Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique)
Fièvre et hyperthermie (107-1)
La fièvre est une élévation de la température du corps > 37.8° C oral ou > 38.2° C rectal.[1]
Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés[note 1], voir Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique).
Étiologies
Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire la fièvre.
- Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, escherichia coli...
- Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
- Causes parasitaires : paludisme
- Causes fongiques:candidose, aspergillose....
De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints au cours des infections sont: Les voies respiratoires hautes et basses, le tractus gastro-intestinal, les voies urinaires et la peau.[2]
A part les causes infectieuses plus fréquentes, on retrouve également:
- Les cause auto immunes: Connectivites (lupus érythémateux systémique...),vascularites associées aux ANCA ou non, maladie de Still
- Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
- Les causes médicamenteuses: amphotéricine B,anti histaminique, barbituriques, bléomycine...[3]
- Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde,embolie pulmonaire
- hématome volumineux
- Diminution de la déperdition de la chaleur (coup de soleil, drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)[4]
Un interrogatoire détaillé et parfois répété est souvent la clé pour orienter l'examen physique et faire ressortir un ou plusieurs diagnostics différentiels. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation et que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C ou plus pendant au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[5]
En fonction des éléments recueillis à l'interrogatoire, on peut s'orienter vers une ou plusieurs étiologies:
| Facteur prédisposant | Étiologies |
|---|---|
| Aucun facteur (sujet sain) avec pas de
notion de contage |
|
| Notion d'hospitalisation |
|
| Voyage en régions d'endémie |
|
| Griffure, morsures, piqûres d'insectes |
|
| Immunodépression |
|
| Prise médicaments ou drogues | Intoxication cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin neuroleptiques.... |
Physiopathologie
L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le ferait un thermostat dans une maison. En temps normal, , le centre thermorégulateur hypothalamique maintient la température centrale entre 37° et 38° C . La température corporelle change du niveau le plus bas tôt le matin vers le plus haut tard l'après-midi. La variation maximale est de près de 0,6° C.
En effet, en cas de fièvre , le point de contrôle de l'hypothalamus est déplacée vers le haut, de la normo thermie au niveau de fièvre comme un thermostat de maison est réinitialisé à un niveau plus élevé afin d’élever la température ambiante. La fièvre est un reflet de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire qu'elle soit d'origine microbienne ou autre. Les substances responsables de cette agression tissulaire peuvent être exogènes (provenant des micro organismes ou de leurs produits) ou endogènes ( des cytokines telles que l'interleukine-1 et 6 , le facteur de nécrose tumorale alpha et d'autres). Ces substances stimule l'hypothalamus ce qui entraine une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 dans l'hypothalamus. Ce serait le facteur clé de la fièvre qui augmente le niveau du point de contrôle. Par la suite, il existe une activation des neurones dans le centre vaso moteur pour engager une vasoconstriction, une augmentation de la production de la chaleur en périphérie. La vasoconstriction entraine une sensation de froideur dans les extrémités, un shunt du sang de la périphérie vers les organes internes, et la sensation de froid par le patient. Tout ceci contribue à augmenter la température corporelle de 1 à 2 °C. Dans le même temps, il existe également une thermogénèse dans le tissu adipeux ou les muscles qui contribue à augmenter la température corporelle. La combinaison entre cette thermogénèse et la conservation de la chaleur (par vasoconstriction) représente la majorité de la fièvre. Les frissons auraient lieu lors d'une augmentation rapide de la température pour s'ajuster au nouveau point de contrôle fébrile.[6][7]
Approche clinique
L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.
- Questionnaire
Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:
- La date de début, mode d'installation
- Durée de la fièvre: on distingue ainsi la fièvre aiguë qui dure moins de 7 jours (oriente souvent vers une étiologie infectieuse), subaiguë au delà de 7 jours et prolongée qui dure plus de 3 semaines
- Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
- Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
- La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? (tous les 3, 4 jours…)
- les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption, frissons, sueurs nocturnes?
- Les signes associés:
| Signes associés | A rechercher |
|---|---|
| Neurologiques | Raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance |
| ORL | Otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus |
| Cutanéo muqueux | Ucères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie |
| Digestifs | Nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère |
| Respiratoires | Toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales |
| Génito Urinaires | Brûlure mictionnelle, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, modification couleur ou odeur des urines |
| Musculo squeletique | Douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire |
| Hématologiques | Pétéchies, purpura, pâleur cutané, apparition de masse |
Il faut également préciser:
- Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme pseudo grippal, rapports non protégés, diarrhées…
- Les antécédents: comorbidités, terrain immuno-déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie, chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqûres , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
- Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
- Consommation alcool, tabac ou drogues, ou une exposition professionnelle.
2. Examen physique:
L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds[8]:
- Signes spécifiques
- Signes méningés: raideur nucale, signe de Kernig et Brudzinski
- Fond d'œil: taches de Roth (endocardite)
- Palpation des artères temporales (artérite à cellules géantes)
- examen ORL: signes d'otite (bombement tympanique, érythème de l'oreille interne, otorrhée, otoscopie pneumatique), pharyngite (inflammation pharynx), examen de la bouche et des dents à la recherche d'abcès, signes de sinusite( douleur à la percussion des sinus, opacification des sinus)
- examen des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies
- examen cardiovasculaire: recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur. Pensez à palper les pouls notamment pouls temporaux chez le sujet âgé++
- examen pulmonaire: bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
- examen abdominal: sensibilité abdominale, défense, splénomégalie, signe de Murphy, signe de McBurney, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques…
- examen gynécologique à la recherche de signes de PID
- examen cutané: recherche d'une éruption cutané, érythème, chaleur, douleur, nodules sous cutanés, intertrigo, plaies même punctiformes, hématomes, purpura
- examen musculosquelettique: palpation et mobilisation des articulations, recherche de gonflement , douleur ou déformation osseuse
Drapeaux rouges
Il est nécessaire de s'assurer de l'absence de signes de gravité avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé. Ces signes sont : [4]
- signes neurologiques: agitation, confusion, angoisse, prostration ou dans le coma.
- Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'une cyanose ou de marbrures
- Signes cardio vasculaire: hypotension(une TA systolique inférieure à 100 mm hg), Souffle cardiaque de novo
- Signes respiratoires: tachypnée supérieure à 22 / mn, tirage, balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, hypoxie (saturation inférieure à 90-92% )
Terrain particulier:
- femme enceinte: situation particulière de part les conséquences de la fièvre sur la mère et le fœtus selon le terme. Il est donc important d'intervenir rapidement.
- Terrain d'immunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH…), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes…), maladies comorbides (diabète , hépatopathie…)
Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.
Examens paracliniques
Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:
- Numération globulaire complète avec différentiel
- Urée , créatinine, Test hépatiques
- Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
- Trois séries d'Hémocultures (en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
- Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
- VS
- CRP
- Radiographie thoracique
Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes évocateurs [9]
- Ponction lombaireavec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
- Ponction articulaire avec étude chimique, cyto bactériologique, culture recherche de microcristaux si mono ou oligo arthrite
- Prélèvement vaginal ou Prélèvement urétral
- Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
- Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite…
- ANA si suspicion de Lupus ou autre connective
- Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
- Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
- Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
- Cytomégalovirus IgM / PCR
- Test d'anticorps hétérophiles
- Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
- Test immunologique du VIH
- Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire.
- CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
- PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration
Traitement
Le traitement comprends deux volets: symptomatique et étiologique.
1. Symptomatique:
Ce traitement n'est pas systématique et reste controversé. Les agents antipyrétiques sont l'aspirine, les AINS et l'acétaminophène. Les deux premiers sont moins utilisés dans cette indication à causes des effets secondaires[10].
- Acétaminophène 1000 mg po/IR q6h reg max 4g / j (diminuer la dose à 3g / j chez la clientèle gériatrique et souffrant d'insuffisance hépatique)
- Ibuprofène 400 - 600 mg po q6h
- Refroidissement si ≥ 41° C
- hydratation régulière
Cependant, il existe des critères pour traiter une fièvre en urgence, sans attendre car le pronostic vital est mis en jeu:
2. Étiologique:
Le traitement étiologique sera adapté à la cause retrouvée ou aux germes généralement responsables des infections sur le site identifié. Toute antibiothérapie doit être initiée après identification du germe responsable et l'antibiogramme. Dans certaines situations on peut démarrer une antibiothérapie large spectre sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques mais après les prélèvements[note 2] [4]: I l s'agit:
- Du sepsis qui est définie comme une dysfonction d’organe potentiellement mortelle en raison d’une réponse d’hôte dysrégulée à l’infection. Il peut être rapidement détecter grâce au score "quick SOFA" en recherchant les signes suivants: altération de l'état mental, une baisse de la tension artérielle systolique à 100 mm hg ou moins et une fréquence respiratoire supérieure à 22 cycles par minutes . Un score supérieur ou égal à 2 marque un sepsis.[11]
- Du choc septique défini par une hypotension persistante nécessitant des vasopresseurs pour maintenir une artère moyenne de 65 mm hg ou plus et une concentration sérique de lactate supérieure à 2 mmol/L (18 mg/dL) malgré un volume de réanimation adéquat.[12]
- De la suspicion d'infection grave (purpura fulminans, infection nosocomiale)
- Du patient neutropénique
L'antibiothérapie à large spectre peut être instaurée en fonction du terrain et ou du germe fortement suspecté[13]:
- Piperacilline / tazobactam 3.375g IV q6h (4.5g lorsque l'infection au Pseudomonas aeruginosa est suspectée)
- Meropenem 1g IV q8h ou Imipenen 500mg IV q6h plus tobramycine ou ciprofloxacine IV (si P. aeruginosa est suspectée)
- Vancomycine 20-25mg / kg en dose de charge puis 15-20 mg / kg IV q8h (viser creux à 15-20 mcg/mL) si SARM suspecté
Une fois l'antibiogramme reçu, il faut adapter l'antibiothérapie afin de rétrécir le spectre d'action.
Complications
La fièvre en soit peut occasionner certaines complications:
- délirium (spécialement en gériatrie)
- Choc septique
- confusion
- convulsions par diminution du seuil convulsif
- déshydratation
- décompensation d'une comorbidité sous jacente par augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène
Notes
- ↑ Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…
- ↑ Car une antibiothérapie pourrait décapiter une infection et rendre l'antibiogramme impossible.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/24 à partir de Fever of Unknown Origin (StatPearls / Fever of Unknown Origin (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335298 (livre).
- ↑ (en) « Fever - Infectious Diseases », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 18 juillet 2021)
- ↑ « Fièvre - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ Lawrence Dall et James F. Stanford, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, Butterworths, (ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250166, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 « Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 15 avril 2021)
- ↑ Edward James Walter, Sameer Hanna-Jumma, Mike Carraretto et Lui Forni, « The pathophysiological basis and consequences of fever », Critical Care, vol. 20, (ISSN 1364-8535, PMID 27411542, Central PMCID 4944485, DOI 10.1186/s13054-016-1375-5, lire en ligne)
- ↑ (en-US) Emily Shuman, « Approach to Fever », Oxford Medicine Online, {{Article}} : paramètre «
année» ou «date» manquant (DOI 10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48, lire en ligne) - ↑ Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
- ↑ « Fièvre - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 novembre 2021)
- ↑ « SCCM | Sepsis Definitions », sur Society of Critical Care Medicine (SCCM) (consulté le 29 décembre 2021)
- ↑ Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour et Manu Shankar-Hari, « The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) », JAMA, vol. 315, no 8, , p. 801 (ISSN 0098-7484, DOI 10.1001/jama.2016.0287, lire en ligne)
- ↑ Luc Lanthier et Luc Basé sur: Lanthier, Guide pratique de médecine interne, (ISBN 978-2-923026-24-4 et 2-923026-24-1, OCLC 1044957397, lire en ligne)