ULaval:MED-2294/Examen physique (pédiatrie)

Dans l'examen physique en pédiatrie, les techniques d'examen sont en gros les mêmes que chez l'adulte, mais doivent être adaptées à l'âge, le développement et la personnalité de l'enfant.

Généralement, les examens moins confortables seront réservés pour la fin.

• Zones douloureuses
• ORL
• Mensurations

La séquence se fait comme suit:

1. État général et signes vitaux (attention, les signes vitaux sont différents chez l'enfant)
2. Respiratoire
3. Cardiovasculaire
4. Abdomen
5. Cutané
6. Locomoteur
7. Neurologique
8. Paramètres de croissance
9. Tête/cou/ORL

Généralités

• Appeler l'enfant par son nom, lui parler avant de le toucher, ne pas le fixer dans les yeux
• Ne pas donner de choix à l'enfant: « Veux-tu que l'on t'examine les oreilles? »
• Utiliser les parents pour déshabiller l'enfant et faire l'examen sur leurs genoux

Examen

État général	État d'hydratation de l'enfant Affaissement, yeux creux Fontanelles déprimées Muqueuses sèches Refill capillaire augmenté Absence de larme Pli cutané Mauvaise perfusion périphérique Baisse du débit urinaire
Respiratoire	Inspecter 30-60 secondes, car la respiration de l'enfant est périodique Évaluer le tirage Être attentif aux bruits respiratoires (Grunting, stridor, wheezing, types de toux) Vérifier le temps expiratoire Se servir de la coupole du stéthoscope
Cardiaque	95% des malformations congénitales vont se stabiliser avant l'âge de 3 mois Une insuffisance se développant durant la première semaine de vie doit faire penser à une lésion obstructive Une insuffisance qui se développent entre 4 et 6 semaines est évocateur d'un shunt gauche-droit Après 3 mois, une insuffisance de novo est généralement un problème acquis Signes: détresse respiratoire, fatigabilité (un boire normal dure environ 20 minutes), cyanose (plus évidente aux pleurs), retard de croissance, infections pulmonaires à répétition Pouls se prend en brachial fémoraux: suspecter coarctation de l'aorte si diminués, ausculter la clavicule gauche, l'aisselle gauche et le dos à la recherche d'un souffle, comparer TA entre membres inférieurs et supérieurs Foie: palper avec le pouce, ne devrait pas excéder 2 centimètres sous le rebord costal Auscultation: souffles, thrills, B2 augmenté (signe d'hypertension pulmonaire) Souffles fonctionnels selon l'âge Âge Souffle Desciption Moins de 6 mois Sténose pulmonaire périphérique Souffle d'éjection en début de systole 1 à 2/6, irradie aux aisselles et entendu dans le dos Préscolaire Souffle de Still Souffle vibratoire, grave, systolique (proto-méso), entendu en parasternal gauche et diparaît au Valsalva Préscloaire ou scolaire Venous hum Entendu sous la clavicule droite, souffle continu disparaissant avec la rotation de la tête, le décubitus dorsal ou la pression sur la jugulaire Préscolaire ou scolaire Souffle carotidien Souffle systolique à la carotide plus fort à gauche et aboli par la compression de la carotide
Abdomen	L'enfant doit être calme Ne pas oublier les organes génitaux chez le garçon Ne pas oublier les régions herniaires Il est difficile pour un jeune enfant de localiser la douleur
Locomoteur	Lésions traumatiques: localisation difficile, attention à la subluxation de la tête radiale Lésions non traumatique arthrite chez l'enfant existe rachis: rechercher touffe de poils, tache pigmentée, fossette profonde, scoliose Hanche: rechercher une luxation congénitale de la hanche (manoeuvre d'Ortolani et de Barlow)
Neurologique	Un trouble lésionnel entraînera un déficit latéralisé tandis qu'un trouble métabolique entraînera un déficit symétrique degré d'éveil mouvements des yeux et du visage symétrie des mouvements tonus musculaire réflexes primitifs
Cutané	Déshabiller l'enfant au complet et ne pas oublier sous la couche Chez l'enfant plus âgé, il faudra évaluer le stade de puberté (échelle de Tanner)
Tête/Cou/Visage	Fontanelles du nouveau-né Tête: Forme du crâne Fontanelles (si elle paraissent bombées, asseoir l'enfant) Visage: vérifier l'implantation des oreilles, l'écartement des yeux et la forme de l'épicanthus (peuvent être signe de maladie congénitale) Cou se palpe mieux en décubitus chercher des masses (thyroïde, adénopathies, kyste) la souplesse de la nuque n'est valable qu'à l'âge de 9 mois
Ophtalmo	Reflet blanc à l'ophtalmoscope indiquant un rétinoblastome À partir de 3 mois, l'oeil est assez mature pour fixer une un objet et suivre les mouvements, si l'enfant nous regarde, c'est donc qu'il nous voit La capacité de fixation peut être testée en couvrant une oeil tout en montrant un objet intéressant à l'enfant. Tester le reflet rouge à l'ophtalmoscope pour dépister une cataracte ou un rétinoblastome.
ORL	Nez: s'il y a présence d'une rhinorrhée purulente unilatérale, suspecter un corps étranger. Tympan normal Oreille Otite moyenne aiguë Le dépistage de l'audition se fait par sursaut ou clignement au bruit chez le nourisson S'assurer de bien stabiliser l'appareil ou la tête de l'enfant lors de l'examen otoscopique Terminer par cette partie de l'examen, car elle est désagréable pour l'enfant Bouche/Pharynx

Diagnostic différentiel

Dyspnée

• Anaphylaxie: réaction rapides, allergène à l'histoire, urticaire, oedème facial, bronchospasme (stridor et wheezing)
• Asthme: enfant de plus de 2 ans, IVRS récent, facteurs de risque à la maison (tapis, animaux, etc.), ATCD de bronchiolite, sibillances, dyspnée, wheezing
• Bronchiolite: enfant de moins de 2 ans, contact infectieux, faible fièvre, wheezing, sibilances, crépitants, râles
• Corps étranger: histoire de contact avec des petits objets, diminution du murmure vésiculaire et sibilance unilatérale, fièvre (si surinfection)
• Fibrose kystique: ictère et méconium à la naissance, pneumonies à répétition, retard de croissance, malabsorption
• IVRS: contact infectieux, rhinorrhée, toux, exposition au tabac,
• Pneumonie: fièvre, toux, douleur thoracique, diminution du murmure vésiculaire, crépitants, ronchis, matité, souffle tubaire
• Rhinite allergique: saisonnier, ATCD allergies, rhinorrhée claire
• Épiglottite: soudain, dysphagie, adénopathie, fièvre, sialorrhée
• Laryngite: subit, nocturne, toux aboyante, s'améliore au froid, voix rauque, fièvre légère

Douleur abdominale

• Gastro-entérite: contact infectieux, NoVo, diarrhée, perte d'appétit, subit, fièvre
• Constipation: défécation moins fréquente, fissure anale, ballonement, douleur abdominale
• Hépatite: ictère, fièvre, fatigue, NoVo
• Maladie coeliaque: retard de croissance, manque d'appétit, irritabilité, léthagie, ballonnement, diarhhée
• MII: symptômes classiques (aphtes buccaux, hématochézie, diminution de l'appétit) et retard de croissance
• Migraine abdominale: plus de deux épisodes paroxystiques, récurrent, pâleur, prodrome (NoVo, photophobie)
• Intoxication alimentaire: NoVo, diarrhée, autres personnes touchées
• Appendicite: fièvre, subit, douleur à l'ombilic, NoVo, signes classiques (Psoas, obturateur, McBurney, Rovsing, rebond)

Fièvre

• Abcès périamygdalien: dysphagie, odynophagie, masse cervicale
• Coqueluche: IVRS depuis 2 semaines, toux chant du coq
• Érythème infectieux: slapped cheeks, éruption en dentelle
• Oreillons: parotidite bilatérale avec parfois céphalée et otalgie
• Roséole: fièvre intense 3 à 5 jours puis éruption, bon état génral
• Rougeole: Koplik spots, conjonctivite, éruption progressant sur plusieurs jours
• Scarlatine: sandpaper rash, langue framboisée, laryngite
• Varicelle: rash, fièvre, contact infectieux, herpangine
• Mononucléose: splénomégalie, fatigue, adénopathies,
• Otite: otalgie, écoulement (si externe ou perforation), tympan bombé à l'otoscope
• Amygdalite: pétéchies au palais, exsudat blanchâtre, dysphagie, stridor