Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1234 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.
Anatomie et histologie
Anatomie du testicule
Testicule adulte
Volume : 15 à 30 cc (moyenne 20cc)
Long : 4,6 cm (3,6 à 5,5 cm)
Largeur : 2,6 cm (2,1 à 3,2 cm)
Localisation : dans le scrotum
Protection et maintien à une température adéquate
Les testicules ne peuvent être intra-abdominal à cause de la température élevée du corps
Dégénérescence cellulaire → risque de néoplasie augmenté
Anatomie de l'appareil reproducteur masculin.
3 enveloppes entourent le testicule : vaginale, albuginée et enveloppe vasculaire.
Évolution anatomique des testicules
D’abord, ils sont localisés près des reins. Puis, la descente commence à la 12ème semaine de vie intra-utérine. Ils se retrouvent dans le canal inguinal à la mi-gestation, soit vers la 20ème semaine de vie. Finalement, ils arrivent dans le scrotum dans les 12 dernières semaines de gestation.
5% des nouveaux-nés naissent avec des testicules qui ne sont pas situés dans le scrotum, c'est ce qu'on appelle la cryptorchidie.
Histologie des testicules
2 composantes majeures :
1. Cellules de Leydig ou C interstitielles
2. Les tubules séminifères
Cellules germinales ou spermatozoïde
Cellules de Sertoli
3 types de cellules :
Cellules Leydig (ou C interstitielles)
Cellule de Sertoli
Cellules germinales (ou spermatozoïdes)
Dans chaque testicule :
400 mètres de tubules séminifères (50 à 60% de la masse testiculaire)
4. La testostérone pénètre dans la cellule cible --> car hormone stéroïdienne (liposoluble).
5. La 5a-réductase transforme la testostérone en dihydrotestostérone (DHT) *.
6. La testostérone et la dihydrotestostérone pénètrent dans le noyau et se lient à un récepteur. La dihydrotestostérone a les mêmes récepteurs que la testostérone, DONC s’il y a un problème avec les récepteurs à dihydrotestostérone, il y a aussi un problème de récepteur à testostérone.
7. Testostérone :
Régulation gonadotrophines
Spermatogenèse
Stimulation canaux de Wolff
8. Dihydrotestostérone :
Virilisation externe (le fœtus a besoin de dihydrotestostérone pour avoir des organes génitaux externes mâles)
Maturation sexuelle à la puberté
Rôles de la testostérone
Régulation des gonadotrophines (FSH et LH)
Initiation et maintien de la spermatogenèse
Formation du phénotype mâle
Maturation sexuelle à la puberté
Contrôle de la puissance et de la libido
Durant la vie embryonnaire **:
Rôle direct dans la différenciation des organes génitaux internes mâles.
Rôle indirect via DHT dans la différenciation des organes génitaux externes mâles.
Les OGE dépendent de la DHT, mais nous avons besoin de testostérone pour faire du DHT, d’où le rôle indirect de la testostérone. Et donc, s’il y a un problème avec la 5-alpha-réductase, le bébé ne pourra pas avoir l’apparence d’un homme.
À la puberté : développement des caractères sexuels secondaires
Chez l’adulte : maintien de la libido et de la puissance
Au départ, gonade indifférenciée à ovaire vs testicule
XX : suffit pour faire une fille
XY : ne suffit pas pour faire un garçon
SRY ** : Petit fragment génétique sur le chromosome Y qui induit la différentiation vers les gonades mâles
Le gène SRY (de l'anglais Sex-determining Region of Y chromosome) est un gène situé sur le chromosome Y chez l'homme. La protéine qu'il code est le Facteur Déterminant des Testicules (FDT) qui est un facteur de transcription de la famille des protéines SOX. La synthèse de cette protéine active sa propre expression et celle d'autres gènes, ce qui entraîne la différenciation des gonades indifférenciées de l'embryon en testicules. Sans le gène SRY, l'évolution des gonades indifférenciées en testicules est impossible.
3. Sexe somatique
« Appareillage », développement phénotypique extérieur
C Sertoli sécrètent l’Hormone Anti-Müllerienne (HAM) --> régression canaux de Müller
Différentiation C Leydig (environ 8e sem) :
Début de synthèse de testostérone, donc différenciation des canaux de Wolff, spermatogenèse et virilisation externe via dihydrotestostérone
Biosynthèse et régulation de la testostérone
Au 1er et au 2ème trimestre de grossesse :
Le HCG placentaire est le stimulus qui maintient la stéroïdogenèse testiculaire. Le FSH et la LH ne jouent AUCUN RÔLE dans ce processus.
Au 3ème trimestre de la grossesse :
L' axe hypothalamo-hypophyso-gonadique prend la relève. S’il y a un problème au niveau de l’axe, il n’y aura pas de problème de sexe, car l’axe ne joue aucun rôle dans la différentiation. La FSH va stimuler la croissance des tubules séminifères. La LH stimule la production de testostérone au niveau des cellules de Leydig. La LH et FSH font donc le travail au 3e trimestre.
Biosynthèse et régulation de la dihydrotestostérone
DHT :
Partage le même récepteur que la testostérone
Plus puissante que la testostérone
Se lie au récepteur avec ++ d’affinité et de stabilité que la testostérone
Responsable de la masculinisation des OGE (pénis, scrotum, prostate)
Actions de la testostérone
In utero :
Masculinisation du fœtus XY
Différentiation des canaux de Wolff en épididyme, canaux déférents, vésicules séminales et canaux éjaculateurs
PAS d’action directe sur la différentiation du sinus urogénital (c'est le rôle de la DHT)
5-alpha-réductase
Enzyme nécessaire à la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone
Présent ++ a/n* :
Prostate
Sinus urogénital
OGE
Peu/pas présent a/n :
Canaux de Wolff
Déficit en 5-alpha réductase :
*Les patients avec déficience en 5-alpha-réductase ont une diminution de la virilisation de ces tissus (prostate, sinus urogénital, OGE).
Tout l'appareillage interne sera masculin (effet de la testostérone), mais aucune virilisation externe → organes génitaux ambigus.
Mini-puberté : valeur de testostérone comparable à mi-puberté (durant les 6 premiers mois de vie) avec pic à 6-8 semaines
Puberté :
Augmentation progressive de la sécrétion de testostérone jusqu’aux valeurs adultes
Âge adulte :
Niveaux max stables
Personne âgée :
Diminution graduelle de la sécrétion de testostérone (andropause)
Désordres de la différenciation sexuelle
Causes fréquentes :
Hyperplasie congénitale des surrénales
Anomalies de synthèse ou action testostérone
Insensibilité aux androgènes (complète ou partielle)
Déficit en 5-alpha-réductase
Anomalies synthèse cholestérol
Insensibilité complète aux androgènes
Caryotype 46,XY
Mutation des récepteurs à androgènes
Le SRY fonctionne: production d'AMH → régression des canaux de Müller (pas d'utérus)
Les cellules de Leydig produisent de la testostérone MAIS le récepteur est muté → pas de maturation des canaux de Wolff
Le DHT ne peut pas agir (récepteur muté): organes génitaux externes d'apparence féminine
Ambiguïté si insensibilité partielle aux androgènes
Les gonades sont souvent en position inguinale ou intra-abdominale
Développement des seins possible: ↑ ratio estrogènes / testostérone
Grande taille due à la présence du chromosome Y
Diagnostic posé à la naissance (testicules palpables en intra-abdominal ou au niveau inguinal) ou plus tard (plus fréquent, par absence de ménarche)
Les personnes atteintes ne peuvent pas procéder à un changement de sexe: les hormones exogènes ne pourront pas exercer leur effet
FSH et LH élevées, estrogènes élevés, testostérone élevée
Puberté chez l'adolescent
Définition
C’est l’ensemble des phénomènes physiques, psychiques, mentaux, affectifs qui caractérisent le passage de l’enfance à l’adulte et aboutissent à la fonction de reproduction.
Ces changements s’étalent sur une durée moyenne d’environ 4 ans.
Physiologie
Quiescence de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique au cours de la période prépubertaire :
À la naissance, l’axe est déjà formé et fonctionnel.
Sensibilité du gonadostat au rétrocontrôle négatif par les stéroïdes sexuels (testostérone et estrogène).
Le gonadostat est le centre cérébral de contrôle du processus ovulatoire. Il se situe dans la partie du cerveau appelé hypothalamus. Il produit d'une manière pulsatile (un pulse par heure) une hormone, la GnRH, qui agit sur l'hypophyse qui en réponse sécrète de la FSH et de la LH.
Réamplification de la pulsatilité de GnRH :
Pulsatilité : caractéristique intrinsèque des neurones à GnRH --> si problème de pulsatilité : PAS de puberté
Baisse du seuil de sensibilité du gonadostat
Augmentation de l’amplitude et de la fréquence des pics
Phénomène d’abord nocturne
Hypophyse :
Augmentation de la sensibilité à GnRH
Augmentation de la sécrétion LH/FSH
LH > FSH → quand la puberté est bien installé, la LH > FSH ****
Maturation des gonades
Caractères sexuels secondaires
Facteurs impliqués dans le déclenchement de la puberté :
Génétique
Âge de puberté des parents
Maturation osseuse
L’âge osseux est un déterminant de la puberté. Si âge osseux + vieux : puberté + tôt --> l’âge osseux est déterminer par RX de la main G.
Intégrité de l’axe hypothalamo-hypophysaire-gonadique
GH (Hormone de croissance)
Facilite le début et le déroulement de la puberté
Corrélation entre le stade pubertaire et la maturation osseuse
État nutritionnel
Masse adipeuse
Leptine
+ de gras = puberté + tôt
- de gras = puberté + tard
Caractéristiques auxologiques de la puberté chez le garçon
La puberté se caractérise par l’apparition des caractères sexuels secondaires, une poussée de croissance, un pic de masse osseuse, une augmentation de la masse musculaire et une gynécomastie dans 50 à 60% des cas ***. Il n'y a AUCUNE différence entre gynécomastie et sein!
Stades cliniques pubertaires chez le garçon (Tanner)
Stades de Tanner
Stade 1:
Stade pré-pubertaire : testicules, scrotum et pénis de taille pré-pubertaire
Stade 2 :
1er signe : augmentation du volume des testicules à 4 ml
Stade 3 :
Croissance du pénis en longueur
Allongement du scrotum
Augmentation du volume des testicules
Stade 4 :
Pilosité de type adulte
Stade 5 :
Les testicules, le scrotum et le pénis atteignent leur taille et leur forme adulte
Gynécomastie
Histologie
Prolifération bénigne du tissu glandulaire du sein mâle.
Clinique
Présence d'une masse ferme, concentrique en dessous de l'aréole.
À différencier de :
Adipomastie : Dépôt de gras sans prolifération glandulaire
E/p : Ce qu’on palpe ce n’est pas une glande (un sein), c’est du gras.
Carcinome du sein : très rare
Autres : neurofibromes, lymphangiomes, hématomes, lipomes
Physiologie de la gynécomastie
Débalancement entre effet stimulateur estrogène et effet inhibiteur androgène :
Diminution de la production d'androgènes
Augmentation de la production d'estrogènes
Augmentation de la disponibilité des précurseurs d’estrogène pour la conversion périphérique
Bloqueurs des récepteurs aux androgènes et augmentation SHBG
Bilan d'investigation
LH, FSH --> vérifier la fonction gonadique
Estradiol
Testostérone
TSH, T4L
Caryotype
Spermiogramme
Bêta-HCG, alpha-foeto-protéine (aident à diagnostiquer le cancer du testicule et surveiller la réaction au traitement [pour les tumeurs non séminomateuses])
ALT/AST
BUN / créatinine
Gynécomastie physiologique
1. Gynécomastie du nouveau-né
Prévalence : 60 à 90%
Transitoire **
Bénin
Liée au passage maternel ou placentaire d’estrogène *
Galactorrhée possible *
Disparaît en 2 à 3 semaines *
2. Gynécomastie de l'adolescent (puberté)
Élargissement transitoire du tissu mammaire
Prévalence : 50 à 60%
Âge moyen : 14 ans (début entre 10 et 12 ans)
Peut être unilatérale et sensible
Disparaît en général en 18 mois
Vestiges rares après 17 ans
Ne s’accompagne pas de galactorrhée *
Macromastie :
Gynécomastie sévère
> 4 cm
Peut persister à l’âge adulte
Svt associée à une endocrinopathie ou à l'obésité chez les enfants/adolescents
Aromatase présente dans les tissus adipeux → augmente formation d'estrogènes
Physiopathologie :
Augmentation relative estradiol par rapport à la testostérone
Augmentation estrone par rapport aux autres androgènes surrénaliens
Formation locale d’estradiol dans le tissu mammaire
Quand la production de testostérone sera + importante que celle de l’estradiol, la gynécomastie va régresser.
3. Gynécomastie liée à l'âge (vieillesse)
Prévalence : 24 à 65%
Âge moyen : 50 à 80 ans --> pourquoi ? car cela dépend du moment où l’andropause commence
Liée à une diminution de la production de testostérone
Gynécomastie pathologique
Causes
Excès relatif en estrogènes :
Klinefelter, anorchidie congénitale, insensibilité aux androgènes, insuffisance testiculaire 2nd
Anorchidie congénitale : C’est une absence des testicules dû à un dommage vasculaire juste avant la naissance, et donc les nouveau-né ont quand même un pénis normal sans toutefois avoir de testicules.
Diminution d’une des 2 principales fonctions du testicule, soit la spermatogenèse ou la production de testostérone. Peut être dû à une atteinte du testicule (hypogonadisme primaire ou périphérique) ou à une atteinte hypophysaire ou hypothalamique (hypogonadisme central ou secondaire).
Primaire VS central : Les résultats de laboratoire sont différents, bien que la clinique peut être semblable.
Symptômes et signes cliniques
Chez l'adolescent
Absence ou stagnation pubertaire
Gynécomastie, anosmie (trouble de l’odorat)
Diminution vélocité croissance sauf Klinefelter
Diminution densité osseuse
Chez l'adulte
Infertilité
Diminution libido
Gynécomastie
Ostéoporose
Complications rencontrées
Infertilité
Ostéoporose
Gynécomastie
Répercussions→psychologiques
Hypogonadisme hypogonadotrope (ou hypogonadisme central ou secondaire)
Défaut de sécrétion ou diminution LH et FSH
Associé à :
Diminution de la spermatogenèse
Diminution de la testostérone
Cryptorchidie possible
Petits testicules *** --> car la FSH est le facteur de croissance testiculaire, mais dans l’hypogonadisme hypogonodotrope la FSH est basse et donc les testicules ne sont plus stimulés.
Petit testicule = problème central
Association rare avec gynécomastie :
FSH et LH non augmentés, donc stimulation moindre de l’aromatase
L'aromatase fait partie de la superfamille du Cytochrome P450, dont la fonction est d'aromatiser les androgènes et ainsi produire des œstrogènes. L'aromatase peut être trouvée dans de nombreux tissus comme les gonades, le cerveau, le tissu adipeux, le placenta, les vaisseaux sanguins, la peau, les os et la muqueuse utérine.
Il y a une atteinte généralement plus sévère de la spermatogenèse. La testostérone est diminuée ou dans la limite inférieure de la normale, alors que la LH et FSH sont augmentées.
Étiologies d'hypogonadisme
Hypogonadotrope (central)
Hypergonadotrope (périphérique)
Causes congénitales :
Syndrome de Kallman *
Associés à malformations du SNC
Isolés : mutations GnRH-R, LH-B, FSH-B ...
Syndromique : Bardet-Biedl, Prader-Willi
Idiopathique
Acquis : toute atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire :
Tumeurs, crâniopharyngiome, histyocytose
Trauma
Infections
Stéroïdes gonadiques --> font un contrôle négatif sur l’axe, donc diminution de la LH/FSH --> atrophie testiculaire
Tests hormonaux nécessaires dans l’évaluation clinique
Diagnostic de l’hypogonadisme hypogonadotrope
Laboratoire
Testostérone ↓
LH, FSH ↓
Spermogramme ↓
Imagerie
Densité minérale osseuse (DMO) ↓
Âge osseux (retardé par rapport à l’âge chronologique)
IRM hypothalamo-hypophysaire
Absence des plaques olfactives
Anomalies malformatives de la région hypothalamo-hypophysaire (hypopituitarisme)
Tumeurs
Infiltration du SNC
Syndrome de Kallmann
Hypogonadisme hypogonadotrope
Associé à :
Anosmie ou hyposmie (trouble de l’odorat) *
Anomalies de la ligne médiane * : anomalies urogénitales, fente palatine, synkinésies
Surdité neurosensorielle
Daltonisme
Physiopathologie
Dû à une anomalie de migration des neurones à GnRH
Transmission : autosomale dominante, récessive, liée à l’X, sporadique ou familiale → TOUS les types de transmission sont possibles ***
Mutations a/n gènes KAL1 ou KAL2 (50%)
Codent pour des molécules d’adhésion ou leurs récepteurs nécessaires à la migration des neurones à GnRH des plaques olfactives → cerveau → hypothalamus
Syndrome de Klinefelter
Physiopathologie
Hypogonadisme hypergonadotrope
Génotype XXY dû à la non disjonction du chromosome maternel durant la méiose
Incidence : 1/500 à 1/1000 naissances (très fréquent)
Eunuchoïdisme (L'eunuchoïdoisme est l'état d'un individu, depuis l'enfance, dont la sécrétion testiculaire ou ovarienne (glandes génitales internes) a été diminuée.)
Gynécomastie par diminution de la production de testostérone, les estrogènes sont donc proportionnellement + abondants
Grande taille, anomalies segments corporels
Dégénérescence des tubules séminifères (fibrose + hyalinisation) → testicules petits et fermes
Oblitération des tubules séminifères → azoospermie
↑ production estradiol → ↑ SHBG
↓ testostérone
Chez l’adulte
Gynécomastie
Petites testicules
↓ pilosité faciale et thoracique
Eunuchoïdisme
Infertilité
Ostéoporose
Anomalie des segments corporels
Diagnostic
Clinique
Biologique : ↓ testostérone, ↑ LH et FSH
Caryotype : 47 XXY
Tumeurs testiculaires
Présentation
1 à 2% des tumeurs malignes chez l’homme
4 à 10% des cancers génito-urinaires
2ème cause de cancer chez l’homme de 20 à 34 ans (plus on fait le dx tôt, meilleur est le pronostic)
Cause inconnue
Facteurs prédisposants :
Cryptorchidie
Dysgénésie
Trauma ?
Gynécomastie bilatérale rare (production HCG par C trophoblastique → ↑ production estrogènes par C leydig)
Mais retenir que la gynécomastie n’est pas très fréquente dans les tumeurs testiculaires.
Pathologie
2 types dont les tumeurs des cellules germinales et celles des cellules de Leydig.
Éléments sécrétés par les tumeurs
Marqueurs tumoraux *
Tumeurs des C germinales
Tumeurs des C de Leydig
βHCG ++
α foeto-protéine
Testostérone +++
↑ estrogène (25%)
Tumeurs des C germinales
Séminomes : 33 à 50% de toutes les tumeurs germinales * → le + fréquent ***
Tumeurs des C embryonnaires : 20 à 33%
Tératomes : 10 à 30%
Choriocarcinome : 2%
Marqueurs tumoraux * :
βHCG ++
α fœto-protéine
Clinique
↑ volume indolore du testicule
Sensation de plénitude du scrotum
Masse testiculaire tendre (80%)
Douleur ou sensibilité testiculaire (25%)
Hx de trauma (6 à 25%)
Sx de métastases à distance (5 à 10%) : céphalées, douleurs osseuses, adénopathies inguinales, dysfonction neuro
À l’examen : masse testiculaire ou ↑ volume testis
Tumeurs des C de Leydig
Tumeurs interstitielles (rares)
Souvent bénignes
Parfois malignes
Métastases (foie, poumons, os)
Marqueurs tumoraux *:
Testostérone +++
↑ estrogène (25%)
Chez l’enfant :
Puberté précoce * (↑ vitesse de croissance et maturation osseuse, développement des caractères sexuels secondaires)
Rappel : la puberté ne devrait pas commencer avant 9 ans !
Chez l’adolescent :
Accélération de la vélocité de croissance, masse testiculaire
Chez l’adulte :
Masse testiculaire unilatérale
Gynécomastie (rare)
Si tumeur active a/n endocrinien :
↓ LH, FSH → ↓ testostérone
↓ libido
Azoospermie (L’azoospermie est une absence totale de spermatozoïdes dans le sperme.)
Andropause
Correspond à la diminution progressive de la fonction gonadique avec l’âge, généralement après 50 ans.
Physiologie
↓ graduelle de la sécrétion de testostérone
Surtout la fraction libre
↓ réponse C Leydig au test à l’hCG
↑ graduelle compensatoire de LH
Histopatho : dégénérescence des tubules séminifères avec ↓ nombre et volume des C de Leydig
D’abord dans les zones éloignées de la vascularisation artérielle → insuffisance microvasculaire
Clinique
↓ libido et puissance
Dysfonction érectile
Instabilité émotionnelle
Fatigue, ↓ capacité de concentration
↓ de la force musculaire
Instabilité vasomotrice (palpitations, bouffées de chaleur, diaphorèse)
Douleurs diffuses
Si sévère : ↓ volume et consistance testiculaire
Paraclinique : labo
Testostérone ↓ ou dans la limite inférieure de la N
LH limite supérieure à la N ou légèrement ↑
Spermiogramme : Oligospermie (présence de spermatozoïdes en quantité anormalement faible)
Ostéodensitomètre : ↓ minéralisation osseuse
Hormonothérapie
Indications de la thérapie de remplacement (testostérone)
Induction et maintien pubertaire
Hypogonadisme
Andropause ?? → Théoriquement, il ne faudrait pas donner de testostérone, car l’andropause est un phénomène physiologique. Par contre, plusieurs hommes désirent demeurer actif sexuellement. Il faut donc y aller au cas par cas.
But
Induire ou restaurer :
Les caractères sexuels secondaires
Comportement sexuel mâle
Assurer un développement somatique normal
Effets secondaires
Cholestase intra-hépatique
Carcinome hépato-cellulaire
Fermeture prématurée épiphyses
Rétention hydro-sodée
Érythrocytose
Gynécomastie
Priapisme, acné, agressivité
Le priapisme est une situation pénible et dangereuse dans laquelle le pénis après l'érection ne retrouve pas sa flaccidité normale au bout de quatre heures, même en l'absence de toute stimulation physique ou psychologique.
Oligospermie et atrophie testiculaire
Prise de testostérone lorsque non indiqué (ex.: dopage sportif): la testostérone exogène exerce un feedback négatif sur l'axe hypothalamo-hypophysaire → diminution de la production de testostérone endogène → atrophie testiculaire
Présentation testostérone
Injections I.M.
Sous-cutanée
Gel transdermique
Patch transdermique -> Attention au contact peau à peau si partenaire femme
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