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|Polyneuropathie distille symétrique (+ fréquente) | |||
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|Gastro-intestinale | |||
|Polyneuropathie diffuse | |||
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|Cardiaque | |||
|Mononeuropathie nerf crânien | |||
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|Glandes sudoripares | |||
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=== Polyneuropathie distale symétrique === | |||
* Sensitivomotrice « en gants et chaussettes » | |||
* Neuropathie diabétique diffuse | |||
* Lésion axonale (pieds > mains) | |||
** Atteintes des longs nerfs. Les pieds sont atteint en 1<sup>er</sup> et ensuite mains. | |||
* Manifestation | |||
** Atteinte sensitive en 1<sup>er</sup> : douleur, température, tact léger, vibration et altération proprioception | |||
** Perte ou diminution du réflexe achilléen | |||
** Atteinte motrice + tardive avec faiblesse secondaire | |||
** Douleur neurologique d’intensité variable | |||
*** Brûlement, douleur lancinante, etc. à particulièrement la nuit | |||
* Conséquences | |||
** Altération biomécanique du pied (le patient ne sent plus son pied) | |||
*** Callosité | |||
*** Ulcération zones de pression | |||
*** Cellulite, arthrite septique et/ou ostéomyélite à si cela s’infecte | |||
*** Arthropathie de Charcot à déformation du pied | |||
*** Amputatio | |||
*** Douleur invalidante | |||
* Examen diagnostic | |||
** Dépistage en clinique | |||
*** Monofilament 10g Semmes-Weinstein | |||
*** Test pallesthésie (diapason 128 Hz) | |||
* Confirmation par étude de conduction nerveuse au besoin | |||
''\\\\\\\\\\\\ RENDU ICI - JOSIANE /////////////'' | |||
== Hypoglycémie == | == Hypoglycémie == |
Version du 26 avril 2017 à 18:11
Nommer les hormones endocrines sécrétées par le pancréas et décrire leurs rôles respectif
- Insuline : effet hypoglycémiant
- Glucagon : effet hyperglycémiant
- Somatostatine : Inhibe GH, TSH, GIP, insuline et glucagon
Décrire l'îlot de Langerhans et les types de cellules qui le constituent ainsi que leurs hormones associées
Îlots de Langerhans
Le pancréas est à la fois une glande exocrine, produisant le suc pancréatique, et une glande endocrine, produisant des hormones sécrétées dans la circulation sanguine.
Cette sécrétion hormonale se fait au niveau des îlots de Langerhans ; il s’agit de petits amas cellulaires (100 à 200 cellules, 75 x 125 microns) dispersés un peu partout dans le pancréas, au nombre de 1 à 2 millions chez l’humain, représentant 1 à 2% du pancréas total.
Type de sécrétion | Proportion |
---|---|
Exocrine | 99% |
Endocrine | 1% |
Il existe 4 types de cellules :
- Cellules Bêta, qui produisent l’insuline
- Cellules alpha, qui produisent le glucagon
- Cellules delta, qui produisent la somatostatine
- Quelques rares cellules autres fabriquent le polypeptide pancréatique, substance dont les effets et le rôle sont encore peu connus.
Les différents types de cellules se distribuent de façon particulière dans les îlots :
- Cellule alpha en périphérie de l’îlot
- Cellule bêta sont surtout au centre
- Cellules delta entre les 2
Le flot sanguin se fait dans le sens centrifuge, c’est-à-dire du centre vers la périphérie.
- La somatostatine sécrétée par les cellules delta inhibe la sécrétion de l’insuline par les cellules bêta et du glucagon par les cellules alpha. La somatostatine inhibe aussi GH.
- L’insuline sécrétée par les cellules bêta inhibe la sécrétion du glucagon par les cellules alpha.
Décrire les étapes de la sécrétion du glucagon et de l'insuline
Étapes de la biosynthèse de l'insuline (durée de 30 à 60 minutes) :
- Synthèse de la pro-insuline sur le réticulum endoplasmique (ribosomes)
- Transport vers l’appareil de Golgi
- Transformation en insuline au niveau de l’appareil de Golgi (clivage de la pro-insuline) et formation de granules de sécrétion
- Mouvement de ces granules vers la membrane cellulaire par contraction d’éléments d’un système micro-filamentaire, possiblement causé par un influx d’ions calciques, libération de l’insuline par émiocytose (ou exocytose), c’est-à-dire la fusion de la membrane du granule avec la membrane cellulaire et « érosion » de celle-ci au point de contact, avec vidange du contenu dans la circulation.
Préciser l cycle de sécrétion de l'insuline (basale, prandiale)
Sécrétion basale (au repos, lorsqu'on ne mange pas)
Entre les repas, elle maintient les niveaux insuliniques (5 à 15 uU/ml ou 30 à 90 pmol/L) nécessaire à une bonne homéostasie du glucose. On l’estime à environ 1 unité par heure (environ 40 ug d’insuline/heure).
1 unité = mesure de l'activité de l'insuline = 40 ug d'insuline/heure
Courbe sécrétion-réponse
La 1ère anomalie détectée avant le diabète se trouve souvent au niveau du pic précoce.
Métabolisme de l'insuline
- L’insuline ainsi sécrétée par les îlots est déversée dans le système porte et passe au foie où 50% environ est détruit lors d’un premier passage.
- Elle circule librement dans le sang (c’est-à-dire non liée à une protéine de transport)
- Demi-vie de 5 à 7 minutes ** → si on donne un bolus d’insuline, en 30 min il n’y a plus d’insuline dans la circulation
- Elle se fixe à des récepteurs spécifiques au niveau des membranes des cellules cibles pour exercer son effet.
Décrire la structure chimique de l'insuline et le récepteur à l'insuline
La structure de l'insuline
- Polypeptide comportant 51 acides aminés (a.a.), de poids moléculaire d’environ 6000.
- Première protéine dont on a pu déterminer la structure chimique (SANGER, 1951)
- Comme toute protéine, elle est détruite au niveau du tube digestif, donc très difficile à administrer par voie orale. → L’insuline est détruite par la protéase si prise per os.
L’insuline se compose de 2 chaînes :
- La chaîne A (acide) : comportant 21 a.a.
- La chaîne B (basique) comportant 30 a.a.
Les 2 chaînes sont reliées entre elles par des ponts S-S (disulfure) aux sites 7A-7B et 20A-19B. Il existe également un tel lien sur la chaîne A (6A-11A).
Il y a d’abord synthèse d’une protéine faite d’une seule chaîne, la pro-insuline, qui de par sa structure primaire se replie sur elle-même, alignant ce qui constituera les 2 chaînes de l’insuline.
La partie intermédiaire, appelée C-peptide (connecting-peptide), est alors clivée. Le C-peptide se compose de 31 a.a., en plus de 2 a.a. à chaque bout de cette chaîne qui sont libérés au moment du clivage.
Décrire le peptide C et l'utilité clinique de son dosage
On ne connaît actuellement pas de rôle physiologique au C-peptide. Cependant, il est intéressant de noter que la mesure de celui-ci peut servir de marqueur de la sécrétion insulinique car une particule de C-peptide est sécrétée pour chaque particule d’insuline et contrairement à l’insuline, le C-peptide est peu métabolisé par le foie.
C-peptide est une meilleure mesure de sécrétion de l'insuline, car l'insuline est rapidement métabolisée.
Le C-peptide est éliminé par le rein et s'accumule dans l'insuffisance rénale.
Décrire les mécanismes de contrôle de la sécrétion du glucagon et de l'insuline
Il y a de nombreux facteurs stimulant la sécrétion insulinique ou inhibant la sécrétion insulinique.
Les sucres (glucides)
Le glucose surtout, mais aussi le fructose et le mannose, mais non le galactose, ont un effet de stimulation de la sécrétion de l’insuline.
La concentration du glucose dans la circulation est probablement l’élément de contrôle le plus important de la sécrétion insulinique, selon un système de rétro-régulation.
En état d’hypoglycémie, les canaux potassiques ATP-dépendants des cellules bêta sont ouverts, permettant la sortie du potassium intracellulaire afin de garder une certaine polarisation de la membrane cellulaire. Avec l’entrée de glucose à l’ingestion d’un repas, la formation d’ATP intracellulaire force la fermeture de ces canaux et provoque une dépolarisation de la membrane cellulaire. Cette dépolarisation provoque à son tour l’ouverture de canaux calciques potentiel-dépendants. L’influx de calcium induit la libération de l’insuline dans les granules de sécrétion. Toutefois, une hyperglycémie chronique impliquera une toxicité pour les cellules bêta résultant en une baisse de la sécrétion d’insuline, mécanisme à la base de plusieurs cas de diabète de type 2.
Les acides aminés (a.a.)
- La plupart des a.a. sont capables de stimuler la sécrétion d’insuline.
- La lysine, l’arginine et la leucine sont particulièrement efficaces, mais à des doses généralement supra-physiologiques (il est possible de faire un test de stimulation à l’arginine).
- Sur le plan physiologique, il peut s’agir d’un élément significatif lors d’un repas riche en protéines.
Les lipides (acides gras libres ou AGL)
Dans certaines conditions, les AGL et les corps cétoniques peuvent avoir un effet insulino-sécréteur modeste (en aigu). La sécrétion d’insuline est beaucoup moindre que lorsque l’on mange des sucres.
Les ions
- En pratique, le potassium est le plus important : lorsque le taux de potassium dans la circulation est insuffisant, la sécrétion insulinique est diminuée et peut entraîner une intolérance au glucose (ex : certains diurétiques).
- La sécrétion insulinique est également influencée par le taux de calcium en circulation : l’élévation de la calcémie s’accompagne de niveaux d’insulinémie un peu plus élevés. Ceci ne semble pas avoir de répercussion clinique.
En résumé | |
---|---|
↓K + | ↓ sécrétion d'insuline |
↑ Ca | ↑ sécrétion d'insuline |
L'AMP-cyclique
- La cellule bêta possède un système adénylyl-cyclase-AMP cyclique.
- Les agents ↑ l’AMP-cyclique, soit en stimulant l’adénylyl-cyclase (glucagon, agoniste B-adrénergique, ACTH), soit en bloquant la phosphodiestérase (caféine, théophylline) ↑ la réponse insulinique. Le glucagon favorise donc la sécrétion d’insuline.
- Au contraire, les agents ↓ l’AMP-cyclique, en inhibant l’adénylyl-cyclae (agoniste a2-adrénergique comme l’épinéphrine) ↓ la sécrétion insulinique.
↑l'AMP-cyclique = ↑ de la réponse insulinique | ↓ l'AMP-cyclique = ↓ de la sécrétion insulinique | |
---|---|---|
Stimulant adénylyl-cyclase | Bloquant phosphodiestérase | Inhibant adénylyl-cyclase |
Glucagon
Agoniste bêta-adrénergique ACTH |
Caféine
Théophylline |
Agoniste alpha-2-adrénergique
(ex : épinéphrine/adrénaline) |
Les hormones
Lorsque l’on étudie l’effet des hormones sur la sécrétion insulinique, il faut distinguer deux phénomènes :
- Un effet direct sur la cellule bêta démontré via les récepteurs ;
- Un effet indirect, plus tardif, secondaire à un effet métabolique (ex : hyperglycémie, augmentation des AGL).
Les hormones :
- Épinéphrine
- Glucagon
- Glucocorticoïdes
- Hormone de croissance
- Hormone gastro-intestinales (incrétines)
- Somatostatine
Effet bêta → favorise la sécrétion insulinique
Effet alpha → diminue la sécrétion insulinique
L'épinéphrine
- L’épinéphrine inhibe la sécrétion insulinique par stimulation des récepteurs alpha-2-adrénergique.
- Par contre, la stimulation des récepteurs bêta-2-adrénergique entraîne la libération de l’insuline.
- Néanmoins, il y a prépondérance de l’effet alpha sur l’effet bêta, donc effet suppresseur des catécholamines endogènes (épinéphrine surtout, aussi norépinéphrine), qui agissent au niveau des deux types de récepteurs.
Glucagon
Le glucagon stimule la sécrétion insulinique par :
- effet direct (↑ AMPc)
- effet indirect (↑ glycémie, ↑ AGL)
Glucocorticoïdes (effet indirect)
Les glucocorticoïdes (ex : cortisol) stimulent la sécrétion insulinique en diminuant la sensibilité à l’insuline par activation de certaines enzymes de la gluconéogenèse, entraînant une hyperglycémie.
Hormone de croissance (effet indirect)
L’hormone de croissance stimule la sécrétion insulinique en diminuant la sensibilité à l’insuline par augmentation des somatomédines (IGF), entraînant une hyperglycémie. GH augment aussi la glycogenèse au foie.
Hormones gastro-intestinales incrétines
L’effet incrétine est glucodépendant :
- C’est-à-dire, lorsque la glycémie est dans la normale, il n’y a plus de stimulation de la sécrétion d’insuline ni d’inhibition de la sécrétion du glucagon:
L’effet incrétine est direct :
- C’est-à-dire, le GLP-1 agit via des récepteurs membranaires spécifiques sur les cellules beta et cellules alpha
L'effet incrétine est une augmentation de l'insulinémie secondaire à l'admnistration orale d'une dose de glucose. Le pic d'insulinémie est 2x supérieur lorsque l'on mange du glucose par voie orale que lorsqu'on absorbe du glucose par voie parentérale.
Les incrétines (GLP-1 pour glucagon-like peptide-1 et GIP pour gastric inhibitory polypeptide (en) ou glucose-dependant insulinotropic peptide) sont des hormones gastro-intestinales qui stimulent la sécrétion d'insuline lorsque la glycémie est trop élevée (glycémie post-prandiale).
Somatostatine
Cette substance d’abord retrouvée dans l’hypothalamus comme inhibant la sécrétion de l’hormone de croissance est fabriquée également au pancréas (cellules delta)
Elle a un effet inhibiteur direct sur la sécrétion d’insuline (via récepteurs)
Le système nerveux parasympathique : effet stimulant la sécrétion d'insuline
- Effet stimulant des agents cholinergiques (ex : acétylcholine)
- Effet bloqué par l’atropine
- Aussi effet direct de la stimulation vagale
- Rôle possible du système nerveux central : sécrétion d’insuline sous autosuggestion d’un repas, ex : en montrant une photo d’un dessert, on va remarquer une augmentation de l’insuline.
Médication
Certains ont un effet stimulant de la sécrétion d’insuline et sont utilisés dans le traitement de maladies :
- Sulfonylurées (tolbutamide, glyburide, gliclazide, glimépiride)
- Sécrétagogues non apparentés aux sulfonylurées ou métiglinides (répaglinide, natéglinide)
- Incrétines (inhibiteurs DPP4 et analogues GLP1)
Certains ont un effet inhibant de la sécrétion d’insuline :
- Diazoxide bloque la libération de l’insuline : utilisé dans le traitement de l’hypoglycémie.
Aspect biochimique du glucagon
Le glucagon est un polypeptide constitué de 29 acides aminés, qui est d’abord synthétisé sous forme de préproglucagon qui comporte 181 aa.
Facteurs stimulants la sécrétion du glucagon
- Hypoglycémie : facteurs qui favorise le + la sécrétion de glucagon
- Jeûne prolongé (48 heures = augmentation de 50%, probablement secondaire à la baisse d’insulinémie)
- Exercice important (sans hypoglycémie, ↑ alaninémie ?) → L’exercice favorise l’entré du glucose dans les cellules musculaires ce qui crée une hypoglycémie
- Infusion d’arginine
- Baisse des AGL (acide nicotinique)
- Hypoinsulinémie (expérimentale)
- Catécholamines (stimulation b-adrénergique)
Facteurs inhibants la sécrétion de glucagon
- Hyperglycémie (avec réponse insulinique adéquate !)
- Incrétines (inhibiteurs DPP4 et analogues GLP1, via récepteur spécifique pour GLP1) → nous avons des récepteurs GLP1 sur les cellules alpha
- Élévation des AGL (TG + héparine)
- Somatostatine
Nommer les effets biologiques de ces 2 hormones (métabolisme du glucose, des lipides (cétogenèse) et protéines)
Les effets métaboliques de l'insuline
L'insuline se lie à un récepteur à activité tyrosine kinase.
L'insuline a des effets au niveau de plusieurs métabolismes :
- Glucides
- Lipides
- Protéines
- Ions
Sur le métabolisme des glucides
- Augmente directement l’utilisation du glucose en favorisant son entrée dans les cellules (muscle, tissu adipeux) en activant des transporteurs de glucose (« glucose-carrier » ou GLUT) et indirectement en diminuant la disponibilité des autres substrats (AGL non estérifiés surtout)
- Augmente le stockage du glucose sous forme de glycogène (glycogénogénèse) dans le foie et le muscle et de triglycérides (lipogenèse) dans le tissu adipeux
- Diminue la production endogène de glucose par le foie en diminuant la dégradation du glycogène (glycogénolyse) et la transformation de métabolites (AA, AGL, pyruvate, etc.) en glucose (gluconéogenèse)
Sur le métabolisme des lipides
- Favorise la lipogenèse par transformation du glucose en glycérol et acides gras libre (AGL), qui s’associent pour former des triglycérides (tissu adipeux)
- Diminue la lipolyse ou dégradation des lipides par un effet indépendant du glucose (inhibant la lipoprotéine lipase, aussi réestérification des AGL par production de glycérophosphate à partit du glucose). À noter : Cela prend peu d’insuline pour bloquer la lipolyse. Il faut donc manquer vraiment beaucoup d’insuline pour ne plus bloquer la lipolyse ! Et on voit ça dans le diabète de type 1.
- Diminue la cétogenèse ou production de corps cétoniques (acides acétoacétique et bêta-hydroxybutyrique et acétone)
Sur le métabolisme des protéines
- Augmente l’entrée des a.a. dans les cellules (muscle surtout)
- Favorise la synthèse protéique à partir des a.a.
L'insuline est essentielle pour la structure des muscles.
Sur le métabolisme des ions
- Favorise la captation du potassium, surtout par le muscle, avec baisse du potassium ; il s’agit là d’un effet qui peut être utile en clinique (correction de l’hyperkaliémie aiguë)
- La formation d’ATP s’accompagne d’une baisse de la phosphorémie (phosphorémie plus basse en phase post-brandiale)
En résumé
L'insuline:
- Favorise l’anabolisme, principalement en agissant sur la synthèse des protéines et en favorisant l’accumulation de réserves d’énergie (lipides, glycogène).
- Maintient l’homéostasie du glucose, c’est-à-dire la glycémie à son niveau optimum (prévient le diabète et l’hypoglycémie).
Les effets métaboliques du glucagon
- Le glucagon se lie à un récepteur couplé à un protéine G.
- Il s’agit d’une hormone de contre-régulation à l’insuline dont les niveaux s’élèvent dans les conditions de jeûne et d’hypoglycémie.
- L’effet hyperglycémiant est important dans la correction de l’hypoglycémie chez le diabétique traité à l’insuline.
- On peut noter que la capacité de sécréter du glucagon en réponse à l’hypoglycémie se perd après quelques années de diabète traité à l’insuline.
Sur le métabolisme du glucose
- Augmente la glycogénolyse
- Augmente la gluconéogenèse
- Diminue la glycogénogenèse
Ceci a pour effet global de faire augmenté la glycémie.
Sur le métabolisme des graisses
- Stimule la lipolyse (tissu adipeux et foie)
- Stimule la cétogenèse
Sur le métabolisme des acides aminés
- stimule l'utilisation des a.a. dans la gluconéogenèse
Ceci a pour effet de faire ↑ AGL, a.a. et corps cétoniques, ce qui fait ↑ gluconéogenèse, ce qui ultimement fait augmenter la glycémie.
Sur le métabolisme des ions
Le glucagon n'a pas d'effet sur les ions.
En résumé
Le glucagon possède un effet hyperglycémiant important dans la correction des hypoglycémoes chez un diabétique traité à l'insuline. Malheureusement, la capacité à sécréter du glucagon en réponse à l'hypoglycémie se perd après quelques années de diabète traité à l'insuline.
Résumé des effets métaboliques de l'insuline et du glucagon
Glucagon | Insuline | |
---|---|---|
Gluconéogénèse | ↑ | ↓ |
Lipolyse | ↑ | ↓ |
Glycogénolyse | ↑ | ↓ |
Glycogénèse | ↓ | ↑ |
Protéinolyse | ↑ | ↓ |
Protéinogénèse | ↓ | ↑ |
Acides gras libres | ↑ | ↓ |
Acides aminés | ↑ | ↓ |
Principaux tissus utilisateurs du glucose
- Foie
- Intestin
- Cerveau et système nerveux
- Tissu adipeux
- Muscle
Contrôle physiologique de la glycémie
Hormones de contre-régulation de l’hypoglycémie :
- Glucagon
- Catécholamines
- Cortisol (inhibe l'effet de l'insuline en périphérie)
- Hormone de croissance (inhibe l'effet de l'insuline en périphérie)
Phénomène de la glucotoxicité
La glucotoxicité est dû à une hyperglycémie chronique qui sera à la base d’un accroissement de la résistance à l’insuline et du dysfonctionnement de la sécrétion d’insuline. La glucotoxicité est impliqué dans la survenue d’événement microvasculaire.
Valeurs normales de la glycémie
- 3,5 à 6,1 mmol/L à jeun
- < de 7,8 mmol/L deux heures après l'ingestion de 75 g de glucose
Critères diagnostiques cliniques et paracliniques du diabète sucré
Définition du diabète sucré
- Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d’une hyperglycémie attribuable à un défaut de la sécrétion d’insuline et/ou de l’action de l’insuline.
- L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à des lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes, surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. Les complications peuvent atteindre TOUT le corps (partout où le sang va !).
Prévalence du diabète sucré au Canada
- Prévalence estimée en 2015 : 9.3% (3.4 million)
- Prévalence prédite en 2025 : 12.1% (5 million)
Fardeau de morbidité associé au diabète
- Comme on peut le voir sur le graphique, l'obésité est un problème majeur.
- En 2015 : 2/3 des adultes et 1/3 des enfants canadiens souffrent d’embonpoint ou d’obésité.
- La progression de la prévalence de diabète de type 2 et de l’obésité est fulgurante et est associé à un lourd fardeau de complications.
Critères diagnostiques de l'intolérance au glucose (prédiabète)
Critères de pré-diabète
- On utilise 2 tests pour le dx
- Il faut savoir qu’après 8h de jeun, notre glycémie se trouve entre 3.5 et 6.1 normalement
- HbA1c = hémoglobine glycosylée
Épreuve de laboratoire | Résultat | Catégorie de prédiabète |
---|---|---|
Glycémie à jeun (mmol/L) | 6.1 à 6.9 | Anomalie de la glycémie à jeun |
Glycémie 2 heures après l'ingestion de 75 g de glucose (mmol/L) | 7.8 à 11.0 | Intolérance au glucose |
Taux HbA1c | 6.0 à 6.4 | Prédiabète |
Impact d'un diagnostic de pré-diabète
- Conséquence d’une Anomalie de la Glycémie à Jeun (AGJ) et/ou une Intolérance au Glucose (IG) :
- ↑ Risque de maladie cardiovasculaire et de progression vers diabète de type 2.
- Recommandation CDA (Canadian Diabetes Association):
- Un programme structuré de modification du mode de vie avec ↓ poids modérée (environ 5%) et activité physique régulière devrait être mis en place chez les personnes avec pré-diabète.
- ↓ 60% du risque de progression de l’IG vers le diabète de type 2.
Critères diagnostiques du diabète
- Glycémie à jeun supérieure ou égale à 7,0 mmol/L (à jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8h)
- Taux d’HbA1c supérieur ou égal à 6.5 % (chez les adultes) :
- Mesuré à l’aide d’un test normalisé et validé, en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1c et non en cas de diabète de type 1 soupçonné
- Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose supérieure ou égale à 11.1 mmol/L
- Glycémie aléatoire supérieure ou égale à 11.1 mmol/L (aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas)
Interprétation :
- 1 résultat anormal + symptômes d’hyperglycémie OU 2 résultats anormaux, faits lors de 2 journées différentes (à ce moment-là, on répète le même test 2 fois, sauf pour la glycémie aléatoire. En d’autres mots, on ne fait pas 2 glycémie aléatoire.)
- On ne peut pas poser le dx de diabète avec un glucomètre, car il y a 15 à 20% de différence entre le glucose sérique et la glycémie capillaire.
- Pourquoi ces seuils glycémiques ?
- Corrélation entre la prévalence de rétinopathie et le glucose sérique au-delà de ces valeurs.
- Le dx du diabète repose sur la clinique mais surtout sur des paramètres biochimiques précis
Classification du diabète
Type 1
- Le diabète de type 1 résulte surtout de la destruction des cellules bêta du pancréas et prédispose à l’acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bêta est inconnue.
- Déficit absolu en insuline.
- Y compris le diabète auto-immun latent chez l’adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes qui présentent un diabète de type 2 apparent et chez qui il semble y avoir une perte de cellules bêta du pancréas à médiation immunitaire.
Type 2
- Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance (il y a de l’insuline, mais pas suffisamment pour contrer l’insulinorésistance).
- Déficit relatif en insuline.
Gestationnel
- Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse.
Autres
- Les autres types particuliers comprennent une grande variété de troubles relativement peu courants, surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d’autres maladies ou à des médicaments.
Éléments cliniques et paracliniques permettant de distinguer le diabète de type 1 et de type 2
Diabète de type 1 | Diabète de type 2 | |
---|---|---|
Âge du diagnostic |
|
Typiquement chez adultes
(> 25 ans) mais peut être diagnostiqué à n’importe quel âge |
Poids au diagnostic | Typiquement mince (IMC < 25 kg/m2) | > 90% avec embonpoint ou obésité |
Histoire personnelle et/ou familiale de maladie auto-immune | Fréquent | Rare |
Histoire familiale de diabète | Rare (5-10%) | Fréquent (75-90%) |
Présentation clinique | Début rapide (semaines-mois) | Début souvent insidieux (années) |
Présence d'auto-anticorps | Oui | Non |
Risque d'acidocétose | Élevé | Faible |
Distinguer la pathophysiologie du diabète de type 1 et de type 2
- Par définition, le diabète correspond au niveau de glycémie anormale qui nous met à risque de complications microvasculaires.
- L’hypoglycémie est également un facteur de risque important de maladie cardiovasculaire, mais ne définie pas le diabète !
- Le diagnostic de diabète sucré se fait par :
- Des moyens cliniques
- Des moyens biologiques
- Les symptômes seuls ne sont pas suffisants pour un diagnostic certain.
- Pour être confirmé : démonstration d’une hyperglycémie selon des critères reconnus.
Symptômes d'hyperglycémie
Classiques (4P)
- Polydipsie : soif constante, accrue
- Polyurie : urines abondantes et fréquentes, nycturie
- Polyphagie : augmentation de l’appétit
- Associés le + souvent à : Perte de poids, vision brouillée, No/Vo (cétose ou acidocétose)
- Ces symptômes sont la conséquence directe de l’hyperglycémie qui entraîne un état d’hyperosmolalité responsable d’une glycosurie avec polyurie obligatoire.
Présence de symptômes classiques + mesure élevée de la glycémie → on peut dire que ces patients sont diabétiques sans faire aucun autre examen diagnostic.
Fréquents
- Énurésie (enfant)
- Candidase génitale : vaginite chez la femme et balanite chez l’homme
- Infections cutanées
Symptômes de complications
- Rétinopathie : troubles visuels subits
- Néphropathie : albuminurie, HTA
- Neuropathie : paresthésies, mononévrite oculaire, gangrène indolore, dysfonction érectile
Complications classiques du diabète + valeur élevée de glycémie = Dx de diabète.
Le diagnostic de diabète sucré peut être fait chez des sujets totalement asymptomatiques, lors d’examens de routine ou de dépistage (prend 2 tests indépendants !). Dans ces circonstances, la glycosurie est souvent l’anomalie conduisant à la découverte d’une hyperglycémie.
On estime que la moitié des gens ayant le diabète l’ignorent et que le diagnostic de diabète de type 2 est porté en moyenne 7 ans après son début.
- Si symptômes et/ou complications classiques :
- 1 test nécessaire pour le diagnostic
- Si asymptomatique :
- 2 tests indépendants sur 2 jours différents nécessaire pour le diagnostic
Autres types de diabète
Exemple de dysfonctions génétiques pouvant causer le diabète | Défaut génétique au niveau de l'action de l'insuline | Affection du pancréas endocrine | Endocrinopathie | Induit par les médicaments ou les drogues |
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Hyperglycémie et prédiabète
Hyperglycémie à jeun et intolérance au glucose :
- En dehors de la grossesse, on ne les considère pas comme des entités spécifiques.
- Plutôt des facteurs de risque de développer éventuellement le diabète et/ou la maladie cardiovasculaire.
- Ils se retrouvent souvent en association avec le syndrome de résistance à l’insuline.
Dépendant de la sévérité du déficit d’action insulinique, on retrouve diverse manifestations dans le diabète qui peuvent se schématiser ainsi :
a) Il y a d’emblée une hyperglycémie par :
- Utilisation diminuée du glucose
- Production accrue (glycogénolyse et gluconéogenèse)
Lorsque la filtration glomérulaire du glucose dépasse la capacité de réabsorption tubulaire (seuil rénal normalement aux environs de 10 mmol/L de glycémie), il y a glycosurie qui peut entraîner de la polyurie, d’où la polydispie et risque de déshydratation (coma hyperosmolaire).
b) À la longue, le déficit énergétique peut entraîner un catabolisme protéique avec perte de poids et faiblesse musculaire.
c) Il y a augmentation de la lipolyse avec production accrue de corps cétoniques :
- Lorsque ceux-ci dépassent la capacité de l’organisme à les éliminer, il y a développement de cétose.
- Il s’agit de substances acides, donc il y a développement d’acidose lorsque la capacité tampon de l’organisme est dépassée (acidocétose diabétique).
Diabète de type 1
Définition : résultat d’une destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas ; il y a tendance à l’acidocétose si déficit absolu en insuline.
Incidence :
- Au Canada : environ 10 cas / 100 000 / an
Facteurs étiologiques génétiques :
- Concordance jusqu’à 70% (jumeaux identiques)
- Plusieurs gènes associés :
- T1DM1 : Complexe majeur d’histocompatibilité (HLA DR3, HLA DR4, HLA DR8)
- T1DM2 : gène de l’insuline
- T1DM3 … T1DM10 …
Facteurs étiologiques environnementaux :
- Variation saisonnière (virus ?)
- Protéines bovines ?
- Stresseurs psychosociaux déclencheurs ?
Facteurs étiologiques auto-immun :
- Si 3 Ac présent, presque 100% de risque de développer le diabète
- Islet-cell antibodies : spécifique à 96-99%, valeur prédictive du 1er degré 20-50% et valeur prédictive dans la population générale 20-30%
- Glutamate decarboxylase (GAD65) : sensibilité à 70-90%, spécificité è 99%, valeur prédictive au 1er degré de > 50%
- Donc la présence d’auto-Ac est Dx !
Physiopathologie : Histoire naturelle → besoin absolu en insuline !
Diabète de type 2
Définition : comporte une résistance à l’insuline et une carence relative de sécrétion d’insuline, l’une ou l’autre pouvant prédominer à un degré variable.
Facteurs étiologiques génétiques :
- Jumeaux identiques : concordance de 58% vs 17% pour jumeaux non-identiques.
- Agrégation familiale : histoire familiale + chez environ 80% des Africains-Américains et Amérindiens Pima
- Groupes ethniques : prévalence de Db2 de 50% chez les Amérindiens Pima, 42% chez les Nauruans, 10-25% chez les Mexicains-Américains et 15-25% chez les Indiens.
- Formes héréditaires : MODY (Maturity Onset Diabetes et the Young) :
- MODY1 (HNF-4a gene at 20q)
- MODY2 (Glucokinase gene at 7pp13-15)
- MODY3 (HNF-1a gene at 12q)
- MODY4 (others)
- Multiples marqueurs génétiques associés au DbT2
Facteurs étiologiques environnementaux :
- Obésité
- Âge
Histoire naturelle
Causes secondaires de diabète (endocrinopathies, principaux médicaments, etc.)
Endocrinopathie
- Acromégalie
- Syndrome de Cushing à cushing iatrogénique est une cause très fréquente de DB
- Glucagonome
- Phéochromocytome
- Hyperthyroïdie
- Somatostatine
- Aldostéronome
Drug- ou chemical-induced
- Alpha-interferon
- Atypical antipsychotics
- Beta-adrenergic agonists
- Diazoxide
- Dilantin
- Glucocorticoïds
- Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART)
- HMG CoA reductase inhibitors (statins)
- Nicotinic acid
- Pentamidine
- Thiazides
- Thyroïd hormone
- Vacor (rodenticide)
Les principaux facteurs de risque du diabète de type 2 et les indications de dépistage
- Âge 40 ans
- Parent du premier degré atteint de diabète de type 2
- Membre d’une population à risque élevé (ex : personne d’ascendance autochtone, africaine, asiatique, hispanique ou sud-asiatique)
- ATCD de prédiabète (intolérance au glucose ou anomalie de la glycémie à jeun ou taux d’HbA1c entre 6.0 % et 6.4%)
- ATCD de diabète gestationnel
- Accouchement d’un enfant de poids de naissance élevé
- Présence de lésion aux organes cibles associées au diabète
- Mx microvasculaire (rétinopathie, neuropathie, néphropathie
- Mx macrovasculaire (coronarienne, cérébrovasculaire, périphérique)
- Présence de facteurs de risque vasculaire
- Cholestérol HDL (C-HDL) < 1.0 mmol/L chez les hommes et < 1.3 mmol/L chez les femmes
- Triglycérides 1.7 mmol/L
- Hypertension
- Poids excessifs
- Obésité abdominale
- Présence de maladies associées :
- Syndrome des ovaires polykystiques
- Acanthosis nigricans
- Troubles psychiatriques (trouble bipolaire, dépression, schizophrénie)
- Infection par le VIH
- Apnée obstructive du sommeil
- Emploi de médicaments associés au diabète :
- Glucocorticoïdes
- Antipsychotiques atypiques
- HAART (tx du VIH)
Les manifestations cliniques du diabète et leur explication physiopathologique
Présentation clinique du diabète de type 1
Signes/Sx | Physiopathologie | ||
---|---|---|---|
Présentation clinique du diabète de type 2
Signes/Sx | Physiopathologie | ||
---|---|---|---|
Les complications micro et macrovasculaires du diabète etleur physiopathologie respective
Quelles complications du diabète devraient être recherchées ? Toutes les complications macro et microvasculaire !
Les complications micro et macrovasculaires sont importantes à dépister à un stade précoce pour instaurer les soins appropriés pour éviter leur progression vers des dommages irréversibles.
Complications microvasculaires
- Dysfonction endothélial avec augmentation des facteurs de croissance et des facteurs pro-inflammatoire.
- Défaut yeux, reins, nerfs périphériques
Complications macrovasculaires
- Maladie coronarienne athérosclérotique
- IDM 3-5x + fréquent avec diabète vs contrôle du même âge
- Ischémie silencieuse ou équivalent angineux + fréquent (ex : essoufflement au lieu de DRS)
- Maladie vasculaire périphérique
- Accident cérébraux-vasculaire
- Ischémie des membres inférieure
Diabète : un équivalent coronarien : les patients qui ont déjà fait un infarctus du myocarde (IDM) ont le même risque que les patients atteint du diabète (surtout de type 2) de faire un IDM !
Les différents types de rétinopathie diabétique
Rétinopathie diabétique
- Principale cause de cécité acquise chez population en âge de travailler dans les pays occidentaux.
- > 90% des cas pourraient être prévenu !
- Physiopathologie
- Altération microvasculaire rétinienne avec développement de zones non perfusées
- Augmentation de la perméabilité vasculaire : Œdème maculaire à peut se produire à n’importe quel stade
- Prolifération de vaisseaux pathologiques (néo-vaisseaux) : Rétinopathie proliférative
- Asymptomatique avant l’atteinte d’un stade avancé à presque jusqu’à temps que les patients perdent la vision.
- Facteurs de risque
- Longue durée de diabète
- Hyperglycémie mal contrôlée
- Hypertension artérielle
- Néphropathie diabétique
Classification
Évolution de rétinopathie diabétique | Oedème
maculaire |
||
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Non proliférative | |||
Légère | |||
Modéré | |||
Sévère | |||
Très sévère | |||
Proliférative | |||
Faible ou haut risque |
Examen du fond d'oeil
Par ophtalmologiste, optométriste, endocrinologue
Rétinopathie diabétique
- Traitement par ophtalmologiste
- Photocoagulation panrétinienne (ou focale) au laser pour éliminer néo-vaisseaux
- Injection intra-vitréenne inhibiteur facteur de croissance (anti-VEGF) à diminue la prolifération de l’endothélium des vaisseaux
- Prévention
- Suivi par ophtalmologiste ou optométriste
- Recommandé annuellement
- Dès dx diabète de type 2 et après 5 ans pour type 1 (et âge > 15 ans)
- Le risque de développer des complications est moins grand pour le diabète de type 1
- Contrôle optimal glycémique et TA
- Suivi par ophtalmologiste ou optométriste
Les différentes manifestations de la neuropathie diabétique
À noter : il n'y a pas de tx pour la neuropathie diabétique, on peut seulement la prévenir !
Facteurs de risque
- Hyperglycémie
- Obésité
- Hypertriglycéridémie
- Tabagisme
- HTA
Groupe hétérogène de désordre
Atteinte diffuse | Atteinte focale | ||
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Polyneuropathie distille symétrique (+ fréquente) | Mononeuropathie MS ou MI | ||
Neuropathie autonome | Mononeuropathie multiplex | ||
Génito-urinaire | Plexopathie | ||
Gastro-intestinale | Polyneuropathie diffuse | ||
Cardiaque | Mononeuropathie nerf crânien | ||
Glandes sudoripares |
Polyneuropathie distale symétrique
- Sensitivomotrice « en gants et chaussettes »
- Neuropathie diabétique diffuse
- Lésion axonale (pieds > mains)
- Atteintes des longs nerfs. Les pieds sont atteint en 1er et ensuite mains.
- Manifestation
- Atteinte sensitive en 1er : douleur, température, tact léger, vibration et altération proprioception
- Perte ou diminution du réflexe achilléen
- Atteinte motrice + tardive avec faiblesse secondaire
- Douleur neurologique d’intensité variable
- Brûlement, douleur lancinante, etc. à particulièrement la nuit
- Conséquences
- Altération biomécanique du pied (le patient ne sent plus son pied)
- Callosité
- Ulcération zones de pression
- Cellulite, arthrite septique et/ou ostéomyélite à si cela s’infecte
- Arthropathie de Charcot à déformation du pied
- Amputatio
- Douleur invalidante
- Altération biomécanique du pied (le patient ne sent plus son pied)
- Examen diagnostic
- Dépistage en clinique
- Monofilament 10g Semmes-Weinstein
- Test pallesthésie (diapason 128 Hz)
- Dépistage en clinique
- Confirmation par étude de conduction nerveuse au besoin
\\\\\\\\\\\\ RENDU ICI - JOSIANE /////////////
Hypoglycémie
- Définition : glycémie < 3.9 mmol/L chez personnes atteintes de diabète dont le traitement peut entraîner une réduction excessive de la glycémie +/- présence de symptômes.
- Pas besoin d’avoir des sx pour considérer que c’est une hypoglycémie.
- Conséquences :
- Variation glycémique + importante
- Disparition des symptômes adrénergiques initiaux si hypoglycémies fréquentes et/ou prolongées avec ↑ risque d’hypoglycémie sévère (hypoglycemia unawareness)
- Hypoglycemia unawareness : hypoglycémie sévère que les gens ne ressentent pas … On veut que les patients aient des sx adrénergiques ! → attention au syndrome du dead and bed…
- Il est possible de regagner les sx d’hypoglycémie en acceptant que le corps soit en hyperglycémie pour un certain temps.
Signes et symptômes
Adrénergiques (autonome) | Neuroglycopéniques |
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Tremblements | Difficultés de concentration |
Palpitations | Confusion |
Transpiration | Faiblesse |
Anxiété | Somnolence |
Faim | Altération de la vision |
Nausée | Difficulté de l’élocution |
Étourdissements |
Causes
- Dose excessive d’insuline ou d’hypoglycémiant (type sécrétagogue) ou erreur
- Manque d’apport (repas manqué, trouble alimentaire ex : boulimie)
- Perte de poids
- Activité physique (↑ sensibilité à l’insuline et/ou ↑ utilisation glucose)
- Insuffisance rénale (↓ clairance médication)
- Consommation alcool (↓ production glucose endogène → foie trop occupé à gérer l’alcool pour faire du sucre)
- Autres pathologies : Insuffisance surrénalienne (type 1), malabsorption ou insuffisance hépatique
Traitement
- Si capable de s’alimenter : 15-20 g glucides aux 10-15 min jusqu’à glycémie > 4.0 mmol/L
- Peut être remplacé par un verre de jus.
- Fait monter la glycémie à coup de 2 mmol/L
- Si altération état de conscience : Glucagon intramusculaire 1 mg
- Prescrit à toute personne à risque d’Hypoglycémie sévère
- Bracelet médic-alert
Définition d'obésité
Calcul simple selon la taille et le poids (IMC) pour estimer le pourcentage de tissus graisseux corporels.
IMC = poids (kg) / taille2 (m2)
Classification | Catégorie de l’IMC (kg/m2) | Risque de développer des problèmes de santé |
---|---|---|
Poids insuffisant | < 18.5 | Accru |
Poids normal | 18.5 – 24.9 | Moindre |
Excès de poids | 25.0 – 29.9 | Accru |
Obésité, classe I | 30.0 – 34.9 | Élevé |
Obésité, classe II | 35.0 – 29.9 | Très élevé |
Obésité, classe III | 40.0 | Extrêmement élevé |
Syndrome métabolique
- Critères diagnostic : ≥ 3/5
- Au moins 3 critères pour poser le dx de syndrome métabolique
- Critères :
- Obésité abdominale (tour de taille)
- Hypertriglycéridémie
- Faible taux de cholestérol HDL
- HTA
- Glycémie à jeun élevée
- La mesure du tour de taille est un des critères du syndrome métabolique
Diabète gestationnel et intolérance gestationnelle au glucose
Définition
- Intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse.
- Vs diabète pré-gestationnel = diabète type 1 ou 2 déjà connu avant la grossesse
Physiopathologie
- ↑ Résistance à l’insuline durant la grossesse, surtout au 3e trimestre, avec incapacité de compensation par ↑ sécrétion d’insuline
- Souvent chez F qui ont hx de DB type 2 dans la famille.
Dépistage
- Dépistage systématique à 24-28 sem de grossesse (ou plus tôt si facteurs de risque)
- Traitement nutritionnel +/- insuline
- Pas recommander de prendre des hypoglycémiants oraux
Effets possibles de l’hyperglycémie chez le fœtus selon le trimestre de la grossesse
Conséquences hyperglycémie mal contrôlée en grossesse | |
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Maternelles | Foetales |
↑ Risque de césarienne
↑ Risque d’accouchement difficile (ex : besoin forceps/ventouse) Polyhydramnios |
Hypoglycémie post-natal
Macrosomie (> 4000g) Prématurité ↑ Risque de traumatisme à naissance (ex : dystocie épaule) Hyperbilirubinémie, polycythémie, hypocalcémie |
Si diabète mal contrôlé au moment de la conception : Risque avortement spontané et malformations congénitales surtout au niveau cardiaque, génito-urinaire et du tube neural.
Importance de l’équipe multidisciplinaire dans l’enseignement au patient diabétique, visant une meilleure compréhension de sa maladie et son autogestion
Auto-surveillance
La fréquence de l’auto-surveillance selon le traitement | |
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Types de traitement | Fréquence |
Injections multiples d’insuline ≥ 4x/jour ou utilisation pompe à insuline | Auto-surveillance glycémie 4x/jour ou plus |
Injection d’insuline 2 à 3x/jour | Auto-surveillance glycémie 3x/jour ou plus |
Injection insuline 1x/jour | Auto-surveillance glycémie 1x/jour ou plus et variant le moment de la mesure |
Si diabète de type 2 sous hypoglycémiants oraux seulement | Individualiser selon le risque d’hypoglycémie lié à la médication et selon si le contrôle glycémique est optimal ou non |
Auto-surveillance pour le diabète de type 1
- Mesure Cétones au besoin
- Urinaire ou capillaire (bandelette réactive ou inclut dans le glucomètre)
- Si glycémie préprandial > 14 mmol/L, symptômes d’acidocétose ou maladie aiguë
- Objectif : Éviter épisode d’acidocétose sévère avec nécessité de soins d’urgence
Bref : Mesure des cétones si glycémie s’élève beaucoup ou si les patients se sentent malades.
Le patient avec un diagnostic de diabète doit être au cœur de son traitement, avec l’aide d’une équipe spécialisée et d’un suivi rapproché.
Objectifs de traitement du diabète (lignes directrices de l’association canadienne du diabète (2013))
Cibles de glycémie capillaire
Moment | Résultat glycémie |
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Glycémie à jeun ou avant repas | 4 à 7 mmol/L |
Glycémie 2 heures après repas | 5 à 10 mmol/L |
Si HbA1c 7% non atteinte, changer cible de glycémie 2 heures après repas | 5 à 8 mmol/L à contrôle plus serré si valeur HbA1c non atteint |
Cibles de traitement selon HbA1c
- L’obtention d’un contrôle glycémique optimal (HbA1c ≤ 7%) est un objectif majeur du traitement afin de prévenir l’apparition de complications microvasculaire et macrovasculaire, mais doit être balancé en fonction du risque d’hypoglycémie.