« Ulcère duodénal » : différence entre les versions
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== Physiopathologie == | == Physiopathologie == | ||
=== Infection à ''H. pylori'' === | === Infection à ''H. pylori'' === | ||
L'''H.'' ''pylori'' est retrouvé chez jusqu'à 90 % des cas d'ulcère duodénal. Le mécanisme par lequel ''H. pylori'' prédispose les individus n'est pas clair. On pense que la colonisation par ''H. pylori'' et l'inflammation persistante entraînent un affaiblissement de la couche superficielle de la muqueuse, ce qui la rend vulnérable à l'acide gastrique. Il est possible que ''H. pylori'' augmente la production d'acide | L'<nowiki/>''H.'' ''pylori'' est retrouvé chez jusqu'à 90 % des cas d'ulcère duodénal. Le mécanisme par lequel l'<nowiki/>''H. pylori'' prédispose les individus n'est pas clair. On pense que la colonisation par ''H. pylori'' et l'inflammation persistante entraînent un affaiblissement de la couche superficielle de la muqueuse, ce qui la rend vulnérable à l'acide gastrique. Il est possible que l'''H. pylori'' augmente la production d'acide par l'intermédiaire des mécanismes inflammatoires<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=J. E.|nom1=Crabtree|titre=Gastric mucosal inflammatory responses to Helicobacter pylori|périodique=Alimentary Pharmacology & Therapeutics|volume=10 Suppl 1|date=1996-04|issn=0269-2813|pmid=8730257|doi=10.1046/j.1365-2036.1996.22164003.x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8730257/|consulté le=2021-02-09|pages=29–37}}</ref><ref name=":0" />. Les médiateurs inflammatoires libérés diminuent l'activité des cellules D sécrétant la somatostatine, ce qui entraîne une hyperactivité des cellules G sécrétrices de gastrine et stimule la production d'acide par les cellules pariétales. | ||
=== AINS === | === AINS=== | ||
Les prostaglandines jouent un rôle crucial dans le développement de la muqueuse protectrice de l'intestin grêle. Leur synthèse est catalysée par l'enzyme cyclooxygénase (COX), qui existe sous deux isoformes, COX-1 et COX-2. Les AINS agissent en inhibant la voie médiée par COX-1 et COX-2 et leur utilisation prolongée entraîne une diminution significative et persistante des prostaglandines conduisant à une susceptibilité aux lésions muqueuses<ref name=":0" />. | Les prostaglandines jouent un rôle crucial dans le développement de la muqueuse protectrice de l'intestin grêle. Leur synthèse est catalysée par l'enzyme cyclooxygénase (COX), qui existe sous deux isoformes, COX-1 et COX-2. Les AINS agissent en inhibant la voie médiée par COX-1 et COX-2 et leur utilisation prolongée entraîne une diminution significative et persistante des prostaglandines conduisant à une susceptibilité aux lésions muqueuses<ref name=":0" />. | ||
=== Complications === | ===Complications=== | ||
L'hémorragie résulte de l'érosion d’un vaisseau sanguin de la muqueuse duodénale par un ulcère. L'ulcère peut aussi pénétrer la musculeuse, sans rencontrer un vaisseau sanguin, jusqu’à perforer la séreuse. Les vaisseaux principaux qui peuvent être rencontrés sont l'artère gastroduodénale et les artères pancréaticoduodénales supéro-antérieure et postérieure<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Shimpei|nom1=Anami|prénom2=Hiroki|nom2=Minamiguchi|prénom3=Naoaki|nom3=Shibata|prénom4=Takao|nom4=Koyama|titre=Successful endovascular treatment of endoscopically unmanageable hemorrhage from a duodenal ulcer fed by a renal artery: A case report|périodique=World Journal of Clinical Cases|volume=6|numéro=15|date=2018-12-06|issn=2307-8960|pmid=30568956|pmcid=6288507|doi=10.12998/wjcc.v6.i15.1012|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6288507/|consulté le=2021-05-04|pages=1012–1017}}</ref>. | L'hémorragie résulte de l'érosion d’un vaisseau sanguin de la muqueuse duodénale par un ulcère. L'ulcère peut aussi pénétrer la musculeuse, sans rencontrer un vaisseau sanguin, jusqu’à perforer la séreuse. Les vaisseaux principaux qui peuvent être rencontrés sont l'artère gastroduodénale et les artères pancréaticoduodénales supéro-antérieure et postérieure<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Shimpei|nom1=Anami|prénom2=Hiroki|nom2=Minamiguchi|prénom3=Naoaki|nom3=Shibata|prénom4=Takao|nom4=Koyama|titre=Successful endovascular treatment of endoscopically unmanageable hemorrhage from a duodenal ulcer fed by a renal artery: A case report|périodique=World Journal of Clinical Cases|volume=6|numéro=15|date=2018-12-06|issn=2307-8960|pmid=30568956|pmcid=6288507|doi=10.12998/wjcc.v6.i15.1012|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6288507/|consulté le=2021-05-04|pages=1012–1017}}</ref>. | ||
== Présentation clinique == | == Présentation clinique== | ||
=== Facteurs de risque === | === Facteurs de risque=== | ||
Les facteurs de risque d'ulcère duodénal sont les suivants : | Les facteurs de risque d'ulcère duodénal sont les suivants : | ||
* l'''{{Facteur de risque | nom = Helicobacter pylori}}'' | *l'''{{Facteur de risque | nom = Helicobacter pylori}}'' | ||
* la prise d'{{Facteur de risque | nom = acide acétylsalicylique|affichage=acide acétylsalicylique (aspirine)}} ou d'{{Facteur de risque | nom = AINS}} | * la prise d'{{Facteur de risque | nom = acide acétylsalicylique|affichage=acide acétylsalicylique (aspirine)}} ou d'{{Facteur de risque | nom = AINS}} | ||
** Les facteurs suivants sont associés à un risque plus important d'ulcère : | **Les facteurs suivants sont associés à un risque plus important d'ulcère : | ||
*** une durée de traitement supérieure à 1 semaine | ***une durée de traitement supérieure à 1 semaine | ||
*** une dose élevée | ***une dose élevée | ||
*** le type d'AINS (risque plus élevé avec l'indométacine et le naproxène, par exemple)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Musa|nom1=Drina|titre=Peptic ulcer disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs|périodique=Australian Prescriber|volume=40|numéro=3|date=2017-06-01|pmid=28798512|pmcid=PMC5478398|doi=10.18773/austprescr.2017.037|lire en ligne=https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/peptic-ulcer-disease-and-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs|consulté le=2021-04-23|pages=91–93}}</ref> | ***le type d'AINS (risque plus élevé avec l'indométacine et le naproxène, par exemple)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Musa|nom1=Drina|titre=Peptic ulcer disease and non-steroidal anti-inflammatory drugs|périodique=Australian Prescriber|volume=40|numéro=3|date=2017-06-01|pmid=28798512|pmcid=PMC5478398|doi=10.18773/austprescr.2017.037|lire en ligne=https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/peptic-ulcer-disease-and-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs|consulté le=2021-04-23|pages=91–93}}</ref> | ||
*** la prise concomitante de corticostéroïdes, d'anticoagulants ou d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) | ***la prise concomitante de corticostéroïdes, d'anticoagulants ou d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) | ||
*** un âge supérieur à 60 ans | ***un âge supérieur à 60 ans | ||
* le {{Facteur de risque | nom = tabagisme}} | *le {{Facteur de risque | nom = tabagisme}} | ||
* l'{{Facteur de risque | nom = alcool}} | *l'{{Facteur de risque | nom = alcool}} | ||
* les {{Facteur de risque | nom = antécédents familiaux}}d'ulcère peptique. | *les {{Facteur de risque | nom = antécédents familiaux}}d'ulcère peptique. | ||
=== Questionnaire === | === Questionnaire=== | ||
Les patients peuvent présenter les symptômes suivants : | Les patients peuvent présenter les symptômes suivants : | ||
* {{Symptôme | nom = douleur épigastrique}} | *{{Symptôme | nom = douleur épigastrique}} | ||
** décrite comme une « brûlure » | **décrite comme une « brûlure » | ||
** survient tard après un repas ou à jeun | **survient tard après un repas ou à jeun | ||
** soulagée par la prise de nourriture ou d’antiacide | **soulagée par la prise de nourriture ou d’antiacide | ||
** d'apparition nocturne | **d'apparition nocturne | ||
* {{Symptôme | nom = hématémèse}} | *{{Symptôme | nom = hématémèse}} | ||
* {{Symptôme | nom = méléna}} | *{{Symptôme | nom = méléna}} | ||
* {{Symptôme | nom = rectorragie}}. | *{{Symptôme | nom = rectorragie}}. | ||
* | * | ||
En cas de perforation, la douleur abdominale est subite, aiguë et sévère. | En cas de perforation, la douleur abdominale est subite, aiguë et sévère. | ||
=== Examen clinique === | ===Examen clinique=== | ||
À l'examen physique, on peut noter les signes suivants : | À l'examen physique, on peut noter les signes suivants : | ||
{{Examen clinique|nom=Signes vitaux}} (si perforation) : | {{Examen clinique|nom=Signes vitaux}} (si perforation) : | ||
* {{Signe clinique|nom=tachycardie}} | *{{Signe clinique|nom=tachycardie}} | ||
* {{Signe | nom = pouls filant}} | *{{Signe | nom = pouls filant}} | ||
* {{Signe | nom = hypotension}} | *{{Signe | nom = hypotension}} | ||
* {{Signe | nom = fièvre}}. | *{{Signe | nom = fièvre}}. | ||
{{Examen clinique | nom = Examen abdominal}} : | {{Examen clinique | nom = Examen abdominal}} : | ||
* une {{Signe clinique|nom=sensibilité épigastrique}} | *une {{Signe clinique|nom=sensibilité épigastrique}} | ||
* un {{Signe | nom = abdomen de bois}} (si perforation) | *un {{Signe | nom = abdomen de bois}} (si perforation) | ||
* une {{Signe | nom = douleur rebond}} | * une {{Signe | nom = douleur rebond}} | ||
* une diminution du {{Signe | nom = péristaltisme}} | *une diminution du {{Signe | nom = péristaltisme}} | ||
* une {{Signe | nom = Distension abdominale (signe clinique)|affichage=distension abdominale}}. | *une {{Signe | nom = Distension abdominale (signe clinique)|affichage=distension abdominale}}. | ||
== Examens paracliniques == | ==Examens paracliniques== | ||
[[Fichier:Ulcère duodénal endoscopie.jpg|vignette|Un ulcère duodénal à l'endoscopie]] | [[Fichier:Ulcère duodénal endoscopie.jpg|vignette|Un ulcère duodénal à l'endoscopie]] | ||
=== Imagerie === | ===Imagerie=== | ||
* L'{{Examen paraclinique|nom=œsophagogastroduodénoscopie}} (OGD) est l'examen de choix pour visualiser l'ulcère. La | *L'{{Examen paraclinique|nom=œsophagogastroduodénoscopie}} (OGD) est l'examen de choix pour visualiser l'ulcère. La plupart sont situés dans la première partie du duodénum à moins de 3 cm du pylore'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Peptic ulcer differential diagnosis - wikidoc|url=https://www.wikidoc.org/index.php/Peptic_ulcer_differential_diagnosis|site=www.wikidoc.org|consulté le=2021-04-23}}</ref>'''. L'OGD n'est pas requise lorsque la radiographie permet d'identifier un ulcère non compliqué, mais est recommandée chez les patients présentant des symptômes réfractaires à la thérapie afin d'éliminer une autre cause d'ulcère. Contrairement aux ulcères gastriques, les ulcères duodénaux présentent rarement un risque néoplasique et la biopsie de routine n'est donc pas indiquée<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Subhas|nom1=Banerjee|prénom2=Brooks D.|nom2=Cash|prénom3=Jason A.|nom3=Dominitz|prénom4=Todd H.|nom4=Baron|titre=The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=71|numéro=4|date=2010-04-XX|doi=10.1016/j.gie.2009.11.026|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510709027515|consulté le=2021-05-04|pages=663–668}}</ref>. | ||
* La {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie}} peut détecter les ulcères duodénaux perforés. | *La {{Examen paraclinique|nom=tomodensitométrie}} peut détecter les ulcères duodénaux perforés. | ||
* Le {{Examen paraclinique|nom=repas avec contraste}} est une option pour les patients présentant des contre-indications à l'OGD | *Le {{Examen paraclinique|nom=repas avec contraste}} est une option pour les patients présentant des contre-indications à l'OGD | ||
** on favorise le baryum comme agent de contraste en électif | ** on favorise le baryum comme agent de contraste en électif | ||
** on favorise l'hydrosoluble en urgence si on a un doute sur une perforation. | **on favorise l'hydrosoluble en urgence si on a un doute sur une perforation. | ||
* À la {{Examen paraclinique|nom=radiographie de l'abdomen}} en position debout, on peut voir de l'{{Signe paraclinique|nom=air sous les coupoles}}s'il y a perforation. | *À la {{Examen paraclinique|nom=radiographie de l'abdomen}} en position debout, on peut voir de l'{{Signe paraclinique|nom=air sous les coupoles}}s'il y a perforation. | ||
[[Fichier:Ulcère duodénal (tomodensitométrie avec contraste).png|vignette|Tomodensitométrie avec contraste d'un ulcère duodénal]] | [[Fichier:Ulcère duodénal (tomodensitométrie avec contraste).png|vignette|Tomodensitométrie avec contraste d'un ulcère duodénal]] | ||
=== H. Pylori === | === H. Pylori=== | ||
Une fois le diagnostic de l'ulcère gastro-duodénal posé, il est essentiel d'établir l'étiologie de la maladie pour orienter le traitement et prévenir les récidives<ref name=":0" />. La recherche de l'''H. pylori'' est indiquée pour tous les patients. Les options de dépistage sont présentées dans le tableau suivant<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-04-24}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Julia|nom1=Fashner|prénom2=Alfred C.|nom2=Gitu|titre=Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection|périodique=American Family Physician|volume=91|numéro=4|date=2015-02-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2015/0215/p236.html|consulté le=2021-04-24|pages=236–242}}</ref> : | Une fois le diagnostic de l'ulcère gastro-duodénal posé, il est essentiel d'établir l'étiologie de la maladie pour orienter le traitement et prévenir les récidives<ref name=":0" />. La recherche de l'''H. pylori'' est indiquée pour tous les patients. Les options de dépistage sont présentées dans le tableau suivant<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-04-24}}</ref><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Julia|nom1=Fashner|prénom2=Alfred C.|nom2=Gitu|titre=Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection|périodique=American Family Physician|volume=91|numéro=4|date=2015-02-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2015/0215/p236.html|consulté le=2021-04-24|pages=236–242}}</ref> : | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
| Ligne 93 : | Ligne 93 : | ||
|- | |- | ||
|Test respiratoire à l'urée | |Test respiratoire à l'urée | ||
|Identifie porteur actuel | | | ||
Suivi de l'éradication | *Identifie porteur actuel | ||
| | *Suivi de l'éradication | ||
95 % sensibilité/spécificité | | | ||
* Non invasif | |||
*95 % sensibilité/spécificité | |||
*Faux négatif si utilisation d'IPP | |||
|- | |- | ||
|Test sérologique (ELISA) | |Test sérologique (ELISA) | ||
|Identifie exposition | | | ||
| | *Identifie exposition | ||
90 % sensibilité/spécificité | | | ||
*Non invasif | |||
*90 % sensibilité/spécificité | |||
*Pas affecté par la prise d'IPP | |||
|- | |- | ||
|Biopsie et uréase rapide (CLO test) | |Biopsie et uréase rapide (CLO test) | ||
|Identifie porteur actuel | | | ||
Suivi de l'éradication | *Identifie porteur actuel | ||
| | *Suivi de l'éradication | ||
| | |||
*Sensibilité/spécificité > 90 % | |||
* Examen de choix si OGD | |||
*Doit cesser IPP, sulcrate et antibiotiques 4 semaines avant | |||
*Invasive | |||
|- | |- | ||
|Culture sur biopsie | |Culture sur biopsie | ||
|Suivi de l’éradication | | | ||
| | *Suivi de l’éradication | ||
| | |||
*Sensibilité 80 %/spécificité 100 % | |||
* Invasive | |||
|- | |- | ||
|Biopsie sur gastroscopie (protocole de Sydney) | |Biopsie sur gastroscopie (protocole de Sydney) | ||
|Porteur actuel et suivi | | | ||
|5 biopsies minimum, 3 sites distincts dans l'estomac | *Porteur actuel et suivi | ||
| | |||
*5 biopsies minimum, 3 sites distincts dans l'estomac | |||
|} | |} | ||
== Approche clinique == | ==Approche clinique == | ||
Le diagnostic d'ulcère duodénal ou gastrique doit être considéré chez les patients présentant des symptômes de dyspepsie ou de douleur abdominale haute qui rapportent également des antécédents d'utilisation d'AINS ou un diagnostic antérieur d'''Helicobacter pylori.'' Le tableau ci-dessous présente les principales différences entre l'ulcère gastrique et duodénal. Tout patient chez qui on a diagnostiqué un ulcère gastro-duodénal doit subir un test de dépistage de ''H.'' ''pylori''<ref name=":0" />. Chez les jeunes patients avec un ulcère loin du bulbe duodénal, il est indiqué de mesurer le taux de gastrine à jeun pour écarter la présence d'un gastrinome. | Le diagnostic d'ulcère duodénal ou gastrique doit être considéré chez les patients présentant des symptômes de dyspepsie ou de douleur abdominale haute qui rapportent également des antécédents d'utilisation d'AINS ou un diagnostic antérieur d'''Helicobacter pylori.'' Le tableau ci-dessous présente les principales différences entre l'ulcère gastrique et duodénal. Tout patient chez qui on a diagnostiqué un ulcère gastro-duodénal doit subir un test de dépistage de ''H.'' ''pylori''<ref name=":0" />. Chez les jeunes patients avec un ulcère loin du bulbe duodénal, il est indiqué de mesurer le taux de gastrine à jeun pour écarter la présence d'un gastrinome. | ||
| Ligne 138 : | Ligne 144 : | ||
|Présentation clinique | |Présentation clinique | ||
| | | | ||
* | *Douleur épigastrique exacerbée par la prise de nourriture | ||
* | *Méléna | ||
* | *Hématémèse | ||
* | *Obstruction ''(gastric outlet)'' | ||
* | *Hémorragie | ||
* | *Perforation | ||
| | | | ||
* | *Douleur épigastrique soulagée par la prise de nourriture | ||
* | *Méléna | ||
* | * Rectorragie | ||
* | *Perforation | ||
* | *Obstruction | ||
|- | |- | ||
|Mécanisme | |Mécanisme | ||
| | | | ||
* Atteinte des mécanismes de défense (AINS) | |||
| | *Hyperacidité | ||
| | |||
*Augmentation des facteurs d'agression (''H. pylori,'' AINS) | |||
|- | |- | ||
|Risque de néoplasie | |Risque de néoplasie | ||
| | | | ||
| | *Oui | ||
| | |||
*Non | |||
|} | |} | ||
== Diagnostic == | ==Diagnostic== | ||
Le diagnostic de l'ulcère duodénal peut être fait directement par la visualisation de l'ulcère en endoscopie supérieure. | Le diagnostic de l'ulcère duodénal peut être fait directement par la visualisation de l'ulcère en endoscopie supérieure. | ||
== Diagnostic différentiel == | == Diagnostic différentiel== | ||
Le diagnostic différentiel de l'ulcère duodénal peut inclure<ref name=":0" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=J. G.|nom1=Meran|prénom2=S.|nom2=Wagner|prénom3=J.|nom3=Hotz|prénom4=M.|nom4=Manns|titre=[Differential diagnosis of peptic ulcer]|périodique=Wiener Medizinische Wochenschrift (1946)|volume=142|numéro=8-9|date=1992|issn=0043-5341|pmid=1509765|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1509765/|consulté le=2021-02-09|pages=154–161}}</ref> : | Le diagnostic différentiel de l'ulcère duodénal peut inclure<ref name=":0" /><ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=J. G.|nom1=Meran|prénom2=S.|nom2=Wagner|prénom3=J.|nom3=Hotz|prénom4=M.|nom4=Manns|titre=[Differential diagnosis of peptic ulcer]|périodique=Wiener Medizinische Wochenschrift (1946)|volume=142|numéro=8-9|date=1992|issn=0043-5341|pmid=1509765|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1509765/|consulté le=2021-02-09|pages=154–161}}</ref> : | ||
* un {{Diagnostic différentiel|nom=ulcère gastrique}} | *un {{Diagnostic différentiel|nom=ulcère gastrique}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel | nom = gastrite}} | *une {{Diagnostic différentiel | nom = gastrite}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel | nom = pancréatite aiguë}} | *une {{Diagnostic différentiel | nom = pancréatite aiguë}} | ||
* un {{Diagnostic différentiel | nom = reflux gastro-œsophagien}} | *un {{Diagnostic différentiel | nom = reflux gastro-œsophagien}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel | nom = cholécystite aiguë}} | *une {{Diagnostic différentiel | nom = cholécystite aiguë}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel | nom = colique biliaire}} | * une {{Diagnostic différentiel | nom = colique biliaire}} | ||
* un {{Diagnostic différentiel | nom = syndrome coronarien aigu}} | *un {{Diagnostic différentiel | nom = syndrome coronarien aigu}} | ||
* de la {{Diagnostic différentiel|nom=dyspepsie}} | *de la {{Diagnostic différentiel|nom=dyspepsie}} | ||
* une {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur duodénale}}. | *une {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur duodénale}}. | ||
== Traitement == | ==Traitement== | ||
=== Éradication de l'''Helicobacter pylori'' === | === Éradication de l'''Helicobacter pylori'' === | ||
L'éradication de ''H.'' ''pylori'' est associée à une amélioration des symptômes et à des taux plus faibles de récidive. Les thérapies disponibles permettent d'obtenir un taux d'éradication pouvant aller jusqu'à 90 %<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=William D.|nom1=Chey|prénom2=Grigorios I.|nom2=Leontiadis|prénom3=Colin W.|nom3=Howden|prénom4=Steven F.|nom4=Moss|titre=ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection|périodique=The American Journal of Gastroenterology|volume=112|numéro=2|date=02 2017|issn=1572-0241|pmid=28071659|doi=10.1038/ajg.2016.563|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28071659/|consulté le=2021-02-09|pages=212–239}}</ref>. La première ligne de traitement est<ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Carlo A.|nom1=Fallone|prénom2=Naoki|nom2=Chiba|prénom3=Sander Veldhuyzen van|nom3=Zanten|prénom4=Lori|nom4=Fischbach|titre=The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults|périodique=Gastroenterology|volume=151|numéro=1|date=2016-07-01|issn=0016-5085|issn2=1528-0012|doi=10.1053/j.gastro.2016.04.006|lire en ligne=https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)30108-1/abstract|consulté le=2021-04-23|pages=51–69.e14}}</ref> : | L'éradication de ''H.'' ''pylori'' est associée à une amélioration des symptômes et à des taux plus faibles de récidive. Les thérapies disponibles permettent d'obtenir un taux d'éradication pouvant aller jusqu'à 90 %<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=William D.|nom1=Chey|prénom2=Grigorios I.|nom2=Leontiadis|prénom3=Colin W.|nom3=Howden|prénom4=Steven F.|nom4=Moss|titre=ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection|périodique=The American Journal of Gastroenterology|volume=112|numéro=2|date=02 2017|issn=1572-0241|pmid=28071659|doi=10.1038/ajg.2016.563|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28071659/|consulté le=2021-02-09|pages=212–239}}</ref>. La première ligne de traitement est<ref>{{Citation d'un article|langue=English|prénom1=Carlo A.|nom1=Fallone|prénom2=Naoki|nom2=Chiba|prénom3=Sander Veldhuyzen van|nom3=Zanten|prénom4=Lori|nom4=Fischbach|titre=The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults|périodique=Gastroenterology|volume=151|numéro=1|date=2016-07-01|issn=0016-5085|issn2=1528-0012|doi=10.1053/j.gastro.2016.04.006|lire en ligne=https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(16)30108-1/abstract|consulté le=2021-04-23|pages=51–69.e14}}</ref> : | ||
* la quadruple thérapie concomitante sans bismuth : {{Traitement|nom=inhibiteurs de la pompe à proton|affichage=inhibiteur de la pompe à proton}} BID + {{Traitement|nom=clarithromycine}} | *la quadruple thérapie concomitante sans bismuth : {{Traitement|nom=inhibiteurs de la pompe à proton|affichage=inhibiteur de la pompe à proton}} BID + {{Traitement|nom=clarithromycine}} 500 mg BID + {{Traitement|nom=métronidazole}} 500 mg BID + {{Traitement|nom=amoxicilline}} 1 g BID x 14 jours<ref group="Note">Dans les régions où le taux de résistance à la clarithromycine est faible (< 15 %), un régime sans métronidazole peut être utilisé.</ref> | ||
ou | ou | ||
* le bismuth en quadruple thérapie : inhibiteur de la pompe à proton BID + métronidazole | *le bismuth en quadruple thérapie : inhibiteur de la pompe à proton BID + métronidazole 500 mg QID + {{Traitement|nom=tétracycline}} 500 mg QID + {{Traitement|nom=sous-salicylate de bismuth}} QID x 14 jours | ||
=== Traitement médical === | ===Traitement médical=== | ||
La majorité des patients sont traités avec des agents antisécrétoires pour soulager les symptômes et favoriser la guérison de l'ulcère. Les inhibiteurs de la pompe à proton sont à privilégier. La durée du traitement est généralement de 4 à 8 semaines et varie fortement en fonction des symptômes, du niveau d'observance ainsi que du risque de récidive. En présence de complications, un traitement plus long sera nécessaire (8 à 12 semaines) ou jusqu'à ce que la résolution de l'ulcère soit confirmée par une nouvelle endoscopie. La durée du traitement dépend également du statut ''h.'' ''pylori''. S'il est traité, l'ulcère guérira de lui-même par la suite et le traitement anti-sécrétoire pourra être cessé après résolution des symptômes. | La majorité des patients sont traités avec des agents antisécrétoires pour soulager les symptômes et favoriser la guérison de l'ulcère. Les inhibiteurs de la pompe à proton sont à privilégier. La durée du traitement est généralement de 4 à 8 semaines et varie fortement en fonction des symptômes, du niveau d'observance ainsi que du risque de récidive. En présence de complications, un traitement plus long sera nécessaire (8 à 12 semaines) ou jusqu'à ce que la résolution de l'ulcère soit confirmée par une nouvelle endoscopie. La durée du traitement dépend également du statut ''h.'' ''pylori''. S'il est traité, l'ulcère guérira de lui-même par la suite et le traitement anti-sécrétoire pourra être cessé après résolution des symptômes. | ||
D'autres interventions incluent<ref name=":0" /> : | D'autres interventions incluent<ref name=":0" /> : | ||
* cesser le tabagisme, la consommation d'alcool et de caféine | *cesser le tabagisme, la consommation d'alcool et de caféine | ||
* cesser ou réduire la prise d'AINS. | *cesser ou réduire la prise d'AINS. | ||
[[Fichier:Ulcère duodénal perforé.jpg|vignette|Un ulcère duodénal perforé]] | [[Fichier:Ulcère duodénal perforé.jpg|vignette|Un ulcère duodénal perforé]] | ||
=== Prise en charge des complications === | ===Prise en charge des complications === | ||
L'endoscopie dans les 24 heures suivant l'admission réduit les besoins en transfusion sanguine et la durée de l'hospitalisation. Les patients hémodynamiquement stables avec un faible risque de complication peuvent avoir congé après la procédure. Le traitement endoscopique est indiqué afin de prévenir la récurrence de saignement dans les cas suivants<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Hwai-Jeng|nom1=Lin|prénom2=Kun|nom2=Wang|prénom3=Chin-Lin|nom3=Perng|prénom4=Rudy Tan|nom4=Chua|titre=Early or Delayed Endoscopy for Patients with Peptic Ulcer Bleeding|périodique=Journal of Clinical Gastroenterology|volume=22|numéro=4|date=1996-06-XX|issn=0192-0790|doi=10.1097/00004836-199606000-00005|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1097/00004836-199606000-00005|consulté le=2021-04-27|pages=267–271}}</ref> : | L'endoscopie dans les 24 heures suivant l'admission réduit les besoins en transfusion sanguine et la durée de l'hospitalisation. Les patients hémodynamiquement stables avec un faible risque de complication peuvent avoir congé après la procédure. Le traitement endoscopique est indiqué afin de prévenir la récurrence de saignement dans les cas suivants<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Hwai-Jeng|nom1=Lin|prénom2=Kun|nom2=Wang|prénom3=Chin-Lin|nom3=Perng|prénom4=Rudy Tan|nom4=Chua|titre=Early or Delayed Endoscopy for Patients with Peptic Ulcer Bleeding|périodique=Journal of Clinical Gastroenterology|volume=22|numéro=4|date=1996-06-XX|issn=0192-0790|doi=10.1097/00004836-199606000-00005|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1097/00004836-199606000-00005|consulté le=2021-04-27|pages=267–271}}</ref> : | ||
* caillots adhérents | *caillots adhérents | ||
* vaisseaux visibles | *vaisseaux visibles | ||
* saignement actif. | * saignement actif. | ||
Malgré une prise en charge appropriée, une récidive du saignement peut survenir chez jusqu'à 10 % des patients<ref name=":5" />. Le traitement endoscopique peut alors être répété avant de passer au traitement chirurgical ou angiographique. | Malgré une prise en charge appropriée, une récidive du saignement peut survenir chez jusqu'à 10 % des patients<ref name=":5" />. Le traitement endoscopique peut alors être répété avant de passer au traitement chirurgical ou angiographique. | ||
===== Hémorragie ===== | =====Hémorragie===== | ||
La prise en charge de l'hémorragie digestive haute secondaire à l'ulcère consiste en les étapes suivantes<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=J. Y.|nom1=Lau|prénom2=J. J.|nom2=Sung|prénom3=Y. H.|nom3=Lam|prénom4=A. C.|nom4=Chan|titre=Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=340|numéro=10|date=1999-03-11|issn=0028-4793|pmid=10072409|doi=10.1056/NEJM199903113401002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10072409/|consulté le=2021-02-09|pages=751–756}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Loren|nom1=Laine|prénom2=Dennis M|nom2=Jensen|titre=Management of Patients With Ulcer Bleeding|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=107|numéro=3|date=2012-03-XX|issn=0002-9270|doi=10.1038/ajg.2011.480|lire en ligne=https://journals.lww.com/00000434-201203000-00006|consulté le=2021-04-23|pages=345–360}}</ref> : | La prise en charge de l'hémorragie digestive haute secondaire à l'ulcère consiste en les étapes suivantes<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=J. Y.|nom1=Lau|prénom2=J. J.|nom2=Sung|prénom3=Y. H.|nom3=Lam|prénom4=A. C.|nom4=Chan|titre=Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=340|numéro=10|date=1999-03-11|issn=0028-4793|pmid=10072409|doi=10.1056/NEJM199903113401002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10072409/|consulté le=2021-02-09|pages=751–756}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Loren|nom1=Laine|prénom2=Dennis M|nom2=Jensen|titre=Management of Patients With Ulcer Bleeding|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=107|numéro=3|date=2012-03-XX|issn=0002-9270|doi=10.1038/ajg.2011.480|lire en ligne=https://journals.lww.com/00000434-201203000-00006|consulté le=2021-04-23|pages=345–360}}</ref> : | ||
* la réanimation si nécessaire (viser une hémoglobine à 70 g/L)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Loren|nom1=Laine|prénom2=Dennis M|nom2=Jensen|titre=Management of Patients With Ulcer Bleeding|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=107|numéro=3|date=2012-03-XX|issn=0002-9270|doi=10.1038/ajg.2011.480|lire en ligne=https://journals.lww.com/00000434-201203000-00006|consulté le=2021-04-23|pages=345–360}}</ref> | *la réanimation si nécessaire (viser une hémoglobine à 70 g/L)<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Loren|nom1=Laine|prénom2=Dennis M|nom2=Jensen|titre=Management of Patients With Ulcer Bleeding|périodique=American Journal of Gastroenterology|volume=107|numéro=3|date=2012-03-XX|issn=0002-9270|doi=10.1038/ajg.2011.480|lire en ligne=https://journals.lww.com/00000434-201203000-00006|consulté le=2021-04-23|pages=345–360}}</ref> | ||
* l'administration orale d'IPP à double dose (équivalent d'{{Traitement|nom=oméprazole}} | *l'administration orale d'IPP à double dose (équivalent d'{{Traitement|nom=oméprazole}} 40 mg po BID) pendant 5 jours | ||
** | **en cas de présentation sévère ou de risque de complication : {{Traitement|nom=pantoprazole}} 80 mg en bolus suivi d'une perfusion de 8 mg/h pendant 72 h. | ||
* une endoscopie dans les premières 24 h suivant le début de l'hémorragie et l'arrêt du saignement : | *une endoscopie dans les premières 24 h suivant le début de l'hémorragie et l'arrêt du saignement : | ||
** par infiltration (épinéphrine, agent sclérosant ex. éthanol pure) | **par infiltration (épinéphrine, agent sclérosant ex. éthanol pure) | ||
** par électrocoagulation | ** par électrocoagulation | ||
** par clip | **par clip | ||
** poudre de hémostatique. | ** poudre de hémostatique. | ||
En cas d'échec de l'intervention endoscopique ou si le patient est hémodynamiquement instable malgré une réanimation adéquate, envisager<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-05-06}}</ref> : | En cas d'échec de l'intervention endoscopique ou si le patient est hémodynamiquement instable malgré une réanimation adéquate, envisager<ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-05-06}}</ref> : | ||
* l'artériographie avec embolisation du vaisseau hémorragique | *l'artériographie avec embolisation du vaisseau hémorragique | ||
* la laparotomie avec suture chirurgicale du vaisseau hémorragique | *la laparotomie avec suture chirurgicale du vaisseau hémorragique | ||
** une pyloromyotomie avec antrectomie sera nécessaire pour exposer le site de saignement et ligaturer l'artère pancréaticoduodénale ou l'artère gastro-duodénale. | **une pyloromyotomie avec antrectomie sera nécessaire pour exposer le site de saignement et ligaturer l'artère pancréaticoduodénale ou l'artère gastro-duodénale. | ||
*la duodénotomie antéro-latérale longitudinale pour ligaturer l'artère pancréaticoduodénale. | * la duodénotomie antéro-latérale longitudinale pour ligaturer l'artère pancréaticoduodénale. | ||
Si le patient est hémodynamiquement stable, envisager une procédure chirurgicale anti-reflux acide<ref name=":6" /> : | Si le patient est hémodynamiquement stable, envisager une procédure chirurgicale anti-reflux acide<ref name=":6" /> : | ||
* suture avec vagotomie tronculaire et drainage | *suture avec vagotomie tronculaire et drainage | ||
** Étendre duodénotomie au pylore : H-M ou Finney | ** Étendre duodénotomie au pylore : H-M ou Finney | ||
* suture avec vagotomie et antrectomie (meilleure option pour contrôle de l'acide). | *suture avec vagotomie et antrectomie (meilleure option pour contrôle de l'acide). | ||
[[Fichier:Ulcère duodénal clip endoscopique.png|vignette|Clip endoscopique d'un ulcère duodénal]] | [[Fichier:Ulcère duodénal clip endoscopique.png|vignette|Clip endoscopique d'un ulcère duodénal]] | ||
===== Perforation | =====Perforation===== | ||
En cas de perforation, une suture par laparoscopie urgente est indiquée. Une laparotomie peut être nécessaire. Une endoscopie et un traitement endoscopique ne sont pas recommandés dans ce cas<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Subhas|nom1=Banerjee|prénom2=Brooks D.|nom2=Cash|prénom3=Jason A.|nom3=Dominitz|prénom4=Todd H.|nom4=Baron|titre=The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=71|numéro=4|date=2010-04-XX|doi=10.1016/j.gie.2009.11.026|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510709027515|consulté le=2021-05-04|pages=663–668}}</ref>. | En cas de perforation, une suture par laparoscopie urgente est indiquée. Une laparotomie peut être nécessaire. Une endoscopie et un traitement endoscopique ne sont pas recommandés dans ce cas<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Subhas|nom1=Banerjee|prénom2=Brooks D.|nom2=Cash|prénom3=Jason A.|nom3=Dominitz|prénom4=Todd H.|nom4=Baron|titre=The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=71|numéro=4|date=2010-04-XX|doi=10.1016/j.gie.2009.11.026|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510709027515|consulté le=2021-05-04|pages=663–668}}</ref>. | ||
* Chirurgies possibles selon l'étendue de la perforation<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-05-06}}</ref> : | *Chirurgies possibles selon l'étendue de la perforation<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-05-06}}</ref> : | ||
** si petite perforation (< 5mm) | **si petite perforation (< 5mm) | ||
*** Patch Graham | ***Patch Graham | ||
** si perforation large (> 3cm) ou mal placée | **si perforation large (> 3cm) ou mal placée | ||
*** Patch séreuse jéjunale (de Thal) | ***Patch séreuse jéjunale (de Thal) | ||
*** Patch Graham avec triple intubation | ***Patch Graham avec triple intubation | ||
*** Y-de-Roux ou fermeture primaire avec gastrostomie de décompression. | ***Y-de-Roux ou fermeture primaire avec gastrostomie de décompression. | ||
===== Obstruction ===== | ===== Obstruction===== | ||
En cas d'obstruction persistante malgré l'éradication de l'''H. pylori'', la dilatation par ballon endoscopique devrait être tentée<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Anila|nom1=Kumar|prénom2=Pavan|nom2=Annamaraju|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32491758|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557826/|consulté le=2021-04-24}}</ref>. Si le traitement endoscopique échoue, une gastrojéjunostomie chirurgicale peut être nécessaire. | En cas d'obstruction persistante malgré l'éradication de l'''H. pylori'', la dilatation par ballon endoscopique devrait être tentée<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Anila|nom1=Kumar|prénom2=Pavan|nom2=Annamaraju|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=32491758|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557826/|consulté le=2021-04-24}}</ref>. Si le traitement endoscopique échoue, une gastrojéjunostomie chirurgicale peut être nécessaire. | ||
== Suivi == | ==Suivi== | ||
Il est nécessaire de confirmer l'éradication 4 semaines après le traitement de l''<nowiki/>'H. pylori.'' Plus de 90 % des ulcères duodénaux guérissent après | Il est nécessaire de confirmer l'éradication 4 semaines après le traitement de l''<nowiki/>'H. pylori.'' Plus de 90 % des ulcères duodénaux guérissent après quatre semaines de traitement avec un IPP. Lorsqu'un ulcère duodénal répond aux IPP, au traitement d'éradication de ''H.'' ''pylori'' et à l'arrêt des AINS, une endoscopie de suivi n'est pas nécessaire. L'endoscopie de suivi est indiquée en cas de symptômes réfractaires pour éliminer une autre cause d'ulcère<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Subhas|nom1=Banerjee|prénom2=Brooks D.|nom2=Cash|prénom3=Jason A.|nom3=Dominitz|prénom4=Todd H.|nom4=Baron|titre=The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=71|numéro=4|date=2010-04-XX|doi=10.1016/j.gie.2009.11.026|lire en ligne=https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016510709027515|consulté le=2021-05-04|pages=663–668}}</ref>. | ||
== Complications == | ==Complications== | ||
Les principales complications associées aux ulcères duodénaux sont les suivantes<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Stephen W.|nom1=Behrman|titre=Management of complicated peptic ulcer disease|périodique=Archives of Surgery (Chicago, Ill.: 1960)|volume=140|numéro=2|date=2005-02|issn=0004-0010|pmid=15724004|doi=10.1001/archsurg.140.2.201|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15724004/|consulté le=2021-02-09|pages=201–208}}</ref><ref name=":0" /> : | Les principales complications associées aux ulcères duodénaux sont les suivantes<ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Stephen W.|nom1=Behrman|titre=Management of complicated peptic ulcer disease|périodique=Archives of Surgery (Chicago, Ill.: 1960)|volume=140|numéro=2|date=2005-02|issn=0004-0010|pmid=15724004|doi=10.1001/archsurg.140.2.201|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15724004/|consulté le=2021-02-09|pages=201–208}}</ref><ref name=":0" /> : | ||
* l'{{Complication | nom = hémorragie digestive haute}} | *l'{{Complication | nom = hémorragie digestive haute}} | ||
* la {{Complication | nom = perforation|taux=2-10}} et la {{Complication|nom=péritonite}} | *la {{Complication | nom = perforation|taux=2-10}} et la {{Complication|nom=péritonite}} | ||
* l'{{Complication | nom = obstruction gastrique distale}} secondaire à l'œdème ou à la fibrose. | *l'{{Complication | nom = obstruction gastrique distale}} secondaire à l'œdème ou à la fibrose. | ||
== Évolution == | ==Évolution== | ||
Le pronostic des ulcères duodénaux est variable en fonction de la gravité de la présentation initiale. Les ulcères duodénaux principalement causés par l'utilisation d'AINS peuvent être résolus par l'arrêt du médicament et le traitement des symptômes avec des taux de résolution élevés. Les personnes qui ont développé des ulcères à cause d'une infection à H. ''pylori'' nécessiteront un traitement de l'infection et les taux de résolution varieront en fonction de l'éradication de l'infection. Les patients qui présentent une ulcération ou une perforation sévère auront des taux de mortalité plus élevés et seront à risque de complications associées à une intervention chirurgicale. L’hémorragie digestive peut entraîner la mort | Le pronostic des ulcères duodénaux est variable en fonction de la gravité de la présentation initiale. Les ulcères duodénaux principalement causés par l'utilisation d'AINS peuvent être résolus par l'arrêt du médicament et le traitement des symptômes avec des taux de résolution élevés. Les personnes qui ont développé des ulcères à cause d'une infection à ''H.'' ''pylori'' nécessiteront un traitement de l'infection et les taux de résolution varieront en fonction de l'éradication de l'infection. Les patients qui présentent une ulcération ou une perforation sévère auront des taux de mortalité plus élevés et seront à risque de complications associées à une intervention chirurgicale. L’hémorragie digestive peut entraîner la mort dans 5 à 10 % des cas<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Pierre|nom1=Poitras|prénom2=Marc|nom2=Bilodeau|titre=L'appareil digestif : des sciences fondamentales à la clinique|date=DL 2020|isbn=978-2-7606-4157-0|isbn2=2-7606-4157-0|oclc=1178667316|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1178667316|consulté le=2021-04-23}}</ref>. | ||
== Prévention == | ==Prévention== | ||
Les mesures de prévention de l'ulcère duodénal sont les suivantes<ref name=":0" /> : | Les mesures de prévention de l'ulcère duodénal sont les suivantes<ref name=":0" /> : | ||
* cessation tabagique | *cessation tabagique | ||
* réduire la consommation d'alcool | * réduire la consommation d'alcool | ||
* éviter la prise d'AINS. | *éviter la prise d'AINS. | ||
== Notes == | ==Notes== | ||
<references group="Note" /> | <references group="Note" /> | ||
== Références == | ==Références == | ||
{{Article de l'application de chirurgie générale | {{Article de l'application de chirurgie générale | ||
| date = 2021/04/22 | | date = 2021/04/22 | ||
| Ligne 264 : | Ligne 274 : | ||
| pmid = 32491322 | | pmid = 32491322 | ||
| nom = Duodenal Ulcer | | nom = Duodenal Ulcer | ||
|url=}} | | url = | ||
}} | |||
<references /> | <references /> | ||
Version du 12 août 2022 à 17:18
| Maladie | |||
 | |||
| Caractéristiques | |||
|---|---|---|---|
| Signes | Sensibilité à la palpation, Distension abdominale , Signes vitaux normaux | ||
| Symptômes |
Méléna, Douleur épigastrique, Hématémèse, Douleur abdominale, Rectorragies | ||
| Diagnostic différentiel |
Gastrite, Colique biliaire, Syndrome coronarien aigu, Cholécystite aiguë, Pancréatite aiguë, Tumeur duodénale, Reflux gastro-œsophagien, Ulcère gastrique, Dyspepsie (symptôme) | ||
| Informations | |||
| Terme anglais | duodenal ulcer | ||
| Wikidata ID | Q172941 | ||
| Spécialités | chirurgie générale, gastro-entérologie, médecine d'urgence | ||
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L'ulcère duodénal est une perte de la substance muqueuse au niveau du duodénum (le plus souvent au niveau du bulbe) secondaire à l'action corrosive des sécrétions gastriques. L'ulcération se produit à la suite de dommages à la muqueuse qui s'étendent au-delà de la couche superficielle et atteignent la muscularis mucosae.
Épidémiologie
Près de 5 à 10 % de la population développera un ulcère peptique au cours de sa vie[1][2]. L'ulcère duodénal est le plus fréquent et représente le 2/3 des ulcères peptiques[3]. L'incidence est de 1 à 2 %, mais la maladie est plus fréquente dans les zones où l'incidence d'H. pylori est plus élevée[4][5]. Les ulcères duodénaux peuvent survenir dans n'importe quel groupe d'âge. Cependant, ils sont le plus souvent diagnostiqués chez les patients âgés de 20 à 45 ans et sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes.
Étiologies
Les deux principales causes d'ulcère duodénal sont des antécédents d'utilisation récurrente ou importante d'AINS ainsi qu'un diagnostic d'helicobacter pylori[6]. D'autres causes d'ulcères duodénaux incluent le syndrome de Zollinger-Ellison et les antécédents de chimiothérapie[7].
Physiopathologie
Infection à H. pylori
L'H. pylori est retrouvé chez jusqu'à 90 % des cas d'ulcère duodénal. Le mécanisme par lequel l'H. pylori prédispose les individus n'est pas clair. On pense que la colonisation par H. pylori et l'inflammation persistante entraînent un affaiblissement de la couche superficielle de la muqueuse, ce qui la rend vulnérable à l'acide gastrique. Il est possible que l'H. pylori augmente la production d'acide par l'intermédiaire des mécanismes inflammatoires[8][7]. Les médiateurs inflammatoires libérés diminuent l'activité des cellules D sécrétant la somatostatine, ce qui entraîne une hyperactivité des cellules G sécrétrices de gastrine et stimule la production d'acide par les cellules pariétales.
AINS
Les prostaglandines jouent un rôle crucial dans le développement de la muqueuse protectrice de l'intestin grêle. Leur synthèse est catalysée par l'enzyme cyclooxygénase (COX), qui existe sous deux isoformes, COX-1 et COX-2. Les AINS agissent en inhibant la voie médiée par COX-1 et COX-2 et leur utilisation prolongée entraîne une diminution significative et persistante des prostaglandines conduisant à une susceptibilité aux lésions muqueuses[7].
Complications
L'hémorragie résulte de l'érosion d’un vaisseau sanguin de la muqueuse duodénale par un ulcère. L'ulcère peut aussi pénétrer la musculeuse, sans rencontrer un vaisseau sanguin, jusqu’à perforer la séreuse. Les vaisseaux principaux qui peuvent être rencontrés sont l'artère gastroduodénale et les artères pancréaticoduodénales supéro-antérieure et postérieure[9].
Présentation clinique
Facteurs de risque
Les facteurs de risque d'ulcère duodénal sont les suivants :
- l'helicobacter pylori
- la prise d'acide acétylsalicylique (aspirine) ou d'AINS
- Les facteurs suivants sont associés à un risque plus important d'ulcère :
- une durée de traitement supérieure à 1 semaine
- une dose élevée
- le type d'AINS (risque plus élevé avec l'indométacine et le naproxène, par exemple)[10]
- la prise concomitante de corticostéroïdes, d'anticoagulants ou d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
- un âge supérieur à 60 ans
- Les facteurs suivants sont associés à un risque plus important d'ulcère :
- le tabagisme
- l'alcool
- les antécédents familiauxd'ulcère peptique.
Questionnaire
Les patients peuvent présenter les symptômes suivants :
- douleur épigastrique
- décrite comme une « brûlure »
- survient tard après un repas ou à jeun
- soulagée par la prise de nourriture ou d’antiacide
- d'apparition nocturne
- hématémèse
- méléna
- rectorragie.
En cas de perforation, la douleur abdominale est subite, aiguë et sévère.
Examen clinique
À l'examen physique, on peut noter les signes suivants :
signes vitaux (si perforation) :
- une sensibilité épigastrique
- un abdomen de bois (si perforation)
- une douleur rebond
- une diminution du péristaltisme
- une distension abdominale.
Examens paracliniques
Imagerie
- L'œsophagogastroduodénoscopie (OGD) est l'examen de choix pour visualiser l'ulcère. La plupart sont situés dans la première partie du duodénum à moins de 3 cm du pylore[11]. L'OGD n'est pas requise lorsque la radiographie permet d'identifier un ulcère non compliqué, mais est recommandée chez les patients présentant des symptômes réfractaires à la thérapie afin d'éliminer une autre cause d'ulcère. Contrairement aux ulcères gastriques, les ulcères duodénaux présentent rarement un risque néoplasique et la biopsie de routine n'est donc pas indiquée[12].
- La tomodensitométrie peut détecter les ulcères duodénaux perforés.
- Le repas avec contraste est une option pour les patients présentant des contre-indications à l'OGD
- on favorise le baryum comme agent de contraste en électif
- on favorise l'hydrosoluble en urgence si on a un doute sur une perforation.
- À la radiographie de l'abdomen en position debout, on peut voir de l'air sous les coupoless'il y a perforation.
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H. Pylori
Une fois le diagnostic de l'ulcère gastro-duodénal posé, il est essentiel d'établir l'étiologie de la maladie pour orienter le traitement et prévenir les récidives[7]. La recherche de l'H. pylori est indiquée pour tous les patients. Les options de dépistage sont présentées dans le tableau suivant[7][13][14] :
| Méthode | Indication | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Test respiratoire à l'urée |
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| Test sérologique (ELISA) |
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| Biopsie et uréase rapide (CLO test) |
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| Culture sur biopsie |
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| Biopsie sur gastroscopie (protocole de Sydney) |
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Approche clinique
Le diagnostic d'ulcère duodénal ou gastrique doit être considéré chez les patients présentant des symptômes de dyspepsie ou de douleur abdominale haute qui rapportent également des antécédents d'utilisation d'AINS ou un diagnostic antérieur d'Helicobacter pylori. Le tableau ci-dessous présente les principales différences entre l'ulcère gastrique et duodénal. Tout patient chez qui on a diagnostiqué un ulcère gastro-duodénal doit subir un test de dépistage de H. pylori[7]. Chez les jeunes patients avec un ulcère loin du bulbe duodénal, il est indiqué de mesurer le taux de gastrine à jeun pour écarter la présence d'un gastrinome.
| Ulcère gastrique | Ulcère duodénal | |
|---|---|---|
| Présentation clinique |
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| Mécanisme |
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| Risque de néoplasie |
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Diagnostic
Le diagnostic de l'ulcère duodénal peut être fait directement par la visualisation de l'ulcère en endoscopie supérieure.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'ulcère duodénal peut inclure[7][15] :
- un ulcère gastrique
- une gastrite
- une pancréatite aiguë
- un reflux gastro-œsophagien
- une cholécystite aiguë
- une colique biliaire
- un syndrome coronarien aigu
- de la dyspepsie
- une tumeur duodénale.
Traitement
Éradication de l'Helicobacter pylori
L'éradication de H. pylori est associée à une amélioration des symptômes et à des taux plus faibles de récidive. Les thérapies disponibles permettent d'obtenir un taux d'éradication pouvant aller jusqu'à 90 %[16]. La première ligne de traitement est[17] :
- la quadruple thérapie concomitante sans bismuth : inhibiteur de la pompe à proton BID + clarithromycine 500 mg BID + métronidazole 500 mg BID + amoxicilline 1 g BID x 14 jours[Note 1]
ou
- le bismuth en quadruple thérapie : inhibiteur de la pompe à proton BID + métronidazole 500 mg QID + tétracycline 500 mg QID + sous-salicylate de bismuth QID x 14 jours
Traitement médical
La majorité des patients sont traités avec des agents antisécrétoires pour soulager les symptômes et favoriser la guérison de l'ulcère. Les inhibiteurs de la pompe à proton sont à privilégier. La durée du traitement est généralement de 4 à 8 semaines et varie fortement en fonction des symptômes, du niveau d'observance ainsi que du risque de récidive. En présence de complications, un traitement plus long sera nécessaire (8 à 12 semaines) ou jusqu'à ce que la résolution de l'ulcère soit confirmée par une nouvelle endoscopie. La durée du traitement dépend également du statut h. pylori. S'il est traité, l'ulcère guérira de lui-même par la suite et le traitement anti-sécrétoire pourra être cessé après résolution des symptômes.
D'autres interventions incluent[7] :
- cesser le tabagisme, la consommation d'alcool et de caféine
- cesser ou réduire la prise d'AINS.
Prise en charge des complications
L'endoscopie dans les 24 heures suivant l'admission réduit les besoins en transfusion sanguine et la durée de l'hospitalisation. Les patients hémodynamiquement stables avec un faible risque de complication peuvent avoir congé après la procédure. Le traitement endoscopique est indiqué afin de prévenir la récurrence de saignement dans les cas suivants[18] :
- caillots adhérents
- vaisseaux visibles
- saignement actif.
Malgré une prise en charge appropriée, une récidive du saignement peut survenir chez jusqu'à 10 % des patients[18]. Le traitement endoscopique peut alors être répété avant de passer au traitement chirurgical ou angiographique.
Hémorragie
La prise en charge de l'hémorragie digestive haute secondaire à l'ulcère consiste en les étapes suivantes[19][20] :
- la réanimation si nécessaire (viser une hémoglobine à 70 g/L)[21]
- l'administration orale d'IPP à double dose (équivalent d'oméprazole 40 mg po BID) pendant 5 jours
- en cas de présentation sévère ou de risque de complication : pantoprazole 80 mg en bolus suivi d'une perfusion de 8 mg/h pendant 72 h.
- une endoscopie dans les premières 24 h suivant le début de l'hémorragie et l'arrêt du saignement :
- par infiltration (épinéphrine, agent sclérosant ex. éthanol pure)
- par électrocoagulation
- par clip
- poudre de hémostatique.
En cas d'échec de l'intervention endoscopique ou si le patient est hémodynamiquement instable malgré une réanimation adéquate, envisager[22] :
- l'artériographie avec embolisation du vaisseau hémorragique
- la laparotomie avec suture chirurgicale du vaisseau hémorragique
- une pyloromyotomie avec antrectomie sera nécessaire pour exposer le site de saignement et ligaturer l'artère pancréaticoduodénale ou l'artère gastro-duodénale.
- la duodénotomie antéro-latérale longitudinale pour ligaturer l'artère pancréaticoduodénale.
Si le patient est hémodynamiquement stable, envisager une procédure chirurgicale anti-reflux acide[22] :
- suture avec vagotomie tronculaire et drainage
- Étendre duodénotomie au pylore : H-M ou Finney
- suture avec vagotomie et antrectomie (meilleure option pour contrôle de l'acide).
Perforation
En cas de perforation, une suture par laparoscopie urgente est indiquée. Une laparotomie peut être nécessaire. Une endoscopie et un traitement endoscopique ne sont pas recommandés dans ce cas[23].
- Chirurgies possibles selon l'étendue de la perforation[24] :
- si petite perforation (< 5mm)
- Patch Graham
- si perforation large (> 3cm) ou mal placée
- Patch séreuse jéjunale (de Thal)
- Patch Graham avec triple intubation
- Y-de-Roux ou fermeture primaire avec gastrostomie de décompression.
- si petite perforation (< 5mm)
Obstruction
En cas d'obstruction persistante malgré l'éradication de l'H. pylori, la dilatation par ballon endoscopique devrait être tentée[25]. Si le traitement endoscopique échoue, une gastrojéjunostomie chirurgicale peut être nécessaire.
Suivi
Il est nécessaire de confirmer l'éradication 4 semaines après le traitement de l'H. pylori. Plus de 90 % des ulcères duodénaux guérissent après quatre semaines de traitement avec un IPP. Lorsqu'un ulcère duodénal répond aux IPP, au traitement d'éradication de H. pylori et à l'arrêt des AINS, une endoscopie de suivi n'est pas nécessaire. L'endoscopie de suivi est indiquée en cas de symptômes réfractaires pour éliminer une autre cause d'ulcère[26].
Complications
Les principales complications associées aux ulcères duodénaux sont les suivantes[27][7] :
- l'hémorragie digestive haute
- la perforation (2-10 %) et la péritonite
- l'obstruction gastrique distale secondaire à l'œdème ou à la fibrose.
Évolution
Le pronostic des ulcères duodénaux est variable en fonction de la gravité de la présentation initiale. Les ulcères duodénaux principalement causés par l'utilisation d'AINS peuvent être résolus par l'arrêt du médicament et le traitement des symptômes avec des taux de résolution élevés. Les personnes qui ont développé des ulcères à cause d'une infection à H. pylori nécessiteront un traitement de l'infection et les taux de résolution varieront en fonction de l'éradication de l'infection. Les patients qui présentent une ulcération ou une perforation sévère auront des taux de mortalité plus élevés et seront à risque de complications associées à une intervention chirurgicale. L’hémorragie digestive peut entraîner la mort dans 5 à 10 % des cas[7][28].
Prévention
Les mesures de prévention de l'ulcère duodénal sont les suivantes[7] :
- cessation tabagique
- réduire la consommation d'alcool
- éviter la prise d'AINS.
Notes
- ↑ Dans les régions où le taux de résistance à la clarithromycine est faible (< 15 %), un régime sans métronidazole peut être utilisé.
Références
- Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/04/22 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/26 à partir de Duodenal Ulcer (StatPearls / Duodenal Ulcer (2020/04/29)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32491322 (livre).
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