« Bloc auriculoventriculaire du troisième degré » : différence entre les versions
(J'ai retravaillé l'introduction et la physiopathologie. Les termes pour la physiopathologie peuvent être mélangeants en général donc j'ai essayé de travailler plus avec les termes nodaux et infra-nodaux même si l'utilisation des termes hissiens et infra-hissiens était valide.) |
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Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d’un bloc AV de troisième degré sont<ref name=":0" />: | Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d’un bloc AV de troisième degré sont<ref name=":0" />: | ||
* Les antécédents de syncope suspecte passées | |||
* Les antécédents d'intervention électrophysiologiques passées (eg. ablation de tachycardie par réentrée nodale) | |||
* {{Symptôme|nom=les étourdissements}} | * {{Symptôme|nom=les étourdissements}} | ||
* {{Symptôme|nom=la présyncope}} | * {{Symptôme|nom=la présyncope}} | ||
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* {{Symptôme|nom=la dyspnée}}. | * {{Symptôme|nom=la dyspnée}}. | ||
Puisque certaines étiologies sont médicamenteuses, il serait pertinent de questionner la prise : | Puisque certaines étiologies sont médicamenteuses, il serait pertinent de questionner la prise ou l'intoxication (volontaire ou accidentelle) : | ||
* de {{Étiologie|nom=Bêta-bloqueurs|principale=0}} | * de {{Étiologie|nom=Bêta-bloqueurs|principale=0}} | ||
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Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être asymptomatiques, mais manifesteront en général des symptômes à l’âge adulte<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Cependant, presque la totalité des patients seront symptomatiques. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. | Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être asymptomatiques, mais manifesteront en général des symptômes à l’âge adulte<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Cependant, presque la totalité des patients seront symptomatiques. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. | ||
===Examen clinique=== | ===Examen clinique=== | ||
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}} L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants<ref name=":0" />, qui varient en fonction de la sévérité du bloc AV de 3e degré et de l'étiologie sous-adjacente à: | {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}} L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Peter|nom1=Libby|prénom2=Robert O.|nom2=Bonow|prénom3=Douglas L.|nom3=Mann|prénom4=Gordon F.|nom4=Tomaselli|titre=Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine|date=2022|isbn=9780323824675|oclc=1286711171|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1286711171|consulté le=2022-06-09}}</ref>, qui varient en fonction de la sévérité du bloc AV de 3e degré et de l'étiologie sous-adjacente à: | ||
* l'{{Examen clinique|nom=examen cardiovasculaire}} : | * l'{{Examen clinique|nom=examen cardiovasculaire}} : | ||
** une {{Signe clinique|nom=bradycardie}} | ** une {{Signe clinique|nom=bradycardie}}franche | ||
** Une hypotension artérielle | |||
** un {{Signe clinique|nom=souffle cardiaque anormal}}(forte association du bloc AV avec les cardiomyopathies, valvulopathies ou endocardite) | ** un {{Signe clinique|nom=souffle cardiaque anormal}}(forte association du bloc AV avec les cardiomyopathies, valvulopathies ou endocardite) | ||
** Une intensité variable du <nowiki>''B1'', parfois soudainement augmenté et intense (''bruit de canon''</nowiki>) | |||
** Un possible dédoublement du B1 paradoxal | |||
** une {{Signe clinique|nom=onde A canon des jugulaires }}(contraction simultanée des oreillettes et des ventricules) | ** une {{Signe clinique|nom=onde A canon des jugulaires }}(contraction simultanée des oreillettes et des ventricules) | ||
** une {{Signe clinique|nom=diminution de la recharge capillaire}} | ** une {{Signe clinique|nom=diminution de la recharge capillaire}} | ||
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** un {{Signe clinique|nom=épanchement pleural}}(si insuffisance cardiaque sous-adjacente) | ** un {{Signe clinique|nom=épanchement pleural}}(si insuffisance cardiaque sous-adjacente) | ||
==Examens paracliniques== | ==Examens paracliniques== | ||
{{Section ontologique|classe= Maladie|nom=Examens paracliniques}} | {{Section ontologique|classe= Maladie|nom=Examens paracliniques}} | ||
* | |||
Après avoir stabilisé le patient avec une bradycardie significative, la composante la plus importante de l'évaluation initiale est l'électrocardiogramme. Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV (voir la section diagnostic*)<ref name=":4" /> | |||
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Les examens paracliniques pertinents sont : | Les examens paracliniques pertinents sont : | ||
* l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=Indication}} | * l'{{Examen paraclinique|nom=électrocardiogramme|indication=Indication}} | ||
** la {{Signe paraclinique|nom=dissociation complète de l’onde P et du complexe QRS}} | ** la {{Signe paraclinique|nom=dissociation complète de l’onde P et du complexe QRS}} | ||
** le {{Signe paraclinique|nom=rythme auriculaire (onde P) plus rapide que le rythme ventriculaire (QRS)}} | ** le {{Signe paraclinique|nom=rythme auriculaire (onde P) plus rapide que le rythme ventriculaire (QRS)}}< | ||
** un | ** Une dissociation auriculo-ventriculaire complète (absence d'association constamment reproductible entre les onde p et les complexes QRS) | ||
** un | ** un QRS large et une fréquence inférieure à 40 bpm suggère un échappement ventriculaire | ||
** un QRS étroit et une fréquence >40 bpm suggère un échappement jonctionnel | |||
** La présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré avant la présentation en BAV du 3e degré suggère un bloc infra-nodal. L'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal. | |||
** des {{Signe paraclinique|nom=signes d'ischémie (possible)}} | ** des {{Signe paraclinique|nom=signes d'ischémie (possible)}} | ||
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==== Laboratoires ==== | ==== Laboratoires ==== | ||
Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies | Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant: | ||
Un {{Examen paraclinique|nom=bilan de base|indication=Indication}} : | Un {{Examen paraclinique|nom=bilan de base|indication=Indication}} : | ||
* une {{Signe paraclinique|nom=formule sanguine complète}} | * une {{Signe paraclinique|nom=formule sanguine complète}}et un bilan de coagulation notamment à la recherche des éléments suivants | ||
* un {{Signe paraclinique|nom=bilan électrolytique}} | ** Leucocytose (infection, eg. maladie de Lyme) | ||
** Thrombopénie ou coagulopathie (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardio-stimulateur) | |||
* un {{Signe paraclinique|nom=bilan électrolytique}}pour rechercher les anomalies électrolytiques pouvant être associées avec des blocs AV notamment | |||
** L'hyperkaliémie | |||
** L'hypercalcémie | |||
* une {{Signe paraclinique|nom=glycémie}} | * une {{Signe paraclinique|nom=glycémie}} | ||
* un gaz veineux ou artériel et des lactates afin d'évaluer la perfusion périphérique, une hyperlactatémie et/ou une acidose peut orienter vers une prise en charge plus urgente du BAV du 3e degré | |||
Un {{Examen paraclinique|nom=dosage des troponines|indication=Indication}} afin d'évaluer la possibilité des étiologies suivantes de BAV du 3e degré: | |||
* Syndrome coronarien aigu | |||
* Myocardite | |||
* Maladie de Lyme avec atteinte myocardique | |||
Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement <ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être faites, en voici quelques exemples <ref name=":3" />: | Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement <ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Valentin|nom1=Fuster|titre=Hurst's the heart|éditeur=McGraw-Hill Medical|date=2008|isbn=978-0-07-149928-6|isbn2=0-07-149928-8|isbn3=978-0-07-149929-3|oclc=134991175|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/134991175|consulté le=2022-05-05}}</ref>. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être faites, en voici quelques exemples <ref name=":3" />: | ||
* un {{Signe paraclinique|nom=dosage de digoxine}} | * un {{Signe paraclinique|nom=dosage de digoxine}} pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle | ||
* une {{Signe paraclinique|nom=TSH}} | * une {{Signe paraclinique|nom=TSH}} afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère | ||
* une {{Signe paraclinique|nom=sérologie pour la maladie de Lyme}} | * une {{Signe paraclinique|nom=sérologie pour la maladie de Lyme}}pouvant être associée à des cardites et des anomalies de conduction électrocardiographiques | ||
==== Imageries ==== | ==== Imageries ==== | ||
Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes<ref name=":3" /> | Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes.<ref name=":3" /> Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations. | ||
Ligne 188 : | Ligne 202 : | ||
Une {{Examen paraclinique|nom=imagerie de résonance magnétique|indication=}}, à la recherche de: | L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'éléctrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant. | ||
* une | |||
Une {{Examen paraclinique|nom=imagerie de résonance magnétique|indication=}} est relativement plus rarement utilisée dans l'évaluation aigue d'un BAV du 3e degré, à la recherche de: | |||
* une maladie infiltrative telle: amyloïdose, sarcoïdose ou hémochromatose | |||
* une {{Signe paraclinique|nom=myocardite}} | * une {{Signe paraclinique|nom=myocardite}} | ||
* une {{Signe paraclinique|nom=anomalie cardiaque congénitale}} | * une {{Signe paraclinique|nom=anomalie cardiaque congénitale}} | ||
Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (eg. BAV complet transitoire). | |||
Version du 9 juin 2022 à 15:30
Maladie | |
Caractéristiques | |
---|---|
Signes | Pâleur, Bruits cardiaques, Remplissage capillaire, Bradycardie , Onde A canon des jugulaires, Hypotension artérielle , Diaphorèse , Bruit de canon |
Symptômes |
Confusion, Signes vitaux, Maladie de Lyme, Myocardite, Pâleur, Chirurgie cardiaque, Intoxication médicamenteuse, Dyspnée , Syndrome coronarien aigu, Nausée, ... [+] |
Diagnostic différentiel |
Épilepsie, Hypotension orthostatique, Attaque de panique, Accident vasculaire cérébral, Bradycardie sinusale, Tamponnade cardiaque, Hypersensibilité du sinus carotidien, Fibrillation ventriculaire, Tachycardie ventriculaire, Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Third-degree atrioventricular (AV) block or complete AV block |
|
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire. |
Exemple: | L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice. |
Un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) est une altération transitoire ou permanente de la conduction normale au niveau auriculo-ventriculaire de sévérité variable (AV) (i.e. pouvant être partielle ou complète). Le bloc AV du troisième degré est une perte complète de communication et de coordination entre les oreillettes et les ventricules. [1] Cette absence de conduction peut être intermittente ou persistante et se manifeste par un rythme d'échappement pouvant être jonctionnel ou ventriculaire.[2] C'est un phénomène qui peut être acquis ou congénital.
Épidémiologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution. |
Exemple: | La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an. |
Bien que les blocs AV soient assez fréquents, les blocs AV du troisième degré sont relativement rares. [3] L'incidence dans la population générale semble être faible, environ 0,02 % à 0,04 %. chez les personnes ayant un fardeau de maladie plus important, l'incidence augmente avec une étude de patients de la Veterans Health Administration, démontrant une incidence de 1,1 % chez les personnes atteintes de diabète sucré et de 0,6 % chez celles souffrant d'hypertension.[4][1] Généralement, les troubles de la conduction cardiaque et la bradycardie sont davantage retrouvés chez les personnes plus âgées. [2]
Étiologies
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies. |
Formats: | Texte, Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Étiologie |
Commentaires: |
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Exemple: | Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve :
|
La cause sous-jacente des blocs AV est variée et la même pour tous les degrés de blocs. [5] Les étiologies possibles peuvent être classées selon si elles sont réversibles ou irréversibles ainsi que congénitale ou acquises. [2]
Catégories | Étiologies |
---|---|
Congénitales |
|
Infectieuses |
|
Inflammatoires | |
Ischémiques | |
Dégénératives | |
Vagales (augmentation du tonus) | |
Métaboliques et endocrines | |
Autres | |
Iatrogéniques |
Physiopathologie
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: | L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie. |
Exemple: | Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique. |
Dans un bloc AV de troisième degré, aussi appelé bloc AV complet, la conduction électrique qui se fait normalement entre l’oreillette et le ventricule n’est jamais transmise via les voies de conductions normales AV[6]. Cela mène à une dissociation auriculo-ventriculaire, caractérisée par des ondes P et des complexes QRS avec des fréquences distinctes à l’ECG. Effectivement, le nœud SA poursuit son activité à un rythme fixe, mais les ventricules s'activent par un rythme d'échappement (jonctionnel ou ventriculaire) afin de conserver la fonction cardiaque***.
Les blocs de conduction peuvent survenir à plusieurs endroits au niveau du tissus spécialisé cardiaque soit aux niveaux: nodal ou intra-hissien ou infra-hissien. Dans la pratique cardiologique courante, il est plutôt difficile de différencier le bloc hissien d'un bloc infra-hissien, alors on utilise plutôt la nomenclature: nodal ou infranodal (comprenant intra et infra-hissien).
Les blocs nodaux peuvent voir leur conduction s'améliorer avec l'emploi d'atropine ou à l'exercice. La conduction peut se déteriorer lors de mouvements avec pression thoracique augmentée telle la manoeuvre de Valsalva. Ce type de bloc peut avoir un pronostic meilleur que les blocs infra-nodaux. Des moyens de reconnaître une origine nodale du bloc AV complet sont: l'absence de bloc de branche préalable ou de bloc AV du premier degré, la présence de situation pouvant altérer transitoirement la conduction AV: état vagal, manoeuvre de valsalva, intoxication à la médication bradycardisante (eg. bêta-bloquants).
Les blocs infra-nodaux comprennent les blocs intra-hissien et infra-hissien. Cette distinction est moins cliniquement utile car leur prise en charge est souvent similaire. Ces blocs pourraient avoir une conduction auriculo-ventriculaire se déteriorer à l'exercice et avec l'emploi d'atropine. Plus leur niveau est bas dans le système de His-Purkinje, plus la fréquence cardiaque sera lente et
Présentation clinique
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique. |
Formats: | Texte |
Balises sémantiques: | |
Commentaires: |
|
Exemple: |
(Aucun texte)
(Texte)
(Texte)
(Texte) |
Facteurs de risque
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Facteur de risque |
Commentaires: |
|
Exemple: | Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont :
|
Les facteurs de risque sont :[1]
- le diabète
- l' hypertension.
Questionnaire
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Symptôme, Élément d'histoire |
Commentaires: |
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Exemple: | Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont :
D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont :
Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont :
|
L'état du patient avec un bloc AV peut varier en fonction de la maladie concomitante, de la vitesse du rythme d'échappement [1] et selon si le bloc est fixe ou intermittent. [2]
Voici les éléments à rechercher au questionnaire si suspicion d’un bloc AV de troisième degré sont[1]:
- Les antécédents de syncope suspecte passées
- Les antécédents d'intervention électrophysiologiques passées (eg. ablation de tachycardie par réentrée nodale)
- les étourdissements
- la présyncope
- la syncope cardiaque (Syndrome d'Adams-Stroke)[6], survient typiquement avec un début et une fin soudaine et sans prodrome
- la fatigue généralisée
- l'essoufflement
- le changement au niveau de l'état mental
Les patients présentant un bloc AV complet accompagnant un infarctus aigu du myocarde présentent souvent des symptômes ischémiques tels que: [1]
Puisque certaines étiologies sont médicamenteuses, il serait pertinent de questionner la prise ou l'intoxication (volontaire ou accidentelle) :
- de bêta-bloqueurs
- de vérapamil
- de diltiazem
- de bloqueur de canaux calciques
- d' antiarythmiques
- de neutraceutiques
Les enfants et les adolescents avec un bloc AV complet isolé peuvent être asymptomatiques, mais manifesteront en général des symptômes à l’âge adulte[7]. Cependant, presque la totalité des patients seront symptomatiques. De plus, ceux avec une pathologie cardiaque sous-adjacente, des complexes QRS larges, un long segment QT ou un bloc AV complet découvert à un jeune âge sont plus à risque d’être symptomatiques et même de mourir subitement[8].
Examen clinique
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique. |
Formats: | Liste à puces |
Balises sémantiques: | Examen clinique, Signe clinique |
Commentaires: |
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Exemple: | L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants :
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L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants[1][9], qui varient en fonction de la sévérité du bloc AV de 3e degré et de l'étiologie sous-adjacente à:
- l'examen cardiovasculaire :
- une bradycardiefranche
- Une hypotension artérielle
- un souffle cardiaque anormal(forte association du bloc AV avec les cardiomyopathies, valvulopathies ou endocardite)
- Une intensité variable du ''B1'', parfois soudainement augmenté et intense (''bruit de canon'')
- Un possible dédoublement du B1 paradoxal
- une onde A canon des jugulaires(contraction simultanée des oreillettes et des ventricules)
- une diminution de la recharge capillaire
- un oedème périphérique(si insuffisance cardiaque sous-adjacente)
- l'examen des téguments :
- une diaphorèse
- une pâleur
- une éruption cutanée(évoquant la maladie de Lyme, une endocardite ou une fièvre rhumatismale)
- l'examen pulmonaire :
- une tachypnéesi bradycardie sévère
- une détresse respiratoiresi bradycardie sévère
- un épanchement pleural(si insuffisance cardiaque sous-adjacente)
Examens paracliniques
Toute contribution serait appréciée.
Description: | Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Tableau |
Balises sémantiques: | Examen paraclinique, Signe paraclinique |
Commentaires: |
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Exemple: | Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome :
|
Après avoir stabilisé le patient avec une bradycardie significative, la composante la plus importante de l'évaluation initiale est l'électrocardiogramme. Une étude électrophysiologique est parfois indiquée pour établir le diagnostic ou localiser le bloc AV (voir la section diagnostic*)[6]
Les examens paracliniques pertinents sont :
- l'électrocardiogramme
- la dissociation complète de l’onde P et du complexe QRS
- le rythme auriculaire (onde P) plus rapide que le rythme ventriculaire (QRS)<
- Une dissociation auriculo-ventriculaire complète (absence d'association constamment reproductible entre les onde p et les complexes QRS)
- un QRS large et une fréquence inférieure à 40 bpm suggère un échappement ventriculaire
- un QRS étroit et une fréquence >40 bpm suggère un échappement jonctionnel
- La présence d'un délai de conduction interventriculaire (bloc de branche gauche, bloc bifasciculaire) et de bloc AV du premier degré avant la présentation en BAV du 3e degré suggère un bloc infra-nodal. L'absence de ces trouvailles peut suggérer un bloc nodal.
- des signes d'ischémie (possible)
- l'étude électrophysiologique :
Laboratoires
Les examens sanguins suivants sont importants pour évaluer la stabilité du patient et corriger les anomalies réversibles le cas échéant:
Un bilan de base :
- une formule sanguine complèteet un bilan de coagulation notamment à la recherche des éléments suivants
- Leucocytose (infection, eg. maladie de Lyme)
- Thrombopénie ou coagulopathie (en prévision de potentielles interventions comme la pose d'un cardio-stimulateur)
- un bilan électrolytiquepour rechercher les anomalies électrolytiques pouvant être associées avec des blocs AV notamment
- L'hyperkaliémie
- L'hypercalcémie
- une glycémie
- un gaz veineux ou artériel et des lactates afin d'évaluer la perfusion périphérique, une hyperlactatémie et/ou une acidose peut orienter vers une prise en charge plus urgente du BAV du 3e degré
Un dosage des troponines afin d'évaluer la possibilité des étiologies suivantes de BAV du 3e degré:
- Syndrome coronarien aigu
- Myocardite
- Maladie de Lyme avec atteinte myocardique
Une fois le patient stabilisé, la recherche des causes secondaires et potentiellement réversibles d’un bloc AV est importante avant d’entamer un traitement [10]. Selon l’anamnèse, des investigations pour des causes médicamenteuses, rhumatologiques, endocriniennes ou infectieuses peuvent être faites, en voici quelques exemples [2]:
- un dosage de digoxine pour exclure l'intoxication digitalique accidentelle ou intentionnelle
- une TSH afin de rechercher l'hypothyroïdie sévère
- une sérologie pour la maladie de Lymepouvant être associée à des cardites et des anomalies de conduction électrocardiographiques
Imageries
Des imageries peuvent être demandées pour évaluer les étiologies possibles du bloc AV de 3e degré et les maladies concomitantes.[2] Dans tous les cas, la stabilisation hémodynamique de patients instables par la cardiostimulation temporaire ou permanente est prioritaire à ces examens. Cependant, il arrive que des patients atteints de cette maladie soient assez stables pour permettre certaines de ces investigations.
Une échographie trans-thoracique, à la recherche de:
L'échographie cardiaque peut aussi être utile pour évaluer la fonction ventriculaire gauche systolique. Si jamais cette dernière est inférieure à 35-40%, selon le jugement de l'éléctrophysiologiste, il pourrait être indiqué d'installer un cardiostimulateur-resynchronisateur afin d'éviter la dysfonction cardiaque reliée à l'asynchronisme induit par la stimulation ventriculaire excessive qu'on peut retrouver dans le contexte de BAV complet permanent. Cela pourrait être d'autant plus pertinent s'il y a un bloc de branche gauche existant.
Une imagerie de résonance magnétique est relativement plus rarement utilisée dans l'évaluation aigue d'un BAV du 3e degré, à la recherche de:
- une maladie infiltrative telle: amyloïdose, sarcoïdose ou hémochromatose
- une myocardite
- une anomalie cardiaque congénitale
Il est à noter que certains cardiostimulateurs sont incompatibles avec l'IRM en général. Ceux de nouvelle génération peuvent parfois être compatibles avec l'IRM mais il faut valider avec les spécialistes responsables du suivi du patient. De plus, l'IRM peut nuire à la qualité technique de l'examen. Tout cela peut faire en sorte que dans certains cas sélectionnés il peut être important d'obtenir l'examen avant l'installation d'un cardiostimulateur si la situation le permet (eg. BAV complet transitoire).
Une tomographie cardiaque peut être une alternative à l'IRM si non disponible
Une radiographie pulmonaire, à la recherche de maladies concomitantes.
Approche clinique
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Description: | Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement. |
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Lorsqu'un patient se présente avec un tableau clinique qui suggère un trouble de conduction ou une bradycardie (fatigue, essoufflement, syncope...), il faut procéder à une anamnèse complète, un examen physique, un test sanguin et un ECG afin d'orienter la prise en charge. [2]
À l'histoire il est pertinent d'explorer le début, la fréquence, la durée, le contexte et les modificateurs des symptômes. La revue de la médication est importante en portant une attention particulière aux médicaments directement liés au bloc AV complet comme la digoxine. Il faut investiguer la causalité potentielle entre les manifestations cliniques et les repas, le stress, l'activité physique, les positions, etc. Une revue complète des antécédents personnels et familiaux doit être faite. Le possibilité de voyage récent est à questionner. [2] Les antécédents médicaux incluent souvent la présence d'une maladie cardiovasculaire et/ou de ses facteurs de risque, notamment le diabète sucré, l'hypertension, la dyslipidémie et le tabagisme, etc.[1]
Comme le bloc AV de 3e degré est une atteinte sévère pouvant mettre en jeu la vie du patient, il est primordial de monitorer l'état hémodynamique de celui-ci et de diagnostiquer rapidement la maladie pour pouvoir la prendre en charge de manière optimale. Pour ce faire, des bilans sanguins de base doivent être demandés (FSC, glycémie, électrolytes) ainsi qu'un ECG. L'électrocardiogramme standard (12 dérivations) est l'examen paraclinique de première ligne pour diagnostiquer un bloc AV de 3e degré.
Les patients de moins de 60 ans qui se présentent avec un bloc complet inexpliqué devraient être dépistés à la recherche d'une sarcoïdose. [11]
Diagnostic
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Description: | Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent). |
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Exemple: | L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate.
Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a :
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Le bloc AV de 3e degré est un diagnostic électrocardiographique chez la majorité des patients. La dissociation complète entre le rythme auriculaire (onde P) et le rythme ventriculaire (complexe QRS) sur un ECG standard de 12 dérivations peut confirmer adéquatement le diagnostic. [10]La fréquence cardiaque et la morphologie du QRS permet souvent de localiser le bloc dans le système de conduction cardiaque:
- Bloc intranodal: rythme d'échappement jonctionnel avec un QRS étroit
- Bloc infra-hissien: rythme d'échappement ventriculaire avec un QRS large [11]
Le site anatomique du bloc AV a une importance clinique. Si l'ECG et le tableau clinique ne sont pas concluants, il est possible de le déterminer par une étude électrophysiologique invasive (EPS), soit une procédure invasive mesurant la conduction du système de conduction cardiaque à l'aide de cathéters. [2] L'EPS peut également être utile pour diagnostiquer le bloc AV chez les patients présentant une maladie coronarienne et chez les patients présentant des syncopes ou présyncopes potentiellement cardiaques[6].
Diagnostic différentiel
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Description: | Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic. |
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Exemple: | Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend :
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Le bloc AV de 3e degré est souvent un diagnostic simple sur l'ECG standard.
Toutefois, le diagnostic différentiel de la maladie comprend [1]:
- le Bloc AV de 2e degré
- le Bloc AV de haut degré
- le dissociation AV associée à un rythme idioventriculaire
Traitement
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Description: | Cette section décrit le traitement de la maladie. |
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Que le diagnostic soit posé ou non, le traitement aigu des blocs AV de 3e degré chez les patients symptomatiques ou hémodynamiquement instables suit les mêmes recommandations que la prise en charge de la bradycardie de manière générale qui sont les suivantes: [11]
- l' atropine
- les agonistes beta-adrénergiques
- l' aminophylline
- le stimulateur cardiaque transcutané
- le stimulateur cardiaque endo-veineux.
Pour la suspicion d’un bloc situé au niveau nodal, l’atropine (0,5mg IV aux 3-5min pour total 3mg) est la première ligne pour améliorer la conduction, les symptômes et augmenter le rythme ventriculaire. Lorsque la probabilité d’une ischémie coronarienne est faible, il est possible d’envisager des agonistes bêta adrénergiques (dopamine (5-20μg/kg/min), adrénaline (2-10μg/min) et isuprotélénol (2-20μg/min).[11] Dans le contexte d’un infarctus du myocarde inférieur aigu, on pourrait considérer l’aminophylline intraveineuse (IV). Dans le cas où les manifestations sont réfractaires à la thérapie, un stimulateur transcutané ou transveineux peut être considéré jusqu’à résolution du bloc ou l’implantation d’un stimulateur permanent. Cependant, pour un patient qui a une indication de stimulateur permanent, il est préférable de procéder directement sans passer par un stimulateur temporaire si c'est possible.[2]
Le traitement à long terme du bloc cardiaque du 3e degré sera souvent un stimulateur cardiaque permanent. Les indications de stimulateurs permanents les plus courantes avec le bloc AV complet sont les suivantes:[2]
o Une condition chronique (fibrillation auriculaire ou bradycardie permanente[11])
o Une condition non attribuable à une cause réversible ou physiologique
o Étiologie sous-jacente réversible ou transitoire réfractaire au traitement
o Symptomatique causé par une médication continue où il n’y a pas d’alternative possible.
Cependant, il est important d’exclure un bloc transitoire ou réversible par les investigations. Les patients avec des blocs AV complets d’étiologies transitoire ou réversible devraient recevoir les traitements médicaux (incluant un stimulateur temporaire) et de support nécessaire avant que l’on détermine leur besoin d’un stimulateur permanent. Effectivement, pour les blocs qui peuvent se résoudre complètement avec le traitement de la cause sous-jacente, l’implantation d’un stimulateur permanent ne devrait pas être effectuée. La même recommandation est applicable pour les cas de bloc AV asymptomatiques induits par une augmentation du tonus vagal. À titre d’exemples, la toxicité associée à la digoxine peut être traitée par des fragments d’anticorps neutralisant, la cardite de Lyme peut se résoudre avec des antibiotiques et la sarcoïdose peut être réversible aussi chez certains patients avec des corticostéroïdes.[2]
L’implantation d’un stimulateur à double chambre est recommandée plutôt que celle d’un stimulateur à simple chambre, lorsqu’indiqué. Pour certains cas de comorbidités, d’âge avancé, sédentarité ou autres situations cliniques, la simple chambre peut être efficace selon le jugement clinique. Certaines conditions peuvent amener à considérer un défibrillateur aussi. Le rythme d’activation ventriculaire (physiologique ou droit) du stimulateur dépend de la localisation du bloc, de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) et de la fraction du temps que la stimulation sera requise.[2]
Suivi
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.
Description: | Cette section traite du suivi de la maladie. |
Formats: | Texte |
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Exemple: | |
Après l'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent, les patients doivent être conseillés sur le soin des plaies et recevoir des instructions postopératoires. Les patients doivent souvent s'abstenir de conduire pendant environ 2 à 3 semaines et doivent utiliser une écharpe pendant la nuit et par intermittence pendant la journée pour éviter tout mouvement du bras au-dessus du niveau de l'épaule. Ils devraient recevoir une formation sur les appareils connus pour causer des interférences électromagnétiques importantes avec le stimulateur cardiaque, bien que cela soit moins préoccupant avec les appareils de stimulation de nouvelle génération disponibles sur le marché. Les patients doivent également être informés des contrôles périodiques du stimulateur cardiaque, y compris, mais sans s'y limiter, de la fonction de la sonde, des seuils de sonde et de l'évaluation de la durée de vie de la batterie. bloc AV).
Chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde, une insuffisance cardiaque congestive ou des symptômes d'hypoperfusion, une consultation cardiologique urgente est indiquée. Un électrophysiologiste doit également être consulté le cas échéant.[1]
Complications
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Description: | Cette section traite des complications possibles de la maladie. |
Formats: | Liste à puces, Texte |
Balises sémantiques: | Complication |
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Exemple: | Les complications de l'infarctus du myocarde sont :
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Comme c'est le cas pour le pronostic d'un bloc cardiaque du troisième degré, les complications dépendront fréquemment de l'état de santé général du patient et des mécanismes compensatoires.[1]
Les complications de cette maladie (à distinguer des complications associées au traitement) chirurgical et médicamenteux[6] sont:
- la syncope
- l'insuffisance mitrale
- insuffisance cardiaque décompensée
- la mort subite
Évolution et prognostic
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Description: | Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps. |
Formats: | Texte |
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Commentaires: | |
Exemple: | La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an. |
À long terme, le pronostic du bloc AV du troisième degré n'est pas bien étudié, car il est souvent traité en aigu. Avec les avancées de nos jours concernant les stimulateurs cardiaques, le pronostic dépend surtout de la cause sous-adjacente [5] et de la gravité de la présentation clinique à l'arrivée du patient[1]. Par exemple, le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic[5].
Pour ce qui est du court terme, le site anatomique du bloc AV est lié au pronostic de manière générale. Le bloc AV intra-nodal se caractérise par une progression plus lente ainsi qu'un rythme d'échappement plus rapide et surtout plus fiable que le bloc infra-Hissien. Celui-ci progresse plus rapidement et est plus imprévisible. De plus, contrairement au bloc AV intra-nodal, le bloc infra-Hissien ne répond pas à l'atropine et n'est pas toujours amélioré par des céchécolamines. [2] Il a aussi été noté que le risque de syncope et de mort subite est augmenté en présence d'un rythme d'échappement moins rapide. L'évolution d'un bloc AV complet va dépendre si la cause est réversible ou non. Si la cause est non réversible, le patient nécessite un stimulateur permanent pour maintenir une conduction optimale.[12]
Le développement d'un bloc AV de 3e degré sur un infarctus du myocarde antérieur est un facteur de mauvais pronostic.[1]
Prévention
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Description: | Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent). |
Formats: | Texte |
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Exemple: | La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque :
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L'éducation des patients doit se concentrer sur la diminution du fardeau global de la maladie. Bien qu'ils ne soient pas directement responsables le diabète sucré et l'hypertension, sont associés à une prévalence accrue de bloc AV du troisième degré. D'une manière générale, l'accent mis sur la santé cardiaque globale devrait améliorer le pronostic. [1]
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2022/05/04 à partir de Third-Degree Atrioventricular Block (StatPearls / Third-Degree Atrioventricular Block (2021/08/09)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31424783 (livre).
- ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 et 1,13 Vinicius Knabben, Lovely Chhabra et Matthew Slane, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31424783, lire en ligne)
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 et 2,14 Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett et James R. Edgerton, « 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society », Circulation, vol. 140, no 8, , e382–e482 (DOI 10.1161/CIR.0000000000000628, lire en ligne)
- ↑ Emelia J. Benjamin, Michael J. Blaha, Stephanie E. Chiuve et Mary Cushman, « Heart Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report From the American Heart Association », Circulation, vol. 135, no 10, , e146–e603 (ISSN 1524-4539, PMID 28122885, Central PMCID 5408160, DOI 10.1161/CIR.0000000000000485, lire en ligne)
- ↑ Mohammad-Reza Movahed, Mehrtash Hashemzadeh et M. Mazen Jamal, « Increased prevalence of third-degree atrioventricular block in patients with type II diabetes mellitus », Chest, vol. 128, no 4, , p. 2611–2614 (ISSN 0012-3692, PMID 16236932, DOI 10.1378/chest.128.4.2611, lire en ligne)
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- ↑ Valentin Fuster, Hurst's the heart, McGraw-Hill Medical, (ISBN 978-0-07-149928-6, 0-07-149928-8 et 978-0-07-149929-3, OCLC 134991175, lire en ligne)
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- ↑ Peter Libby, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann et Gordon F. Tomaselli, Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine, (ISBN 9780323824675, OCLC 1286711171, lire en ligne)
- ↑ 10,0 et 10,1 Valentin Fuster, Hurst's the heart, McGraw-Hill Medical, (ISBN 978-0-07-149928-6, 0-07-149928-8 et 978-0-07-149929-3, OCLC 134991175, lire en ligne)
- ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 et 11,4 David Laflamme, Précis de cardiologie, (ISBN 978-2-87671-630-8 et 2-87671-630-5, OCLC 1164544417, lire en ligne)
- ↑ « Bloc auriculoventriculaire - Troubles cardiovasculaires », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 28 mai 2022)