Utilisateur:Chouaib Ezzarzouri/Brouillons/Fièvre chez l'adulte (approche clinique)

Fièvre chez l'adulte

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Congestion nasale, Rhinorrhée, Myalgies, Méléna, Nausées, Vertige (symptôme), Odynophagie, Céphalée (symptôme), Douleurs abdominales, Érythème migrant, ... Otalgie (symptôme), Syncope (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Urines nauséabondes, Toux (symptôme), Dysphagie (approche clinique), Dysurie (symptôme), Leucorrhée (signe clinique), Diarrhée (signe clinique), Hémoptysies (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Essoufflement, Syndrome grippal, Expectorations anormales [+]
Signes cliniques discriminants	Splénomégalie, Adénopathies, Faiblesse musculaire, Signe de Murphy, Photosensibilité, Crépitants pulmonaires, Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Sensibilité abdominale, Nodules d'Osler, ... Lésions de Janeway, Livedo reticularis, Érythème malaire, Purpura palpable, Matité, Otorrhée, Bruits cardiaques anormaux (approche clinique), Nodules cutanés, Taches de Koplik, Bradycardie (signe clinique), Déséquilibre, Télangiectasies, Signe de McBurney (signe clinique), Sibilances (signe clinique), Ulcération cutanée (signe clinique), Pression artérielle élevée (signe clinique), Défense abdominale (signe clinique), Wheezing, Hypotension artérielle (signe clinique), Déformation osseuse, Signe de Kernig (signe clinique), Signe de Brudzinski du cou (signe clinique), Signe du psoas (signe clinique), Murmure vésiculaire, Hypopnée, Faible saturation en oxygène, Hémorragies sous-unguéales, Raideur de la nuque, Trouble visuel, Sensibilité du cuir chevelu, Artères temporales palpables, Surdité mécanique, Surdité neurosensorielle, Douleur sinusale pire lorsque couché, Ulcère buccal, Abcès buccal, Bombement tympanique, Érythème du canal auditif externe, Tache oculaire de Roth, Douleur des angles costophréniques, Toucher rectal douloureux, Hypersonorité, Écoulement vaginal anormal, Sensibilité à la mobilisation du col, Douleur articulaire à la palpation, Signe du flot, Signe du glaçon, Érythème non spécifique, Plaques rouges, Plaques violettes, Érythème maculeux non prurigineux, Érythème maculo-papuleux non prurigineux, Érythème maculeux prurigineux, Température corporelle élevée (signe clinique), Rash malaire, Urticaire [+]
Examens paracliniques	Formule sanguine complète, IRM, Urée, Créatinine, Bilan hépatique, Hémoculture, Radiographie thoracique, Ponction lombaire, CRP, Culture d'urine, ... TDM tête, ANA, TDM du thorax, Facteur rhumatoïde, Anti-CCP, TEP, Analyse d'urine, Prélèvement vaginal, Prélèvement urétral, Test cutané à la tuberculine, Biopsie ganglionnaire, TDM abdominopelvien, Ponction articulaire, Culture bactérienne, Coloration gram, Biopsie de l'artère temporale [+]
Drapeaux rouges	Confusion, Agitation, Extrémités froides, Tirage (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Purpura, Battement des ailes du nez, Balancement thoraco-abdominal, Cyanose (signe clinique), Bruits cardiaques anormaux (approche clinique), ... Hypoxie, Hypotension artérielle (signe clinique), Marbrures, Angoisse, Opisthotonos [+]
Informations
Autres noms	Hyperthermie
Spécialités	Infectiologie, rhumatologie, médecine d'urgence
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Objectif du CMC
Fièvre et hyperthermie (107-1)

La fièvre est une élévation de la température du corps > 37.8° C oral ou > 38.2° C rectal.

Pour la fièvre chez les patients immunosupprimés, voir Fièvre chez le patient immunodéprimé (approche clinique).

Étiologies

Les causes infectieuses: Tous les agents infectieux ou presque peuvent induire la fièvre.

1. Causes bactériennes: streptocoque du groupe A, escherichia coli...
2. Causes virales: grippe saisonnière, rougeole, rubéole, cytomégalovirus
3. Causes parasitaires : paludisme
4. Causes fongiques:candidose, aspergillose....

De façon générale, les appareils les plus fréquemment atteints au cours des infections sont: Les voies respiratoires hautes et basses, le tractus gastro-intestinal, les voies urinaires et la peau.

A part les causes infectieuses plus fréquentes, on retrouve également:

• Les cause auto immunes: Connectivites (lupus érythémateux systémique...),vascularites associées aux ANCA ou non, maladie de Still…
• Les pathologies rhumatismales: Polyarthrite rheumatica, artérite à cellules géantes
• Les causes néoplasiques: cancer solide, lymphome
• Les causes médicamenteuses: amphotéricine B,anti histaminique, barbituriques, bléomycine...

• Causes thromboemboliques: thrombose veineuse profonde,embolie pulmonaire
• hématome volumineux
• Diminution de la déperdition de la chaleur (coup de soleil, drogues tels que cocaïne, amphétamine ...)

Un interrogatoire détaillé et parfois répété est souvent la clé pour orienter l'examen physique et faire ressortir un ou plusieurs diagnostics différentiels. Quand l'étiologie reste incertaine au bout d'une semaine en hospitalisation et que la fièvre persiste à plusieurs reprises à 38.3 °C ou plus pendant au moins 3 semaines, on parle de fièvre d'origine inconnue.

En fonction des éléments recueillis à l'interrogatoire, on peut s'orienter vers une ou plusieurs étiologies:

Facteur prédisposant	Étiologies
Aucun facteur (sujet sain) avec pas de notion de contage	Infection des voies respiratoires hautes ou basses Infection digestive, urinaire ou cutanée Étiologie virale++
Notion d'hospitalisation	Infection du site du cathéter Infection urinaire (sonde à demeure) Pneumonie (patients ventilés) Atélectasie (post chirurgie) Infection du site opératoire Thrombose veineuse, embolie pulmonaire Infection à clostridium difficile Médicaments, hématome, escarres
Voyage en régions d'endémie	Diarrhée du voyageur Paludisme Fièvre typhoïde Dengue Hantavirus Hépatite virale Zika, fièvre jaune...
Griffure, morsures, piqûres d'insectes	Maladie de Lyme Brucellose Toxoplasmose Maladie des griffes du chat Maladie à Rickettsies...
Immunodépression	Bactéries: bactéries encapsulées (pneumocoque), staphylocoque aureus, BGN, Mycobacterium Virus: Cytomégalo virus, varicelle zona Parasites: Toxoplasmose , cryptospridium.. Mycoses: Aspergillose, candidose...
Prise médicaments ou drogues	Intoxication cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin neuroleptiques....

Physiopathologie

L'hypothalamus contrôle la température corporelle comme le ferait un thermostat dans une maison. En temps normal, , le centre thermorégulateur hypothalamique maintient la température centrale entre 37° et 38° C . La température corporelle change du niveau le plus bas tôt le matin vers le plus haut tard l'après-midi. La variation maximale est de près de 0,6° C.

En effet, en cas de fièvre , le point de contrôle de l'hypothalamus est déplacée vers le haut, de la normo thermie au niveau de fièvre comme un thermostat de maison est réinitialisé à un niveau plus élevé afin d’élever la température ambiante. La fièvre est un reflet de la réponse hypothalamique à une agression tissulaire qu'elle soit d'origine microbienne ou autre. Les substances responsables de cette agression tissulaire peuvent être exogènes (provenant des micro organismes ou de leurs produits) ou endogènes ( cytokines telles que l'interleukine-1 et 6 , le facteur de nécrose tumorale alpha et d'autres). Ces substances stimule l'hypothalamus ce qui entraine une élévation anormale du taux de prostaglandines E2 dans l'hypothalamus. Ce serait le facteur clé de la fièvre qui augmente le niveau du point de contrôle. Par la suite, il existe une activation des neurones dans le centre vaso moteur pour engager une vasoconstriction, une augmentation de la production de la chaleur en périphérie. La vasoconstriction entraine une sensation de froideur dans les extrémités, un shunt du sang de la périphérie vers les organes internes, et la sensation de froid par le patient. Tout ceci contribue à augmenter la température corporelle de 1 à 2 °C. Dans le même temps, il existe également une thermogénèse dans le tissu adipeux ou les muscles qui contribue à augmenter la température corporelle. La combinaison entre cette thermogénèse et la conservation de la chaleur (par vasoconstriction) représente la majorité de la fièvre. Les frissons auraient lieu lors d'une augmentation rapide de la température pour s'ajuster au nouveau point de contrôle fébrile.

Approche clinique

L'approche clinique varie selon la présentation du patient. En effet il faut d'emblée identifier les patients ayant des signes de gravité ou un terrain particulier. Ces patients devront alors bénéficié d'une prise en charge urgente car le pronostic peut être rapidement engagé.

Questionnaire

Lorsque le patient n'est pas dans une situation urgente, l'interrogatoire sera approfondie et recherchera:

• La date de début, mode d'installation
• Durée de la fièvre: on distingue ainsi la fièvre aiguë qui dure moins de 7 jours (oriente souvent vers une étiologie infectieuse), sub-aiguë au delà de 7 jours et prolongée qui dure plus de 3 semaines
• Les chiffres enregistrés et les modalités de prise de la température
• Le rythme et l'évolution de la fièvre: continue? intermittente? existe t'il des pics? ces pics sont accompagnés d'autres signes tels qu'une éruption cutanée?
• La notion de récurrence sera précisée, si récurrente, à quel fréquence? (tous les 3, 4 jours...)
• les signes accompagnant la poussée de fièvre: éruption, frissons, sueurs nocturnes?
• Les signes associés:
  • Neurologiques (raideur de la nuque, céphalées, troubles visuel, sensibilité du cuir chevelu, perte de connaissance)
  • ORL (otalgie, otorrhée, douleur à la déglutition, vertige, acouphène, rhinorrhée, douleur sinus)
  • Cutanéo muqueux (ulcères buccaux, rash, aphtes, érythème noueux, escarre, érythème migrant, photosensibilité, alopécie)
  • Digestifs (nausées/vomissements, diarrhées /constipation, modification du transit, douleurs abdominales, hématémèse , méléna, ténesme, ictère)
  • Respiratoires ( toux ,hémoptysie, essoufflement, douleur thoracique, syndrome grippal récent ,expectorations anormales)
  • Génito- urinaires (brûlure mictionnelle, écoulement ou perte anormale, douleur flanc, modification couleur ou odeur des urines)
  • Musculo squelettique (douleur et ou gonflement articulaire, myalgie, faiblesse musculaire)
  • Hématologiques ( pétéchies, pâleur cutané), apparition de masse.
• Les signes ayant précédé la fièvre: symptôme grippal, rapports non protégés, diarrhées...
• Les antécédents: comorbidités, terrain immuno-déprimé, médicaments en cours , voyage en zone d'endémie, chirurgie ou hospitalisation récente, cardiopathies connues, remplacement valvulaire, procédure dentaire ou autre, exposition solaire, notion de piqûres , morsure ou griffures, traumatisme ou plaie, transfusion sanguine, les antécédents familiaux.
• Les médicaments pris pour baisser la fièvre et leurs effets
• Consommation alcool, tabac ou drogues, exposition professionnelle

Examen clinique

L'examen physique sera minutieux et complet de le tête aux pieds:

• Signes spécifiques
  • Signes méningés: raideur nucale, signe de Kernig et Brudzinski
  • Fond d'œil: taches de Roth (endocardite)
  • Palpation des artères temporales (artérite à cellules géantes)
• examen ORL: signes d'otite (bombement tympanique, érythème de l'oreille interne, otorrhée, otoscopie pneumanique), pharyngite (douleur, inflammation pharynx), examen de la bouche et des dents à la recherche d'abcès, signes de sinusite( douleur à la percussion des sinus, opacification des sinus)
• examen des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies
• examen cardiovasculaire: recherche de souffles cardiaque, assourdissements des bruits du cœur
• examen pulmonaire: bruits anormaux des champs pulmonaires, hypersonorité ou matité
• examen abdominal: sensibilité abdominale, défense, splénomégalie, signe de Murphy, signe de McBurney, signe du psoas, douleur des angles costo phréniques...
• examen gynécologique à la recherche de signes de PID
• examen cutané: recherche d'une éruption cutané, érythème, chaleur, douleur, nodules sous cutanés, intertrigo, plaies même punctiformes, hématomes, purpura
• examen musculosquelettique: palpation et mobilisation des articulations, douleur ou déformation osseuse

Drapeaux rouges

Il est nécessaire de s'assurer de leur absence avant de procéder à un interrogatoire complet et plus détaillé

• Signes de gravité:

• signes neurologiques: agitation, confusion, angoisse, prostration ou dans le coma.

• Signes cutanés: purpura+++, extrémités froides, la présence d'unecyanose (signe clinique) ou de marbrures
• Signes cardio vasculaire: hypotension (signe clinique)(une TA systolique inférieure à 100 mm hg), souffle cardiaque (situation clinique)
• Signes respiratoires:polypnée supérieure à 22 / mn, tirage (signe clinique), balancement thoraco abdominal, polypnée superficielle, hypoxie (saturation inférieure à 90-92% )

Terrain particulier:

• femme enceinte
• Terrain d'iimmunodépression : déficit immunité humorale (splénectomie), adaptative (VIH...), médicaments immunosuppresseurs (corticoïdes...), maladies comorbides (diabète , hépatopathie...)

Pour ces patients il s'agit d'une urgence médicale: stabiliser le patient, faire les prélèvements biologiques, et souvent, lancer une antibiothérapie à large spectre en attendant les résultats des prélèvements.

Examens paracliniques

Les bilans para cliniques seront orientés par la clinique. Habituellement les examens suivants sont demandés:

• Numération globulaire complète avec différentiel
• Urée , créatinine, Test hépatiques
• Analyse d'urine avec microscopie et culture d'urine
• Trois séries d'Hémocultures(en aérobie et anaérobie avant le début de l'antibiothérapie)
• Prélèvement d'une porte d'entrée avec coloration gram et culture
• VS
• CRP
• Radiographie thoracique

Les autres examens peuvent être demandés si les premiers sont négatifs ou s'ils existent des signes

• Ponction lombaireavec étude chimique et cyto bactériologique et culture du LCR si signes de méningite
• Ponction articulaire avec étude chimique, cyto bactériologique, culture recherche de microcristaux si mono ou oligo arthrite
• Prélèvement vaginal ou Prélèvement urétral

• Lactate déshydrogénase (LDH) si tableau sévère
• Créatinine phosphokinase si suspicion rhabdomyolyse, myosite...
• ANA si suspicion de Lupus ou autre connective
• Facteurs rhumatoïdes, anti CCP si suspicion d'arthrite rhumatoïde
• Biopsie artère temporale chez le sujet âgé de plus de 60 ans et présentant une VS significativement élevée, en particulier s'il existe d'autres symptômes évocateurs d'une artérite à cellules géantes.
• Biopsie ganglionnaire, moelle osseuse, nodule épididymaire: Ces tests ne sont réalisées que si le tableau clinique ou les tests initiaux révèlent des résultats nécessitant une évaluation histopathologique. Les biopsies sont le plus souvent utilisées pour diagnostiquer la malignité, certaines infections, les troubles myéloprolifératifs et les conditions inflammatoires. Si l'examen physique révèle une lymphadénopathie chez un patient et que l'ensemble du bilan est négatif, une biopsie des ganglions lymphatiques est recommandée et peut révéler une étiologie définitive de la fièvre.
• Cytomégalovirus IgM / PCR
• Test d'anticorps hétérophiles
• Test cutané à la tuberculine ou test de libération d'interféron-gamma si contage tuberculeux
• Test immunologique du VIH
• Échocardiographie trans thoracique voir trans œsophagien utile en cas de suspicion d'endocardite ou de myxome auriculaire.
• CT scan de l'abdomen voir thoraco abdomino pelvien
• PET Scanner: Est souvent préféré au CT scan pour les processus inflammatoires ou néoplasiques et, bien que non spécifiques, peut guider d'autres tests définitifs tels que la biopsie ou l'aspiration

Traitement

Le traitement comprends deux volets: symptomatique et étiologique.

Symptomatique

Ce traitement n'est pas systématique et reste controversé. Les agents anti-pyrétiques sont l'aspirine, les AINS et l'acétaminophène. Les deux premiers sont moins utilisés dans cette indication à causes des effets secondaires.

• Acétaminophène 1000 mg po/IR q6h reg max 4g / j (diminuer la dose à 3g / j chez la clientèle gériatrique et souffrant d'insuffisance hépatique)
• Ibuprofène 400 - 600 mg po q6h
• Refroidissement si ≥ 41° C
• hydratation régulière

Étiologique

Le traitement étiologique sera adapté à la cause retrouvée ou aux germes généralement responsables des infections sur le site identifié. Toute antibiothérapie doit être initiée après identification du germe responsable et l'antibiogramme. Dans certaines situations on peut démarrer une antibiothérapie large spectre sans attendre les résultats des prélèvements bactériologiques mais après les prélèvements :

• Sepsis ou choc septique
• Suspicion d'infection grave (purpura fulminans, infection nosocomiale)
• Patient neutropénique

L'antibiothérapie à large spectre peut être composée de:

• Piperacilline / tazobactam 3.375g IV q6h (4.5g lorsque l'infection au Pseudomonas aeruginosa est suspectée)
• Meropenem 1g IV q8h ou Imipenen 500mg IV q6h plus tobramycine ou ciprofloxacine IV (si P. aeruginosa est suspectée)
• Vancomycine 20-25mg / kg en dose de charge puis 15-20 mg / kg IV q8h (viser creux à 15-20 mcg/mL) si SARM suspecté

Une fois l'antibiogramme reçu, changer l'antibiothérapie afin de rétrécir le spectre d'action.

Complications

La fièvre en soit peut occasionner certaines complications:

• délirium (spécialement en gériatrie)
• confusion
• convulsions par diminution du seuil convulsif
• déshydratation
• décompensation d'une comorbidité sous jacente par augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire et augmentation des besoins en oxygène

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/12/24 à partir de Fever of Unknown Origin (StatPearls / Fever of Unknown Origin (2020/11/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30335298 (livre).

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