ULaval:MED-1234/Surrénales

De Wikimedica
Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1234 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Origine et anatomie

Origine embryonnaire

Fichier:Embryogénèse de la médulla.png
Embryogénèse de la médulla
  • 2 origines différentes :
    • Cortex : Mésoderme
    • Médulla : Ectoderme
  • Développement fœtal des surrénales :
    • 5e semaine : naissance des cellules endocrine
    • 6e semaine : début de la stéroïdogénèse
    • 8e semaine : envahissement du cortex par les cellules de la crête neurale sympathique pour former la médulla.
  • Embryogenèse de la médulla

Anatomie

  • Artères : supra-rénales
  • Veines :
    • Surrénale D → se jette dans la veine cave
    • Surrénale G → se jette dans la veine rénale
  • Capsule fibreuse
  • Cortex (90 %)
  • Médulla (10 %)
  • Masse adulte : 8-10 g

Imagerie des surrénales

Histologie

Fichier:Histologie des surrénales.png

3 couches forment le cortex : zona Glomerulosa, zona Fasciculata et la zona Reticularis. Chaque zone sécrète des hormones qui lui sont propres.

Cortico-surrénale (3 zones)

Fichier:Couches du cortex .png
Couches du cortex
  • Zona Glomerulosa : Aldostérone (minéralocorticoïde)
  • Zona Fasciculata : Cortisol (glucocorticoïde)
  • Zona Reticularis : Androgènes (et aussi un peu de cortisol)

Médullo-surrénales : Cathécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine)

Truc mémotechnique: "Salty, Sweety, Sexy....The deeper the better"


Physiologie des catécholamines

La médulla produit des catécholamines, hormones primordiales lors d’épisodes de stress. La régulation des catécholamines est principalement soumise au système nerveux sympathique, ce qui est concordant avec le fait que la médulla provient embryologiquement de la crête neurale de l’ectoderme. Les catécholamines proviennent toutes du même précurseur : la tyrosine. La tyrosine est transformée en DOPA puis en dopamine. La dopamine devient ensuite de la noradrénaline qui est convertie en adrénaline par la PNMT dans les cellules chromaffines de la surrénale.

Tyrosine → DOPA→ Dopamine → Noradrénaline → Adrénaline

Ces catécholamines sont ensuite stockées dans des granules : les chromogranines. C’est principalement le stress qui commande la libération des catécholamines emmagasinées (dégranulation). Ces hormones sont hydrosolubles ; elles circulent majoritairement sous leur forme libre dans le sang. Les catécholamines sont faiblement liés à l’albumine. Elles ont une très courte demi-vie, étant métabolisées par le foie et par les cellules COMT et MAO. Le dosage urinaire sur 24h permet de mesurer l’excrétion rénale des catécholamines et de leurs métabolites. La noradrénaline exerce l’effet le plus marqué sur les récepteurs alpha, l’adrénaline sur les récepteurs bêta et la dopamine sur les récepteurs delta (dans le système nerveux central). Les catécholamines régulent la tension artérielle à la hausse et régule l’hypoglycémie (glycogénolyse: foie et muscles, néoglucogenèse: foie, lipolyse: adipocytes). Par exemple, les patients hypoglycémiques peuvent être tachycarde et trembler du à l’effet des catécholamines.

Effets via récepteurs adrénergiques
Alpha 1 NorAd > Ad > Dopa
Beta 1 Ad > NorAd
Beta 2 Ad >>> NorAd
Delta 1 Dopamine
Tissu Récepteur Effets
Coeur β1 Effet inotrope et chronotrope
Poumons β2 Bronchodilatation
Vaisseaux sanguins α

β

Vasoconstriction

Vasodilatation

Muscle squelettique β2 Contractilité
Reins β1 ­ ↑ Rénine
Gastro-intestinal α1

β2

↓ motilité

­ ↑ tonus sphincter

Pancréas α

β

↓ insuline + glucagon

­ ↑ insuline + glucagon

Utérus α

β2

Contractilité

Relaxation

Oeil Mydriase (optimise la vision)

Physiologie des hormones stéroïdiennes

L'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et sa régulation

  • Hormone hypothalamique : CRH
  • Hormone hypophysaire : ACTH
  • Organe cible : Glandes surrénales
  • Hormones sécrétées : Cortisol (glucocorticoïdes)
  • Rétroaction : Feedback négatif du cortisol sur l’ACTH et le CRH

Biosynthèse de l’ACTH

  • Hormone polypeptidique sécrétée par les cellules corticotropes hypophyse antérieure
  • Généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.
  • Rôles de la POMC
    • Corticotrope : ACTH
    • Opioïde : Endorphines
    • Mélanotrope : MSH (Melanocyte-stimulating hormone)

Effets de l’ACTH

  • Récepteur couplé aux protéines G
  • Adénylate cyclase / AMPc
  • Protéine Kinase A
  • Activation de STAR (steroid acute regulatory peptide)
  • Synthèse des hormones stéroïdiennes de la corticosurrénale

POMC et hormones impliquées dans la pigmentation cutanée

Fichier:Clivage de la POMC.png
Clivage de la POMC

L’ACTH est généré par le clivage de la POMC (pro-opio-mélanocortine). L’ACTH n’est pas sécrétée librement comme tel, mais sous forme de POMC qui sera par la suite clivé.

L’hyperpigmentation des Addison est causée une insuffisance surrénalienne primaire auto-immune : le cortisol n’est plus ou est peu sécrété en raison d’une destruction du cortex surrénalien par des auto-anticorps, ce qui résulte en une hausse réflexe de CRH et d’ACTH. L’activation de l’ACTH mène à la production de la MSH (melanocyte stimulation hormone) et provoque une hyperpigmentation secondaire. Ainsi, un patient avec un cortisol bas et un bronzage inhabituellement foncé souffre probablement d’un problème surrénalien primaire.

Synthèse des hormones surrénaliennes

Fichier:Synthèse des hormones cortico-surrénaliennes.png
  • Cholestérol = matrice commune
  • Activation de la STAR par l’ACTH
  • Transport du cholestérol vers la paroi interne mitochondriale
  • Modifications enzymatiques par des enzymes de la famille du cytochrome P 450 oxygénase (CYP)
  • Étape limitante = conversion du cholestérol en pregnelone
  • Chaque zone du cortex possède les enzymes spécifiques à la formation de son hormone.

Le cortisol

  • Hormone de Stress
    • Maladie
    • Hypoglycémie
    • Jeune et épargne énergétique
    • Hypovolémie
    • Trauma
  • Effets généraux
    • Cataboliques > anaboliques
    • Suppression générale des autres hormones
    • Anti-inflammatoire et immunosuppresseur
    • Hypertension (via son effet sur les récepteurs à minéralocortocoïdes)

Régulation de l’ACTH et du cortisol

  • Stimulation du CRH
    • Cycle nycthéméral (circadien): Sécrétion pulsative du CRH → ACTH
    • Stress: Maladie, fièvre, trauma, choc, douleur, hypoglycémie, etc.
  • Stimulation de l’ACTH
    • CRH
    • Vasopressine (ou ADH ou AVP)
  • Boucle de rétroaction négative: Cortisol inhibe CRH et ACTH

Physiologie du cortisol

  • Cortisol Circulant :
    • 10 % libre
    • 75 % lié à la CBG (cortisol binding globulin)
    • 15 % lié à l’albumine
  • Le cortisol lié est inactif
  • 95 % du cortisol est conjugué au foie
  • Élimination du cortisol libre et conjugué dans les urines
  • Dans le sang, on mesure le cortisol total.
Conditions augmentant les taux de CBG Conditions diminuant les taux de CBG
  • Estrogène, CO (contraceptifs oraux / anovulant)
  • Grossesse
  • Hyperthyroïdie
  • Insuffisance hépatique
  • Syndrome néphrotique

Ex : Une jeune femme se présente avec un cortisol élevé, non symptomatique et elle prend des anovulants → ne pas dire qu’elle fait de l’hypercorticisme !

Cycle nycthéméral du cortisol chez un individu normal
  • Fichier:Cycle nycthéméral du cortisol et de l'ACTH.png
    Sécrétion pulsatile du CRH → ACTH
  • Cortisol :
    • Maximum vers 4-8 h
    • Diminution en journée
    • Nadir vers minuit
    • Ce cycle est inversé chez les travailleurs de nuit.
    • Pour voir s’il manque de cortisol : test à 8h
    • Pour voir si trop de cortisol : test à minuit


Dosage du cortisol

Cortisol sérique = cortisol total Cortisol urinaire = libre Cortisol salivaire = libre
  • Maximal 6-8h, Minimal à 24h
  • Plusieurs pics, donc imprécis
  • Affecté par les taux de CBG (cortisol binding globulin)
  • Utile au dépistage d’insuffisance surrénalienne si bas le matin
  • Non affecté par taux de CBG
  • Permet d’évaluer la production sur 24h (collecte) → ne peut pas être dosé sur une seule miction
  • Utile pour évaluer l’hypercorticisme
  • Utile pour dépister excès de cortisol si élevé à minuit
  • Pratique pour le patient !

Tests dynamiques cortisol

Test de suppression à la dexaméthasone
  • Dexaméthasone : corticoïtestéroïde synthétique non dosé dans le sang par les tests de laboratoire
  • Dexaméthasone donnée à 23h la veille
  • Vérifie la boucle de contre-régulation (inhibe CRH/ACTH)
  • Dexaméthasone n’est pas dosée par la mesure de cortisolémie
  • Réponse normale = cortisol à 8h AM bas (<50) → C’est normal que le cortisol soit bas, car il y a une source de cortisol externe qui fait baisser la CRH/ACTH et donc les surrénales devraient ne plus être stimulées.
  • Utile pour dépister l’hypercorticisme
Tests de stimulation
  • Hypoglycémie à l’insuline
    • Glycémie <2.2 = stress
    • Vérifie l’axe au niveau tertiaire et secondaire (CRH, ACTH)
    • Contre-indication : épileptique et personnes âgées
    • Test fait sur un patient jeune et en bonne santé
  • Test au CRH
    • Injection de CRH
    • Vérifie l’axe au niveau secondaire (ACTH)
  • Stimulation au cortrosyn
    • Injection d’ACTH synthétique
    • Vérifie l’axe au niveau primaire (surrénale)
    • N’évalue pas l’axe au complet
  • Réponse normal implique généralement cortisol > 500
  • Utile pour confirmer une insuffisance de l’axe corticotrope

Récepteurs Glucocorticoïdes (GR)

  • Récepteur stéroïdien
  • Liaison intracytoplasmique
  • Migration vers le noyau
  • Activation de la transcription de gènes
  • Virtuellement dans tous les types cellulaires
  • Responsable de la majorité des effets du cortisol

Shunt cortisol-cortisone

Fichier:Shun cortisol-cortisone.png

Les taux circulants de cortisol sont environ 1000 fois plus élevés que ceux de l’aldostérone. Sans le shunt cortisol-cortisone, les MR seraient saturés en cortisol et ne répondraient pas adéquatement aux messages commandés par l’aldostérone. Il s’agit d’une conversion du cortisol actif en cortisone inactive par la 11B-HSD dans le rein afin de limiter sa liaison aux MR et permettre une action de l’aldostérone indépendante du cortisol. Bref, le shunt permet la spécificité du récepteur MR pour l'aldostérone. Or, ce mécanisme peut être dépassé dans certaines situations pathologiques.

Effets des glucocorticoïdes

Principaux effets métaboliques du cortisol
Glucides Lipides
  • ↑ Néoglucogenèse (foie)
  • ↑ Synthèse de glycogène (foie)
  • ↑ Résistance insuline (foie, muscles, adipocytes) → diminution de la captation de glucose par les tissus périphérique ce qui augmente le taux de glucose sanguin.
  • ↑ Glycémie
  • ↑ Lipolyse : glycérol, acide gras, ce qui favorise l’obésité abdominale
  • ↑ Adipogénèse viscérale : résistance à l'insuline et gain pondéral.

*Le cortisol est une hormone de stress, elle génère donc des produits qui créent de l’énergie !

Effets cardio-vasculaires du cortisol
  • Effets cardiaques
    • ↑ Débit cardiaque
    • ↑ Résistance périphérique
    • ↑ Activité / régulation des récepteurs adrénergiques
    • ↑ TA … et à long terme une hypertrophie du ventricule gauche
  • Effets rénaux
    • Principalement via MR
    • Rétention Na+
    • Rétention H2O
    • Hypokaliémie
Effets cutanées du cortisol
  • Effet catabolique
    • ↓ Activité des Fibroblastes
    • ↓ Collagène et tissu conjonctif
  • Conséquences
    • Peau mince
    • Ecchymoses
    • ↓ Cicatrisation / guérison
    • Vergetures pourpres
Effets osseux du cortisol
  • Effets
    • ↓ Absorption intestinale du Ca++
    • ↓ Réabsorption rénale du Ca++
    • ↑ PTH
    • ↑ Ostéoclastes
    • ↓ Ostéoblastes
  • Conséquences
    • Résorption osseuse
    • Modification de la microarchitecture osseuse
    • Ostéoporose et fractures pathologiques
Effets hématologiques et immunitaires
  • Formule sanguine
    • ↑ Hématopoïèse
    • ↑ Leucocytes (PMN) : relâche de la moelle osseuse, démargination, survie
    • ↓ Monocytes, lymphocytes, éosinophiles
  • Anti-inflammatoire
    • ↓ Cytokines et médiateurs pro-inflammatoires (Il-1, PGs)
  • Immunosuppresseur
    • ↓ Immunité cellulaire
    • ↓ Immunité humorale et donc ↓ anticorps
Effets du cortisol sur les autres axes endocriniens
  • Effets
    • Axe Somatotrope
      • ↓ GHRH, GH
      • ↓ IGF-1 (foie)
    • Axe Gonadotrope
      • ↓ GnRH, LH/FSH
      • ↓ Testo/E2
    • Axe Thyréotrope
      • ↓ TRH, TSH
      • ↓ T4 → T3 (↓ de la conversion → un des tx de la tempête thyroïdienne est de donner de la cortisone)
      • HypoT4 biochimique et non clinique (asymptomatique)
  • Conséquences
    • ↓ Croissance
    • ↑ Obésité tronculaire : gain de poids, adiposité viscérale
    • Hypogonadisme : ↓ Libido / Fonction érectile, Gynécomastie, Oligo/aménorrhée
Autres effets du cortisol
  • SNC/Psy
    • Anxiété
    • Insomnie (REM)
    • Labilité émotionnelle
    • Dépression
    • Euphorie
    • Psychose
    • ↓ Fonctions cognitives
  • Ophtalmo
    • Cataractes
    • Pression intra-occulaire
    • Choriorétinopathie
  • Gastro
    • ↓ Protection gastrique : brûlement d’estomac et ulcères

Effets secondaires de la corticothérapie

  • Rétroaction négative au niveau central
  • Perte de la sensibilité au CRH et à l’ACTH
  • Atrophie surrénalienne
  • Cause IS centrale entraîne une cause primaire à long terme
  • Généralement survient si la thérapie dure > 3 mois mais possible si > 3 semaines seulement.
  • Sevrage nécessaire
  • Autres effets secondaires à surveiller : Ostéoporose, dyspepsie, ulcus, gain poids, dysglycémie.

Il faut éduquer les patients face aux effets néfastes des stéroïdes anabolisants

Androgènes surrénaliens

Les androgènes surrénaliens sont surtout utiles chez la femme, car la majeure partie de la testostérone masculine est produite par les testicules. Leur régulation est également assurée par l’ACTH. Le DHEA et l’androstènedione sont deux androgènes relativement faibles, mais sont transformés en testostérone en périphérie. La DHEA-S est un produit circulant stable des androgènes. Les androgènes produits par les surrénales sont surtout synthétisés à la zone réticulaire.

Fichier:Steroïdogénèse.svg

Dosage des androgènes

Le dosage du DHEA-S, de l’androstènedione et de la 17-OH-progestérone évalue les androgènes surrénaliens, alors que celui de la testostérone et de la SHBG est le reflet des androgènes totaux. La période ovulatoire et l’heure du dosage (AM) sont des éléments pouvant fausser ces dosages.

Surrénaliens Totaux
  • DHEA-S
  • Androstènedione
  • 17-OH-Progestérone
  • Testostérone (totale)
  • SHBG

Androgènes circulants

  • 60 % liés à SHBG
  • 38 % liés à l’albumine
  • < 2 % libres

Effets biologiques des androgènes surrénaliens

Chez l’homme Chez la femme
  • < 5 % des effets androgéniques
  • Excès = effet négligeable sauf chez l’enfant (puberté précoce)
  • Contribution importante aux effets androgéniques
    • 70 % des effets en phase folliculaire
    • 40 % des effets en phase ovulatoire car ↑ production d’origine ovarienne
  • Excès = Hirsutisme, oligo/aménorrhée, virilisation (voix plus grave, masse musculaire augmenté)

Aldostérone

L’aldostérone est particulière en ce sens qu’elle répond davantage à la stimulation venant de l’angiotensine II et du potassium (K+) que de l’ACTH (régulation secondaire). La synthèse de l'aldostérone est au niveau de la zone glomérulosa (aldostérone synthétase). L’hypotension et l’hyperkaliémie vont enclencher le système rénine-angiotensine-aldostérone via la circulation glomérulaire. L’aldostérone agit via les récepteurs minéralocorticoïdes (MR) des tubules distaux rénaux et augmentent la rétention d’eau et de sodium et diminue celle du potassium.

Métabolisme des minéralocorticoïdes

  • Circulation :
    • Faiblement lié au CBG (cortisol binding globulin
    • Aldostérone libre (30-50 %)
  • Demi-vie courte de 15-20 min (dégradé au foie)
  • Éliminé dans les urines (métabolites et aldostérone libre)
  • Aldo et DOC[note 1] (déoxycorticostérone) possèdent affinité semblables MR

Dosage de l'aldostérone

  • Aldostérone sérique : on doit mesurer la rénine et exprimer en ratio pour normaliser
  • Aldostérone urinaire des 24h
  • Utile pour dépister excès de MR
  • Test dynamiques (suppression)
    • Surcharge en sel : supprime aldostérone urinaire et sérique
    • Captopril : inhibe SRAA → diminue l’aldostérone
  • Cathétérisme surrénale : évalue la latéralisation de la sécrétion d’aldostérone.

Récepteurs Minéralocorticoïdes (MR)

  • Lie Aldostérone et DOC (DOC = précurseur de l’aldostérone)
  • Lie le cortisol avec une moindre affinité
  • Récepteur stéroïdien
  • Action principalement rénale
  • Effets possible cellules endothéliales et cardiaques
  • Effets : Rétention hydro-sodée et excrétion du K+

Axe rénine-angiotensine-aldostérone

Fichier:Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).png

Résumé des hormones surrénaliennes

Hormone Cortex ou Médulla Zona Inducteurs principaux Inhibiteurs
Aldostérone Cortex Glomerulosa
  • Angiotensine
  • Hyper K+
  • ACTH
  • Hypervolémie
  • Hypo K+
Cortisol Cortex Fasciculata ACTH Cortisol
Androgènes Cortex Reticularis ACTH Cortisol
Cathécholamines Médulla Système nerveux sympatique

Les glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes et les catécholamines ont un rôle important dans la régulation de la pression artérielle:

  • ↑ Glucocorticoïdes = ↑ HTA
    • ↑ Débit cardiaque
    • ↑ Résistance périphérique
    • ↑ Activité/régulation des récepteurs adrénergiques
  • ↑ Minéralocorticoïdes (Aldostérone) = ↑ HTA
    • Réabsorption Na+ et H2O : ↑ VCE
  • ↑ Catécholamines = ↑ HTA
    • Bêta 1 : effet chronotrope et inotrope positif

Insuffisance surrénalienne

Présentation clinique

Symptômes

  • Causes mixtes : Faiblesse, fatigue, No/Vo, dlr abdominale crampiformes
  • Déficit en glucocorticoïdes : Hypoglycémies, anorexie (fonte musculaire autant qu’adipeuse)
  • Déficit en minéralocorticoïdes : hypotension, choc, orthostatisme, «salt craving» ou rage de sel
  • Déficit androgènes (femme) : diminution de la pilosité pubienne/axillaire et diminution de la libido
Hyperpigmentation dans la maladie d'Addison

Signes

  • Anorexie
  • Hyperthermie
  • Tachycardie
  • Hypotension, HTO
  • Hyperpigmentation cutanée (IS primaire) : plis cutanés, ongles, gencives, genoux, cicatrices, zones exposées au soleil.
  • Faiblesse musculaire généralisée
  • Douleur abdominale

Étiologies

On divise les étiologies en deux catégories, par destruction de la glande ou par trouble de synthèse des hormones surrénaliennes.

Destructive Trouble de synthèse
  • Destructive
  • Auto-immune (Maladie d’Addison)
  • Syndromes polyglandulaires auto-immun (APS)
  • Adrénoleucodystrophie
  • Autres causes destructives
    • Thromboembolique
    • Hémorragique
    • Infectieux (TB)
    • Néoplasique
    • Infiltratif
  • Hyperplasie congénitale des surrénales (Bloc 21-hydroxylase)
  • Médicamenteux
  • Autres causes anomalies de synthèse et résistances
    • Résistance au cortisol
    • Déficience familiale en glucocorticoïdes
    • Hypoplasie congénitales

Maladie d’Addison (Insuffisance surrénalienne auto-immune)

  • Cause la plus fréquente d’IS primaire
  • 1/15-25000 cas
  • 3 F pour 1 H
  • Dx chez le jeune adulte (30-40 ans)
  • Physiopathologie :
    • Destruction cortex surrénalien par des anticorps (anti-21-hydroxylase) → destruction de la couche fasciculata
    • Sx lorsque > 90% destruction
    • Souvent précipité par trauma, infection
    • Déficit glucocorticoïdien précède souvent le déficit minéralocorticoïdien
    • Peut être en association avec des syndromes polyglandulaires auto-immuns

Syndromes polyglandulaires auto-immuns (APS)

Correspond à une association de plusieurs pathologies endocrines auto-immunes et présente plusieurs manifestations auto-immunes non endocriniennes. Les différentes atteintes peuvent survenir sur plusieurs années.

APS type 1 (APECED)

(Autoimmune PolyEndocrinopathy Candidiasis Ectodermal Dystrophy)

APS type 2 (Syndrome de Schmidt)
Diagnostic Enfance Adulte
Gène AIRE Polygénique (HLA)
Triade classique Triade > 75% des cas
  1. Candidiase mucocutanée chronique
  2. Hypoparathyroïdie → provoque un manque de calcium
  3. Addison

2 sur 3 pour le dx

  1. Addison
  2. Hypothyroïdie
  3. Diabète type 1
Autres atteintes endocrines
  • Insuffisance ovarienne (50%)
  • Hypothyroïdie (< 1%)
  • DB type 1 (< 5%)
  • Hypophysite (< 1%)
  • Insuffisance ovarienne (< 50%)
  • Hypoparathyroïdie (rare)
Atteintes auto-immunes autres Alopécie, anémie pernicieuse, hépatite, vitiligo, dysplasie des ongles, kératoconjonctives Vitiligo (4%), Anémie pernicieuse, myasténie grave, PTI, Sjögren, arthrite rhumatoïde (< 1%)
Pathophysiologie
  • Mutation dans le gène AIRE (auto-immune regulatory element)
  • Autosomal récessif
  • Débute tôt dans l’enfance (< 10 ans)
  • Étiologie polygénique (HLA)
  • F >  H
  • Dx adolescence/adulte
  • Type d’APS le plus fréquent

Adrénoleucodystrophie

  • Maladie dégénérative de la substance blanche (Démyélinisation)
  • Mutation liée à l’X
  • Incidence 1/25000 H
  • 2e cause d’insuffisance surrénalienne primaire chez le sexe masculin
  • Mécanisme :
    • B-oxydation déficiente
    • Accumulation de longues chaînes d’acides gras (VLCFAS) toxiques pour le SNC, les surrénales, les testicules et le foie.
  • Présentation clinique
    • 30% présentent une atteinte surrénalienne avant les symptômes neurologiques
    • Spectre très variable : Asymptomatique, Addison seul, Adrénomyéloneuropathie (> 3e décennie) qui cause des troubles d’équilibre et un déficit cognitif progressif
    • Forme infantile sévère : paraplégie, cécité, surdité
  • Dépistage requis chez tout jeune homme présentant une ISP
    • Dépistage génétique
    • Accumulation de chaînes C26:O surrénales

Autres causes destructives d’ISP

  • Thrombose veine surrénalienne, hémorragie, trauma, chirurgie
  • Infectieux : tuberculose (1ère cause d’ISP avant 1950), CMV, VIH, Histoplasmose, coccidioidomycose
  • Néoplasies et métastases aux seins, poumons, GI, rein
  • Infiltration : amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose

Hyperplasie congénitale des surrénales (CAH)

  • Maladie génétique autosomale récessive associé à un défaut de synthèse cortico-surrénalien
  • Mutation inactivant la 21-Hydroxylase (> 90% cas) provoque :
    • ↓ synthèse cortisol et aldostérone
    • Accumulation du précurseur 17-OH-Progestérone → permet de poser le dx
    • ↑ synthèse des androgènes par refoulement
  • Augmentation de l’ACTH → Hyperplasie des surrénales secondairement
  • Il existe plusieurs formes d’hyperplasie congénitale des surrénales. Les formes varient selon la sévérité du blocage de la 21-Hydroxylase.
Fichier:Déficit en 21-hydroxylase.png

Différents modes de présentation clinique de l’hyperplasie congénitale des surrénales ou CAH (déficit en 21-hydroxylase):

Classique - Salt wasting (80%) Classique – simple virilisante (20%) Non-classique (tardive)
  • Naissance
  • Crise surrénalienne
  • HypoNa+, hyperK+, acidose, déshydratation
  • Ambiguïté sexuelle (F) : bourgeon génital 46XX
  • Enfance
  • Pas de crise surrénalienne
  • Virilisation, croissance rapide
  • Ambiguïté sexuelle possible (F)
  • (F) adolescence et adulte
  • Oligoaménorrhée, hirsutisme, infertilité

Diagnostic des CAH (congenital adrenal hyperplasia):

  • Le CAH se fait d’abord sur une base clinique (naissance/enfance: ambiguïté sexuelle, crise surrénalienne, virilisation, hirsutime)
  • Anomalies de laboratoire rencontrées: 17-OH-progestérone élevée, cortisol bas ou cortrosyn sous-optimal, rénine/aldostérone basse, androgènes surrénaliens (DHEAS, androstènedione) élevés et par une recherche de mutations génétiques (dépistage).
  • Des surrénales de taille augmentée peuvent également être constatées à l’imagerie.
Fichier:Traitement de l'hyperplasie congénitale des surrénales.jpg

Traitement de la CAH:

  • Selon la sévérité du blocage, un remplacement des glucocorticoïdes va diminuer les symptômes et l’ACTH, palliant le problème androgénique. On pourra aussi remplacer les minéralocorticoïdes.

Autres causes d’anomalies de synthèse des corticostéroïdes et résistances

  • Les autres causes d’anomalie de synthèse incluent les interactions médicamenteuses :
    • Antifongiques (kétoconazole) inhibent la synthèse
    • Anticonvulsivants affectent le métabolisme
    • Spironolactone (MR) est un antagoniste de l’aldostérone.
  • Déficit familial en glucocorticoïde : autosomale récessif, résistance à l’ACTH, hypocorticisme primaire, déficit en minéralocorticoïdes (rare, < 25%)
  • Résistance au cortisol : Rétroaction inefficace, ce qui cause une augmentation de la CRH, de l’ACTH et du cortisol circulant. Cette anomalie est généralement asymptomatique.

Insuffisance surrénalienne secondaire et tertiaire

  • Tumeur SNC:
    • Macroadénome
    • Craniopharyngiome
    • Dysgerminome, méningiome, gliome
  • Radiothérapie
  • Infectieux (Tuberculose)
  • Corticothérapie (1ère cause !):
    • Po, iv, inhalé, topique ou dépôt
    • Tout ce qui contient de la cortisone peut supprimer l’axe : blocage au niveau de l’hypophyse → les surrénales s’atrophie au long court, car elles ne sont plus stimulées
  • Inflammatoire:
    • Hypophysite lymphocytaire
  • Vasculaire / hémorragique:
    • Apoplexie
    • AVC thalamique
  • Trauma, fracture du plancher sphénoïde
  • Infiltration Hypophysaire:
    • Sarcoïdose, Histiocytose, Hémochromatose
  • Congénitale:
    • Dysplasie septo-optique
    • Anomalies de la ligne médiane
    • Déficits congénitaux isolés ou multiples (t-pit, prop-1)
Diagnostic des insuffisantes surrénaliennes centrales (secondaires/tertiaires)
  • Caractéristiques : déficit GC isolé, déficit MC absent (SRAA fonctionnel !), hyperpigmentation absente
  • Bilans :
    • Cortisol ↓
    • ACTH ↓
    • Absence de réponse à l’hypoglycémie induite par l’insuline
    • Cortrosyn peut être normal (si récent) ou anormal (atrophie)
  • Rechercher la prise de corticostéroïdes toutes formes confondues !
  • Une IS centrale se mérite généralement une imagerie : IRM hypophyse, IRM/TDM cérébrale

Types d'insuffisances surrénaliennes

Fichier:Types d'insuffisances surrénaliennes.png

Exemples de manifestations cliniques typiques

Ex : H, 17 ans, admis à l’urgence en état de choc, insconcient. Il s’est effondré en se levant de table au déjeuner après avoir vomi plusieurs fois. Il faisait une banale gastro-entérite depuis 2-3 jours. Il ne prend aucun médicament et est en bonne santé. Ses parents racontent qu’il se plaignait depuis quelques semaines de fatigue, douleurs abdominales et diarrhées. Il aurait perdu 15 lbs dans les 3 derniers mois. (Vous avez une présentation typique d’insuffisance surrénalienne)

À l’examen physique, le pouls est faible, la TA est à 70/55 mmHg, les extrémités sont froides, déshydratation avec muqueuses sèches et pli cutané. Vous notez que le patient présente une pigmentation prononcée, il ne fréquente pas les salons de bronzage selon sa mère. Il n’y a aucun signe de trauma, ecchymoses ou saignement.

  1. Quels sont les soins urgents à donner à ce patient ? Rép : Soluté isotonique et donner du cortisol IV
  2. Quels sont les bilans sanguins initiaux à demander et les résultats attendus ? Rép : Prélèvement sanguin (cortisol bas, ACTH, fonction rénale, électrolytes) → Section sur le traitement du choc surrénalien pour plus de détails

Voici les bilans initiaux :

  • Na+ 129 (135-145)
  • K+ 5.9 (3.5-5.0)
  • Créatinine 122 (<90)
  • FSC : GB : 8.0x106 (N) et Hb : 120 (140-160)
  • Cortisol 78 (190-460) → Totalement inapproprié en choc ! Le patient devrait être à > 500 !
  • ACTH : en cours…
L’hyperpigmentation (POMC) et la présence de déficit en minéralocorticoïdes différencient les causes primaires des causes centrales. En effet, on ne retrouve pas d’hyperpigmentation dans les causes centrales ! Les causes les plus fréquentes de l’insuffisance surrénalienne primaire sont la maladie d’Addison et l’Adrénoleucodystrophie (chez les hommes). Les tests initiaux sont : cortisol AM bas et ACTH haut. Il est important de diagnostiquer précocement l'IS pour prévenir le choc surrénalien qui est potentiellement fatal !

Diagnostic

Évaluation biochimique initiale

  • Cortisol sérique:
    • N > 200-250 nmol/L (8h AM)
    • > 500 nmol/L généralement en situation de stress
  • Ions, gaz artériel:
    • Hyponatrémie
    • Hyperkaliémie
    • Acidose métabolique
  • Glycémie
  • ACTH (sur glace !)
    • Distinguer causes primaires de centrales
  • Anticorps:
    • Anti-surrénales
    • Anti-21-hydroxylases
Insuffisance surrénalienne Primaire Sec/Tertiaire
Cortisol sérique ↓↓
ACTH ↑↑
Glycémie
Potassium [note 2] N
Sodium [note 2] N
Acidose métabolique Oui[note 2] Non
Rénine [note 2] N
Aldostérone N
Calcium N ou ↑ N ou ↑
Neutrophiles N ou ↓ N ou ↓
Éosinophiles N ou ↑ N ou ↓

Tests dynamiques (confirmation)

1. Cortrosyn 250 mcg iv (test le plus pratique) → test de stimulation

  • Cortisol sérique à 0, 30, 60 min
  • Cortisol < 500 nmol/L indique une atteinte primaire
  • Une cause secondaire/tertiaire ne peut être exclue si récente (surrénales encore intactes, ou déficit partiel en ACTH)

2. Hypoglycémie à l’insuline («Gold Standard») → test de stimulation

  • Vérifie l'intégrité de l’axe au complet
  • Glycémie < 2.5 mmol/L requise via injection insuline iv
  • Cortisol < 500 nmol/L indique atteinte de l’axe
  • Risque convulsions, MCAS, etc.

Imagerie

  • Imagerie: surrénales de taille augmenté dans le diagnostic de CAH.
  • Une IS centrale se mérite généralement une imagerie: IRM hypophyse, IRM/TDM cérébrale

Traitement

Traitement du choc surrénalien

Le choc surrénalien est une urgence!
  • Il faut traiter le patient sans plus attendre.
  • D’abord réplétion volémique au normal salin (NaCl 0,9 % intravasculaire = soluté isotonique)
  • Ensuite, administrer une corticothérapie au Solucortef[note 3]:
    • Solucortef 100 mg iv (100 mg / m2 péd.)
    • 50 mg iv q 6-8h ensuite
  • Puis, corriger l’hypoglycémie avec du dextrose IV si requis
  • Et traiter l’hyperkaliémie :
    • Effet minéralocarticoïde du Solucortef
    • Éviter les solutés avec du K+
  • Traitement chronique lorsque la situation s’est stabilisée

Traitement chronique

  • Remplacement glucocorticoïdienne (ex : Cortef 15 mg AM et 10 mg PM)
  • Réplétion minéralocorticoïdienne (Ex : Florinef 0,1 mg po AM) lorsque requis
  • Bracelet médic-alert
  • Enseignement:
    • Doubler ou tripler la dose si fièvre ou maladie graves x24-48h
    • Consulter urgence si des vomissements empêchent la prise de médication (il faudra l'administrer IV)

Glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes

Type Dose Demi-vie Activité GR (récepteur glucocorticoïde) Activité MR (récepteur minéralocorticoïde) relative
Hydrocortisone (cortef) 15 à 25 mg 8 à 12h 1 1
Acétate cortisone (cortone, cortisone) 25 à 37 mg 8 à 12h 0,8 1
Prednisone 5 à 7,5 mg 12 à 36h 4 0,5
Dexaméthasone 0,5 à 1 mg 48h 25 0
Fludrocortisone (florinef) 0,05 à 0,1 mg* 24h 15 100

*Ajusté pour effet MR

Hypercorticisme

Le syndrome de Cushing est souvent utilisé comme synonyme d’hypercorticisme pathologique, peu importe la cause. Il faut distinguer le Cushing ACTH dépendant, le Cushing ATCH indépendant, le pseudo-cushing et l’hypercorticisme physiologique.

Dans le syndrome de Cushing, il y a perte du cycle nycthéméral du cortisol, perte de la rétroaction négative (donc suppression inadéquate de l’axe) et hypercorticisme clinique.

La cause la plus fréquente d'hypercorticisme reste tout de même la prise exogène de corticostéroïdes. Cependant, la maladie de Cushing est la cause la plus fréquente d'hypercorticisme endogène.

Étiologies

Hypercorticisme physiologique

  • Stress (activation normale de l’axe)
    • Généralement transitoire
    • Anorexie, malnutrition
    • Sevrage narcotiques
  • Modifications du transport du cortisol (CGB)
    • Grossese
    • Prise de contraceptifs oraux (cortisol urinaire =N)
  • Pseudo-cushing
    • Éthylisme
    • Obésité
    • Dépression

Syndrome de Cushing

Fichier:Causes du syndrome de Cushing.png
ACTH indépendant ACTH dépendant
  • Adénome surrénalien
  • Hyperplasie surrénales micronodulaire bilatérale
  • Corticostéroïdes exogènes (iatrogénique)
  • Cancer surrénalien (très mortel)
  • Adénome hypophysaire (Maladie de cushing)
  • Sécrétion ectopique d’ACTH
Maladie de Cushing
  • Découverte en 1932 par H. Cushing.
  • 60-70 % des causes d’hypercorticisme endogène
  • 8 F : 1 H
  • Pic incidence 20-40 ans
  • Signes et symptômes classiques d’hypercorticisme
    • Exemple de signes cliniques de Cushing ›:
      • Comblement des creux susclaviculaires
      • Obésité centrale
      • Gynécomastie
      • Vergetures (stries)
      • Troubles de cicatrisation de la peau
      • Ecchymoses
  • Si sévère : Hyperpigmentation possible, effet minéralocorticoïdes
Cushing ectopique
  • Sécrétion tumorale d’ACTH, très rarement de CRH
  • 10-20 % des cushing ACTH dépendants
  • Pic d’incidence 40-60 ans
  • H > F
  • Patients généralement malades +++
  • Hyperpigmentation + Hyperminéralocorticisme fréquent
  • Symptômes pas toujours classiques du Cushing, car peut progresser rapidement :
    • Perte de poids
    • Asthénie (au lieu d’avoir le patient typique obèse, le patient est cachexie, car la maladie est fulgurante)
    • Faiblesse générale et musculaire importante
  • Tumeur les plus fréquemment impliqués dans le Cushing ectopique :
    • Carcinome pulmonaire à petite cellules (50 %)
    • Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
    • Tumeurs carcinoïdes : poumons, intestin, ovaires
    • Carcinome médullaire thyroïdien
    • Phéochromocytome (rare)
Cushing surrénalien
  • Masse généralement visible au TDM
  • Adénome ou carcinome unilatéral
  • Traitement = Surrénalectomie
Carcinome surrénalien
  • Généralement unilatéral
  • Peut sécréter ou non des hormones surrénaliennes:
    • Cortisol (35 %) = Cushing surrénalien
    • Androgènes (20 %) = Virilisation
    • Aldostérone (10 %) = HTA, hypoK+, hyperNa+
    • Combinées (30 %)
  • Suspecter si progression rapide

Les masses surrénaliennes sont rarement malignes chez les adultes. Par contre, chez les enfants de moins de 7 ans, elles sont considérées comme des cancers jusqu’à preuve du contraire, car 70 % de ces masses sont des carcinomes et seulement 30 % sont des adénomes.

  • Adénome = tumeur bénigne qui peut sécréter des hormones, mais ce n’est pas un cancer car ne peut pas faire de métastases.
  • Carcinome = Cellules indifférenciées qui peuvent occasionner des métastases.
Hyperplasie surrénaliennes micronodulaires bilatérale

Maladie bilatérale:

  • Hyperplasie micronodulaire (plusieurs nodules)
  • Chx pas toujours le 1er choix

Présentation clinique

Symptômes

  • Hirsutisme et vergetures colorées chez une patiente souffrant d'hypercorticisme iatrogénique
    Fatigue
  • Gain de poids
  • Faiblesse musculaire
  • Ecchymoses*
  • Vergetures colorées (rose/violet)*
  • Oligoaménorrhée (GnRH)
  • Libido, tr. Érectile (GnRH)
  • ↓ vélocité croissance avec obésité* (GH, GnRH)
  • Polyurire, polydispie (ADH, glucose)
  • Labilité émotionnelle, insomnie, anxiété

Signes

  • Faciès lunaire et acné chez une patiente souffrant d'hypercorticisme iatrogénique
    Faciès Lunaire, pléthorique*
  • Obésité tronculaire (centrale) → gros thorax et petite jambe
  • Bosse de bison → gras dans le haut du dos
  • Comblement des creux sus-claviculaires
  • Acanthosis nigricans
  • Peau mince
  • Vergetures pourpres*
  • Hyperpigmentation
  • Hirsutisme, Acné (F)
  • Gynécomastie (H)
  • Faiblesses musculaires proximales (bras / cuisses)* → incapable de faire un squat, de descendre les escaliers, de se sécher les cheveux longtemps
  • Œdème

* Signes et symptômes particulièrement discriminants pour le Cushing 

Investigation

Diagnostic du Cushing en 3 étapes :

  1. Dépistage
  2. Dosage ACTH (primaire vs secondaire)
  3. Confirmation et imagerie à pour localiser la tumeur

Le diagnostic du Cushing peut parfois être un défi clinique ! Le pseudo-cushing et l’obésité peuvent être trompeurs. C'est une maladie sub-clinique (avec peu de sécrétion d’hormones) avec tests parfois normaux…

Étape 1 : Dépistage du Cushing

Le dépistage sert à s’assurer que l’on fait vraiment face à un hypercorticisme. Il commence par une suspicion clinique suivi d’un test de dépistage. Le cycle du cortisol peut être fait avec un dosage à 8h, 16h et 24h. Les tests les plus utiles sont le test de suppression à la dexaméthasone, normal si le cortisol au matin est sous 50 nmol/L, et la cortisolurie sur 24h (idéalement fait 2x). Le cortisol salivaire à minuit est une alternative pour montrer un surplus de cortisol. L’avantage du cortisol salivaire est que l’on mesure seulement le cortisol libre, donc très utile pour les femmes qui prennent des CO.

Test positif si :

  • Cortisol AM > 50 nmol/L

ET/OU

  • ↑ Cortisolurie 24h (2x)

Étape 2 : Dosage de l’ACTH

Le dosage d’ACTH est important afin de déterminer si l’hypercorticisme est dépendant à l’ACTH ou pas. Le prélèvement doit être fait sur glace pour empêcher la dégradation de l'hormone. Les valeurs normales de l'ACTH se situent entre 2 et 10 pmol/L.

  • Bas ( < 2.2 pmol/L) → ACTH indépendant
    • Cushing surrénalien
  • Haut ( > 11.1 pmol/L) → ACTH dépendant
    • Cushing central
    • Cushing ectopique

Étape 3 : Confirmation et localisation

ACTH indépendant :

Origine surrénalienne, TDM ou IRM surrénales, différencier avec carcinome surrénalien.

ACTH dépendant:

Test de suppression à la dexaméthasone haute dose (HD) : Pour différencier une maladie de Cushing d’une cause ectopique, le test de suppression à la dexaméthasone à haute dose est le plus utile. Si le cortisol baisse de plus de 50 %, la cause est hypophysaire, alors qu’un carcinome ectopique ne répondra que très peu.

  • ↓ > 50 % cortisol = hypophysaire (puisque les cellules ont gardées un peu leur fonction originale)
  • ↓ < 50 % cortisol = ectopique

Test complémentaire : L’IRM hypophysaire peut également confirmer la localisation hypophysaire. Le test au CRH et le cathétérisme du sinus pétreux sont des alternatives envisageables, surtout si la résonance magnétique n’est pas concluante.

  • Test au CRH : pas d’augmentation d’ACTH si ectopique
  • Cathétérisme sinus pétreux : aller directement à la sortie de l’hypophyse dans un sinus veineux et aspirer du sang pour ensuite doser l’ACTH pour voir si cela semble venir vraiment de l’hypophyse.
Maladie Cushing probable Cushing ectopique probable
IRM selle turcique

Cathétérisme sinus pétreux si requis

Recherche néoplasique:
  • TDM thorax/abdo
  • IRM
  • TEP Scan
  • Octréoscan

Aller où c’est payant → recherche surtout au poumon et abdomen

Cathétérisme des sinus pétreux
Fichier:Cathétérisme des sinus pétreux.png
  • But : Confirmer l’origine hypophysaire avant la chirurgie.
  • Utile : Si masse invisible à l’IRM et pour différencier un adénome à ACTH d’un indicentalome (10% population)
  • Test : Injection de CRH → Dosage ACTH G et D → Ratio pétreux/veine cave > 2
  • Noter que la latéralisation est peu fiable.

En résumé

Normal Pseudo Surrénalien Central Ectopique
Cortisolurie 24h N N ou ↑
Suppression dexaméthasone 1mg Oui Oui et non Non Non Non
Cortisol minuit ↓ ou N
ACTH (N) N ou ↑
Suppression dexaméthasone HD (Oui) Oui ou non (Non) Oui ou partielle Non
Réponse CRH (Oui) (Oui) (Oui) Oui Non
Sinus pétreux - - - Oui Non
TDM surrénales (N) N Lésion* (N) (N)
IRM selle turcique (N) N (N) Lésion* (N)

*Certaines lésions peuvent être invisible à l’imagerie. ( ) indique un test généralement non utilisé.

Traitement

  • Adénome surrénalien = Surrénalectomie
  • Adénome hypophysaire = Chx transphénoïdale
  • Cushing ectopique = Traitement de la maladie primaire (Chx, radiotx, chimiotx)
  • Carcinome surrénalien = Surrénalectomie +/- Chimiothérapie
  • Tx adjuvants :
    • Médication : Kétoconazole, octréotide, carbergoline
    • Radiothérapie ou gamma-knufe (hypophyse)
    • Adrénolytique (mitotane) : Carcinome surrénalien
  • Remplacement corticostéroïdes !
    • Risque d’insuffisance surrénalienne
    • Résistance au cortisol peut persister plusieurs mois…

Complications et morbidité

  • Fichier:Sx cushing.png
    Manifestations du Cushing
    HTA
  • Hyperlipidémie (Triglycérides)
  • Diabète ou intolérance au glucose
  • Maladies cardiaques, vasculaire ou cérébrale
  • Infections fungiques, plaies chroniques
  • Ostéoporose et Fractures pathologique
  • Nécrose avasculaire
  • Lithiase rénales
  • Troubles psychiatriques (psychose, dépression, etc.)

Hyperaldostéronisme

L'hyperaldostéronisme est causé par un excès de minéralocorticoïdes. Les manifestations classiques de l’hyperaldostéronisme (triade):

  1. Hypertension artérielle légère à sévère: souvent réfractaire au traitement
  2. Hypokaliémie (50% des cas ont un K+ normal !!!): hypoK+ peut être démasquée par un tx diurétique
  3. Alcalose métabolique par perte de H+ urinaire (généralement si hypoK+ sévère)

Étiologies

Primaire (rénine indépendant) Secondaire (rénine dépendant) Non aldostérone
  • Aldostéronome (adénome)
  • Hyperplasie surrénales bilatérales
  • Carcinome surrénalien (+ rare)
  • HTA rénovasculaire
  • Diurétiques
  • États d’oèdemes (IC, Cirrhose, IR)
  • Coarctation aortique
  • Syndrome de Barter
  • Tumeur sécrétant de la rénine
  • Syndrome de Cushing
  • Hyperplasie congénitales surrénales (DOC)
    • Déficit 11B-hydroxylase
    • Déficit 17a-hydroxylase
  • Intoxication à la réglisse

Hyperaldostéronisme primaire (Syndrome de Conn)

  • Hypersécrétion d’aldostérone
  • Impliqué dans > 1% des cas d’hypertension
    • Certainement sous diagnostiqué ! Donc, penser à l'hyperaldostéronisme quand le patient a plusieurs hypertenseurs et que sa tension artérielle est particulièrement difficile à contrôler.
  • Peu de symptômes, non spécifiques :
    • Fatigue, faiblesse, céphalées
    • Polydypsie, polyurie, paresthésie si hypoK+ sévère
  • Fréquence F > H, pic dans les 30-50 ans
  • Complications hypertensives et cardiovasculaires au long cours
Adénome unilatéral (60-65%) Hyperplasie surrénales bilatérale (30%) Autres causes rares
  • Cause la plus fréquente
  • Fréquence Surrénale G > D
  • Production autonome d’aldostérone
  • Tableau HTA réfractaire fréquent
  • Hyperplasie de la zona glomerulosa
  • Sensibilité exagérée à l’angiotensine 2
  • Tableau HTA souvent moins sévère
  • Carcinome surrénalien
  • Adénomes bilatéraux

Diagnostic

Suspicion clinique en raison d'une HTA avec ou sans hypokaliémie

  1. Test de dépistage : Ratio aldostérone/rénine plasmatique
    • Dosage plasmatique AM
    • < 100 = peu probable
    • 100-150 = douteux
    • > 150 = probable
  2. Test de confirmation par surcharge en sel
    • Supprime la rénine !
    • On donne du NaCl 0,9% iv 2L/4h (soluté isotonique) ou 1g NaCl po TID + diète x4j
    • Si l’aldostérone demeure haute = Les surrénales ne répondent pas de manière physiologique
  3. TDM surrénales
    • Lésion unilatérale ou bilatérale
    • Attention, les personnes âgées peuvent avoir des incidentalomes.
  4. Cathétérisme veines surrénaliennes: cathéter de chaque côté, on stimule la surrénale et on regarde de quel côté il y a + d’aldostérone.

Cathétérisme des veines surrénaliennes

  • Pour confirmer la latéralisation d’un adénome avant chx
  • Distinguer hyperplasie bilatérale vs adénome
  • Distinguer adénome vs incidentalome
  • Procédure : Infusion d’ACTH → Cathétérisme VSD, VSG et VC → Dosage aldostérone/cortisol pour chaque prélèvement → Rapport > 10x d’un côté confirme la latéralisation.

Problématique liées au dosage dans l'hyperaldostéronisme

  • Médication :
    • Effet sur rénine : IECA, ARA, IDR
    • Effet sur le K+ : Diurétiques, Amiloride
    • Antagonistes du MR : Spironolactone
  • Le K+ doit être normal pour éviter de stimuler aldostérone
  • Ratio PAC/PRA
    • Rénine et activité rénine plasmatique
    • Limite sensibilité

Résumé diagnostic

Aldostéronome Hyperplasie bilatérale
Fréquence 65 % 30 %
Sévérité HTA Modéré-sévère Léger-modéré
Hypokaliémie Souvent Variable
Aldo/rénine >>>>150 >150
Surcharge en sel Non suppressible Non suppressible
Cathéter surrénalien Latéralisation Pas de latéralisation
Imagerie Nodule unilatéral, souvent visible Glandes N ou ↑ de volume
Tx idéal Chirurgie Médical

Traitement de l’hyperaldostéronisme primaire

  • Adénome unilatéral : Chirurgie ! (laparoscopie)
  • Hyperplasie bilatérale:
    • Traitement médical : Spironolactone, Amiloride
    • Traitement de HTA

Phéochromocytome

Un spécimen de pathologie post-surrénalectomie

Le phéochromocytome est une tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines de la médullo-surrénale produisant des catécholamines.

  • Rare (1/100 000 cas)
  • Origine surrénalienne : 90 % adultes, 70 % enfants
  • Règle des 10 % :
    • 10 % extra-surrénalien
    • 10 % bilatéral/multicentrique
    • 10 % malin
    • 10 % associé à syndrome héréditaire
  • Âge pédiatrique : plus souvent extra-surrénalien, malin, multiple et héréditaire

Présentation clinique

  • Triade classique :
    • Céphalée (80 %)
    • Diaphorèse (70 %)
    • Palpitations (60 %)
  • Parfois hypertension réfractaire, sévère, labile ou paroxystique
  • Peut être asymptomatique
  • Tout stress ou cause de libération des catécholamines peut être un déclencheur!
  • Autres manifestations:
Peptides sécrétés par la tumeur Clinique
Cytokines Leucocytose, hyperthermie
IL-6 Hyperthermie
Neuropeptide Y Contribution à HTA
ACTH Cushing
Peptide vasointestinal (VIP) Diarrhées chroniques
PTHrP Hypercalcémie
Érythropoïétine Polyglobulie

Étiologies

  • Syndrome néoplasiques endocrines multiples (MEN)
    • MEN2A et MEN2B
    • Mutation oncogène RET
    • Autosomal dominant
  • Von Hippel-Lindau
  • Neurofibromatose de Von Recklinhaussen
  • Paragangliomes :
    • Mutations succinate déshydrogénase (SDH)
MEN 2A MEN 2B
  • Carcinome médullaire thyroïdien:
    • 1ère manifestation
    • Manifestation la + fréquente
  • Phéochromocytome
  • Hyperparathyroïdie (plus tardif)
  • Importance du dépistage génétique et du suivi
  • Transmission autosomale dominante
  • Carcinome médullaire thyroïdien:
    • 1ère manifestation
  • Phéochromocytome:
    • + Agressif que MEN 2A
  • Neuromes mucosaux
  • Status marfanoïde

Paragangliomes

Tumeur endocrine dérivée des cellules chromaffines extra-surrénaliennes ou non chromaffines venant des ganglions sympathiques.

  • Souvent non sécrétant
  • Plus souvent malins et métastatiques
  • Localisation :
    • Cervicale haute (tête/cou) : rarement sécrétant (non chromaffine)
    • Médiastinale, intra-abdominale, pelvienne : possiblement sécrétant

Investigation

Collecte urinaire 24h : catécholamines et métanéphrines

  • Meilleur test de dépistage
  • Débuter lors des symptômes si possible
  • Positif généralement lorsque dosages > 2x normales, idéalement à 2 reprises.
  • Plusieurs sources d’erreurs : antidépresseurs, opiacés, décongestifs, stress, tabac, insuffisance rénale
  • Métanéphrines : produits de dégradation → Parfois augmenté même si catécholamines normales ! → La dégradation est tellement rapide des catécholamines que ces derniers ne peuvent même pas s’élever.

Imagerie

  • Phéochromocytome au TDM
    CT-Scan / IRM
    • IRM très sensible (99 %), 70 % spécificité
    • Aspect hypervasculaire de la lésion
  • Scintigraphie d'un phéochromocytome. Notez qu'il se fait une absorption physiologique du marqueur par la thyroïde (captation de l'iode), le foie (métabolisme) et la vessie (excrétion).
    Médecine nucléaire : Scintigraphie MIBG (I-131)
    • Sensibilité 85 %
    • 100 % spécifique, 100 % VPP
    • Très utile pour documenter atteinte extra-surrénalienne
    • Évaluer si métastases

Traitement

Le traitement se fait par surrénalectomie. Voici un résumé des étapes-clés de préparation pré-chirurgicale chez un patient présentant un phéochromocytome, car dans le cas de la surrénalectomie, la préparation pré-opératoire est essentielle.

  1. Blocage alpha-adrénergique (prazocin) : 2-4 semaines pré-opératoire.
  2. Hydratation : diète riche en sel et/ou soluté isotonique (refaire le volume circulant efficace)
  3. Blocage Bêta-adrénergique : 3-5 jours pré-opératoire si tachycardie, maladie cardiaque.[note 4]
  4. Autre alternative : bloqueurs calciques.

Incidentalome surrénalien

Masse surrénalienne (> 1 cm) découverte fortuitement dans l’investigation d’une autre pathologie.

  • Présent chez 5-10 % de la population
  • De plus en plus fréquent avec l’utilisation des techniques d’imagerie
  • Généralement bénignes
  • Généralement asymptomatique

But de l’évaluation de l’incidentalome surrénalien:

  • Éliminer :
    • Hypersécrétion d'hormone surrénalienne
    • Processus malin (carcinome) ou métastase
  • Moyens :
    • Dosages et tests dynamiques
    • Imagerie surrénalienne (IRM ou TDM)

Bilan d’investigation

Test Dépister Notes
Suppression mini-dexaméthasone 1mg Cushing Collecte 24h au besoin
Ratio aldostérone/rénine Hyperaldostéronisme Si HTA
DHEA-S

Androstènedione

17-OH-P

Testostérone

Hyperandrogénisme surrénalien Si hirsutisme
Collecte 24h

Catécholamines et métanéphrines

Phéochromocytome Idéalement 2x
IRM ou TDM surrénales Adrénocarcinome

*Poursuivre l’investigation si test positif et refaire l’investigation à 12 mois.

Prise en charge

  • Suivi recommandé 6-12 mois et même 24 mois
    • Imagerie
    • Tests biochimiques (jusqu'à 3 ans !)
  • La biopsie d’une surrénale est généralement contre-indiquée
    • Histologie du cancer difficilement distinguable de normal
    • Risque de phéochromocytome : Poussée hypertensive
    • Exception : si métastase probable (cancer primaire connu)
  • Chirurgie recommandée
    • Masse de > 4 cm
    • Progression importante de la taille
    • Masse fonctionnelle

Facteurs suggestifs de malignité

Critères de malignité d’une masse surrénalienne à l’imagerie:

  • Taille > 4 cm
  • Hétérogène
  • Hyperdense
  • Hypervascularisé
  • Progression en taille rapide
  • Âge du patient (pédiatrique)

Notes

  1. La déoxycorticostérone ou DOC, précurseur de la corticostérone, est également un minéralocorticoïde.
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Le déficit en minéralocorticoides peut parfois survenir plus tardivement dans certaines formes d’insuffisance surrénalienne primaire.
  3. Si des tests sanguins doivent être fait pour le diagnostic d’insuffisance surrénalienne, il est très important de donner le cortisol après avoir fait les tests pour ne pas fausser les résultats.
  4. Ne jamais utiliser de bêta-bloqueurs avant d’avoir débuté les alpha-bloqueurs, car il y aura risque de poussée hypertensive par un effet alpha non opposé.