Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique)
Toute contribution serait appréciée.
| Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
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| Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
| Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
La fièvre est une élévation de la température du corps au delà de 38°C le matin (38,3°C le soir). Elle doit de préférence être prise à distance des repas après 20 minutes de repos le plus souvent par voie buccale ou axillaire. La température obtenue sera majorée de 0.5 °C pour avoir la température centrale. A noter que la voie tympanique peut être faussée par l'obstruction du conduit auditif externe. [1] Les étiologies sont nombreuses : Infectieuse, auto immune, auto inflammatoire, néoplasique, médicamenteuse. Devant une fièvre authentifiée, il est indispensable d'identifier le signes de gravité , recueillir une anamnèse complète et détaillé même si l'étiologie semble évidente, faire un examen clinique objectif et orienté, demander des examens paracliniques pertinents guidés par al clinique et, en dehors de toute urgence , attendre une confirmation des prélèvements bactériologiques avant de commencer une antibiothérapie.
Il faut noter que les patients immunodéprimés ( Insuffisance rénale, VIH, hépatopathie , prise d'immunosuppresseurs…) peuvent nécessiter une approche diagnostique et thérapeutique. Cependant cette particularité ne sera pas détaille dans ce chapitre. [2][3]
Étiologies
- Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire fièvre.
- Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, escherichia coli...
- Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
- Causes parasitaires : paludisme
- Causes fongiques:candidose, aspergillose...
De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints sont: Les infections des voies respiratoires hautes et basses, les infections gastro-intestinales, les infections urinaires et les infections cutanées[4]
- Les cause auto immunes: Connectivites (lupus érythémateux systémique...),vascularites associées à l'ANCA ou non, maladies de Still…
- Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
- Les causes médicamenteuses: amphotéricine B,anti histaminique, barbituriques, bléomycine...[5]
- Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde,embolie pulmonaire
- hématome volumineux
- Diminution de la déperdition de la chaleur (coup de soleil, drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)[6]
Un interrogatoire détaillé est la souvent la clé pour orienter l'examen physique mais aussi le diagnostic. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation, que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.[7]
| Facteur prédisposant | Étiologies |
|---|---|
| Aucun facteur (sujet sain) | Infection des voies respiratoires
Infection digestive, urinaire ou cutanée |
| Hospitalisation | Infection du site du cathéter
Infection urinaire (sonde à demeure++) Pneumopathie (patients ventilés++) Atélectasie (post chirurgie) Infection du site opératoire Thrombose veineuse, embolie pulmonaire Infection à clostridium difficile Médicaments, hématome, escarres |
| Voyage en régions d'endémie | Diarrhée du voyageur
Paludisme Fièvre typhoïde Dengue Hantavirus Hépatite virale Zika, fièvre jaune... |
| Griffure ou morsures | Maladie de Lyme
Brucellose Toxoplasmose Maladie des griffes du chat Maladie à Rickettsies... |
| Immunodépression | Bactéries: bactéries encapsulées (pneumocoque), staphylocoque aureus,
BGN, Mycobacterium Virus: Cytomégalo virus, varicelle zona Parasites: Toxoplasmose , cryptospridium.. Mycoses: Aspergillose, candidose... |
| Prise médicaments ou drogues | Intoxication cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin neuroleptiques.... |
Approche clinique
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| Formats: | Liste à puces, Tableau, Texte |
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| Exemple: | |
L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.
Questionnaire
Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:
- La date de début, mode d'installation et la durée de la fièvre: une fièvre aigue oriente souvent vers une étiologie infectieuse.
- Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
- Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? Ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
- La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? ( tous les 3, 4 jours...)
- les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption , frissons, sueurs nocturnes?
- Les signes associés: Neurologiques (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance), ORL (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus), cutanéo muqueux (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie), digestifs (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère), respiratoires ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales), génito- urinaires ( brulures mictionnelles, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, ,modification couleur ou odeur des urines), musculo squelettique (douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire), hématologiques ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse.
- Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, angine, diarrhées...
- Les antécédents: Comorbidités, terrain immuno- déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie , chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqures , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, notion de contage, notion de fausse couché répété, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
- Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
- Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle.
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant |
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| Exemple: | Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
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Examen clinique
L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds, même si l'étiologie parait "évidente" selon les données de l'anamnèse.
Il débutera par l'appareil vers lequel l'anamnèse nous a orienté. Procéder de manière méthodique permettre de n'oublier aucun appareil[8]. Ne pas hésiter à le répéter
- Signe de méningite: raideur méningée, photophobie, signe Kernig et Brudzinski
- Fond d'œil : taches de Roth
- Palpation des artères temporales
- Signes de sinusites: douleur palpation sinus
- Examen ORL: Signes d'otite, pharyngite ( douleur , inflammation pharynx), examen bucco dentaire
- Examen hématologique: Recherche d'adénopathies, hématome
- Examen cardiaque et pulmonaire : recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur, bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
- Examen abdominal :Sensibilité abdominale, contracture ,défense, flèche hépatique, splénomégalie, signe de Murphy, signe de Mac Burnay, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques...Ne pas oublier les toucher pelviens
- Examen cutané et muqueux: Recherche d'une éruption cutané, érythème, nodules sous cutanés, intertrigo inter orteil, plaies même punctiformes...
- Examen articulaire: Palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse, perte de taille...
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| Description: |
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| Formats: | Liste à puces, Tableau |
| Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique discriminant |
| Commentaires: |
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| Exemple: | Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
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Drapeaux rouges
Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé
- Signes de gravité: référence 6
- Signes neurologiques: patient agité, confus, angoissée, prostré ou dans le coma.
- Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'une cyanose ou de marbrures
- Signes cardio vasculaire: une TA systolique inférieure à 100 mm hg, souffle cardiaque
- Signes respiratoires: polypnée supérieure à 22 / mn, tirage, balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, saturation inférieure à 90-92% copier source e pilly
Terrain particulier:
- Femme enceinte
- Terrain d'immunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)
Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.
Investigation
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| Exemple: | |
Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:
- Numération globulaire complète avec différentiel
- urée , créatinine, test hépatiques
- Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
- Trois séries d'hémocultures (en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
- Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
- ESR
- CRP
- Radiographie thoracique
Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes [9]
- Ponction lombaire avec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
- Ponction articulaire si mono ou oligo arthrite
- Prélèvement vaginal ou urétral
- Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
- Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite...
- ANA si suspicion de Lupus
- Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
- Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
- Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
- Cytomégalovirus IgM / PCR
- Test d'anticorps hétérophiles
- Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
- Test immunologique du VIH
- Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire à culture négative
- CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
- PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration
Prise en charge
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Le traitement comprends deux volets:
- Traitement symptomatique:
- Pas systématique et reste controversé. Les agents anti pyrétiques sont l'aspirine, les anti inflammatoires non stéroïdiens et l'acétaminophène. Les deux premiers sont moins utilisés dans cette indication à causes des effets secondaires. L'acétaminophène sera donné de façon régulière pour éviter les poussées de fièvre[10]. La dose quotidienne ne doit pas dépasser 4 g afin d'éviter une intoxication; les patients doivent être avertis de ne pas prendre simultanément des remèdes contre la grippe ou le rhume contenant de l'acetaminophène.
- Le traitement anti pyrétiques est indiqué si: fièvre mal tolérée , terrain particulier (insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, sujet âgé).
- Mesures de refroidissement en cas de ≥ 41° C
- Lutte contre la déshydratation
- Traitement étiologique:
Il sera adapté à la cause retrouvée.
Toute antibiothérapie doit être initiée après identification du germe responsable et antibiogramme. Dans certaines situations on peut démarrer une antibiothérapie sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques(référence 6):
Signes de gravité de l'infection (sepsis)
Suspicion d'infection grave (purpura fulminans , infection nosocomiale)
Patient neutropénique
Si aucune étiologie n'est retrouvée, et que le patient répond aux critères d'une fièvre d'origine inconnue, on peut effectuer le test naprosyn pour différencier les étiologies infectieuses et néoplasiques. Il s'effectue sur 3 à 4 jours, au cours desquels les températures du patient sont surveillées pendant que le patient reçoit du naproxène. Si les températures baissent considérablement, une étiologie néoplasique est probable. Si elles restent les mêmes ou ne diminuent légèrement, la fièvre est probablement d'origine infectieuse. Pour le moment, les experts estiment que le test n'est pas suffisamment spécifique pour être utile pour le patient individuel. référence 9
Suivi
L'examen clinique sera répété afin de détecter toute modification pouvant conduite à la réalisation de nouveaux bilans.
Le suivi sera clinique et para clinique et la fréquence ainsi que les paramètres du suivi seront déterminés par la cause de la fièvre.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite du suivi de l'approche clinique |
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Complications
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
| Description: | Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible). |
| Formats: | Liste à puces, Texte |
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| Exemple: | |
Les complications sont celles liées à la fièvre même si celle ci est souvent bien tolérée et celles liés à l'étiologie de la fièvre: trouver une référence (merck)
- Complications de la fièvre:
- Retentissement neurologique de la fièvre: trouble comportement , convulsion , délire
- Déshydratation
- Décompensation d'une comorbidité sous jacente: augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène
- Complications liés à la cause de la fièvre: sepsis , neuro paludisme, syndrome d'activation macrophagique (maladie de still)...
Éducation aux patients
Il est important que les patients notent les difficultés liées au processus de diagnostic lorsqu'on se présente avec une fièvre d'origine inconnue. Les patients doivent collaborer avec les médecins en fournissant un historique complet pour faciliter les tests de diagnostic dirigés. [3]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/24 à partir de Fever of Unknown Origin (StatPearls / Fever of Unknown Origin (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335298 (livre).
- ↑ http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-144-nb.pdf
- ↑ P. M. Arnow et J. P. Flaherty, « Fever of unknown origin », Lancet (London, England), vol. 350, no 9077, , p. 575–580 (ISSN 0140-6736, PMID 9284789, DOI 10.1016/S0140-6736(97)07061-X, lire en ligne)
- ↑ 3,0 et 3,1 Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
- ↑ « Fièvre - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ Lawrence Dall et James F. Stanford, Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations, Butterworths, (ISBN 978-0-409-90077-4, PMID 21250166, lire en ligne)
- ↑ « Fièvre d'origine inconnue - Maladies infectieuses », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 13 avril 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 12 avril 2021)
- ↑ (en-US) Emily Shuman, « Approach to Fever », Oxford Medicine Online, {{Article}} : paramètre «
année» ou «date» manquant (DOI 10.1093/med/9780190862800.001.0001/med-9780190862800-chapter-48, lire en ligne) - ↑ Ilona Brown et Nancy A. Finnigan, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30335298, lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 avril 2021)