« Tension artérielle élevée (approche clinique) » : différence entre les versions

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| spécialités = Cardiologie, endocrinologie, néphrologie, chirurgie vasculaire
| spécialités = Cardiologie, endocrinologie, néphrologie, chirurgie vasculaire, médecine familiale
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}}{{Page objectif du CMC|nom=Hypertension artérielle|identificateur=9-1}}
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Une tension artérielle (TA) élevée se définie par une tension artérielle mesurée au-delà de 140mmHg de tension artérielle systolique, et/ou 90mmHg de tension artérielle diastolique. Certaines populations présentent des seuils d'hypertension différents, tels les diabétiques et les enfants, voir [[Pression artérielle élevée (signe clinique)]].
Une '''tension artérielle''' (TA) élevée se définie par une TA > 140 mmHg de systolique, et/ou > 90mmHg de diastolique. Certaines populations présentent des seuils de tension élevée différents, tels les diabétiques (130/80<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=IX. Treatment of hypertension in association with diabetes mellitus|url=https://guidelines.hypertension.ca/prevention-treatment/hypertension-with-diabetes/|site=Hypertension Canada Guidelines|date=|consulté le=2023-02-24}}</ref>) et les enfants ([[Pression artérielle élevée (signe clinique)|variable selon l'âge]]).  


Cette page vise à éclaircir l'approche clinique à adopter devant un patient qui présente une tension artérielle élevée.
Pour la tension artérielle élevée chez l'enfant, voir [[Tension artérielle élevée en pédiatrie (approche clinique)]]. Pour la femme enceinte, voir [[Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique)]].
==Étiologies==
==Étiologies==
Les étiologies d'une tension artérielle élevée sont :
{| class="wikitable"
* l'{{Étiologie|nom=hypertension essentielle|principale=0}}
|+
* l'{{Étiologie|nom=hypertension secondaire|principale=0}}
!Catégorie
* le {{Étiologie|nom=syndrome du sarrau blanc|principale=0}}
! colspan="2" |Étiologies
* la prise de {{Étiologie|nom=médicaments|principale=0}}
!Définition
* les {{Étiologie|nom=intoxications|principale=0}}
|-
* la {{Étiologie|nom=douleur|principale=0}}.
| colspan="3" |{{Étiologie|nom=Hypertension essentielle|principale=1|affichage=Hypertension essentielle}} (ou primaire)
 
|L'hypertension essentielle est une élévation primaire et permanente de la tension artérielle directement liée à une augmentation du risque cardiovasculaire.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alexandre|nom1=Vallée|prénom2=Michel E.|nom2=Safar|prénom3=Jacques|nom3=Blacher|titre=[Essential hypertension: Definitions, hemodynamic, clinical and therapeutic review]|périodique=Presse Medicale (Paris, France: 1983)|volume=48|numéro=1 Pt 1|date=2019-01|issn=2213-0276|pmid=30665781|doi=10.1016/j.lpm.2018.11.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30665781/|consulté le=2022-10-24|pages=19–28}}</ref> Le diagnostic est principalement clinique et repose sur sa présentation et l'absence de caractéristiques en faveur d'une hypertension secondaire.
L'hypertension essentielle est une élévation primaire et permanente de la tension artérielle directement liée à une augmentation du risque cardiovasculaire.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Alexandre|nom1=Vallée|prénom2=Michel E.|nom2=Safar|prénom3=Jacques|nom3=Blacher|titre=[Essential hypertension: Definitions, hemodynamic, clinical and therapeutic review]|périodique=Presse Medicale (Paris, France: 1983)|volume=48|numéro=1 Pt 1|date=2019-01|issn=2213-0276|pmid=30665781|doi=10.1016/j.lpm.2018.11.017|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30665781/|consulté le=2022-10-24|pages=19–28}}</ref> Le diagnostic est principalement clinique et repose sur sa présentation et l'absence de caractéristiques en faveur d'une hypertension secondaire.
|-
 
| rowspan="4" |{{Étiologie|nom=Hypertension secondaire|principale=1|affichage=Hypertension secondaire}}<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sharana|nom1=Hegde|prénom2=Intisar|nom2=Ahmed|prénom3=Narothama R.|nom3=Aeddula|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=31335025|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544305/|consulté le=2023-02-24}}</ref>
L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal. Certains indices cliniques peuvent évoquer une cause secondaire d'hypertension <ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sharana|nom1=Hegde|prénom2=Narothama R.|nom2=Aeddula|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=31335025|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544305/|consulté le=2022-10-28}}</ref>:
|rénales
 
|les maladies parenchymateuses rénales (qui comprend l'insuffisance rénale chronique et la maladie polykystique des reins) et les maladies réno-vasculaires (qui comprend la sténose de l'artère rénale et la dysplasie fibromusculaire).
| rowspan="4" |L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal.
L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal. Certains indices cliniques peuvent évoquer une cause secondaire d'hypertension <ref name=":2">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Sharana|nom1=Hegde|prénom2=Narothama R.|nom2=Aeddula|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2022|pmid=31335025|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544305/|consulté le=2022-10-28}}</ref>:
* l'hypertension résistante au traitement, i.e., TA élevée de façon persistante au-delà de 140/90 mm Hg malgré un traitement adéquat avec trois anti-hypertenseurs de classes différentes, dont un diurétique, tous à des doses suffisantes.
* l'hypertension résistante au traitement, i.e., TA élevée de façon persistante au-delà de 140/90 mm Hg malgré un traitement adéquat avec trois anti-hypertenseurs de classes différentes, dont un diurétique, tous à des doses suffisantes.
* l'augmentation de la labilité ou élévation aiguë de la pression artérielle chez un patient qui avait des pressions précédemment stables.
* l'augmentation de la labilité ou élévation aiguë de la pression artérielle chez un patient qui avait des pressions précédemment stables.
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* l'âge d'apparition de l'hypertension avant la puberté
* l'âge d'apparition de l'hypertension avant la puberté
* une TA avec absence de diminution nocturne ou diminution inversée lors de la surveillance de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Normalement, la pression artérielle nocturne est inférieure à la pression artérielle diurne, c'est-à-dire qu'il y a une baisse de la pression artérielle la nuit. L'absence de cette diminution ou une "diminution inverse", c'est-à-dire une diminution de TA le jour plutôt que la nuit, peut être évocateur d'une cause secondaire d'hypertension.
* une TA avec absence de diminution nocturne ou diminution inversée lors de la surveillance de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Normalement, la pression artérielle nocturne est inférieure à la pression artérielle diurne, c'est-à-dire qu'il y a une baisse de la pression artérielle la nuit. L'absence de cette diminution ou une "diminution inverse", c'est-à-dire une diminution de TA le jour plutôt que la nuit, peut être évocateur d'une cause secondaire d'hypertension.
Les causes d'hypertension secondaire sont variées. Les causes se subdivisent en quatre catégories suivantes :
{| class="wikitable"
|+
! colspan="2" |Causes d'hypertension secondaire<ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31335025</ref>
|-
|rénales
|les maladies parenchymateuses rénales (qui comprend l'insuffisance rénale chronique et la maladie polykystique des reins) et les maladies réno-vasculaires (qui comprend la sténose de l'artère rénale et la dysplasie fibromusculaire).<ref name=":0" />
|-
|-
|endocriniennes
|endocriniennes
|hyperaldostéronisme primaire, syndrome/maladie de Cushing, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, y compris crise de phéochromocytome médicamenteuse,<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21324811</ref> acromégalie, hyperplasie congénitale des surrénales<ref name=":0" />
|hyperaldostéronisme primaire, syndrome/maladie de Cushing, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, y compris crise de phéochromocytome médicamenteuse,<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21324811</ref> acromégalie, hyperplasie congénitale des surrénales
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|vasculaires
|vasculaires
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|autre
|autre
|apnée du sommeil, grossesse, sclérodermie, hypertension d'origine médicamenteuse
|apnée du sommeil, grossesse, sclérodermie, hypertension d'origine médicamenteuse
|}
L'hypertension d'origine médicamenteuse est une cause importante d'hypertension secondaire. Par conséquent, il est essentiel de consulter la liste de médicaments du patient. Certaines drogues peuvent aussi avoir un effet hypertenseur. On compte notamment parmi les substances récréatives l'alcool, la nicotine, la cocaïne, la méthamphétamine, le MDMA, les sels de bain.Voici les médicaments qui peuvent causer l'hypertension<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28936443</ref><ref name=":0" />:
{| class="wikitable"
|+
!Médicaments pouvant causer l'hypertension<ref name=":5" /><ref name=":0" />:
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|-
| colspan="3" |{{Étiologie|nom=Syndrome du sarrau blanc|principale=1|affichage=Syndrome du sarrau blanc}}
|
|
|-
|Médicaments<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Wilbert S.|nom1=Aronow|titre=Drug-induced causes of secondary hypertension|périodique=Annals of Translational Medicine|volume=5|numéro=17|date=2017-09|issn=2305-5839|pmid=28936443|pmcid=5599270|doi=10.21037/atm.2017.06.16|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28936443/|consulté le=2023-02-24|pages=349}}</ref>
| colspan="2" |
* les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'acétaminophène et l'aspirine sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans l'aggravation du contrôle de la pression artérielle en raison de leur utilisation généralisée
* les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'acétaminophène et l'aspirine sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans l'aggravation du contrôle de la pression artérielle en raison de leur utilisation généralisée
* les antiacides contenant du sodium
* les antiacides contenant du sodium
* les médicaments utilisés pour traiter trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité [[TDAH|(TDAH]]) : méthylphénidate, amphétamine, dexméthylphénidate et dextroamphétamine
* les médicaments utilisés pour traiter trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité [[TDAH|(TDAH]]) : méthylphénidate, amphétamine, dexméthylphénidate et dextroamphétamine
* les antidépresseurs : inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine
* les antidépresseurs : inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine
* les antipsychotiques atypiques comme la clozapine et l'olanzapine
* les antipsychotiques atypiques comme la clozapine et l'olanzapine
* les décongestionnants contenant de la phényléphrine ou de la pseudoéphédrine
* les décongestionnants contenant de la phényléphrine ou de la pseudoéphédrine
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* les immunosuppresseurs comme la cyclosporine
* les immunosuppresseurs comme la cyclosporine
* l'érythropoïétine humaine recombinante chronique
* l'érythropoïétine humaine recombinante chronique
* certains agents chimiothérapeutiques comme la gemcitabine (qui cause des lésions microvasculaires)<ref name=":0" />.
* certains agents chimiothérapeutiques comme la gemcitabine (qui cause des lésions microvasculaires)
|
|-
|Intoxications
| colspan="2" |l'alcool, la nicotine, la cocaïne, la méthamphétamine, le MDMA, les sels de bain
|
|-
|Un état adrénergique
| colspan="2" |
* la {{Étiologie|nom=douleur|principale=1}}
* le {{Étiologie|nom=stress|principale=1}}
* l'{{Étiologie|nom=anxiété|principale=1}}
* l'{{Étiologie|nom=agitation|principale=1}}
* l'{{Étiologie|nom=exercice|principale=1}}
|
|}
|}


==Évaluation clinique==
==Évaluation clinique==
L'obtention d'une anamnèse complète et la réalisation d'un bon examen physique sont très importantes lorsque l'on essaie de trouver la cause sous-jacente cause de l'hypertension. Une revue complète des antécédents, une anamnèse ciblée et un examen physique méticuleux peuvent tous contribuer à identifier des facteurs de risque, des symptômes et des signes évocateurs d'une cause identifiable à l'hypertension<ref name=":0" />
L'obtention d'une anamnèse complète et la réalisation d'un bon examen physique sont très importantes lorsque l'on essaie de trouver la cause sous-jacente cause de l'hypertension. Une revue complète des antécédents, une anamnèse ciblée et un examen physique méticuleux peuvent tous contribuer à identifier des facteurs de risque, des symptômes et des signes évocateurs d'une cause identifiable à l'hypertension<ref name=":0" />
===Facteurs de risque===
===Facteurs de risque===
Les facteurs de risque à rechercher chez le patient hypertendu sont : <ref name=":0" />
Les facteurs de risque à rechercher chez le patient hypertendu sont : <ref name=":0" />
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 1|affichage=antécédents d'insuffisance rénale }}, {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 1|affichage=antécédants cardiovasculaires athérosclérotiques }} et {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 1|affichage=antécédant d'œdème }} qui évoquent la possibilité d'une maladie rénale chronique (maladie du parenchyme rénal) et peuvent justifier une évaluation plus approfondie.
* des {{Facteur de risque discriminant|nom=Insuffisance rénale chronique|affichage=antécédents d'insuffisance rénale }}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=MCAS}}/{{Facteur de risque discriminant|nom=MVAS}} et {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 1|affichage=antécédant d'œdème }} qui évoquent la possibilité d'une maladie rénale chronique
* des ATCD d'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2|affichage=infections urinaires récurrentes}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2|affichage=lithiases rénales}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2|affichage=douleurs abdominales aiguës/chroniques}},d'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2|affichage=hématurie}}et d'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2|affichage=insuffisance rénale progressive}} qui suggèrent un polykystose rénale autosomique dominante (maladie du parenchyme rénal).
* des antécédents d'{{Facteur de risque discriminant|nom=Cystite aiguë|affichage=infections urinaires récurrentes}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=lithiase rénale|affichage=lithiases rénales}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=douleur abdominale|affichage=douleurs abdominales aiguës}} / {{Facteur de risque discriminant|nom=douleur abdominale|affichage=chroniques}}, d'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 2|affichage=hématurie}} et d'{{Facteur de risque discriminant|nom=Insuffisance rénale chronique|affichage=insuffisance rénale progressive}} qui suggèrent une polykystose rénale autosomique dominante (maladie du parenchyme rénal)
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=utilisation de sympathomimétiques}}, l'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=état per-opératoire}} et le {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=stress aigu}} qui peuvent évoquer un contexte d'excès de cathécholmines.
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=sympathomimétiques|affichage=utilisation de sympathomimétiques}}, l'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=état per-opératoire}} et le {{Facteur de risque discriminant|nom=stress|affichage=stress aigu}} qui peuvent évoquer un contexte d'excès de cathécholamines
* une histoire de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=calculs rénaux}}, d'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=ostéoporose}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=dépression}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=léthargie}} et de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=faiblesse musculaire}}qui peuvent évoquer une [[hyperparathyroïdie]]
* une histoire de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=calculs rénaux}}, d'{{Facteur de risque discriminant|nom=ostéoporose}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=dépression}}, de {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=léthargie}} et de {{Facteur de risque discriminant|nom=faiblesse musculaire|affichage=faiblesse musculaire}} qui peuvent évoquer une [[hyperparathyroïdie]]
* un {{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=antécédent familial d'hypertension essentielle}} qui est en faveur d'hypertension essentielle si aucun autre signe ou symptôme est en faveur d'une cause secondaire, puisque c'est un diagnostic d'exclusion.
* un {{Facteur de risque discriminant|nom=ATCD familial|affichage=antécédent familial d'hypertension essentielle}} qui est en faveur d'hypertension essentielle si aucun autre signe ou symptôme est en faveur d'une cause secondaire, puisque c'est un diagnostic d'exclusion
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=facteur de risque discriminant 3|affichage=utilisation de médicaments connus pour élever la pression}} (cf tableau ci-haut) qui supporte une cause iatrogène, bien qu'il faut tout de même s'assurer qu'il n'y a pas d'autres facteurs potentiellement contributifs.
* l'{{Facteur de risque discriminant|nom=médicaments|affichage=utilisation de médicaments connus pour élever la pression}} (voir les [[Utilisateur:Anna Linh Tran/Brouillons/Tension artérielle élevée (approche clinique)#Étiologies|étiologies]]) qui supporte une cause iatrogène, bien qu'il faut tout de même s'assurer qu'il n'y a pas d'autres facteurs potentiellement contributifs.
===Questionnaire===
===Questionnaire===
À l'anamnèse, plusieurs symptômes peuvent aider à orienter le diagnostic différentiel de la pression élevée: <ref name=":0" />
À l'anamnèse, plusieurs symptômes peuvent aider à orienter le diagnostic différentiel de la pression élevée<ref name=":0" /> :
* à la {{Questionnaire|nom=questionnaire A|affichage=revue du système endocrinien|indication=}} :
* au questionnaire endocrinien :
** l' {{Symptôme discriminant|nom=hypertension paroxystique, les maux de tête, la diaphorèse, les palpitations et la tachycardie|affichage=hypertension paroxystique}} associée à des {{Symptôme discriminant|nom=hypertension paroxystique, les maux de tête, la diaphorèse, les palpitations et la tachycardie|affichage=maux de tête}} de la {{Symptôme discriminant|nom=hypertension paroxystique, les maux de tête, la diaphorèse, les palpitations et la tachycardie|affichage=diaphorèse}}, des {{Symptôme discriminant|nom=hypertension paroxystique, les maux de tête, la diaphorèse, les palpitations et la tachycardie|affichage=palpitations}}, et de la {{Symptôme discriminant|nom=hypertension paroxystique, les maux de tête, la diaphorèse, les palpitations et la tachycardie|affichage=tachycardie}} indique une forte probabilité de [[phéochromocytome]] et nécessite une prise en charge immédiate
** l'hypertension paroxystique associée à des {{Symptôme discriminant|nom=Céphalée (symptôme)|affichage=céphalées}} de la {{Symptôme discriminant|nom=Diaphorèse (signe clinique)|affichage=diaphorèse}}, des {{Symptôme discriminant|nom=Palpitations (symptôme)|affichage=palpitations}} indique une forte probabilité de [[phéochromocytome]]
** l'association de {{Symptôme discriminant|nom=gain de poids}}, de {{Symptôme discriminant|nom=fatigue}}, de {{Symptôme discriminant|nom=faiblesse}} et d'{{Symptôme discriminant|nom=aménorrhée}} peut évoquer un syndrome ou une [[maladie de Cushing]] et justifie des investigations en conséquence
** l'association de {{Symptôme discriminant|nom=gain de poids}}, de {{Symptôme discriminant|nom=fatigue}}, de {{Symptôme discriminant|nom=faiblesse}} et d'{{Symptôme discriminant|nom=aménorrhée}} peut évoquer un syndrome ou une [[maladie de Cushing]]
** la présence de {{Symptôme discriminant|nom=céphalée}}, de {{Symptôme discriminant|nom=fatigue}}, de {{Symptôme discriminant|nom=problèmes visuels}}, d' {{Symptôme discriminant|nom=hypertrophie des mains, des pieds et de la langue}}, sont caractéristiques de [[Acromégalie|l'acromégalie]]
** la présence de {{Symptôme discriminant|nom=céphalée}}, de {{Symptôme discriminant|nom=fatigue}}, de {{Symptôme discriminant|nom=problèmes visuels}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=hypertrophie des mains, des pieds et de la langue}}, sont caractéristiques de [[Acromégalie|l'acromégalie]]
** la présence de {{Symptôme discriminant|nom=fatigue}}, de {{Symptôme discriminant|nom=perte de poids}}, de {{Symptôme discriminant|nom=perte de cheveux}} et de {{Symptôme discriminant|nom=faiblesse musculaire}} suggèrent la possibilité d'une [[hypothyroïdie]] pouvant être associée à une hypertension diastolique
** la présence de {{Symptôme discriminant|nom=fatigue}}, de {{Symptôme discriminant|nom=perte de poids}}, de {{Symptôme discriminant|nom=perte de cheveux}} et de {{Symptôme discriminant|nom=faiblesse musculaire}} suggèrent la possibilité d'une [[hypothyroïdie]] pouvant être associée à une hypertension diastolique
** à l'inverse, des symptômes d'{{Symptôme discriminant|nom=intolérance à la chaleur}}, de {{Symptôme discriminant|nom=perte de poids involontaire}}, de {{Symptôme discriminant|nom=palpitations}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=exophtalmie}} et de {{Symptôme discriminant|nom=tremblements}} pourraientt faire penser à une [[hyperthyroïdie]] associée à une hypertension systolique.
** à l'inverse, des symptômes d'{{Symptôme discriminant|nom=intolérance à la chaleur}}, de {{Symptôme discriminant|nom=Perte de poids (signe clinique)|qualité=involontaire|affichage=perte de poids involontaire}}, de {{Symptôme discriminant|nom=palpitations}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=exophtalmie}} et de {{Symptôme discriminant|nom=tremblements}} pourraient faire penser à une [[hyperthyroïdie]] associée à une hypertension systolique.
* à la {{Questionnaire|nom=revue du système rénal|indication=}} et {{Questionnaire|nom=urinaire|indication=}} :
* au questionnaire rénal et urinaire :
** la présence de {{Symptôme discriminant|nom=nycturie}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=oedèmes}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=hématurie}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=infections urinaires}} fréquentes peuvent toutes suggérer une maladie du parenchyme rénal pouvant causer de l'hypertension.
** la présence de {{Symptôme discriminant|nom=nycturie}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=Oedème généralisé (signe clinique)|affichage=oedéme}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=hématurie}}, d'{{Symptôme discriminant|nom=Cystite aiguë|affichage=infections urinaires}} fréquentes peuvent toutes suggérer une maladie du parenchyme rénal pouvant causer de l'hypertension
* à la {{Questionnaire|nom=revue des systèmes cardiorespiratoire et neurologique|indication=}} :
* à la {{Questionnaire|nom=revue des systèmes cardiorespiratoire et neurologique|indication=}} :
** plusieurs symptômes peuvent représenter des drapeaux rouges et signaux d'alarme d'urgence hypertensive (cf section ci-bas)
** plusieurs symptômes peuvent représenter des drapeaux rouges et signaux d'alarme d'urgence hypertensive (cf section ci-bas)
** des {{Symptôme discriminant|nom=ronflements}} et de la {{Symptôme discriminant|nom=somnolence diurne}} sont suggestifs d'[[apnée obstructive du sommeil]].
** des {{Symptôme discriminant|nom=ronflements}} et de la {{Symptôme discriminant|nom=somnolence|temps=diurne}} sont suggestifs d'[[apnée obstructive du sommeil]].
===Examen clinique===
===Examen clinique===
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants qui peuvent orienter vers une cause précise de l'élévation de la tension artérielle. Évidemment, chacun reste à interpréter conjointement avec le reste du tableau clinique. Certains éléments de l'examen physique constituent des signaux d'alarmes pour des causes d'HTA représentant une urgence médicale, et seront discutées dans la section "Drapeaux rouges".  <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-hypertensive-emergencies-in-adults?search=hypertensive%20emergency&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=UpToDate|consulté le=2022-11-05|langue=|date=}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Hypothyroïdie|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/endocrinologie/fr_troubles_thyroide.html?search=true#hypothyroidie|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-11-07}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Hyperthyroïdie|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/endocrinologie/fr_troubles_thyroide.html?search=true#hyperthyroidie|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-11-07}}</ref>
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants qui peuvent orienter vers une cause précise de l'élévation de la tension artérielle. Évidemment, chacun reste à interpréter conjointement avec le reste du tableau clinique. Certains éléments de l'examen physique constituent des signaux d'alarmes pour des causes d'HTA représentant une urgence médicale, et seront discutées dans la section "Drapeaux rouges".  <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-treatment-of-hypertensive-emergencies-in-adults?search=hypertensive%20emergency&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=UpToDate|consulté le=2022-11-05|langue=|date=}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Hypothyroïdie|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/endocrinologie/fr_troubles_thyroide.html?search=true#hypothyroidie|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-11-07}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=français|titre=Hyperthyroïdie|url=https://lanthiermed.com/page/fr/main/endocrinologie/fr_troubles_thyroide.html?search=true#hyperthyroidie|site=lanthiermed.com|date=|consulté le=2022-11-07}}</ref>


*  
*  
* à l'{{Examen clinique |nom=examen clinique 1|affichage=apparence générale}} :
* aux {{Examen clinique |nom=signes vitaux}}:
** l'association de {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=faciès lunaire}}, d'une {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=bosse dorsale}} ([[bosse de bison]]), de {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=stries violettes}} ([[vergetures]], principalement sur l'abdomen) et d'{{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=obésité tronculaire}} évoquent la possibilité d'un syndrome ou d'une [[maladie de Cushing]]
** une {{Signe clinique discriminant|nom=Tension artérielle élevée (signe clinique)|affichage=TA élevée diastolique|localisation=diastolique}} peut faire penser à l'[[hypothyroïdie]] lorsqu'elle est associée à d'autres signes cliniques en faveur (peau sèche et froide, cheveux cassants, myxœdème, gain de poids, ralentissement de la phase de relaxation des réflexes tendineux profonds).
** une {{Signe clinique discriminant|nom=Tension artérielle élevée (signe clinique)|affichage=TA élevée systolique|localisation=systolique}} peut évoquer une [[hyperthyroïdie]] lorsqu'en présence d'ophtalmopathie, de myopathie proximale, d'acropachie, de myxoedème prétibial et/ou de réflexes ostéotendineux vifs.
* à l'{{Examen clinique |nom=apparence générale}} :
** l'association de {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=faciès lunaire}}, d'une {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=bosse dorsale}} (bosse de bison), de {{Signe clinique discriminant|nom=signe clinique discriminant 1|affichage=stries violettes}} ([[vergetures]], principalement sur l'abdomen) et d'{{Signe clinique discriminant|nom=obésité|affichage=obésité tronculaire|qualité=tronculaire}} évoquent la possibilité d'un syndrome ou d'une [[maladie de Cushing]]
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=obésité}} et la {{Signe clinique discriminant|nom=rétrognatie}} indiquent la possibilité d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=obésité}} et la {{Signe clinique discriminant|nom=rétrognatie}} indiquent la possibilité d'un syndrome d'apnée obstructive du sommeil
** des signes et symptômes en faveur de {{Signe clinique discriminant|nom= Toxidromes}} sérotoninergique, anticholinergique et sympatomimétique peuvent orienter vers une hypertension liée à une intoxication.
** des signes et symptômes en faveur de {{Signe clinique discriminant|nom= Toxidromes}} sérotoninergique, anticholinergique et sympatomimétique peuvent orienter vers une hypertension liée à une intoxication.
* à l'examen {{Examen clinique|nom=vasculaire et cardiaque}} :
* à l'{{Examen clinique |nom=examen cardiovasculaire}}  :
** des {{Signe clinique discriminant|nom=pouls fémoraux diminués ou retardés}} et {{Signe clinique discriminant|nom=une différence de pression artérielle entre les deux bras}} sont caractéristiques de la coarctation de l'aorte
** des {{Signe clinique discriminant|nom=pouls périphériques diminués (signe clinque)|affichage=pouls périphériques abolis ou diminués}} et une {{Signe clinique discriminant|nom=différence de pression artérielle entre les deux bras (signe clinique)|affichage=différence de pression artérielle entre les deux bras}} sont caractéristiques de la coarctation de l'aorte ou pourraient évoquer une '''dissection aortique'''
** un {{Signe clinique discriminant|nom=souffle abdominal systolique/diastolique}} peut entre en faveur d'une maladie rénovasculaire
* à l'{{Examen clinique |nom=examen pulmonaire}}  :
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=hypertension diastolique}} peut faire penser à l'[[hypothyroïdie]] lorsqu'elle est associée à d'autres signes cliniques en faveur (peau sèche et froide, cheveux cassants, myxœdème, gain de poids, ralentissement de la phase de relaxation des réflexes tendineux profonds).
** des {{Signe clinique discriminant|nom=crépitants pulmonaires (signe clinique)|affichage=crépitants}} pour indiquer un OAP dans une '''crise hypertensive'''
** l'{{Signe clinique discriminant|nom=hypertension systolique}} peut évoquer une [[hyperthyroïdie]] lorsqu'en présence d'ophtalmopathie, de myopathie proximale, d'acropachie, de myxoedème prétibial et/ou de réflexes ostéotendineux vifs.
* à l'{{Examen clinique |nom=examen abdominal}}  :
** un {{Signe clinique discriminant|nom=Souffle abdominal (signe clinique)|affichage=souffle abdominal}} évoque une sténose des artères rénales
* à l'{{Examen clinique |nom=examen ORL}}
* à l'{{Examen clinique |nom=examen des membres inférieurs}}
* à l'{{Examen clinique |nom=examen neurologique}}.
==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
Les examens paracliniques proposés dans le cas d'un patient hypertendus dépendent de la présentation clinique. En effet, les facteurs de risque, l'anamnèse et l'examen physique suffisent la plupart du temps à générer une hypothèse diagnostique la plus probable. Les tests paracliniques peuvent aider à préciser la cause du diagnostic, notamment d'hypertension secondaire :<ref name=":0" />  
Les examens paracliniques proposés dans le cas d'un patient hypertendus dépendent de la présentation clinique. En effet, les facteurs de risque, l'anamnèse et l'examen physique suffisent la plupart du temps à générer une hypothèse diagnostique la plus probable. Les tests paracliniques peuvent aider à préciser la cause du diagnostic, notamment d'hypertension secondaire :<ref name=":0" />  
*les {{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 1|affichage=bilans sanguins et urinaires}} :
*les {{Examen paraclinique|nom=examen paraclinique 1|affichage=bilans sanguins et urinaires}} :
** une {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 1|affichage= hypokaliémie}} associée à une {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 1|affichage= hypernatrémie}} et une {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 1|affichage= alcalose métabolique}} peuvent faire penser aux diagnostics d'[[hyperaldostéronisme primaire]] et/ou de [[maladie/syndrome de Cushing.]]
** une {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 1|affichage= hypokaliémie}} associée à une {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 1|affichage= hypernatrémie}} et une {{Signe paraclinique discriminant|nom=signe paraclinique discriminant 1|affichage= alcalose métabolique}} peuvent faire penser aux diagnostics d'[[hyperaldostéronisme primaire]] et/ou de [[maladie/syndrome de Cushing.]]
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** le {{Signe paraclinique discriminant|nom=recherche de certains anticorps spécifiques}} (auto-anticorps contre l'ARN polymérase III, anticorps antinucléaires) peut être utile pour le diagnostic de la [[sclérodermie|sclérodermie.]]
** le {{Signe paraclinique discriminant|nom=recherche de certains anticorps spécifiques}} (auto-anticorps contre l'ARN polymérase III, anticorps antinucléaires) peut être utile pour le diagnostic de la [[sclérodermie|sclérodermie.]]
==Drapeaux rouges==
==Drapeaux rouges==
Plusieurs signes cliniques chez le patient hypertendus représentent des signaux d'alarme pour une condition grave qui pourrait nécessiter une prise en charge immédiate. Selon le contexte clinique, l'hypertension comme telle peut être la cause tout comme la conséquence d'une condition médicale urgente.  
Plusieurs signes cliniques chez le patient hypertendus représentent des signaux d'alarme pour une condition grave qui pourrait nécessiter une prise en charge immédiate. Selon le contexte clinique, l'hypertension comme telle peut être la cause tout comme la conséquence d'une condition médicale urgente.  


Les signes suivants évoquent une atteinte des organes cibles liées à une {{Drapeau rouge|nom=crise hypertensive}} (TA >180/110) et nécessitent tous une prise en charge immédiate à l'urgence <ref name=":1" /><ref name=":2" />:  
Les signes suivants évoquent une atteinte des organes cibles liées à une {{Drapeau rouge|nom=crise hypertensive}} (TA >180/110) et nécessitent tous une prise en charge immédiate à l'urgence <ref name=":1" /><ref name=":2" />:  
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==Approche clinique==
==Approche clinique==
Le diagnostic repose d'abord et avant tout sur la méthode de mesure de la TA. Une valeur de TA élevée unique dans un contexte de bureau médical, de pharmacie, ou un valeur unique à la maison, ne suffit pas à poser un diagnostic de tension artérielle élevée. Une hypertension artérielle suspectée devrait être évaluée au moyen d'un appareil à oscillométrie et conciste à prendre plusieurs mesures séquentielles.
Le diagnostic repose d'abord et avant tout sur la méthode de mesure de la TA. Une valeur de TA élevée unique dans un contexte de bureau médical, de pharmacie, ou un valeur unique à la maison, ne suffit pas à poser un diagnostic de tension artérielle élevée. Une hypertension artérielle suspectée devrait être évaluée au moyen d'un appareil à oscillométrie et conciste à prendre plusieurs mesures séquentielles.


Le clinicien évaluant un patient avec une hypertension artérielle doit utiliser une approche clinique complète en identifiant les facteurs de risques, les éléments pertinents de l'anamnèse et de l'examen physique tels que mentionnés ci-haut. Il doit garder en tête tous les signaux d'alarmes pouvant soulever la possibilité d'une condition grave et urgente nécessitant une prise en charge immédiate. On parle de crise hypertensive ou d'urgence hypertensive lorsqu'un patient présente une hypertension artérielle sévère associée à une atteinte d'organes cibles, tel le système nerveux central et les reins.
Le clinicien évaluant un patient avec une hypertension artérielle doit utiliser une approche clinique complète en identifiant les facteurs de risques, les éléments pertinents de l'anamnèse et de l'examen physique tels que mentionnés ci-haut. Il doit garder en tête tous les signaux d'alarmes pouvant soulever la possibilité d'une condition grave et urgente nécessitant une prise en charge immédiate. On parle de crise hypertensive ou d'urgence hypertensive lorsqu'un patient présente une hypertension artérielle sévère associée à une atteinte d'organes cibles, tel le système nerveux central et les reins.
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Données probantes à l’appui des recommandations 2015 du Programme éducatif canadien sur l’hypertension|périodique=Canadian Family Physician|date=November 2015|issn=|lire en ligne=|pages=61 (11) e499-e503;}}</ref>
Données probantes à l’appui des recommandations 2015 du Programme éducatif canadien sur l’hypertension|périodique=Canadian Family Physician|date=November 2015|issn=|lire en ligne=|pages=61 (11) e499-e503;}}</ref>


{{Flowchart|Start -> A
<small>{{Flowchart|Start -> A
| A1 = TA > 180/110 mmHg
| A1 = TA > 180/110 mmHg
| D4 = Pas d'HTA
| D4 = Pas d'HTA
<br>Recommander de mesurer la TA annuellement
<br>Recommander de mesurer la TA annuellement
| D5 = Diagnostic d'HTA
| D5 = Diagnostic d'HTA
| D2 = OUI
| D3 = Syndrome du sarrau blanc
| D3 = Syndrome du sarrau blanc
<br>Si MPAD moyenne est < 135/85 mmHg,  
<br>Si MPAD moyenne est < 135/85 mmHg,  
<br>il est suggéré de faire MAPA ou  
<br>il est suggéré de faire MAPA ou  
<br>de reprendre MPAD pour confirmer le Dx
<br>de reprendre MPAD pour confirmer le Dx
| D1 = NON
| D = HTA visite 2 (à l'intérieur de 30 jours)
| D = HTA visite 2 (à l'intérieur de 30 jours)
<br>MPAD ou MAPA diurne > 135/85 mmHg
<br>MPAD ou MAPA diurne > 135/85 mmHg
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<br>mesure de TA à la visite 2, si TAS > 140 mmHg ou TAD > 90 mmHg revoir pour visite 3
<br>mesure de TA à la visite 2, si TAS > 140 mmHg ou TAD > 90 mmHg revoir pour visite 3
<br>mesure de TA à la visite 3, si TAS > 160 mmHg ou TAD > 100 mmHg = diagnostic d'HTA  
<br>mesure de TA à la visite 3, si TAS > 160 mmHg ou TAD > 100 mmHg = diagnostic d'HTA  
si < 160/100 mmHg, faire mesure de TA visite 4 et 5
<br> si < 160/100 mmHg, faire mesure de TA visite 4 et 5
si PAS > 140 mmHg ou PAD >90  mmHg = diagnostic d'HTA
<br> si TAS > 140 mmHg ou TAD >90  mmHg = diagnostic d'HTA
si < 140/90 mmHg = pas d'HTA  (recommander de mesure TA annuellement)
<br> si < 140/90 mmHg = pas d'HTA  (recommander de mesure TA annuellement)
| C1 = Mesure  de la TA ambulatoire
| C1 = Mesure  de la TA ambulatoire
<br>MAPA (préféré)
<br>MAPA (préféré)
<br>Série diagnostique de MPAD
<br>Série diagnostique de MPAD
| C = OUI
| B2 = Pas d'HTA
| B2 = Pas d'HTA
<br>Recommander mesure annuelle de la TA
<br>Recommander mesure annuelle de la TA
| B1 = NON
| B = MPAC-OS > 135/85 mmHg
| B = MPAC-OS > 135/85 mmHg
<br>MPAC > 140/90 mmHg
<br>MPAC > 140/90 mmHg
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| Start = Mesures élevées de la TA  
| Start = Mesures élevées de la TA  
<br>À domicile, en clinique ou en pharmacie
<br>À domicile, en clinique ou en pharmacie
| 14 = D2 -> D5
| D3 -> D4
| 13 = D3 ->D4
| D -> D3 = Non
| 12 = D1 -> D3
| D -> D5 = Oui
| 11 = D -> D2
| C1 -> D
| 10 = D -> D1
| B -> C1 = Oui
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| 8 = C -> C1
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| 7 = B -> C
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| $orientation = to bottom
| $orientation = to bottom
| 15 = C1 -> C2
| C1 -> C2
| $titre = Diagnostic d'HTA
| $titre = Diagnostic d'HTA
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| A2.style.fill = #B22222
Ligne 218 : Ligne 224 :
| A.shape = rectangle
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| C.shape = diamond
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}}
}}</small>


==Traitement==
==Traitement==
Une fois que l'approche clinique et l'investigation ont identifié le diagnostic d'hypertension artérielle, il convient d'appliquer une prise en charge basée sur les causes. D'une part, si une hypertension essentielle est le diagnostic le plus probable, un traitement antihypertenseur pourrait être indiqué. Si une hypertension secondaire est davantage probable, il faut adresser la cause sous-jacente.  
Une fois que l'approche clinique et l'investigation ont identifié le diagnostic d'hypertension artérielle, il convient d'appliquer une prise en charge basée sur les causes. D'une part, si une hypertension essentielle est le diagnostic le plus probable, un traitement antihypertenseur pourrait être indiqué. Si une hypertension secondaire est davantage probable, il faut adresser la cause sous-jacente.  


==== Prise en charge de l'hypertension essentielle<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|nom1=bw-ivo|titre=Professionnels|url=https://hypertension.ca/fr/|site=Hypertension Canada|consulté le=2022-12-21}}</ref> ====
==== Prise en charge de l'hypertension essentielle<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-FR|nom1=bw-ivo|titre=Professionnels|url=https://hypertension.ca/fr/|site=Hypertension Canada|consulté le=2022-12-21}}</ref>====
Les méthodes non-pharmacologiques sont la première ligne de traitement de l'hypertension essentielle. Hypertension Canada<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=VI. Health behaviour management|url=https://guidelines.hypertension.ca/prevention-treatment/health-behaviour-management/|site=Hypertension Canada Guidelines|consulté le=2022-12-21}}</ref> recommande en la matière une augmentation de l'activité physique (30 à 60 min d’exercice dynamique, d’intensité modérée 4 à 7 jours/sem), l'atteinte d'un poids sain (IMC cible 18,5-24,9 kg/m2 et tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes) ainsi que l'abandon tabagique. Par ailleurs, il est recommandé d'opter pour une consommation modérée d'alcool (deux consommations ou moins par jour) et d'adopter une alimentation saine (alimentation [[DASH]] faible en sodium et riche en potassium). Les intervention cognitivo-comportementales et les thérapies de relaxations sont aussi recommandées.  
Les méthodes non-pharmacologiques sont la première ligne de traitement de l'hypertension essentielle. Hypertension Canada<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=VI. Health behaviour management|url=https://guidelines.hypertension.ca/prevention-treatment/health-behaviour-management/|site=Hypertension Canada Guidelines|consulté le=2022-12-21}}</ref> recommande en la matière une augmentation de l'activité physique (30 à 60 min d’exercice dynamique, d’intensité modérée 4 à 7 jours/sem), l'atteinte d'un poids sain (IMC cible 18,5-24,9 kg/m2 et tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes) ainsi que l'abandon tabagique. Par ailleurs, il est recommandé d'opter pour une consommation modérée d'alcool (deux consommations ou moins par jour) et d'adopter une alimentation saine (alimentation [[DASH]] faible en sodium et riche en potassium). Les intervention cognitivo-comportementales et les thérapies de relaxations sont aussi recommandées.  
{| class="wikitable"
|+
!Indication d'initier un traitement pharmacologiques pour traiter l'hypertension essentielles<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=VII. Indications for drug therapy for adults with hypertension without|url=https://guidelines.hypertension.ca/prevention-treatment/uncomplicated-hypertension/|site=Hypertension Canada Guidelines|consulté le=2022-12-21}}</ref>
|-
|TA diastoliques moyennes de ≥100mmHg ou des valeurs de TA systoliques moyennes ≥160mmHg, et cela chez les patients qui n'ont aucune atteinte d'organe cible ou aucun autre facteur de risque cardiovasculaire,
|-
|TA diastoliques moyennes ≥90mmHg ou ≥ systoliques de 140mmHg en présence d'atteinte des organes cibles ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaires concomitants.
|-
|TA systoliques ≥130mmHg chez les patients à haut risque cardiovasculaire de plus de 50ans. Considérer une cible de traitement de 120mmHg de tension artérielle systolique pour ces patients.
|}


Les méthodes pharmacologiques pour traiter l'hypertension essentielles sont indiquées dans les situations suivantes : <ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=VII. Indications for drug therapy for adults with hypertension without|url=https://guidelines.hypertension.ca/prevention-treatment/uncomplicated-hypertension/|site=Hypertension Canada Guidelines|consulté le=2022-12-21}}</ref>


# des tensions artérielles diastoliques moyennes de 100mmHg ou plus ou  des valeurs de tension artérielle systoliques moyennes de 160mmHg ou plus, et cela chez les patients qui n'ont aucune atteinte d'organe cible ou aucun autre risque cardiovasculaire,
Plusieurs options de molécule pour traiter l'hypertension essentielle en première intention en monothérapie sont disponibles. Les plus courantes sont énumérées dans le tableau suivant. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=VIII. Choice of therapy for adults with hypertension without compelling indications for specific agents|url=https://guidelines.hypertension.ca/prevention-treatment/uncomplicated-hypertension-therapy/|site=Hypertension Canada Guidelines|consulté le=2022-12-21}}</ref>
# des tensions artérielles diastoliques moyennes de 90mmHg ou plus ou systoliques de 140mmHg ou plus en présence d'atteinte des organes cibles ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaires concomitant.
{| class="wikitable"
# des tensions artérielles systoliques de 130mmHg ou plus chez les patients à haut risque cardiovasculaire de plus de 50ans. Considérer une cible de traitement de 120mmHg de tension artérielle systolique pour ces patients.
|+
 
!Options d'antihypertenseurs en monothérapie en traitement de l'HTA essentielle
Les options de molécules en première intention, en monothérapie sont les suivantes : <ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=VIII. Choice of therapy for adults with hypertension without compelling indications for specific agents|url=https://guidelines.hypertension.ca/prevention-treatment/uncomplicated-hypertension-therapy/|site=Hypertension Canada Guidelines|consulté le=2022-12-21}}</ref>
|-
|Diurétique thiazidique ou thiazide-like, en choisissant préférentiellement ceux avec une longue durée d'action
|-
|β-bloqueur, principalement chez les patients de moins de 60ans
|-
|Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA) chez les patients non-noirs
|-
|Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA)
|-
|Bloqueur de canaux calciques à longue action
|}


# un diurétique thiazidique ou thiazide-like, en choisissant préférentiellement ceux avec une longue durée d'action
# un b-bloqueur, principalement chez les patients de moins de 60ans,
# un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA) chez les patients non-noirs,
# un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA),
# un bloqueur de canaux calciques à longue action


Les associations de médicaments en monocomprimé (AMM) sont ceux combinant un IECA avec un BCC, un ARA avec un BCC ou un IECA ou un ARA avec un diurétique.
Lorsque l'hypertension n'est pas contrôlée avec un antihypertenseur en monothérapie à dose maximale tolérée, il est possible d'ajouter d'autres molécules de classe différente. Les associations de médicaments en monocomprimé (AMM) à privilégier sont ceux combinant un IECA avec un BCC, un ARA avec un BCC ou un IECA ou un ARA avec un diurétique.




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Les niveaux de risques utilisés pour définir les cibles sont définis par les critères ci-dessous : <ref name=":3" />
Les niveaux de risques utilisés pour définir les cibles sont définis par les critères ci-dessous : <ref name=":3" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"

Version du 25 février 2023 à 18:56

Tension artérielle élevée
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Confusion, Faiblesse musculaire, Agitation, Prise de poids, Dyspnée (symptôme), Oedème généralisé (signe clinique), Hématurie macroscopique (signe clinique), Céphalée (symptôme), Gain de poids, Somnolence, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Macroglossie, Paresthésies, Agitation, Myosis, Amaurose fugace, Toxidromes, Obésité, Oedème généralisé (signe clinique), Parésie, Altération de l'état de conscience (signe clinique), ... [+]
Examens paracliniques
Échographie abdominale, Radiographie thoracique, ECG, Polysomnographie, Échographie cardiaque, Angiographie par résonance magnétique, Artériographie rénale, TDM thoracique, TDM abdomino-pelvien, Angioscan abdomino-pelvien, ... [+]
Drapeaux rouges
Grossesse, Sclérodermie, Convulsions, Agitation, Nausées, Hémorragies rétiniennes, Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Douleur thoracique (symptôme), ... [+]
Informations
Terme anglais Elevated blood pressure
Spécialités Cardiologie, endocrinologie, néphrologie, chirurgie vasculaire, médecine familiale

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Objectif du CMC
Hypertension artérielle (9-1)

Une tension artérielle (TA) élevée se définie par une TA > 140 mmHg de systolique, et/ou > 90mmHg de diastolique. Certaines populations présentent des seuils de tension élevée différents, tels les diabétiques (130/80[1]) et les enfants (variable selon l'âge).

Pour la tension artérielle élevée chez l'enfant, voir Tension artérielle élevée en pédiatrie (approche clinique). Pour la femme enceinte, voir Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique).

Étiologies

Catégorie Étiologies Définition
Hypertension essentielle (ou primaire) L'hypertension essentielle est une élévation primaire et permanente de la tension artérielle directement liée à une augmentation du risque cardiovasculaire.[2] Le diagnostic est principalement clinique et repose sur sa présentation et l'absence de caractéristiques en faveur d'une hypertension secondaire.
Hypertension secondaire[3] rénales les maladies parenchymateuses rénales (qui comprend l'insuffisance rénale chronique et la maladie polykystique des reins) et les maladies réno-vasculaires (qui comprend la sténose de l'artère rénale et la dysplasie fibromusculaire). L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal.

L'hypertension secondaire consiste en une TA élevée pour laquelle on peut identifier un élément causal. Certains indices cliniques peuvent évoquer une cause secondaire d'hypertension [4]:

  • l'hypertension résistante au traitement, i.e., TA élevée de façon persistante au-delà de 140/90 mm Hg malgré un traitement adéquat avec trois anti-hypertenseurs de classes différentes, dont un diurétique, tous à des doses suffisantes.
  • l'augmentation de la labilité ou élévation aiguë de la pression artérielle chez un patient qui avait des pressions précédemment stables.
  • l'hypertension qui se développe chez les patients non noirs de moins de 30 ans, qui ne présentent aucun autre facteur de risque d'hypertension, par exemple obésité, antécédents familiaux, etc.
  • les patients souffrant d'hypertension sévère (TA supérieure à 180/110 mm Hg ) et les patients présentant des lésions des organes cibles comme une lésion rénale aiguë, des manifestations neurologiques, un œdème pulmonaire aigu, une rétinopathie hypertensive, une hypertrophie ventriculaire gauche, etc.
  • l'hypertension associée à des troubles électrolytiques comme l'hypokaliémie ou l'alcalose métabolique
  • l'âge d'apparition de l'hypertension avant la puberté
  • une TA avec absence de diminution nocturne ou diminution inversée lors de la surveillance de la pression artérielle ambulatoire sur 24 heures. Normalement, la pression artérielle nocturne est inférieure à la pression artérielle diurne, c'est-à-dire qu'il y a une baisse de la pression artérielle la nuit. L'absence de cette diminution ou une "diminution inverse", c'est-à-dire une diminution de TA le jour plutôt que la nuit, peut être évocateur d'une cause secondaire d'hypertension.
endocriniennes hyperaldostéronisme primaire, syndrome/maladie de Cushing, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, phéochromocytome, y compris crise de phéochromocytome médicamenteuse,[5] acromégalie, hyperplasie congénitale des surrénales
vasculaires coarctation de l'aorte
autre apnée du sommeil, grossesse, sclérodermie, hypertension d'origine médicamenteuse
Syndrome du sarrau blanc
Médicaments[6]
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'acétaminophène et l'aspirine sont les médicaments les plus fréquemment impliqués dans l'aggravation du contrôle de la pression artérielle en raison de leur utilisation généralisée
  • les antiacides contenant du sodium
  • les médicaments utilisés pour traiter trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH) : méthylphénidate, amphétamine, dexméthylphénidate et dextroamphétamine
  • les antidépresseurs : inhibiteurs de la monoamine oxydase, antidépresseurs tricycliques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine
  • les antipsychotiques atypiques comme la clozapine et l'olanzapine
  • les décongestionnants contenant de la phényléphrine ou de la pseudoéphédrine
  • les médicaments coupe-faim
  • les suppléments à base de plantes comme le millepertuis, l'éphédra et la yohimbine
  • les corticostéroïdes systémiques comme la dexaméthasone, la méthylprednisolone, la prednisone, la prednisolone et la fludrocortisone
  • les minéralocorticoïdes comme la carbénoxolone, la réglisse, la 9-alpha fludrocortisone et le kétoconazole
  • les œstrogènes, androgènes et contraceptifs oraux
  • les immunosuppresseurs comme la cyclosporine
  • l'érythropoïétine humaine recombinante chronique
  • certains agents chimiothérapeutiques comme la gemcitabine (qui cause des lésions microvasculaires)
Intoxications l'alcool, la nicotine, la cocaïne, la méthamphétamine, le MDMA, les sels de bain
Un état adrénergique

Évaluation clinique

L'obtention d'une anamnèse complète et la réalisation d'un bon examen physique sont très importantes lorsque l'on essaie de trouver la cause sous-jacente cause de l'hypertension. Une revue complète des antécédents, une anamnèse ciblée et un examen physique méticuleux peuvent tous contribuer à identifier des facteurs de risque, des symptômes et des signes évocateurs d'une cause identifiable à l'hypertension[3]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher chez le patient hypertendu sont : [3]

Questionnaire

À l'anamnèse, plusieurs symptômes peuvent aider à orienter le diagnostic différentiel de la pression élevée[3] :

Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants qui peuvent orienter vers une cause précise de l'élévation de la tension artérielle. Évidemment, chacun reste à interpréter conjointement avec le reste du tableau clinique. Certains éléments de l'examen physique constituent des signaux d'alarmes pour des causes d'HTA représentant une urgence médicale, et seront discutées dans la section "Drapeaux rouges". [7][8][9]

Examens paracliniques

Les examens paracliniques proposés dans le cas d'un patient hypertendus dépendent de la présentation clinique. En effet, les facteurs de risque, l'anamnèse et l'examen physique suffisent la plupart du temps à générer une hypothèse diagnostique la plus probable. Les tests paracliniques peuvent aider à préciser la cause du diagnostic, notamment d'hypertension secondaire :[3]

Drapeaux rouges

Plusieurs signes cliniques chez le patient hypertendus représentent des signaux d'alarme pour une condition grave qui pourrait nécessiter une prise en charge immédiate. Selon le contexte clinique, l'hypertension comme telle peut être la cause tout comme la conséquence d'une condition médicale urgente.

Les signes suivants évoquent une atteinte des organes cibles liées à une crise hypertensive (TA >180/110) et nécessitent tous une prise en charge immédiate à l'urgence [7][4]:

D'autres signes cliniques peuvent aussi représenter des drapeaux rouges, tels :

  • un antécédent de sclérodermie, indiquant la possibilité d'une crise rénale sclérodermique
  • un trauma crânien aigu récent
  • une grossesse en cours, qui doit absolument faire suspecter la possibilité de pré-éclampsie et justifie des investigations
  • l'utilisation connue de médicaments pouvant causer un état hyperadrénergique, lequel cas doit soulever la possibilité d'une hypertension iatrogène.

Approche clinique

Le diagnostic repose d'abord et avant tout sur la méthode de mesure de la TA. Une valeur de TA élevée unique dans un contexte de bureau médical, de pharmacie, ou un valeur unique à la maison, ne suffit pas à poser un diagnostic de tension artérielle élevée. Une hypertension artérielle suspectée devrait être évaluée au moyen d'un appareil à oscillométrie et conciste à prendre plusieurs mesures séquentielles.

Le clinicien évaluant un patient avec une hypertension artérielle doit utiliser une approche clinique complète en identifiant les facteurs de risques, les éléments pertinents de l'anamnèse et de l'examen physique tels que mentionnés ci-haut. Il doit garder en tête tous les signaux d'alarmes pouvant soulever la possibilité d'une condition grave et urgente nécessitant une prise en charge immédiate. On parle de crise hypertensive ou d'urgence hypertensive lorsqu'un patient présente une hypertension artérielle sévère associée à une atteinte d'organes cibles, tel le système nerveux central et les reins.

Par ailleurs, le clinicien peut utiliser les différents examens paracliniques à sa disposition, tels que nommés ci-dessus, pour aiguiller son diagnostic. À nouveaux, le diagnostic différentiel du patient hypertendu est une maladie rénale chronique, une polykystose rénale autosomique dominante, une sténose de l'artère rénale, une dysplasie fibromusculaire, un hyperaldostéronisme primaire, le syndrome/maladie de Cushing, une hyperthyroïdie, une hypothyroïdie, une hyperparathyroïdie, un phéochromocytome, une acromégalie, une hyperplasie congénitale des surrénales, une coarctation de l'aorte, une apnée du sommeil, médicament hypertension induite, grossesse, sclérodermie.[3] [10]

Diagnostic d'HTA


Traitement

Une fois que l'approche clinique et l'investigation ont identifié le diagnostic d'hypertension artérielle, il convient d'appliquer une prise en charge basée sur les causes. D'une part, si une hypertension essentielle est le diagnostic le plus probable, un traitement antihypertenseur pourrait être indiqué. Si une hypertension secondaire est davantage probable, il faut adresser la cause sous-jacente.

Prise en charge de l'hypertension essentielle[11]

Les méthodes non-pharmacologiques sont la première ligne de traitement de l'hypertension essentielle. Hypertension Canada[12] recommande en la matière une augmentation de l'activité physique (30 à 60 min d’exercice dynamique, d’intensité modérée 4 à 7 jours/sem), l'atteinte d'un poids sain (IMC cible 18,5-24,9 kg/m2 et tour de taille < 102 cm chez les hommes et < 88 cm chez les femmes) ainsi que l'abandon tabagique. Par ailleurs, il est recommandé d'opter pour une consommation modérée d'alcool (deux consommations ou moins par jour) et d'adopter une alimentation saine (alimentation DASH faible en sodium et riche en potassium). Les intervention cognitivo-comportementales et les thérapies de relaxations sont aussi recommandées.

Indication d'initier un traitement pharmacologiques pour traiter l'hypertension essentielles[13]
TA diastoliques moyennes de ≥100mmHg ou des valeurs de TA systoliques moyennes ≥160mmHg, et cela chez les patients qui n'ont aucune atteinte d'organe cible ou aucun autre facteur de risque cardiovasculaire,
TA diastoliques moyennes ≥90mmHg ou ≥ systoliques de 140mmHg en présence d'atteinte des organes cibles ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaires concomitants.
TA systoliques ≥130mmHg chez les patients à haut risque cardiovasculaire de plus de 50ans. Considérer une cible de traitement de 120mmHg de tension artérielle systolique pour ces patients.


Plusieurs options de molécule pour traiter l'hypertension essentielle en première intention en monothérapie sont disponibles. Les plus courantes sont énumérées dans le tableau suivant. [14]

Options d'antihypertenseurs en monothérapie en traitement de l'HTA essentielle
Diurétique thiazidique ou thiazide-like, en choisissant préférentiellement ceux avec une longue durée d'action
β-bloqueur, principalement chez les patients de moins de 60ans
Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA) chez les patients non-noirs
Antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA)
Bloqueur de canaux calciques à longue action


Lorsque l'hypertension n'est pas contrôlée avec un antihypertenseur en monothérapie à dose maximale tolérée, il est possible d'ajouter d'autres molécules de classe différente. Les associations de médicaments en monocomprimé (AMM) à privilégier sont ceux combinant un IECA avec un BCC, un ARA avec un BCC ou un IECA ou un ARA avec un diurétique.


Les cibles de traitement sont présentées dans le tableau ci-contre, inspiré d'Hypertension Canada : [15]

Seuils de pression artérielle pour l’instauration du traitement antihypertenseur et cibles de traitement chez les adultes.
Population seuil de TA pour débuter un traitement cible de traitement pour la TA
(mmHg) TA systolique TA diastolique TA systolique TA diastolique
Risque élevé ≥ 130 NA <120 NA
Diabète de type 2 ≥ 130 ≥ 80 <130 < 80
Risque élevé ou modéré ≥ 140 ≥ 90 <140 < 90
Risque faible ≥ 160 ≥ 100 <140 < 90


Les niveaux de risques utilisés pour définir les cibles sont définis par les critères ci-dessous : [15]

Niveau de risque des patients atteints d'hypertension essentielle
Risque Définition
Élevé Les personnes de ≥ 50 ans AYANT une PS 130-180 mm Hg ET

au moins un des facteurs de risque de MCV suivants devraient être soumises, après analyse, à un traitement intensif de la TA :

  • Maladie cardiovasculaire clinique ou infraclinique OU
  • Maladie rénale chronique (néphropathie non diabétique, protéinurie < 1 g/d, *DFGe : 20-59 ml/min/1,73 m2 ) OU
  • Risque global estimé de MCV sur 10 ans < 15 % OU
  • Âge ≥ 75 ans

± Score de risque de MCV de Framingham

Modéré Plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans : 10-14 %
Faible Pas de lésion d'organe cible ou de facteur de risque de maladie cardiovasculaire et risque global sur 10 ans : < 10 %

Prise en charge de l'hypertension secondaire

La prise en charge de l'hypertension secondaire comprend un contrôle adéquat de la pression artérielle avec des médicaments antihypertenseurs et le traitement des causes secondaires mentionnées ci-dessus. Cette section traite brièvement de la prise en charge des causes les plus courantes d'hypertension secondaire. [3] Les méthodes non-pharmacologiques de l'hypertension artérielle essentielles peuvent certainement aussi être utile pour le traitement de l'hypertension secondaire, de façon complémentaire aux traitements présentés ci-bas.

Maladie du parenchyme rénal :[3]

L'hypertension entraînant une maladie du parenchyme rénal implique principalement une maladie rénale chronique (MRC) et une maladie polykystique des reins autosomique dominante (PKRAD).[3]

i. La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique comprend le traitement des causes réversibles responsables de l'IRC (par exemple, traiter l'hypovolémie avec des liquides, éviter l'utilisation de néphrotoxines, soulager l'obstruction des voies urinaires) et ralentir la vitesse de progression de la maladie. Pour ralentir le taux de progression, un contrôle adéquat de la pression artérielle, une diminution des protéines urinaires, un contrôle glycémique, des changements de style de vie comme la restriction des protéines alimentaires et l'aide au sevrage tabagique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) sont les meilleurs antihypertenseurs à utiliser dans l'IRC protéinurique. L'utilisation de bicarbonate chez les patients atteints d'acidose métabolique chronique ralentit la progression vers l'insuffisance rénale terminale.[16][3]

ii. Les patients atteints de PKRAD ont éventuellement besoin d'une thérapie de remplacement rénal. Avant ce stade, la prise en charge de l'hypertension se fait par des anti-hypertenseurs : IEC ou ARA et restriction sodée. Le tolvaptan est une option chez les patients qui présentent un risque élevé de progression vers l'IRC. Il diminue le taux de diminution du taux de filtration glomérulaire estimé.

Hypertension rénovasculaire : [3]

La prise en charge de l'hypertension rénovasculaire (c'est-à-dire la sténose de l'artère rénale due à une maladie athéroscléreuse ou à une dysplasie fibromusculaire) se divise en thérapie médicale et revascularisation. La thérapie médicale implique l'utilisation d'antihypertenseurs pour contrôler la pression artérielle et, dans le cas de la maladie athéroscléreuse, l'utilisation d'antiplaquettaires, de statines, de régimes alimentaires et de changements de mode de vie. Les inhibiteurs de l'ECA et les ARA sont les antihypertenseurs de choix. Les autres antihypertenseurs qui sont des options de traitement sont les inhibiteurs calciques et les diurétiques thiazidiques.[3]

La revascularisation se fait généralement par angioplastie percutanée avec stenting de l'artère rénale. La chirurgie (qui comprend fréquemment un pontage aorto-rénal ou parfois l'ablation du rein «presseur») est réservée aux patients présentant une anatomie complexe.[3]

Chez les patients suivants, la revascularisation peut être plus bénéfique qu'un traitement médical seul : [3]

  • les patients présentant un œdème pulmonaire éclair récurrent
  • un échec ou intolérance à un traitement médical optimal
  • une hypertension réfractaire
  • une baisse de la fonction rénale inexpliquée et progressive
  • une initiation récente à la dialyse chez un patient suspecté de sténose de l'artère rénale
  • une augmentation aiguë de la créatinine après un traitement médical et chez les patients ayant un indice de résistance rénale inférieur à 80 mmHg au Doppler[3]
Hyperaldostéronisme primaire : [3]

L'hyperaldostéronisme primaire unilatéral (par exemple, l'hyperplasie surrénalienne unilatérale ou l'adénome produisant de l'aldostérone) est traité par surrénalectomie laparoscopique unilatérale. Si le patient n'est pas un candidat à la chirurgie ou s'il souffre d'une surrénale bilatérale, une prise en charge médicale avec un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est recommandée - la spironolactone étant l'agent principal et l'éplérénone étant l'alternative.[17] [3]

Apnée obstructive du sommeil : [3]

La thérapie par pression positive continue (PPC) est le pilier du traitement de l'AOS. À noter, cependant, les modifications du mode de vie comme la perte de poids, ainsi que l'utilisation de la CPAP ont un effet synergique sur l'abaissement de la tension artérielle et sont meilleures que l'une ou l'autre intervention seule.[18] [3]

Une alternative à la CPAP est les appareils buccaux, utilisés dans le SAOS léger à modéré, qui sont non inférieurs à la CPAP dans la réduction de la pression artérielle et peuvent même aider à une meilleure observance chez les patients. Chez les patients réfractaires au traitement ci-dessus, peu de chirurgies des voies respiratoires supérieures peuvent être effectuées pour soulager les symptômes et réduire la pression artérielle, comme l'uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) chez les adultes et l'amygdalectomie et l'adénoïdectomie chez les enfants. Parallèlement à cela, les médicaments antihypertenseurs sont également utiles, en particulier ceux qui modulent le système rénine-angiotensine (les inhibiteurs de l'ECA, les ARA, les antagonistes de l'aldostérone et les bêta-bloquants sont les meilleures options).[19][3]

Hypertension d'origine médicamenteuse :

Dans l'hypertension d'origine médicamenteuse, dès l'identification du médicament coupable, il faut établir la possibilité de le modifier ou le cesser, selon la situation clinique.[3]

Grossesse :

L'hypertension pendant la grossesse comprend l'hypertension chronique, l'hypertension gestationnelle, la pré-éclampsie et l'éclampsie. L'hypertension chronique est lorsque l'hypertension survient avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation, alors que les trois autres surviennent après 20 semaines. La pré-éclampsie est associée à une protéinurie et l'éclampsie est associée à des convulsions.[3]

Les interventions pour l'hypertension pendant la grossesse sont les modifications du mode de vie et les antihypertenseurs. Les antihypertenseurs couramment utilisés pendant la grossesse sont le labétalol, la nifédipine et la méthyldopa.[3]

En cas d'hypertension artérielle sévère (prééclampsie sévère, éclampsie et syndrome HELLP), la norme de soins est l'accouchement, en particulier après 37 semaines de gestation. Si une diminution aiguë de la pression artérielle est nécessaire, le labétalol intraveineux ou l'hydralazine intraveineuse sont des options. Le sulfate de magnésium prévient les convulsions.[20][21][3]

Suivi

Le médecin de soins primaires et/ou l'infirmière praticienne du patient peuvent être la principale personne impliquée dans le diagnostic d'une cause secondaire d'hypertension. Mais une équipe interprofessionnelle de spécialistes composée d'un néphrologue, d'un cardiologue, d'un endocrinologue, d'un rhumatologue et de chirurgiens peut aider au diagnostic et à la prise en charge du patient. Les infirmières jouent également un rôle essentiel dans les soins aux patients, tout comme les pharmaciens. Par conséquent, la communication interprofessionnelle et la coordination des soins entre les médecins, les infirmières et les autres professionnels de la santé sont essentielles pour améliorer les résultats pour les patients. [Niveau 5][3]

Complications

L'hypertension artérielle, surtout lorsque non traitée, est un facteur de risque important pour toutes les maladies cardiovasculaires.

Certaines des complications possibles en lien avec l'hypertension sont[3][22]:

Particularités

Gériatrie

L'approche à l'hypertension en gériatrie diffère principalement par rapport au cibles de traitement.

Tel que décrit plus haut, la population de >75ans est considérée comme à haut risque et la TAS à viser devrait être <120. [15]

Toutefois, il convient d'établir des cibles de traitement moins agressives chez les personnes âgées avec une faible espérance de vie liée à de multiples comorbidités, notamment une fragilité importante, des troubles neurocognitifs et/ou les patients hospitalisé et institutionnalisés. Il faut d'ailleurs considérer avec soin que la diminution de la tension artérielle chez les personnes âgées fragiles peut avoir un impact sur les fonctions mentales, pouvant causer de la fatigue et de la somnolence. [22]

Il convient d'accorder une attention particulière à l'hypotension orthostatique, de laquelle les personnes âgées ont plusieurs comorbidités qui les prédisposent. Chez les patients connus HTO qui font aussi de l'HTA, les seuils de tension cibles sont plus permissifs. [22]

Pédiatrie

L'approche de l'hypertension chez la population gériatrique diffère en plusieurs points à l'approche adulte. D'abord, les seuils diagnostics chez les moins de 13ans sont basés sur les percentiles de pressions pour l'âge, le sexe, la taille et le poids. À partir de 13 ans, les critères diagnostics sont les mêmes que chez l'adulte. [23]

La distinction entre l'hypertension essentielle et secondaire est la même chez les enfants que chez les adultes. Le tableau suivant présente les caractéristiques pédiatriques qui orientent vers une cause essentielle ou secondaire d'hypertension. [23]

Caractéristiques cliniques en faveur d'hypertension essentielle et secondaire en pédiatrie[22]
Hypertension essentielle Hypertension secondaire
Enfants plus vieux et adolescents Âge < 6ans, et prépubertaire
Comorbidités : surpoids, obésité Hypertension diastolique et/ou hypertension nocturne
Antécédent familial d'hypertension essentielle Antécédent familial de cause mongénique d'hypertension secondiare (ex. polykystose rénale autosomique dominante)
Asymptomatiques Plus souvent symptomatiques en lien avec la cause sous-jacente (ex. céphalée, diaphorèse et tachycardie en présence d'excès de catécholamines lié à un phéochromocytome)

Il faut par ailleurs rechercher des Antécédent personnel orientant vers une cause rénale d'hypertension, notamment une pyélonéphrite, des anomalies congénitales urologiques ou rénales, ou une histoire périnatale avec oligohydramnios, anoxie périnatale ou cathétérisation de l'artère ombilicale. Comme chez l'adulte, toute suspicion de cause secondaire d'hypertension nécessite une investigation complémentaire et un traitement de la cause sous-jacente.

Il convient par ailleurs de procéder à un dépistage des autres facteurs de risque et comorbidités cardiovasculaire (obésité, dyslipidémie, diabète sucré) au moment du diagnostic. Les investigations initiales recommandées, selon les hypothèses diagnostiques sont :

  • la créatinine, l'urée, les électrolytes
  • un bilan lipidique
  • une analyse d'urine
  • une HbA1c et l'alanine transaminase chez les enfants obèse
  • un dépistage de drogue si suspecté
  • une échographie rénale, selon la suspicion clinique de cause secondaire d'origine rénale
  • une échographie cardiaque pour évaluer la possibilité de complications de l'hypertension (hypertrophie ventriculaire)
  • d'autres tests ciblés en présence de suspicion d'hypertension secondaire.

Les cibles de traitement recommandées sont de <120/80mmHg. [24]

En ce qui concerne le traitement de l'hypertension en pédiatrie, le traitement non-pharmacologique tel que décrit plus haut pour les adultes reste la première ligne de prise en charge en présence d'hypertension primaire sans atteinte d'organes cibles ni présence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. Chez ces patients, le traitement pharmacologique est recommandé si les cibles ne sont pas atteintes 6 mois après le début des interventions. Les patients avec hypertension symptômatique ou avec présence d'atteinte des organes cibles et/ou d'autres facteurs de risques cardiovasculaire devraient se voir débuter un traitement non-pharmacologique et pharmacologique d'emblée. En présence de symptômes neurologiques concommitant et d'une élévation sévère de l'hypertension, l'urgence hypertensive doit être considérer et un traitement urgent débuté. [24]

Le choix d'antihypertenseur en pédiatrie se faire selon la cause sous-jacente. On choisira alors : [24]

  • un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IECA), un bloqueur des récepteur de l'angiotensine (ARB) ou un bloqueur des canaux calciques (BCC) en hypertension essentielle
  • un bloqueur des canaux calcique en maladie rénovasculaire (éviter les IECA et ARB vu la possibilité de réduction du débit de filtration glomérulaire)
  • un IECA ou un ARB en insuffisance rénale chronique et en présence de diabète sucré concommitant
  • un BCC de préférence chez les femmes actives sexuellement vu le potentiel tératogène des IECA et ARB.

Références

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  1. (en) « IX. Treatment of hypertension in association with diabetes mellitus », sur Hypertension Canada Guidelines (consulté le 24 février 2023)
  2. Alexandre Vallée, Michel E. Safar et Jacques Blacher, « [Essential hypertension: Definitions, hemodynamic, clinical and therapeutic review] », Presse Medicale (Paris, France: 1983), vol. 48, no 1 Pt 1,‎ , p. 19–28 (ISSN 2213-0276, PMID 30665781, DOI 10.1016/j.lpm.2018.11.017, lire en ligne)
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 et 3,25 Sharana Hegde, Intisar Ahmed et Narothama R. Aeddula, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31335025, lire en ligne)
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  6. Wilbert S. Aronow, « Drug-induced causes of secondary hypertension », Annals of Translational Medicine, vol. 5, no 17,‎ , p. 349 (ISSN 2305-5839, PMID 28936443, Central PMCID 5599270, DOI 10.21037/atm.2017.06.16, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 « Evaluation and treatment of hypertensive emergencies in adults », sur UpToDate (consulté le 5 novembre 2022)
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  21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23928387
  22. 22,0 22,1 22,2 et 22,3 « Overview of hypertension in adults », sur uptodate.com, (consulté le 25 janvier 2023)
  23. 23,0 et 23,1 (en) « Evaluation of hypertension in children and adolescents », sur uptodate.com, (consulté le 25 janvier 2023)
  24. 24,0 24,1 et 24,2 (en) « Nonemergent treatment of hypertension inchildren and adolescents », sur uptodate.com, (consulté le 25 janvier 2023)
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