éclampsie. L'hypertension chronique est lorsque l'hypertension survient avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation, alors que les trois autres surviennent après 20 semaines. La pré-éclampsie est associée à une protéinurie et l'éclampsie est associée à des convulsions.[3]

Les interventions pour l'hypertension pendant la grossesse sont les modifications du mode de vie et les antihypertenseurs. Les antihypertenseurs couramment utilisés pendant la grossesse sont le labétalol, la nifédipine et la méthyldopa.[3]

En cas d'hypertension artérielle sévère (prééclampsie sévère, éclampsie et syndrome HELLP), la norme de soins est l'accouchement, en particulier après 37 semaines de gestation. Si une diminution aiguë de la pression artérielle est nécessaire, le labétalol intraveineux ou l'hydralazine intraveineuse sont des options. Le sulfate de magnésium prévient les convulsions.[20][21][3]

Suivi

Le médecin de soins primaires et/ou l'infirmière praticienne du patient peuvent être la principale personne impliquée dans le diagnostic d'une cause secondaire d'hypertension. Mais une équipe interprofessionnelle de spécialistes composée d'un néphrologue, d'un cardiologue, d'un endocrinologue, d'un rhumatologue et de chirurgiens peut aider au diagnostic et à la prise en charge du patient. Les infirmières jouent également un rôle essentiel dans les soins aux patients, tout comme les pharmaciens. Par conséquent, la communication interprofessionnelle et la coordination des soins entre les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé sont essentielles pour améliorer les résultats pour les patients. [Niveau 5][3]

Complications

L'hypertension artérielle, surtout lorsque non traitée, est un facteur de risque important pour toutes les maladies cardiovasculaires.

Certaines des complications possibles en lien avec l'hypertension sont[3][22]:

Particularités

Gériatrie

L'approche à l'hypertension en gériatrie diffère principalement par rapport au cibles de traitement.

Tel que décrit plus haut, la population de >75ans est considérée comme à haut risque et la TAS à viser devrait être <120. [15]

Toutefois, il convient d'établir des cibles de traitement moins agressives chez les personnes âgées avec une faible espérance de vie liée à de multiples comorbidités, notamment une fragilité importante, des troubles neurocognitifs et/ou les patients hospitalisé et institutionnalisés. Il faut d'ailleurs considérer avec soin que la diminution de la tension artérielle chez les personnes âgées fragiles peut avoir un impact sur les fonctions mentales, pouvant causer de la fatigue et de la somnolence. [22]

Il convient d'accorder une attention particulière à l'hypotension orthostatique, de laquelle les personnes âgées ont plusieurs comorbidités qui les prédisposent. Chez les patients connus HTO qui font aussi de l'HTA, les seuils de tension cibles sont plus permissifs. [22]

Pédiatrie

L'approche de l'hypertension chez la population gériatrique diffère en plusieurs points à l'approche adulte. D'abord, les seuils diagnostics chez les moins de 13ans sont basés sur les percentiles de pressions pour l'âge, le sexe, la taille et le poids. À partir de 13 ans, les critères diagnostics sont les mêmes que chez l'adulte. [23]

La distinction entre l'hypertension essentielle et secondaire est la même chez les enfants que chez les adultes. Le tableau suivant présente les caractéristiques pédiatriques qui orientent vers une cause essentielle ou secondaire d'hypertension. [23]

Caractéristiques cliniques en faveur d'hypertension essentielle et secondaire en pédiatrie[22]
Hypertension essentielle Hypertension secondaire
Enfants plus vieux et adolescents Âge < 6ans, et prépubertaire
Comorbidités : surpoids, obésité Hypertension diastolique et/ou hypertension nocturne
Antécédent familial d'hypertension essentielle Antécédent familial de cause mongénique d'hypertension secondiare (ex. polykystose rénale autosomique dominante)
Asymptomatiques Plus souvent symptomatiques en lien avec la cause sous-jacente (ex. céphalée, diaphorèse et tachycardie en présence d'excès de catécholamines lié à un phéochromocytome)

Il faut par ailleurs rechercher des Antécédent personnel orientant vers une cause rénale d'hypertension, notamment une pyélonéphrite, des anomalies congénitales urologiques ou rénales, ou une histoire périnatale avec oligohydramnios, anoxie périnatale ou cathétérisation de l'artère ombilicale. Comme chez l'adulte, toute suspicion de cause secondaire d'hypertension nécessite une investigation complémentaire et un traitement de la cause sous-jacente.

Il convient par ailleurs de procéder à un dépistage des autres facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaire (obésité, dyslipidémie, diabète sucré) au moment du diagnostic. Les investigations initiales recommandées, selon les hypothèses diagnostiques sont :

  • la créatinine, l'urée, les électrolytes
  • un bilan lipidique
  • une analyse d'urine
  • une HbA1c et l'alanine transaminase chez les enfants obèse
  • un dépistage de drogue si suspecté
  • une échographie rénale, selon la suspicion clinique de cause secondaire d'origine rénale
  • une échographie cardiaque pour évaluer la possibilité de complications de l'hypertension (hypertrophie ventriculaire)
  • d'autres tests ciblés en présence de suspicion d'hypertension secondaire.

Les cibles de traitement recommandées sont de <120/80mmHg. [24]

En ce qui concerne le traitement de l'hypertension en pédiatrie, le traitement non-pharmacologique tel que décrit plus haut pour les adultes reste la première ligne de prise en charge en présence d'hypertension primaire sans atteinte d'organes cibles ni présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez ces patients, le traitement pharmacologique est recommandé si les cibles ne sont pas atteintes 6 mois après le début des interventions. Les patients avec hypertension symptômatique ou avec présence d'atteinte des organes cibles et/ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaire devraient se voir débuter un traitement non-pharmacologique et pharmacologique d'emblée. En présence de symptômes neurologiques concommitant et d'une élévation sévère de l'hypertension, l'urgence hypertensive doit être considérer et un traitement urgent débuté. [24]

Le choix d'antihypertenseur en pédiatrie se faire selon la cause sous-jacente. On choisira alors : [24]

  • un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA), un bloqueur des récepteur de l'angiotensine (ARB) ou un bloqueur des canaux calciques (BCC) en hypertension essentielle
  • un bloqueur des canaux calcique en maladie rénovasculaire (éviter les IECA et ARB vu la possibilité de réduction du débit de filtration glomérulaire)
  • un IECA ou un ARB en insuffisance rénale chronique et en présence de diabète sucré concommitant
  • un BCC de préférence chez les femmes actives sexuellement vu le potentiel tératogène des IECA et ARB.

Références

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  2. Alexandre Vallée, Michel E. Safar et Jacques Blacher, « [Essential hypertension: Definitions, hemodynamic, clinical and therapeutic review] », Presse Medicale (Paris, France: 1983), vol. 48, no 1 Pt 1,‎ , p. 19–28 (ISSN 2213-0276, PMID 30665781, DOI 10.1016/j.lpm.2018.11.017, lire en ligne)
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