ULaval:MED-1230/Maltraitance

Au Québec, la Loi sur la protection de la jeunesse a été promulguée en 1979, puis amendée en 1994 et en 2006. Il est estimé qu'un enfant sur huit sera victime d'une forme ou une autre de maltraitance avant l'âge de 18 ans. Cette forme de stress chronique entraîne une altération du développement de l'individu qui pourra être une source importante de morbidité plus tard dans sa vie. En raison de sa position, le médecin occupe un rôle d'avant plan dans la détection de la maltraitance. Par contre, cette responsabilité doit être exercée avec grande prudence, car une accusation de parents innocents aura des conséquences pénibles pour eux et le milieu familial.

Catégories d'abus:

• Abus physiques
• Abus sexuels
• Mauvais traitements physiologiques (ex: négligence, dénigrement, manque d'affection, exposition à la violence familiale souvent en association à des abus physiques)
• Négligence: besoins non répondus quelque soit les circonstances (forme la plus souvent signalée dans la DPJ)

Quand y penser?

Toujours inclure la maltraitance dans le diagnostic différentiel de toutes les raisons de consultation et spécialement celles d'origine psychiatriques. Il faudra aussi y penser dans le cadre de conditions touchant les parents, comme les cas de violences conjugales, de toxicomanie, de problèmes de santé mentale, de tentatives de suicide, etc. Voici quelques exemples de raison de consultation sous lesquelles pourraient se masquer de l'abus.

• blessures
• convulsions afébriles
• retard de croissance
• retard de développement
• problèmes émotionnels
• troubles du comportement

Facteurs de risque

Les facteurs de risques se classent en quatre catégories:

1. socio-familial: pauvreté, chômage, isolement, antécédents d'abus, etc.
2. parent: antécédents de maltraitance, trouble psychiatrique, impulsivité, jeune âge, déficience intellectuelle, attentes irréalistes envers l'enfant, etc.
3. enfant: handicap, non désiré, hyperactivité, opposant, tempérament difficile, etc.
4. circonstances: fatigue, perte d'emplois, manque de patience, enfant inconsolable, etc.

Approche médicale

Histoire

Les circonstances le permettant, il sera important de procéder à une questionnaire séparé des différentes parties lorsqu'il y a suspicion de maltraitance afin de comparer les versions.

• auprès du responsable de l'enfant (faire des histoires séparées s'il y a plus d'un responsable présent)
  • raison de consultation
  • HMA détaillé (ex: dans le cas d'une chute, demander la hauteur, le type de surface, si l'enfant courait, s'il y avait témoin, les circonstances, l'état de l'enfant par la suite)
  • situation familiale: quel est le lien entre l'enfant et son responsable (mère, grand-mère, gardien, etc.)
  • antécédents familiaux (ex: maladie de l'hémostase, ostéogénèse imparfaite)
  • antécédents personnels
  • comportement
  • méthodes disciplinaires
• auprès de l'enfant
  • attendre que l'enfant soit seul avant de faire le questionnaire
  • la première verbalisation est la plus importante, elle n'a pu être influencée/modifiée
  • créer un environnement adéquat, prendre le temps de parler de sujets qui plaisent à l'enfant avant d'aborder celui de la maltraitance
  • bien choisir ses questions car les enfants sont très suggestifs (éviter les questions directives comme "C'est ton père qui t'a fait ça?" et y aller plutôt avec des question ouvertes "Comment c'est arrivé?")
  • être très détaillé dans la consignation des informations au dossier
• observation: le non verbal

Examen physique

• état général: poids, taille, périmètre crânien, état nutritionnel, propreté, niveau de développement
• surface cutanée complète: décrire en détail tout blessure significative
• tête, oreilles, yeux (fond d'oeil), bouche
• abdomen, système musculo-squelettique
• neurologie: à faire en cas de suspicion de traumatisme crânien
• examen génital
  • garçon: observer, le pénis, le scrotum, puis palper le contenu scrotal
  • fille: il y a quelques positions d'examens
    • la grenouille par exemple, où l'enfant est assise sur sa mère les jambes écartées
    • à genoux, les fesses relevées (peut rappeler de mauvais souvenirs à la jeune fille abusée), à ne faire que si la position de la grenouille n'a pas donnée de résultats satisfaisants
  • pour visualiser l'hymen, il est important d'écarter les grandes lèvres ou de tirer ces dernières vers le bas tout en les tirant vers soi; si l'enfant est nerveuse, on peut lui demander de placer ses poings sous ses fesses. Il existe plusieurs forme d'hymen
    • hymen annulaire
    • hymen en croissant (absence d'hymen dans la partie supérieure)
    • hymen denticulé (hymen hypertrophié par l'oestrogène)
• examen anal: l'enfant est placé en décubitus latéral et la région est visualisée en écartant les fesses

Examen paracliniques

Côtes fracturées chez un enfant abusé

• FSC, coagulogramme: si présence d'ecchymoses ou autres saignements
• bilan squelettique (radiographie ciblées de plusieurs endroit du corps) ou scintigraphie osseuse si radiologie négative et suspicion de fractures récentes au minimes
• TDM cérébral
• dépistage toxicologique
• Ca, P, phosphatase alcaline (en cas de fracture)
• AST, ALT, SMU, amylase, lipase (en cas de traumatisme abdominal)

En cas de suspicion d'abus sexuel

• trousse médico-légale (n'est pas fait dans tous les centres) si l'épisode remonte à moins de 5 jours et il y a eu des contacts avec les sécrétions de l'agresseur
• recherche d'ITSS si:
  • victime avec une ITSS documentée
  • fratrie avec ITSS
  • agresseur avec ITSS ou inconnu ou multiples
  • écoulement génital
  • stade Tanner > III
  • lésion génitale spécifique pour un abus

Indicateurs

• Verbalisation
  • Verbalisation de l'enfant: un enfant qui raconte spontanément une histoire d'abus dit très probablement la vérité. Il faudra transcrire ceci au dossier soigneusement.
  • Ouï-dires: les paroles de l'enfant rapportées par d'autres ont beaucoup moins de poids légalement
• Délai de consultation
• Histoire vague, variable entre témoins ou contradictoire
• Lésions ou manifestation caractéristiques (mais pas pathognomoniques)
  • Peau : Caractéristiques à obersver
    • Nombre de lésions:
      • Suspect si 3 et plus chez l'enfant de moins de 8 mois
      • Suspect si 15 et plus chez l'enfant d'au moins 9 mois
    • Type de lésion & Formes
    • Importance des lésions
    • Localisation
      • ecchymoses (spécialement chez le nourrisson qui ne peut se déplacer), morsures, traces de mains, traces de ceintures
      • lésions au niveau du cou
      • blessures au niveau du thorax, de l'abdomen, des fesses, de la région inguinale ou généralement dans des endroits normalement non touchés lors d'accidents
      • blessures symétriques
      • brûlures dans des endroits inusités ou de formes évoquant une immersion
  • Yeux: hémorragies rétiniennes (typique de l'enfant secoué)
  • Os : fractures
    • Fracture à spécificité élevée de maltraitance :
      • Lésion métaphysaire classique
      • Côtes, surtout en postérieur
      • Omoplate
      • Apophyse épineuse (colonne)
      • Sternum
    • Fracture à spécificité modérée de maltraitance :
      • Multiples, surtout si bilatérales
      • Fx d'âge différents (estimer avec prudence...)
      • Décollement épiphysaire
      • Fx / Subluxation des corps vertébraux
      • Doigts
      • Fx complexe du crâne
    • Fracture à faible spécificité :
      • Réactions périostées
      • Clavicule
      • Diaphysaires des os longs
      • Linéaire du crâne
  • Traumatismes crâniens: hématomes sous-duraux, typiques des traumatismes crâniens non accidentels (enfant secoué)
  • Traumatismes abdominaux: lésions traumatiques aux organes
  • Région ano-génitale (seulement 20% des victimes présentent des lésions et celles-ci ne sont généralement pas spécifiques, l'absence de lésions ne permet donc pas d'infirmer un abus sexuel)
    • Ecchymose,pétéchie ou abrasion de l'hymen
    • Lacération aigue de l'hymen
    • Transection sur l'hymen inf ( entre 4h et 8h)
    • Contour hymenal inférieur sans tissus visible jusqu'à la base
    • Lacération périanale
    • ITSS
• Indicateurs comportementaux
  • parents méfiants, agressifs, se conduisant de manière inacceptable avec l'enfant
  • enfants méfiants, craintifs, trop heureux d'être à l'hôpital
• Discordance entre l'examen physique et l'histoire ou le niveau de développement de l'enfant
• Trauma : On considère comme suspicieux 3 traumas et plus par année nécessitant une visite médicale.

Taches mongoloïdes (disparaissent après quelques mois de vie)

Éliminer d'autres facteurs

• taches mongoloïdes
• vergetures (croissance)

• Fichier:Hémangiome superficiel.jpg

  Hémangiome superficiel

  hémangiomes
• blessures sportives
• pratiques culturelles (tolérées)
• blessures infligées par d'autres enfants
• bulles d'impétigo rupturées

• Mauvais traitements psychologiques: autres sources de stress

Établissement d'un diagnostic probable

• Ce n'est le rôle du médecine de faire la preuve définitive qu'un enfant est victime de maltraitance, son rôle est de récolter de la preuve justifiant un signalement à la DPJ
• Considérer l'ensemble des éléments recueillis par l'évaluation médicale
• Aide d'un expert au besoin

Aspects médico-légaux

• Hospitaliser l'enfant si on suspecte un cas de maltraitance
• Signalement à la DPJ
  • on est pas obligé de dire aux parents que l'on a fait un signalement
  • en cas d'investigation négative, on est protégé contre la justice car le signalement aura été fait de bonne foi
• Faire attention à son attitude: contrôles ses émotions, être courtois, professionnel et transparent