« Utilisateur:Anas Ait Bihi/Brouillons/Fièvre chez le patient immunosupprimé (approche clinique) » : différence entre les versions

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(travail sur le traitement)
(travail sur le traitement et la stratification du risque de complication chez le patient neutropénique.)
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*des {{Examen paraclinique|nom=hémoculture|indication=Indication}}s (au moins 2) et hémocultures couplées simultanées si nécessaire
*des {{Examen paraclinique|nom=hémoculture|indication=Indication}}s (au moins 2) et hémocultures couplées simultanées si nécessaire
*une {{Examen paraclinique|nom=radiographie des poumons|indication=Indication}}.
*une {{Examen paraclinique|nom=radiographie des poumons|indication=Indication}}.
D'autres examens peuvent être nécessaire selon le cas et le résultats des autres examens paracliniques.


== Traitement ==
== Traitement ==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Pour le patient avec neutropénie fébrile, le traitement dépend du niveau de risque et de la suspicion de clinique de certains pathogènes :  
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Traitement}}Pour le patient avec neutropénie fébrile, le traitement dépend du niveau de risque de complication et de la suspicion de clinique de certains pathogènes.
 
Pour être défini comme à faible risque, il faut avoir les caractéristiques suivantes : 
* une tolérance au traitement per os
* une stabilité hémodynamique
* un statut de l'état mental normal, une fiabilité et un accès rapides aux soins médicaux
* l'absence de comorbidités
* une durée de neutropénie prévue à moins de 7 jours
* un score MASCC '''supérieur ou égal à 21'''
Pour être défini comme à haut risque, il faut avoir au moins une des caractéristiques suivantes :
* une neutropénie profonde (< 0,1 x 10^9) ou prolongée (>7jours)
* une évidence d'insuffisance hépatique (niveau d'aminotransférase supérieur à 5 fois la normale) ou insuffisance rénale (défini par clairance de créatinine inférieure à 30 ml /minute)
* un cancer progressif ou non contrôlé
* un usage d'Alemtuzumab ou d'une thérapie à recepteur antigénique chimérique des cellules T (CAR-T) dans les deux derniers mois.
* la présence de comorbidités
* un score CISNE supérieur ou égal à 3
* un score MASCC '''inférieur à 21'''.
 
Outils de stratification du risque (MASCC) :
{| class="wikitable"
|'''Caractéristiques'''
|'''Points'''
|-
|Neutropénie fébrile : Absence de symptômes ou symptômes légers
 
Symptômes modérés
 
Symptômes graves ou patient moribond
|5
 
3
 
0
|-
|Absence d’hypotension (TA  systolique > 90 mmHg)
|5
|-
|Absence de maladie pulmonaire obstructive chronique
|4
|-
|Tumeur solide ou néoplasie  hématologique sans antécédent d’infection mycotique
|4
|-
|Absence de déshydratation nécessitant une hydratation intraveineuse
|3
|-
|Patient ambulatoire avant  l’épisode fébrile
|3
|-
|Âge < 60 ans
|2
|}
 
Le traitement selon le niveau de risque de complication :  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+

Version du 22 août 2021 à 17:31

Fièvre survenant chez un patient dont le système immunitaire est déficient. Ce déficit immunitaire est variable; il peut s'agir de neutropénie, d'un déficit de l'immunité humorale ou cellulaire, d'un déficit de l'activation du complément ou autres déficits sélectifs dépendamment de l'étiologie.

Fièvre chez le patient immunosupprimé
Approche clinique

Une pneumonie à pneumocystis, une maladie opportuniste présente dans la population immunosupprimée
Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Glycémie, Bilan hépatique, Fonction rénale, Hémoculture, Culture d'urine, Coagulation, Électrolytes sériques, Radiographie des poumons, ... [+]
Drapeaux rouges
Neutropénie, Splénectomie, Asplénisme
Informations
Spécialités Hématologie, oncologie, infectiologie

Page non révisée
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Fièvre chez le patient immunodéprimé / fièvres récurrentes (107-4)
La section obligatoire Définition ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:
 
L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Épidémiologie

La section facultative Épidémiologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section contient les données épidémiologiques sur le sujet de la page (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion homme:femme, régions où la prévalence est la plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque.
  • Le pronostic est présenté dans cette section, le cas échéant (contrairement aux pages de maladie).
Exemple:
 
Les saignements digestifs bas représentent 20% à 30% de tous les patients présentant des saignements GI majeurs. L'HDB est moins fréquente que les hémorragies digestives hautes (HDH) avec une prévalence de 20 à 27 cas par 100 000 vs 50 à 150 cas par 100 000.

Étiologies

La section obligatoire Étiologies ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Cette section décrit les étiologies de l'approche clinique, c'est-à-dire ce qui cause la situation couverte dans la page d'approche clinique (ex. polype intestinal pour l'hémorragie digestive basse).
  • Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Étiologie
Commentaires:
 
  • Attention ! Ne pas ajouter de section Diagnostic différentiel à la page de type Approche clinique. La présente section couvre déjà les maladies qui provoquent l'approche clinique dont il est question sur cette page. Par définition, une page d'approche clinique ne contient pas de diagnostic différentiel, mais bien des étiologies.
  • Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau, selon ce qui vous apparait le plus efficace. S'il y a une ou deux étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les format plus simple (l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce).
  • Si la liste à puce est utilisée, elle est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les étiologies de l'hémorragie digestive basse sont :
  • la diverticulose [Étiologie]
  • la colite ischémique [Étiologie]
  • le cancer colorectal [Étiologie]
  • le polype intestinal [Étiologie].

Les causes de fièvre chez le patient immunodéprimé selon le type d'immunosuppression :

Type d'immunosuppression Étiologies de l'état d'immunosuppression Principaux pathogènes
Neutropénie Les bactéries Gram négatif comprenant :

Les bactéries à Gram positif comprenant :

  • les Staphylocoques à coagulase négative
  • le Staphylococcus aureus
  • le Streptococcus du groupe viridans
  • le Streptococcus pneumoniae
  • le Streptococcus pyogenes

Les champignons comprenant :

  • les espèces d'Aspergillus
  • les espèces de Candida.

Les virus comprenant :

  • L'Herpesviridae
Déficits du complément
  • les déficits congénitaux
  • Le méningocoque.
Déficits de l'immunité cellulaire Des bactéries opportunistes comprenant :
  • le Listeria
  • les espèces de Salmonella
  • les Mycobactéries
  • les espèces de Legionella.

Les champignons comprenant :

  • le Pneumocystis jiroveci
  • le Cryptococcus neoformans

Les parasites comprenant :

  • le Toxoplasma gondii

Les virus comprenant :

  • le virus du papillome humain
  • les espèces d'Herpès.
Déficit de l'immunité humorale Les bactéries encapsulées comprenant :
  • le Pneumocoque
  • l'Haemophilus influenzae
  • le Méningocoque.

Physiopathologie

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Alors que les sections Évaluation et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie. C'est la section par excellence pour l'enseignement.
  • En lisant cette section, le lecteur doit être en mesure de comprendre la stratégie à adopter au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques pour naviguer les étiologies de l'approche clinique.
Formats:Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant.
  • L'utilisation du diagramme est encouragée (voir Aide:Diagramme).
  • Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
  • La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. C'est une section où les trucs du métier, les stratégies pour le diagnostic et le raisonnement clinique sont expliqués : c'est la section idéale pour l'enseignement.
Exemple:
 

Questionnaire

La section facultative Questionnaire ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section liste des symptômes discriminants au questionnaire.
  • Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Questionnaire, Symptôme discriminant et Élément d'histoire discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Questionnaire, Symptôme discriminant, Élément d'histoire discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les symptômes discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Symptôme discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Symptôme est utilisé exclusivement sur les pages de Maladie et de Classe de maladie.
  • Les éléments d'histoire discriminants se distinguent des symptômes. Par exemple, la chute dans une page d'approche clinique de la céphalée aiguë est un élément d'histoire discriminant (modèle Élément d'histoire discriminant), et non un symptôme.
  • Le modèle Élément d'histoire discriminants est utilisé exclusivement sur les pages de type Approche clinique. Le modèle Élément d'histoire est utilisé sur les pages de type Maladie et Classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'histoire d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints de dyspnée aiguë, les symptômes à rechercher sont :
  • au questionnaire cardiaque [Questionnaire] :
    • l'oedème des membres inférieurs [Symptôme discriminant], qui évoque une insuffisance cardiaque décompensée
    • une douleur thoracique [Symptôme discriminant] qui évoque un syndrome coronarien aigu, une insuffisance cardiaque décompensée ou une embolie pulmonaire
    • la lipothymie [Symptôme discriminant] et la la syncope [Symptôme discriminant], qui pourront être présents lors du syndrome coronarien aigu, de l'arrythmie et de l'embolie pulmonaire
    • etc.
  • au questionnaire pulmonaire [Questionnaire]
    • la toux [Symptôme discriminant], présente dans la pneumonie et l'EAMPOC et parfois dans l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque
    • les crachats [Symptôme discriminant], présents dans la pneumonie et l'EAMPOC
    • les hémoptysies [Symptôme discriminant] sont un symptôme grave qui indique une potentielle embolie pulmonaire
    • un traumatisme récent [Élément d'histoire discriminant] évoque une fracture de côte ou une costo-chondrite
  • etc.

La fièvre est souvent la principale, voire l'unique manifestation clinique de l'infection. Toutefois, il est pertinent d'aller rechercher certaines informations à l'anamnèse pour faciliter l'approche probabiliste.

Ces informations comprennent :

  • les traitement en cours et récents :
    • l'usage de traitements immunosuppresseurs : la durée du traitement et la date du dernier traitement.
    • l'usage d'antibiotique: celle qui est en cours et celle qui est terminée
    • l'usage d'antipyrétiques : la posologie, le dernier usage
  • la recherche d'un foyer:
    • des symptômes neurologiques : une céphalée, la photophobie, l'altération de la conscience, des nausées
    • des symptômes de la sphère ORL : une rhinorrhée et la sensibilité faciale
    • des symptômes respiratoires : la toux, la dyspnée et des expectorations
    • des symptômes gastro-intestinaux : la nausée, les vomissements, la douleur et la diarrhée
    • des symptômes génito-urinaires : la dysurie, la pyurie, la pollakiurie et douleurs costo-vertébrales
    • des symptômes tégumentaires : la douleur
    • des symptômes musculosquelettiques : des douleurs articulaires
    • des symptômes associé à l'usage de cathéters : la douleur.

Examen clinique

La section facultative Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
  • Cette section traite des signes à rechercher à l'examen clinique qui permettent de différencier les étiologies entre elles.
  • Cette section doit faire l'usage du modèle Examen clinique et du modèle Signe clinique discriminant.
  • Ces éléments servent à discriminer une étiologie par rapport à une autre ou une complication potentielle.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen clinique, Signe clinique discriminant
Commentaires:
 
  • Alors que la section Approche clinique sert à intégrer les facteurs de risque, les signes, les symptômes et les examens paracliniques, cette section sert uniquement à lister les examens cliniques et les signes cliniques discriminants et leur associer des étiologies potentielles.
  • Attention d'utiliser le bon modèle sémantique. Le modèle Signe clinique discriminant est le bon modèle dans les pages de type Approche clinique. Le modèle Signe clinique est utilisé exclusivement sur les pages de maladie et de classe de maladie.
  • Cette section ne détaille pas l'examen clinique et les signes cliniques d'une étiologie particulière : ceci est laissé aux pages de maladies. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Chez les patients atteints d'une dyspnée aiguë, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique :
  • à l'examen cardiaque [Examen clinique] :
    • un souffle systolique [Signe clinique discriminant] indique une sténose aortique critique
    • de l'oedème des membres inférieurs [Signe clinique discriminant] indique une insuffisance cardiaque décompensée
    • la TVC augmentée [Signe clinique discriminant] évoque une insuffisance cardiaque décompensée ou sera présent dans 13% des embolies pulmonaires
  • à l'examen pulmonaire [Examen clinique] :
    • des crépitants [Signe clinique discriminant] en présence d'une pneumonie ou d'une surcharge secondaire à une insuffisance cardiaque décompensée.
    • des sibilances [Signe clinique discriminant] en cas d'asthme, d'EAMPOC et parfois d'insuffisance cardiaque.

L'examen physique doit comprendre les examens suivant :

  • les signes vitaux : la température, le pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire, la diurèse et l'état de conscience.
  • la recherche de foyer infectieux comprenant :
    • un examen neurologique bref
    • l'inspection de la cavité buccale
    • l'auscultation des poumons
    • l'examen abdomino-pelvien
    • l'examen musculosquelettique
    • l'inspection des téguments
    • l'inspection des cathéters.

Voici certaines trouvailles cliniques chez le patient neutropénique et les pathogènes qui y sont associés :

À l'examen physique les pathogènes associés
la fièvre (durée) Une durée de plus de 7 jours sous antibiotiques :
  • une infection fongique

Une persistance malgré la résolution de la neutropénie :

  • une infection à Candida
Une douleur abdominale au quadrant supérieur droit (l'entérocolite neutropénique)
  • le Pseudomonas aeruginosa
  • l'Escherichia coli
  • les espèces de Clostridium.
Une mucosite orale
  • les espèces de Candida
  • l'Herpesviridae
  • le Streptococcus viridans.
Une douleur ou inflammation sur le site d'un cathéter
  • le Staphylococcus aureus
  • le Staphylococcus à coagulase négative
  • les espèces de Cornyebacterium
  • les espèces de Bacillus
Des papules cutanées
  • le Candida
Des nodules sous-cutanés
  • le Nocardia
  • le Cryptococcus
Des lésions cutanées nécrosantes
  • l'Aspergillus
  • le P.aeruginosa

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

La notion de drapeau rouge dans le contexte de fièvre chez le patient immunodéprimé réside surtout dans le type d'immunosuppression. Ainsi, il faut être attentif et abordé en urgence (thérapeutique, diagnostique ou les deux) les cas suivant :

  • la fièvre chez un patient avec neutropénie (urgence diagnostique et thérapeutique)
  • la fièvre chez un patient avec asplénisme ou splénectomie (urgence diagnostique et thérapeutique)

La plupart des autres cas de fièvre chez les patient immunodéprimés sont des urgences diagnostiques sans nécessairement être des urgences thérapeutiques.

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Cette section décrit les examens paracliniques (ex. laboratoires, imageries, etc.) à effectuer pour cette approche clinique. Les signes paracliniques discriminants orientant vers une étiologie particulière ou une complication sont listés.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Examen paraclinique, Signe paraclinique discriminant
Commentaires:
 
  • En lisant cette section, le lecteur devrait être en mesure de comprendre les indications et les signes paracliniques attendus pour chaque examen paraclinique, ce qui lui permettra d'avoir une compréhension approfondie de la manière d'utiliser les examens paracliniques pour naviguer le diagnostic différentiel et diagnostiquer la maladie. La section Approche clinique permet d'expliquer les caractéristiques distinctives et discriminantes pour les différents diagnostics au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques.
  • Chaque examen paraclinique devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Examen paraclinique. Le modèle Signe paraclinique n'est pas utilisé.
  • La liste à puce ou le tableau sont les formats à utiliser. Lorsque la liste à puce est utilisée, celle-ci est toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
Exemple:
 
Les examens paracliniques suggérés dans le cas d'une céphalée aiguë sont :
  • une tomodensitométrie cérébrale sans contraste [Examen paraclinique] pour éliminer un saignement intracrânien [Signe paraclinique discriminant] (AVC démorragique) et des masses intracrâniennes [Signe paraclinique discriminant] (métastases ou cancer cérébal) grossières
  • une ponction lombaire [Examen paraclinique] si le patient fait de la fièvre ou s'il y a des signes de méningisme à l'examen physique :
    • en cas de méningite, une leucocytose importante dans le LCR [Signe paraclinique discriminant] et une coloration au Gram positive [Signe paraclinique discriminant] est caractéristique
  • une vitesse de sédimentation [Examen paraclinique] chez tous les patients de plus de 50 ans pour éliminer l'artérite temporale ou chez tous les patients qui pourraient avoir des symptômes compatibles
  • etc.

Les examens paracliniques comprennent :

D'autres examens peuvent être nécessaire selon le cas et le résultats des autres examens paracliniques.

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: La section contient la prise en charge générale qui s'applique à l'ensemble des étiologies. Que doit-on faire avant que la cause n'ait été clairement établie ? Des traitements généraux doivent-ils être amorcés avant l'identification de la cause ? Comment traite-t-on la symptomatologie du patient ? Quelles sont les indications d'hospitalisation ? Quand doit-on demander une consultation ? Un résumé de la prise en charge de certaines étiologie clés peut aussi être résumée avec un lien vers la page dédiée à la maladie.
Formats:Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques: Traitement, Traitement pharmacologique (seulement pour le traitement des symptômes, pas pour les étiologies)
Commentaires:
 
  • Le traitement spécifique associé à chaque étiologie est spécifié sur sa page de maladie (ne pas la décrire sur la page d'approche clinique). Le traitement général en lien avec l'approche clinique est décrit (par exemple, le soulagement du symptôme).
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Le tableau peut être adéquat en fonction du contexte.
  • Des algorithmes de traitement peuvent être présentés avec le modèle Flowchart (voir Aide:Diagramme).
Exemple:
 

Pour le patient avec neutropénie fébrile, le traitement dépend du niveau de risque de complication et de la suspicion de clinique de certains pathogènes.

Pour être défini comme à faible risque, il faut avoir les caractéristiques suivantes :

  • une tolérance au traitement per os
  • une stabilité hémodynamique
  • un statut de l'état mental normal, une fiabilité et un accès rapides aux soins médicaux
  • l'absence de comorbidités
  • une durée de neutropénie prévue à moins de 7 jours
  • un score MASCC supérieur ou égal à 21

Pour être défini comme à haut risque, il faut avoir au moins une des caractéristiques suivantes :

  • une neutropénie profonde (< 0,1 x 10^9) ou prolongée (>7jours)
  • une évidence d'insuffisance hépatique (niveau d'aminotransférase supérieur à 5 fois la normale) ou insuffisance rénale (défini par clairance de créatinine inférieure à 30 ml /minute)
  • un cancer progressif ou non contrôlé
  • un usage d'Alemtuzumab ou d'une thérapie à recepteur antigénique chimérique des cellules T (CAR-T) dans les deux derniers mois.
  • la présence de comorbidités
  • un score CISNE supérieur ou égal à 3
  • un score MASCC inférieur à 21.

Outils de stratification du risque (MASCC) :

Caractéristiques Points
Neutropénie fébrile : Absence de symptômes ou symptômes légers

Symptômes modérés

Symptômes graves ou patient moribond

5

3

0

Absence d’hypotension (TA systolique > 90 mmHg) 5
Absence de maladie pulmonaire obstructive chronique 4
Tumeur solide ou néoplasie hématologique sans antécédent d’infection mycotique 4
Absence de déshydratation nécessitant une hydratation intraveineuse 3
Patient ambulatoire avant l’épisode fébrile 3
Âge < 60 ans 2

Le traitement selon le niveau de risque de complication :

Le patient à faible risque Le patient à haut risque
  • une association de l'amoxicilline-clavulanate et ciprofloxacine ou lévofloxacine
  • si allergie à la pénicilline : usage de clindamycine peut substituer amoxicilline-clavulanate
  • un traitement per os et à domicile
  • si fièvre persiste plus de 48h , il doit être admis à l'hôpital.

Considérer l'ajout d'un traitement empirique antiviral seulement si présence de l'élément suivant :

  • un patient avec présentation clinique ou microbiologique d'une maladie virale active
  • un potentielle exposition à l'influenza

Un traitement de support peut être pertinent selon le tableau clinique, considérer l'ajout des traitements suivants :

  • une thérapie antipyrétique
  • la gestion de la douleur
  • des antiémétiques.
  • une admission à l'hôpital avec isolement dans une chambre privée

Si pas d'allergie à la pénicilline , une monothérapie parmi les agents suivants :

  • le pipéracilline-tazobactam
  • le céfipime
  • le méropenem
  • le imipénem-cilastatin

Considérer l'ajout du métronidazole si suspicion des éléments suivant :

  • une infection nécrosante
  • une infection intraabdominale ou pelvienne

Considérer l'ajout de la vancomycine si suspicion des élément suivant :

  • un SARM suspecté
  • un sepsis sévère/choc
  • une infection de cathéter
  • une cellulite
  • une pneumonie.

Considérer l'ajout d'un antifongique (amphotéricine B ou voriconazole ou caspofungine) si présence des éléments suivants :

  • une persistance ou récurrence de la fièvre après 4 jours d'antibiothérapie IV et une durée estimé de neutropénie excédant 7 jours
  • un patient instable avec une suspcion d'infection fongique
  • des tests ne révélant aucun pathogène ou démontrant une infection fongique.

Considérer l'ajout d'un traitement empirique antiviral seulement si présence de l'élément suivant :

  • un patient avec présentation clinique ou microbiologique d'une maladie virale active
  • un potentielle exposition à l'influenza.

Un traitement de support peut être pertinent selon le tableau clinique, considérer l'ajout des traitements suivants :

  • une thérapie antipyrétique
  • la gestion de la douleur
  • des antiémétiques
  • des fluides intraveineux.

En prévention pour les patients avec neutropénie fébrile, certaines des mesures suivantes doivent être considérées :

  • une prophylaxie antibiotique à base de fluoroquinolone (lévofloxacine ou ciprofloxacine) peut être considérée chez le patient considéré à haut risque avec une neutropénie qui sera probablement prolongée ou profonde.
  • une prophylaxie fongique pour les patients chez lesquels une neutropénie sévère prolongée (> 7 jours) est anticipée secondairement à une chimiothérapie intensive pour leucémie myéloïde aigue ou un syndrome myélodysplasique avancé.
  • une prophylaxie virale par la vaccination contre l'influenza est recommandée chez tous les patients. Une chimioprophylaxie avec des inhibiteurs de la neuramidase peut être utilisé si exposition.
  • D'autres prophylaxies peuvent être considérées selon le cas :
    • une prophylaxie pour l'Herpès simplex (HSV) ou le virus varicelle-zona (VZV)
    • une prophylaxie pour le Cytomégalovirus (CMV)
    • une prophylaxie pour l'hépatite B (VHB)
    • l'usage de facteur de stimulation de colonies de granulocytes (G-CSF) si patient avec risque de neutropénie fébrile supérieur ou égale à 20%.
  • une application de mesure de prévention des infections non pharmacologiques telles que :
    • le lavage des mains
    • une bonne hygiène buccale
    • un nettoyage adéquat des blessures
    • une attention particulière à l'eau et aliments consommés
    • un évitement de tout environnement exposant à des concentrations élevés de pathogènes : sites de démolitions, le jardinage ,site de rénovation et voyage dans une zone endémique.
    • une consultation rapide à l'hôpital dès que le patient démontre fièvre ou autres signes d'infections.

Chez le patient avec un déficit de l'immunité humorale secondaire à un asplénisme ou splénectomie et fièvre inexpliquée, il faut commencer en urgence un traitement couvrant les bactéries encapsulées. On craint là une bactériémie foudroyante à bactéries encapsulées (95% pneumocoque). Il faut commencer une céphalosporines de 3ème génération (ceftriaxone, céfotaxime) par voie IV.

En prévention, la vaccination contre le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae, le méningocoque et la vaccination annuelle contre l'Influenza sont à administrer chez ces patients. De plus, il faut considérer l'antibioprophylaxie orale avec pénicilline V chez ces patients.

Suivi

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
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Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Complications

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Description: Cette section traite des complications possibles de l'approche clinique classées en ordre de probabilité (si possible).
Formats:Liste à puces, Texte
Balises sémantiques: Complication
Commentaires:
 
  • Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications.
  • Attention ! Les complications sont celles de l'approche clinique elle-même et non de son traitement. Par exemple, l'anémie est une complication de l'hémorragie digestive basse, mais la perforation intestinale en raison d'une colonoscopie doit plutôt être décrit sur la page de la procédure Colonoscopie.
Exemple:
 

Particularités

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Description: Cette section traite des particularités concernant la gestion de l'approche clinique pour certaines clientèles.
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Exemple:
 

Gériatrie

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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle gériatrique.
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Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en gériatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée).
Exemple:
 

Pédiatrie

La section facultative Pédiatrie ne contient pour le moment aucune information.
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Description: Cette section mentionne les particularités concernant la gestion de l'approche clinique chez une clientèle pédiatrique.
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Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Le format texte est à privilégier.
  • Il est possible que l'approche clinique en pédiatrie nécessite une approche clinique complètement différente. Dans ce cas, il est préférable de faire un page d'approche clinique séparée. (ex. Ictère chez le nouveau-né est trop différente de l'Ictère chez la personne âgée)
Exemple:
 

Notes

La section facultative Notes ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Dans la section notes se trouve toutes les notes de bas de page (références du groupe "note" [ou autres]).
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Pour ajouter des notes, passez par la fonction d'ajout de notes. Il est aussi possible d'ajouter des notes d'autres groupes, comme "pharmaco", "pédiatrie", "indications", etc. Classez ces autres groupes de notes dans des sous-sections. N'ajoutez pas de notes manuellement.
Exemple:
 
TRAITEMENTS

Les traitements:

  • médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie]
  • traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie]

NOTES


Gériatrie

  1. Poursuivre le traitement 2 semaines de plus.

Pédiatrie

  1. 10mg/kg die


Références

La section obligatoire Références ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description: Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
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Exemple: