ULaval:MED-1230/Problèmes de santé à l'adolescence

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Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1230 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Trouble des conduites alimentaires

Épidémiologie

50% des adolescents canadiens se disent insatisfaits de leur poids, c’est 1 ado sur 5 qui, à un moment ou l’autre, est au régime et 65% des adolescentes et 30% des adolescents ont déjà tenté de perdre du poids. Un régime de modification intentionnelle et souvent temporaire des habitudes alimentaires peut être utilisé pour perdre du poids.

On peut voir le trouble des conduites alimentaires comme le sommet d’une pyramide ayant les étages suivants :

  1. Désir de perdre du poids
  2. Début d’une diète
  3. Diète qui a du succès
  4. Diète excessive
  5. Désordre alimentaire
  6. Trouble de la conduite alimentaire

Il faut passer par toutes ces étapes pour se rendre au sommet. Ce n’est donc pas la majorité des personnes qui se rend au trouble de la conduite alimentaire, mais l’adolescence est une période propice à l’apparition d’un trouble alimentaire pour plusieurs raisons[1][2] :

  • Difficulté d’acceptation des changements pubertaires
  • Influencé par les pairs, les médias et la mode
  • Faible auto-critique et sentiment d’invulnérabilité

Le trouble de la conduite alimentaire concerne jusqu’à 5% des adolescents. 10 filles sont affectées pour 1 garçon, chez qui le trouble de la conduite alimentaire est plus axé sur la musculature. Dans des 2 dernières décennies, l’incidence est en hausse. Le trouble de la conduite alimentaire entraine une morbidité et un risque vital à court et moyen terme.[1]

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs favorisent la survenue d’un trouble de la conduite alimentaire[1] :

  • Prédisposition génétique
  • ATCD abus sexuel
  • Faible estime de soi
  • Distorsion de l’image corporelle
  • Insatisfaction de son image corporelle
  • Pratique de sport relié au poids (par exemple, le ballet)
  • Maladie chronique (ex : diabète) qui donne parfois une importance prépondérante à l'alimentation

Dans la physiopathologie de l’anorexie, on voit apparaitre une perte de raisonnement causée par le manque d’énergie, ce qui permet de perpétuer la maladie en créant un cercle vicieux.[3]

Selon le DSM-V, le trouble de la conduite alimentaire inclut les entités suivantes :

  • Anorexie nerveuse
  • Boulimie nerveuse
  • Hyperphagie simple (Binge eating disorders)
  • Autres troubles alimentaires spécifiques: Anorexie nerveuse atypique, boulimie nerveuse à durée limitée, hyperphagie de durée limitée, désordre purgatif, syndrome du mangeur nocturne.
  • Autres troubles alimentaires non-spécifiques

Le désordre alimentaire simple survient avant l’apparition du trouble de la conduite alimentaire.

Présentations cliniques

Désordre alimentaire

Le désordre alimentaire ne se situe pas encore dans le trouble des conduites alimentaires à proprement dit. La personne a recours à des comportements malsains pour perdre du poids, sans toutefois répondre aux critères diagnostiques d’un trouble de la conduite alimentaire[1] :

  • Chez 22 à 46% : régime miracle, jeûne, sauter des repas
  • Chez 12 à 28% : fumer pour contrôler son poids
  • Chez 5 à 12% : auto-vomissement
  • Chez 1 à 4% : prise de laxatif

Anorexie nerveuse

Il y a réduction des apports énergétiques par rapport aux besoins, ce qui à la longue entraînera un IMC pathologiquement bas. La personne a une peur intense de prendre du poids ou de devenir grosse et vit une distorsion de son schéma corporel; elle ne le juge pas bien.

Il existe deux types d’anorexie nerveuse :

  1. Type restrictif (pas de vomissement ou laxatifs)
  2. Type avec crise de boulimie ou prise de purgatif

L’aménorrhée ne fait plus partie des critères diagnostiques de l’anorexie nerveuse.

Lorsqu’une personne est en rémission, on doit spécifier si la rémission est partielle ou totale ainsi que la sévérité de la maladie.

Typiquement, les personnes atteintes d’anorexie nerveuse auront les comportements suivants :

  • Déni de la maladie: la personne a très peu d'autocritique
  • Patiente très contrôlante: il est très difficile d’obtenir de l’information

Il y a un risque vital à court et moyen terme pour le patient.

Boulimie nerveuse

La boulimie nerveuse se compose d’épisodes répétés d’hyperphagie durant lesquels survient une importante prise alimentaire pendant une courte période de temps et dans lequel la personne a le sentiment de perte de contrôle. Par la suite, il y a présence de comportements compensateurs inappropriés pour prévenir la prise de poids (vomissements, laxatifs, etc.) Chez ces personnes, l’estime de soi est influencée par l’apparence.

L’hyperphagie et les comportements inappropriés doivent survenir au moins 1X par semaine pendant 3 mois.

Pour être une boulimie nerveuse, celle-ci ne doit pas apparaitre au cours d’un épisode d’anorexie mentale.

Le sentiment de perte de contrôle amènera ces patients à consulter plus précocement que dans le cas de l'anorexie nerveuse.

Hyperphagie simple

Prise intense de nourriture sans phénomènes compensatoires: ces personnes font une petite diète puis ont une rage de nourriture. Cette entité est nouvellement intégrée dans le DSM-V et touche jusqu’à 10 à 15% des adolescentes. Sur 150 femmes avec hyperphagie, une seule remplira les critères d'anorexie tandis que 10 rempliront les critères de la boulimie.

Adaptation de l'organisme à une carence nutritionnelle sévère

Les hydrates de carbone sont les métabolites de base pour le cerveau. Ainsi, lorsque les apports sont diminués, le corps doit s’adapter (diminution de l'insuline et augmentation du glucagon) :

  • Transformation du glycogène en glucose
  • Néoglucogenèse: catabolisme protéine (fonte musculaire) et lipolyse
  • Cétogenèse: formation de corps cétoniques comme substrat au SNC (peut entraîner une acidocétose) et passage du phosphore en extra-cellulaire

Complications

L’anorexie entraîne des effets secondaires sur tout le corps humain, mais les troubles cardiaques ainsi que les troubles ioniques sont particulièrement à rechercher.

Fichier:Effets de l'anorexie sur le corps.jpg
Effets de l'anorexie sur le corps

Cardiaques

  • Modifications hémodynamiques
    • TA < 90/60
    • HTO secondaire à l’hypovolémie
    • Résistance vasculaire périphérique augmentée
  • Modification du rythme cardiaque
    • Bradycardie (<50 battements par minute)
    • Diminution de la variabilité du rythme cardiaque
    • Arythmie secondaire à un QTc prolongé et une hypokaliémie (< 3.0 mmol/L)
    • Mort subite
  • Modifications structurelles
    • Atrophie myocardique et masse ventriculaire diminuée
    • Prolapsus de la valve mitrale (la fonte du muscle cause le prolapsus)
    • Effusion péricardique
    • Cardiomyopathie induite par Ipeca (émétique)

Ioniques

  • Hyponatrémie: les patients prennent de grande quantité d’eau (polydipsie) pour ne pas montrer qu’elles ont perdu du poids ou coupé leur faim, ce qui peut entraîner une intoxication à l’eau. L'hyponatrémie peut faire convulser.
  • Hypokaliémie: les vomissements auto-induits ainsi que l’abus de laxatif entraînent une alcalose métabolique (par entrée du potassium dans la cellule).
  • Hypophosphorémie relative: déficit global en phosphore, les taux sanguins semblent normaux, mais la phosphorurie est accrue.

Investigation

Histoire

  • ATCD familiaux: autre trouble des conduites alimentaires, maladies psychiatriques
  • Documenter la perte / la non-prise de poids :
    • Courbes de croissance
    • Pesées répétées, séances au miroir
    • Perception de son poids / de son corps
    • Objectif de poids idéal établi
  • Apports nutritionnels :
    • 3 repas par jour ? Collations ?
    • Sélection des aliments:
      • Souvent diminués ou éliminés: produits laitiers, desserts, aliments « plaisirs » (culpabilité)
      • aliments « santé »
    • Intérêt accru pour la cuisine: l’épicerie, le choix des menus, la préparation des repas,….
    • Mange-t-elle ce qu’elle prépare / manies alimentaires (TOC : couper en mini morceaux, mastication exagérée, etc.)
    • Décompte des calories / Consommation d'eau excessive
    • Nourriture cachée / nourriture jetée
  • Les comportements compensateurs:
    • Vomissements (demander quand était la dernière fois)
    • Usage de laxatifs / coupe-faim / diurétiques
    • Rages de bouffe , hyperphagie (Binge eating)
    • Exercice physique:
      • Entrainement (danse, gymnastique, cheerleading,… ), push-up, redressements assis
      • Hyperactivité: reste toujours debout, déplacements inutiles dans la maison
  • Autres signes associés :
    • Aménorrhée / irrégularités menstruelles / flux menstruel diminué
    • Frilosité, constipation
    • Anxiété, conflits, isolement lors des repas
    • Difficultés de sommeil
  • Truc mnémotechnique
    HEADSSSS (Questionnaire psycho-social de l'adolescent)
  • H: Habitat, habitudes
  • E: Éducation, Eating
  • A: Activités, Affect
  • D: Drogues
  • S: Sexualité
  • S: Suicide
  • S: Sécurité
  • S: SignificatifHEADSSSS
    • Internet, lecture
    • Désintérêt pour amis, isolement
    • Baisse de concentration, difficultés scolaire (observé tardivement). Paradoxalement au début, on notera une amélioration des résultats.
    • Prise de drogues

Examen physique

Général
  • Minceur versus maigreur extrême
  • Hypothermie / pâleur
Cardiaque
  • Bradycardie / arythmie
  • Hypotension / orthostatisme
Digestif
  • Transit ralenti (constipation)
  • Fonte des muscles abdominaux
Dermatologie
  • Cyanose des extrémités
    Signe de Russel: callosités au niveau des MCP de 1-2 doigts
  • Signe de Russel (articulations usées sur les dents lors de l’auto-vomissement)
  • Escarre (points de pression)
Pulmonaire
  • Bradypnée
  • Perte de l’amplitude des mouvements respiratoires
Neurologie
  • Ralentissement psychique et cognitif
  • Faiblesse musculaire
ORL
  • Hypertrophie des glandes salivaires
  • Pétéchies au voile du palais (secondaire à la brosse à dent ou les doigt utilisés pour provoquer la régurgitation)
  • Érosions dentaires (signes évocateurs d’auto-vomissement chronique, apparait tardivement)

Bilans

Le trouble alimentaire est un diagnostic clinique, le bilan a donc comme objectifs :

  • Exclure tout autre diagnostic possible
  • Rechercher les complications possibles du trouble de conduite alimentaire
  • S’assurer de la stabilité hémodynamique et ionique

On fera les bilans biologiques suivants :

  • FSC, urée/créatinine, ionogramme, Ca, phosphore, Mg, glycémie, gaz capillaire, ALT/AST, TSH/T4, ferritine et vitesse de sédimentation.
  • Bilan endocrinien si doute du diagnostic
  • On peut ajouter les IgA et transglutaminases pour voir s’il y a vraiment présence d’une maladie cœliaque
  • On fait un ECG +/- une échographie cardiaque
  • On fait une ostéodensitométrie en cas d’aménorrhée prolongée (> 2 ans)

Traitement

Critères d’hospitalisation

Les critères pour hospitaliser un patient avec trouble de conduite alimentaire sont[4] :

  • Malnutrition sévère (poids < 75% du poids moyen pour l’âge, le sexe et la taille)
  • Déshydratation
  • Troubles électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie, hypophosphorémie)
  • Trouble du rythme
  • Instabilité hémo-dynamique
    • Bradycardie sévère (< 50/min le jour et < 45/min la nuit)
    • Hypotension (< 80/50)
    • Hypothermie (<96F)
    • HTO
  • Arrêt de croissance ou de développement
  • Échec du traitement ambulatoire
  • Refus d’alimentation
  • Rage de bouffe +/- vomissements
  • Signes cliniques de malnutrition
  • Urgence psychiatrique ou co-morbidité sévère (risque suicidaire)

Prise en charge

Intervenant Rôles
Le médecin au bureau
  • Il confirme le diagnostic et élimine une autre pathologie.
  • Donne un objectif de poids-santé selon l’âge
  • S’assure de la présence d’un bon cadre familial
  • Suivi rapproché
Le médecin à l’urgence
  • Élimine un trouble cardiaque ou ionique
  • Stabilise les fonctions vitales
  • On doit éviter les bolus IV[note 1]
Le pédiatre en milieu hospitalier
  • Réalimentation progressive
  • Objectifs de poids, suivi des signes vitaux
  • Médication anxiolytique, antidépresseur PRN
  • Cadre thérapeutique avec objectifs
Autres
  • Infirmier: signes vitaux, symptômes physiques
  • Nutritionniste: apports nutritionnels adéquats
  • Psychologue: thérapie individuelle avec la jeune
  • Travailleur social: support parental, thérapie familiale
  • Ergothérapeute: travail sur l’image corporelle

Pronostic

Les séquelles à long terme du trouble de comportement alimentaire sont :

  • Mortalité: chez 3 à 6% des patientes lors de la phase initiale et jusqu’à 15% lorsqu’on regarde les études à long terme (20 ans et plus). De plus, le risque suicidaire est multiplié par 9.
  • Séquelles physiques (le tiers des patients)
    • Ostéoporose
    • Séquelles cognitives (les dommages cognitifs peuvent ne pas être réversibles)
    • Séquelles gynéco-obstétricales: classiquement, la grossesse est une période difficile chez ces personnes en raison des changements corporels associés
  • Séquelles psychiatriques
    • Trouble anxieux
    • Dépression majeure
    • TOC

Abus de substances

En général, la consommation récréative est l’usage d’une substance de manière socialement acceptable tandis que la consommation abusive est l’usage d’une substance au-delà de la norme. Or, cette définition est vague, alors différents types de consommation ont été décrits :

  • Expérimentation: pour essayer; le plus souvent avec des amis
  • Consommation occasionnelle: moins d’une fois par mois
  • Consommation régulière: la fin de semaine, 1 à 2 fois par semaine, mais pas tous les jours
  • Consommation quotidienne: consommation régulière faisant partie du mode de vie

Dépendance/tolérance

La dépendance peut être de deux sortes (qui peuvent coexister) :

  • Physique: adaptation physiologique à une substance (tolérance), la baisse de l’administration de cette substance entraîne un syndrome de sevrage.
  • Psychologique: l’arrêt ou la réduction brutale d’une substance entraîne des réactions psychologiques (émotions) et un besoin intense de reprendre la substance.

La tolérance, quant à elle, est le besoin d’augmenter les doses pour éprouver le même effet.

Tabac

L’âge moyen d’initiation à la cigarette est de 12.7 ans et l’usage du tabac chez les adolescents est d’environ 12% dans une proportion comparable pour les deux sexes. C’est 19% des adolescents fumeurs qui se disent dépendants et 39% d’entre eux ont déjà essayé d’arrêter, dont la moitié ont échoué.[5]

Les nouvelles modes pourraient inciter les jeunes à débuter la cigarette, 28% des adolescents disent avoir essayé la cigarette électronique alors que 20% de ceux-ci n’avaient jamais fumé avant. Tout de même, le tabac à l’adolescence est en baisse.

Voici les facteurs qui influencent l’initiation et le maintien de l’usage de la cigarette[6] :

  • Démographie et génétique (âge, sexe, composition de la famille, etc.)
  • Environnement social
  • Facteur personnel (estime de soi, rendement scolaire, efficacité personnelle, etc.)
  • Marketing des produits du tabac et normes entourant son usage

C’est 1 adolescent fumeur sur 3 qui mourra d’une maladie liée au tabac. 90% des fumeurs adultes ont développé leur habitude de consommation avant l’âge de 20 ans. La dépendance à la nicotine s’installe sur environ 2 ans; après moins de 100 cigarettes et la dépendance peut se développer avant une prise quotidienne. Chez les anciens consommateurs de cannabis à l'adolescence, une dépendance à la nicotine pourra s'installer en raison de l'utilisation récurrente de tabac pour "couper" la marijuana.[6]

Alcool

L’âge moyen d’initiation à l’alcool est de 12.6 ans. Cet âge précoce pour l’initiation à l’alcool peut être en partie causé par le phénomène des alcopops, produits à saveur attirante déjà mélangés.

La consommation excessive d’alcool est en baisse depuis 2002, mais environ 10% des adolescents sont des consommateurs réguliers ou quotidiens d’alcool. Il importe ainsi de bien différencier les buveurs occasionnels des buveurs réguliers lors du questionnaire.

Drogues de rues

Les principales catégories de drogues sont :

  • Les dépresseurs du SNC
    • GHB
    • Opiacés (ex : Héroïne, Fentanyl)
    • Tranquillisants
  • Les stimulants du SNC
    • Amphétamines (speed, ecstasy)
    • Cocaïne
    • Cathiones (sels de bain)
  • Les perturbateurs du SNC
    • Cannabis
    • PCP
    • Champignons
    • LSD
    • Salvia
    • Cathinones (sels de bain)

Amphétamines (speed, billy, bennies, co-pilots)

Les effets systémiques recherchés se font par une libération de dopamine, de catécholamines et de sérotonine:

  • Donne de la confiance en soi
  • C’est un stimulant puissant
  • Donne une euphorie

Une intoxication aux amphétamines donne comme symptômes de l'HTA, tachycardie, agitation et trouble du sommeil.

On note une importante toxicité, car contaminé par du plomb et autres métaux.

La détection dans les urines se fait pendant 3 à 4 jours.

Méthamphétamines (peach, crystal meth)

Les effets systémiques recherchés se font par une forte libération de dopamine qui entraîne une puissante stimulation et des modifications de l'humeur.

Une intoxication aux méthamphétamines donne comme symptômes de l'HTA, tachycardie, psychose toxique.

Le risque de dépendance est élevé.

Le métabolisme des méthamphétamines a une très longue durée (24 heures) et la descente est désagréable.

Ecstasy

C’est la drogue des Rave Party et le Canada est le 3e producteur mondial[7].

Les effets systémiques recherchés sont causés par une activité sérotoninergique et constituent en:

  • sentiment d’euphorie
  • un rush
    • Effets en 30 à 60 minutes
    • Intensification des sensations tactiles et des émotions positives
    • Les expériences sexuelles sont plus intenses
  • un plateau
    • Dure 1 à 3 heures
    • Stimulation des capacités motrices (danse)
  • La descente
    • 3 à 6 heures après la prise et peut durer jusqu'à 48 heures
    • Désagréable

La détection urinaire se fait jusqu'à 3 à 4 jours après la prise.

Une intoxication à l’ecstasy peut entrainer

  • HTA, tachycardie, hyperthermie
  • Tout ce qui est spasmes musculaires (trismus, bruxisme, trémulations, tics, nystagmus, ataxie)
  • Nausées
  • Anorexie
  • Déshydratation hyponatrémique (risque de convulsions)

Les effets secondaires possibles de l’ecstasy sont :

  • Risque d’ITSS plus élevé (orgasme difficile, rapports prolongés)
  • Trouble de l’érection
  • Risque de cardiotoxicité, surtout si utilisé avec le viagra

Cocaïne (crack, free base)

C’est la drogue de la performance.

Une intoxication aigue à la cocaïne peut entraîner :

  • HTA / Arythmie cardiaque / Infarctus du myocarde
  • Hémorragie intra-crânienne
  • Convulsions
  • Mydriase
  • Sudations profuses

La consommation chronique peut également entrainer des arythmies cardiaques, une anorexie, une perte de poids et une atrophie de la muqueuse nasale.

Des effets psychologiques peuvent également se manifester :

  • Irritabilité
  • Insomnie
  • Agitation paranoïde
  • Dépression

La tolérance à la cocaïne est forte et d’apparition rapide. Une dépendance psychologique survient souvent.

Marijuana

La molécule de THC a une concentration 10X plus élevée qu'il y a 40 ans. Dans notre société, il y a une banalisation de sa consommation. Toutefois, plusieurs troubles de la santé mentale y sont associés :

  • TDAH
  • Trouble d’apprentissage
  • Trouble anxieux
  • Psychose toxique

Les répercussions de la marijuana chez les jeunes sont beaucoup plus importantes que chez les adultes.

L’intoxication mineure entraîne les effets suivants (ceux recherchés) :

  • Ivresse, euphorie, logorrhée
  • Distorsion temporelle (la mesure du temps est abolie)
  • Distorsion auditive
  • Somnolence

L’intoxication modérée entraîne les effets suivants :

  • Désinhibition
  • Labilité de l’humeur, irritabilité, perturbation de la mémoire
  • Céphalées
  • Nausées

L’intoxication sévère entraîne les effets suivants :

  • Dysarthrie
  • Bradypnée / HTO
  • Syndrome cérébelleux / Myoclonies
  • Troubles psychiatriques (anxiété, trouble anxieux, panique, psychose toxique)

Les effets secondaires à long terme d’une consommation chronique sont :

  • Néoplasie du larynx et/ou du poumon
  • Dépendance à la nicotine à l’âge adulte
  • Baisse de la glycémie et stimulation de l’appétit
  • Gynécomastie
  • Baisse de la fertilité
  • Convulsions et diminution de l’efficacité des anti-convulsivants
  • Changement de comportement et trouble psychiatrique

La détection urinaire se fait jusqu’à 30 à 60 jours après la consommation (jusqu’à 3 mois parfois)

Indices/signes d’une consommation de substances intoxicantes

Voici les signes ou indices qui nous laissent croire qu’un adolescent consomme des substances intoxicantes[8] :

  • Changement de comportement (anxiété, paranoia, repli sur soi, agitation, etc.)
  • Troubles de la mémoire
  • Modification du rendement scolaire
  • Odeurs d’alcool, de pot ou de substances chimiques
  • Douleurs thoraciques (stimulants)
  • Arythmie (cannabis)
  • Yeux rouges (cannabis)
  • Rhinorrhée (cocaïne et autres inhalants)
  • Brûlures péri-buccales
  • Douleurs épigastriques ou abdominales
  • Modifications du diamètre des pupilles (myosis, mydriase)

Répercussions de la consommation

La consommation de dogues peut avoir plusieurs répercussions sur la vie de l’adolescent :

  • Perturbation du sommeil
  • Perte d’appétit
  • Mauvaise hygiène
  • Aggravation des conflits parentaux et familiaux
  • Décrochage scolaire
  • Arrestation et implication judiciaire
  • Perturbation du développement identitaire
  • Décompensation psychiatrique
  • Marginalisation (prostitution, vol, revente de drogue, implication dans les gangs)

Évaluation de la consommation

4 questions essentielles :

  • Est-ce que tu fumes la cigarette (cigarillos)?
  • T’arrive-t-il de consommer de l’alcool (bière, vin, du fort,…). Si oui, combien de fois par semaine et en quelle quantité?
  • T’arrive-t-il de consommer des drogues? Si oui, lesquelles et en quelles quantités?
  • Au cours de ta vie as-tu déjà consommé un produit (alcool, drogues) de façon régulière (1x par semaine pendant au moins un mois)

Si l’adolescent répond non, on a terminé le dépistage. Si l’adolescent répond oui à une des questions, on lui fait remplir le questionnaire DEP-ADO :

  • C’est un questionnaire validé pour adolescents de 14 à 17 ans.
  • On peut l’utiliser comme outil de dépistage dès l’âge de 12 ans.
  • Prend 3 à 5 minutes à répondre
  • Le résultat permet d’orienter la prise en charge :
    • Feu vert : conseils et guidance
    • Feu orange : intervenant scolaire ou CSSS en toxicomanie
    • Feu rouge : programme spécialisé jeunesse et toxicomanie

Prise en charge

Évaluer la sévérité de la consommation (DEP-ADO) et les conséquences physiques:

  • Liées à la drogue elle-même
  • Liées à son administration (ex : thrombophlébite, nécrose du septum nasal, etc.)
  • État nutritionnel
  • Risque d’ITSS

On doit rechercher les co-morbidités psychiatriques

Évaluer la motivation à arrêter la consommation à l'aide d'un entretien motivationnel. Offrir du support parental et social, impliquer la DPJ si le jeune est en danger.

Finalement, il faudra viser la réduction des méfaits en lien avec la consommation.

Sexualité

L’âge moyen de la première relation sexuelle est de 15 ans. Au total, c’est 27% des adolescents qui sont actifs sexuellement à l’adolescence (37% au Québec) et le nombre moyen de partenaires sexuelles lors de l’adolescence est de 2.5. À chaque âge de l’adolescence, environ 15% pensent qu’ils seront actifs sexuellement dans l’année qui suit. 15% des adolescentes auront utilisé le plan B durant l’adolescence.[9]

Les adolescents manquent de connaissance générale sur les ITSS et la sexualité, bien qu'ils pensent le contraire. Les parents ont un rôle à jouer dans l’éducation à la sexualité.

11 à 13 ans Les préoccupations/besoins tournent autour :
  • Apparence du corps (suis-je normale)
  • Émergence des comportements sexualisés
  • Orientation sexuelle
  • Comparaison aux pairs pour l’âge du début des relations sexuelles

Difficulté à dire non

Besoins d’information et d’éducation sur les ITSS et la grossesse

14 à 16 ans Les préoccupation/besoins tournent autour :
  • Désir de contraception
  • Comportements à risque
  • Orientation sexuelle
  • Angoisse de performance

Le médecin doit proposer un suivi de contraception adapté, un dépistage des ITSS et une prévention des agressions sexuelles.

Il faut encourager le dialogue plutôt que l’affrontement familial

17 à 18 ans
  • On voit des relations sexuelles durables
  • On voit des relations amoureuses plus construites, c'est à dire qu'elles peuvent être articulées autour d'un projet de de vie, d'une responsabilisation et d'un souci de l'autre

Les besoins sont souvent exprimés par le patient (contraceptions, ITSS)

Planification de naissance / infertilité

Transfert vers le système de santé pour adulte

Les adolescents ont droit à la confidentialité à partir de 14 ans.

L’âge légal pour consentir à une relation sexuelle est de 16 ans.

  • Pour les 14 à 16 ans, la personne peut consentir à la relation sexuelle si la différence d’âge entre les deux partenaires est de moins de 5 ans.
  • Pour les 12-13 ans, la différence d'âge doit être de 2 ans ou moins.

Anamnèse chez un(e) adolescent(e)

Questions relatives à la sexualité chez tous les adolescents (HEADS). Doit être adapté selon le motif de consultation.

Comment formuler les questions:

  • Utiliser des questions simples et courtes, du plus évasif au plus direct
  • Éviter les sous-entendus, les jugements, les prises de position (attitude neutre et ouverte)
  • Éviter les anamnèses stéréotypées
  • Garder un aspect « éducatif » en parallèle avec l'anamnèse
  • Recours à l’humour…

Chez les moins de 13 ans :

  • As-tu déjà embrassé un chum/une blonde?
  • As-tu déjà souhaité avoir une relation sexuelle avec lui/elle ?
  • As-tu déjà eu des activités sexuelles? (fille ou garçon)
  • Penses-tu qu’il puisse y avoir des risques à avoir une relation sexuelle /activités sexuelles ?
  • Sais-tu comment te protéger ?
  • As-tu des questions concernant ton corps, ta puberté?
  • Problème avec Internet?

Chez les 14 ans et plus:

  • As-tu déjà pensé/souhaité avoir des relations sexuelles ?
    • En as-tu déjà eues ?
    • As-tu déjà eu plusieurs partenaires (filles ou garçons)?
    • Dirais-tu que cela a été une expérience positive?
  • T’es tu toujours protégé(e) contre les ITSS?
  • Penses-tu avoir déjà été enceinte?
  • As-tu déjà regretté d’avoir eu une relation sexuelle?
  • Problème avec Internet?

Examen clinique

Examen gynécologique :

  • Ce n’est pas un pré-requis pour avoir une contraception.
  • On fera un dépistage d’ITSS de façon annuelle annuel dès que la personne est active sexuellement.

On fait un dépistage des ITSS annuellement ou s’il y a des symptômes :

  • PCR pour chlamydia et gonorrhée sur l’endocol pour la fille
  • PCR pour chlamydia et gonorrhée sur l’urine pour le gars

Le pap-test n’a plus d’indication avant l’âge de 18 ans.

Orientation sexuelle

L’orientation sexuelle est un mode durable d’attirance physique et/ou affective pour une personne de sexe opposé, de même sexe ou des deux. Elle n’implique pas d’être actif sexuellement. L’orientation sexuelle n’est pas un diagnostic; on n’écrit jamais cela dans le dossier du patient. Un adolescent qui a des relations sexuelles avec une personne du même sexe n’est pas toujours gai, et bien des adolescents gais n’ont jamais eu de relations sexuelles avec une personne du même sexe. Finalement, les adolescents qui finiront par se percevoir comme homosexuels ou bisexuels ne se perçoivent pas toujours ainsi pendant l’adolescence.[10]

Presque tous les enjeux psychosociaux qu’affrontent les jeunes homosexuels découlent de la réprobation plutôt que de leur orientation même:

  • Isolement/rejet, décrochage scolaire, intimidation
  • Abus de substances
  • Faible estime de soi, dépression, anxiété, tentative de suicide

Dysphorie de genre

La dysphorie de genre était anciennement appelée trouble de l’identité de genre. C’est une discordance prononcée (sentiment d’inadéquation) pour ≥ 6 mois entre l’identité de genre (sexe ressenti) et le genre sexuel (sexe physique). La dysphorie de genre est une condition associée à une souffrance et une détérioration significative dans le fonctionnement psychosocial.

La prévalence est peu élevée : 1 fille sur 12 000 et 1 garçon sur 30 000.

Chez l’enfant vivant une dysphorie de genre, moins de 20% persisteront à l’adolescence, mais chez l’adolescent vivant une dysphorie de genre, celle-ci demeure plus constante au-delà de 18 ans.

Pour prise en charge, il faudra leur offrir un soutien psychologique important en lien avec la discordance entre identité et corps ainsi que la stigmatisation et l'intimidation.

Le traitement hormonal ou chirurgical avant l'âge de 18 ans ne fait pas consensus.

Aménorrhée secondaire

Les trois causes d’aménorrhée secondaire les plus fréquentes sont :

  1. Grossesse
  2. Trouble des conduites alimentaires
  3. SOPK

Autres causes :

  • Cause anatomique: grossesse
  • Causes ovariennes :
  • Causes endocriniennes:
    • Maladie thyroïdienne / Maladie de Cushing
    • Hypothalamique: trouble des conduites alimentaires, stress, maladie chronique, dénutrition, exercice intense (triade athlète)
    • Hypopituitarisme: tumeur SNC, infiltration, infarctus
    • Hyperandrogénisme: syndrome des ovaires polykystiques, tumeur ovarienne, hyperplasie congénitale surrénale
  • Médicamenteuse (ACO, chimiothérapie), drogues de rue

Infections transmises sexuellement

Le trio infernal est composé de : VPH, chlamydia et herpès. Le traitement des ITSS est comparable à celui de l’adulte et on doit traiter les partenaires.

La prévention et l'éducation occupent une place primordiale:

  • Condoms pour ITSS
  • Vaccination VPH chez les filles (4ème année du primaire)

Contraception

Plusieurs types :

  • COC
  • Progestatif
  • Plan B
  • Stérilet
  • etc.

Il n’y a pas d’âge minimum pour prescrire une contraception hormonale combinée[11]:

  • Aucune preuve d’effet sur la croissance
  • Gain de poids minimal et principalement associé à la croissance
  • Effet favorable sur la minéralisation osseuse

La double contraception est toujours à recommander (condom et CO)

Les gains liés à la contraception sont :

  • Réduction de l’acné, de l’hirsutisme et de la dysménorrhée
  • Régularisation des cycles menstruels et diminution du flux
  • Diminution du risque de cancer de l’endomètre et des ovaires

Lorsqu’on prescrit un contraceptif hormonal, on doit réévaluer la tolérance médicale et l’efficacité de la méthode 3 mois après le 1er rendez-vous. On fait un suivi au 6 à 12 mois et un dépistage annuel des ITSS.

17.7% des adolescentes entre 15 et 19 ans qui auront eu recourt à l’avortement.[12]

Notes et références

Notes

  1. Les bolus IV risquent de précipiter une défaillance cardiaque en raison de la charge volémique soudaine.

Références

  1. 1,0 1,1 1,2 et 1,3 Findlay SM et al, Paed Child Health (2004)
  2. Klump KL. Horm behavior (2013)
  3. The time course and phenomenology of anorexia nervosa. Nature Reviews, Neuroscience 10, 573-584 (August 2009) | doi:10.1038/ nrn2682
  4. SAM, statement paper, JAH 2003
  5. Enquête québécoise sur le tabac, l’alcool, la drogue et le jeu chez les élèves du secondaire 2013. Évolution du comportement au cours des 15 dernières années. INSPQ. http://www.stat.gouv.qc.ca
  6. 6,0 et 6,1 Lalonde M, Heneman B. La prévention du tabagisme chez les jeunes. INSPQ 2004, http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/324-AvisPreventionTabagismeJeunes.pdf
  7. World drugs report 2012
  8. Jamoulle O, Médecin du Québec, avril 07
  9. ACSA, Frappier et al 2008
  10. Kaufman M. Ped Child Health 2008
  11. Consensus canadien sur la contraception. Directives cliniques de la SGOC 2004
  12. Données de: Institut de la statistique du Québec