Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1230 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.
Parmi les problèmes courants en pédiatrie ambulatoire, ceux impliquant le système digestif et le système urinaire sont dans les plus fréquents.
Douleur abdominale chronique
Constipation
Énurésie
Douleur abdominale chronique
Les douleurs abdominales chroniques ou récidivantes sont une raison de consultation fréquente en pédiatrie et constituent 2 à 5% des visites chez le pédiatre. 75% des adolescents ont eu mal au ventre dans leur vie & 15% ont des douleurs toutes les semaines, pourtant, c'est moins de 10% des enfants ayant des douleurs abdominales récidivantes qui ont une cause organique.
Plusieurs hypothèses tentent d'expliquer le mécanisme impliqué lorsque la cause semble non-organique :
La douleur viscérale est probablement originaire du colon ou du grêle
Dysmotilité intestinale
Hyperalgésie viscérale
Axe cerveau-intestin dérégulé
Le stress et anxiété sont rarement la cause primaire.
Les douleurs abdominales chroniques ou intermittentes (DACI) sont encore vues comme un diagnostic d'exclusion, mais une nouvelle approche a vu le jour dans les dernières années selon les critères de Rome. Ces critères divisent en différentes classes les douleurs abdominales chroniques ou intermittentes :
Hépatosplénomégalie (indice de maladie chronique ou de néoplasie)
Masse abdominale
Douleur abdominale localisée à la palpation
Marisque / fissure/ abcès et fistules au niveau anal
Diagnostic différentiel
Causes digestives
Gastroentérite persistante
Constipation
Hépatite
Hernie
Intolérance au lactose
Lithiase biliaire
Maladie coeliaque (1% de la population canadienne, indices variés : perte émail, anémie ferriprive, etc.)
Maladie inflammatoire intestinale
Pancréatite chronique
Causes gynécologiques
Dysménorrhée
Endométriose
Infection pelvienne
Salpingite
Torsion subaiguë ou chronique des annexes
Anomalie obstructive du tractus génital
Causes urologiques
Hydronéphrose
Infection urinaire
Lithiase urinaire
Prostatite
Autres causes :
Anémie falciforme
Douleurs pariétales
Fièvre méditérranéenne
Pneumonie de la base
Syndrome de l'intestin irritable
C'est un diagnostic fréquent chez les enfants et les adultes et consiste en une douleur abdominale associée à 2 des 3 caractéristiques suivantes :
Altération de la consistance des selles (souvent de la diarrhée chez les enfants)
Altération de la fréquence des selles
Soulagement par la défécation
Migraine abdominale
Une problématique purement pédiatrique, il s'agit de douleurs abdominales paroxystiques qui sont associées aux caractéristiques de la migraine. Il a présence de pâleur, nausées, vomissement ou photophobie, mais entre les périodes de migraine abdominale, l'enfant est en bonne santé. Son traitement est le même que pour les migraines et est à base d'AINS et/ou de triptans.
Constipation (douleur abdominale)
Il peut être difficile de déterminer si la constipation est la cause, car les enfants souffrent souvent de constipation (jusqu'à 85% d'entre eux). De plus, les parents ne connaissent pas toujours bien les habitudes de selles de leurs enfants. Ainsi, une douleur abdominale peut s'avérer être une constipation. Les examens physique et rectal ne sont pas toujours révélateurs, mais parfois on peut sentir une ampoule rectale pleine de selles. La radiographie de l'abdomen peut aider, mais la constipation demeure un diagnostic clinique.
Intolérance au lactose
Il y a une prédisposition chez les asiatiques, juifs, les méditerranéens et les afro-américains, où elle touche jusqu'à 80% de ces populations. Les symptômes associés à l'intolérance au lactose sont :
Ballonnement
Selles liquides
Crampes abdominales
Pour faire le diagnostic clinique, on retire le lactose pendant 2 semaines et si les symptômes disparaissent, on a le diagnostic. On peut aussi faire un breath test afin de détecter l'hydrogène produit par la fermentation du lactose lors de difficulté de digestion.
Maladie inflammatoire chronique
La maladie de Crohn est souvent insidieuse et non spécifique. Elle sera encore plus difficile à détecter si elle atteint le grêle, car il n'y aura pas vraiment de sang dans les selles. La colite ulcéreuse est plus facile à reconnaitre puisqu'elle entraîne des diarrhées sanglantes. Dans les deux cas par contre, il y aura des douleurs abdominales et des diarrhées intermittentes.
Les drapeaux rouges qui doivent nous y faire penser sont :
Voici les différentes investigations que l'on fera :
FSC : anémie, microcytose
Protéine C réactive et/ou vitesse de sédimentation
Albumine: s'il y a hypoalbuminémie, elle pourrait être causée par une perte au niveau du grêle
Anticorps anti-tranglutaminases & IgA
Important de mesurer les 2, car l'anticorps anti-tranglutaminases est un IgA. Ainsi, s'il y a maladie avec déficience en IgA, les anticorps seront négatifs même en présence de la maladie coeliaque (faux négatif).
Important de gastroscopier pour confirmer le diagnostic de maladie coeliaque avant de début la diète sans gluten.
SMU-DCA
Leucocyturie, bactériurie : infection urinaire
Hématurie : lithiase
Selon la clinique :
Bilirubine, AST/ALT, LDH au besoin
Culture de selles au besoin (recherche parasite si diarrhée)
Du côté imagerie:
Échographie abdominale, pour les pathologies suivantes :
Lithiase
Anomalies hépatiques
Anomalies du pancréas, rate et reins
Épaississement de l'intestin
Kyste et ganglions mésentériques
Transit du grêle (Entéro-IRM si on ne peut pas s'y rendre avec la gastroscopie ou colonoscopie)
Endoscopie: pour les maladies inflammatoires intestinales ou confirmer une maladie coeliaque
Prise en charge et traitement
Si les maladies organiques ont été éliminées :
Confirmation de la présence de la douleur
Évaluer les facteurs de stress
Rassurer les parents en expliquant la physiopathologie de la douleur abdominale chronique ou intermittente de l'enfant
Retour à l'école
Journal des symptômes
Voici le traitement pharmacologique pouvant être utilisé : (effets limités)
Dyspepsie
Anti-H2
Inhibiteur de la pompe à protons
Syndrome de l'intestin irritable
Modifier la diète
Probiotiques
Modificateurs de transit
Calendrier des symptômes : repérer les aliments fautifs (ex : café, chocolat, repas épicés)
Antidépresseur: surtout quand il y a une cause anxieuse et un impact fonctionnel (pas un traitement de première ligne...)
Les visites de contrôle pour le suivi sont souvent la clé !
Constipation
Elle est très fréquente dans la population pédiatrique et représente 3 à 4% des consultations et jusqu'à 25% en gastroentérologie pédiatrique. Le pic de constipation chez les enfants est entre 2 et 4 ans et elle est plus souvent présente chez les garçons. Le plus souvent, la cause est idiopathique ou fonctionnelle, car dans 95% des cas aucune cause organique ne sera trouvée et les seuls facteurs à blâmer seront de l'ordre diététiques ou psychologiques (ex: pas suffisament de fibres végétales, routine bousculée, etc.)
Trois périodes sont critiques en ce qui a trait à la constipation :
Constipation fonctionnelle chez l'enfant de moins de 4 ans
Pour faire le diagnostic, on doit retrouver plus de 2 critères parmi les suivants chez un enfant de moins de 4 ans (âge développemental) avec des critères insuffisants pour le syndrome de l'intestin irritable :
≤ 2 défécations par semaine
≥ 1 épisode d'incontinence fécale par semaine quand l'enfant a acquis la propreté
Histoire de rétention des selles excessives
Histoire de selles douloureuses ou dures
Présence d'une masse fécale au rectum
Histoire de selles tellement volumineuses qu'elles bloquent la toilette
Ces critères doivent être accompagnés de symptômes qui disparaissent quand la selle est passée (Irritabilité, diminution de l'appétit ou satiété précoce). De plus, les critères doivent être rencontrés plus d'une fois par semaine pour au moins 2 mois avant de faire le diagnostic.
Constipation fonctionnelle chez l'enfant de plus de 4 ans
Pour faire le diagnostic, on doit retrouver ≥ 2 critères parmi les suivants, chez un enfant de plus de 4 ans avec des critères insuffisants pour le syndrome de l'intestin irritable :
≤ 2 défécations par semaine
≥ 1 épisode d'incontinence fécale par semaine
Histoire de rétention de selles excessives
Histoire de selles douloureuses ou dures
Présence d'une masse fécale au rectum
Histoires de selles tellement volumineuses qu'elles bloquent la toilette.
Ces critères doivent être accompagnés de symptômes qui disparaissent quand la selle est passée (Irritabilité, diminution de l'appétit ou satiété précoce)
De plus, les critères doivent être rencontrés ≥ 1X par semaine pour ≥ 2 mois avant de faire le diagnostic.
Incontinence fécale sans rétention
Pour faire le diagnostic chez un enfant de plus de 4 ans, tous ces critères doivent être retrouvés :
Défécation dans des endroits inappropriés socialement plus d'une fois par mois (sous-vêtements inclus)
Pas d'évidence de maladie inflammatoire, anatomique, métabolique ni néoplasique qui explique les symptômes.
Pas d'évidence de rétention fécale
On préfère lorsque l'enfant souffre d'incontinence fécale avec rétention. En effet, lorsqu'il n'y a pas de rétention, le problème est davantage comportemental et donc plus difficile à corriger.
Incontinence fécale avec rétention (encoprésie)
Enfant de plus de 4 ans qui émet des selles de façon répétée dans des endroits inappropriés pendant 3 mois consécutifs. L'encoprésie est souvent associée à des douleurs abdominales récidivantes, l'énurésie et des infections urinaires. L'encoprésie est présente chez 2.5% des garçons et 1.5% des filles à 7 ans.
95% des enfants ont de la rétention et présence d'un fécalome.
Chez les patients avec rétention chronique, les fibres musculaires du rectum se distendent alors ceux-ci ne ressentent plus l'envie d'aller à la selle
On peut alors observer des diarrhées (contournant le fécalome)
Un traitement laxatif pourra évacuer le fécalome et permettre de retrouver la perception de l'envie de défécation
Il est possible que la rétention soit volontaire.
La contraction du sphincter anal par les muscles fessiers entraîne une distension de l'ampoule rectale.
Les selles sont alors plus dures et ensuite il se forme un fécalome.
Par la suite, un débordement survient.
La défécation peut être douloureuse et ainsi décourager l'enfant d'aller aux toilettes:
Un enfant n'aime pas les expériences douloureuses/négatives et ne réalise pas qu'il ne fait que les remettre à plus tard.
Selles dures → Fissure → Douleurs → Comportements de rétention → Selles dures
Quelquefois, elle peut être secondaire à des difficultés ergonomiques avec les toilettes ou être trop occupé pour prendre le temps d'y aller.
Prise en charge
Histoire
Passage du premier méconium
Maladie de Hirschsprung> 48 heures est un facteur de risque pour la maladie d'Hirschsprung
Dans cette maladie, il n'y a pas d'innervation du colon et donc pas de contraction.
Le lavement baryté nous permet de voir à la radiographie abdominale son étendue.
On voit une zone de transition avec la partie non-innervée du colon en contraction tonique permanente.
Lors d'un toucher rectal, tout le contenu de l'ampoule rectale sort (selles explosives)
Le traitement sera la résection chirurgicale de la partie non-innervée
Description des selles: grosseur, fréquence, douleur, consistance, sang, présence de selles explosives, etc.
Début du problème : âge, circonstance, comportement de rétention, débordement
Habitudes alimentaires
Signaux d'alarme qui nous fait suspecter quelque chose de plus important qu'une constipation fonctionnelle :
Passage du méconium > 48 heures de vie
Perte de poids
Perte d'appétit
Constipation qui a commencé très tôt (avant introduction des solides)
Douleur abdominale
Vomissements
Fièvre
Diarrhée et sang
Selles explosives
Symptômes urinaires ou extra-digestifs
Examen physique
État général et croissance staturo-pondérale
Thyroïde
Abdomen : masse & ballonnement (fréquemment les selles seront palpables)
Le traitement de la constipation fonctionnelle comprend :
Explications et éducation
Vidange de l'ampoule rectale chez les enfants avec fécalome
Important de le faire avant le traitement d'entretien
La voie orale est moins invasive et les patients sont plus compliants: PEG 3350 (laxatif)
La voie rectale est plus rapide et invasive; surtout utilisée pour encoprésie avec rétention importante de selles
Suppositoires de glycérine
Lavement huileux
Traitement d'entretien
On veut que les selles soient normales et que la douleur cesse.
Augmenter l'eau, les fibres, les fruits, les légumes et les jus sucrés
Limiter la quantité de lait (constipe plusieurs enfants)
La 1ère ligne de traitement est le PEG 3350; c'est une poudre que l'on ajoute à un liquide.
Les autres traitements possibles sont :
Huile minérale
On doit l'éviter avant 1 an, car entraîne des dysphagies et du RGO
Pas d'évidences d'interférence de l'absorption avec les vitamines liposolubles.
Lactulose: entraîne des gaz et des flatulences
Docusate sodique: on le donne chez l'enfant de moins de 6 mois
Stimulant : C'est une 2e ligne de traitement, car l'utilisation à long terme peut entraîner une dépendance
Modification des habitudes
Réflexe gastro-colique à exploiter, la motilité de l'intestin est plus importante après avoir mangé, donc on doit encourager l'enfant à aller à la toilette dans un délai de 5 minutes après les repas.
Routine de défécation de moins de 5 minutes et ne devrait pas être plus long; ce n'est pas un moment pour jouer
Faire du renforcement positif, ne pas gronder l'enfant
Assurer un bon positionnement et utiliser un petit banc ou un pot au besoin
Encadrement familial
Le suivi dans la constipation est très important, car on doit poursuivre le traitement médicamenteux de la constipation jusqu'à ce que la routine des selles soit bien installée.
Il faudra aussi persévérer dans les conseils comportementaux, surtout pour l'encoprésie sans constipation. Finalement, référer en gastro-entérologie si la constipation est réfractaire ou s'il y a doute d'un problème organique sous-jacent.
Énurésie
La définition de l'énurésie est un enfant qui continue de se mouiller :
≥ 1X par semaine le jour chez un enfant de plus de 4 ans
≥ 1X par semaine la nuit chez un enfant de plus de 5 ans
Dans l'énurésie nocturne monosymptomatique, il n'y a pas de symptômes urinaires le jour.
Il existe une forte tendance familiale, 45% de chances si 1 parent a fait de l'énurésie et 75% de chances si les 2 parents ont fait de l'énurésie
À 5 ans, c'est 15% des enfants qui font de l'énurésie monosymptomatique, il y a une diminution de 15% par année et à 15 ans, il en reste seulement 1%.
Il s'agit donc d'un problème génétique bénin et fréquent, qui diminue avec le temps et pour lequel le pronostic est excellent
Dans l'énurésie nocturne polysymptomatique, il y a également des symptômes d'incontinence le jour et la présence d'autres problèmes d'élimination.
Lorsque l'énurésie survient le jour, il est plus important de se questionner sur les causes possibles.
Énurésie monosymptomatique primaire
Variante du développement normal.
Le plus souvent, ce n'est pas une maladie, mais peut avoir un impact sur la vie de l'enfant.
Histoire mictionnelle
Symptômes de petite capacité vésicale fonctionnelle
Fréquence augmentée: pollakiurie, urgence
Nycturie: se lever la nuit
Fréquence normale, mais petits volumes car l'enfant boit très peu (quasi déshydratation)
Enfant boit-il? Couleur de l'urine? (pâle OK)
Boit-il surtout en pm et en soirée?
Recherche de symptômes de cystite et de constipation
C'est un outil qui permet de documenter les habitudes mictionnelles réelles (capacité, fréquence, incontinence, etc.) On le remplit pour 3 journées complètes ou on évalue les 4 informations suivantes :
Heure (permet de documenter la fréquence)
Volume de la miction (évalue la capacité fonctionnelle)
Degré de l'urgence
Incontinence avec estimation du volume de la fuite
La capacité vésicale fonctionnelle est égale à : (âge + 2) x 30 ml. Une diminution oriente vers une cystite, une constipation, problème neurologique ou une sténose urétrale.
Traitement
Il y a possibilité d'une résolution spontanée, mais même si l'énurésie est présente uniquement une fois par mois, elle est associée à une réduction de l'estime de soi. L'amorce du traitement devrait généralement être guidée par le degré d'intérêt et de motivation de l'enfant, plutôt que des parents.
Non-pharmacologique
Modifications comportementales
Bonne hydratation, mais limiter les boires après souper
Mictions régulières
Corriger la constipation
Support et patience parentaaux nécessaires
Installer une alarme nocturne en cas d'énurésie
Il existe des sous-vêtements ou des tapis qui sonnent lorsque mouillés
L'enfant doit être motivé
Cesser l'emploi s'il n'y a pas de réponse après 1 à 2 mois.
Succès de 75%
Rechutes fréquentes
À essayer avant la médication
Pharmacologique
1er choix : desmopressine
Par voie orale; la voie intranasale est contre-indiquée
30% d'efficacité à long terme
Utile pour de courtes périodes (ex : l'enfant va coucher chez un ami)
2e choix : imipramine
Antidépresseur tricyclique
Rarement utilisé
Efficacité à court terme de 80% et à long terme de 25%
Autres médicaments comme les anticholinergiques
L'incontinence diurne se traite selon la cause.
On recommande d'instaurer une routine de toilette (miction régulière aux 90 minutes)
Pour les vessies neurogènes, on peut donner des médicaments anticholinergiques
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