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Les cancers cutanés se déclinent comme suit:
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* [[Kératose actinique|Kératoses actiniques]]
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Les carcinomes spinocellulaires sont présentement en augmentation, car c'est ceux qui sont davantage liés à l'exposition UV (causée par les salons de bronzage).
Les carcinomes spinocellulaires sont présentement en augmentation, car c'est ceux qui sont davantage liés à l'exposition UV (causée par les salons de bronzage).
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Parfois, il y aura indication d'aller biopsier un ganglion sentinelle (conditions préalables: pas de ganglion palpable et ré-excision non faite)
Parfois, il y aura indication d'aller biopsier un ganglion sentinelle (conditions préalables: pas de ganglion palpable et ré-excision non faite)
* profondeur de Breslow égale ou supérieure à 1.00 mm
* profondeur de Breslow égale ou supérieure à 0,8 mm
* ulcération
* ulcération
* index mitotique égal ou supérieur à 1/mm<sup>2</sup>
* index mitotique égal ou supérieur à 1/mm<sup>2</sup>

Version du 29 mai 2020 à 12:58

Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1225 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.

Photobiologie

La photobiologie étudie les effets de la lumière sur les organismes et spécialement ceux des rayons UV (ultra-violets) émis par le soleil. Le soleil émet un large spectre électromagnétique, qui va des infra-rouges (basses fréquences) jusqu'aux UVs en passant par la lumière visible à nos yeux. Les UVs, généralement admis comme nocifs (quoi qu'ayant certaines propriétés bénéfiques) sont redivisés en trois catégories, A, B et C. Les UVC sont bloqués par la couche d'ozone, tandis que les UVA et les UVB la pénètrent et se rendent jusqu'à la surface de la terre. Il n'y a pas que le soleil qui émet des rayons UVs, des sources artificielles tels les salons de bronzage, l'agriculture intérieure et l'équipement d'imprimerie sont des milieux ou l'on en retrouve en quantité importante.

Spectre d'action des rayons UVs

Les effets délétères des rayons UVs se font au niveau de molécules appelées chromophores, c'est à dire qui ont une tendance à absorber les rayons. Les chromophores d'intérêt en dermatologie sont l'ADN, la mélanine et les porphyrines. Les cellules de la peau, pour protéger leur ADN des effets des rayons UVs, produisent de la mélanine qui ira absorber le dommage.

Effet des rayons UVs
Aigus Chroniques
  • Coups de soleil; dommages à l'ADN
  • Déshydratation (coups de chaleur)
  • Phototoxicité et photoallergie[note 1]
  • Photodermatose
  • Cancers de peau
    • exposition chronique: carcinomes
    • plusieurs expositions intenses: mélanomes
  • Photovieillissement

UVA

  • Dommages oxydatifs; production de radicaux libres
  • Photo-immunosuppression
  • Photoallergie
  • Vieillissement de la peau[note 2]

UVB

  • Coups de soleil
  • Dommages à l’ADN
  • diminution cellules de Langerhans, immunosuppression
  • Photocarcinogénèse

Effets positifs

  • Éclairage
  • Photosynthèse
  • Production de vitamine D
  • Photothérapie contre la dépression
  • Améliorent souvent le psoriasis et l’eczéma

Mélanogénèse

On retrouve des mélanocytes dans la peau, les follicules pileux, les yeux et ailleurs. Ces cellules tirent leur nom d'un protéine qu'elles produisent en grande quantité, la mélanine, qui assure une protection naturelle contre les rayons UV, mais qui aussi donne toute la diversité de coloration que l'on retrouve dans la peau de l'humain.

L'enzyme clé de la réaction est la tyrosinase et la réaction de conversion de la tyrosine à la mélanine se fait comme suit:

Tyrosine → Dopa → Dopaquinone → Mélanine

Vitamine D

Fichier:Synthèse vitamine D.jpg
Métabolisme de la vitamine D

La vitamine D est responsable du métabolisme phospho-calcique et de la minéralisation osseuse. La peau est d'un grande importance dans le métabolisme de la vitamine D, car au moyen des rayons UV et de la chaleur, elle convertit les précurseurs de cette vitamine en vitamine D inactive. Par la suite, deux hydroxylations successives au foie et au rein achèvent de l'activer.

Photoviellisement

Outre les cancers, la principale conséquence de l’exposition solaire chronique est le photovieillissement. Il est important de comprendre qu’il est distinct du vieillissement biologique normal de la peau; ce n’est donc pas seulement un vieillissement précoce :

  • Peau épaissie, sèche, jaune
  • Rides profondes, car peau inélastique
  • Télangiestasies
  • Pigmentation irrégulière (lentigos[note 3], taches de rousseur)
Lentigo solaire

Prévention

La prévention se fait principalement par une modification des comportements:

  • Diminuer l’exposition solaire quand le soleil est au zénith (varie en fonction de votre position est / ouest dans un fuseau horaire : entre 10h et 14h au centre du Québec avec le fuseau horaire centré sur Ottawa. 12h -16h en France, fuseau horaire centré sur Berlin)
  • Garder les vêtements et privilégier les tissus tissés serrés
  • Chapeaux à larges bords
  • Rester à l’ombre
  • Éviter les salons de bronzage
  • Mettre de l’écran solaire

Écran solaire

Lorsqu’il est bien utilisé, il arrive à prévenir les photodermatoses (comme le lupus), le photovieillissement, les kératoses actiniques et les cancers. Il est très rare qu’il cause une allergie quoi qu'il peut causer une irritation occasionnelle.

Malheureusement, il est admis dans la population que l'écran solaire est la mesure de protection principale, or il n'en est pas ainsi. C'est plutôt les mesures de modification des comportements qui sont le plus utiles. Les FPS sont aussi mal interprétés comme étant une indication que l'on peut rester plus longtemps exposés.

Curieusement, il s'adonne que les utilisateurs d'écrans solaires reçoivent plus de coups de soleil:[1]

  • Épaisseur d'application insuffisante
  • Mauvaise technique d'application, sites mal protégé (nuque, cou latéral, tempes, oreilles)
  • Mauvais type d'écran
  • Substantitivité
  • Ré-application insuffisante
  • Ignorance des autres mesures

Cancers cutanés

Les cancers cutanés se déclinent comme suit:

Les carcinomes spinocellulaires sont présentement en augmentation, car c'est ceux qui sont davantage liés à l'exposition UV (causée par les salons de bronzage).

Les facteurs de risque de cancers cutanés sont multiples:

  • blonds, roux, yeux bleus
  • histoire personnelle ou familiale de cancers cutanés
  • coups de soleil en bas âges ou exposition intermittente
  • exposition à l'âge adulte
  • grains de beauté multiples
  • immunosuppressions
  • activités et loisirs
  • salons de bronzage

Dépistage

Truc mnémotechnique
ABCDE (Dépistage des cancers cutanés)
  • Asymétrie
  • Bordures irrégulières
  • Couleurs variables, noire
  • Diamètre > 6mm
  • Évolution (couleur, forme, diamètre)

Le dépistage précoce est important. Les lésions suspectes peuvent être identifiées à l'aide des critères d'asymétrie, de bordures irrégulières, de couleur (variable ou noire), de diamètre (suspect si > 6mm) et de l'évolution dans le changement de couleur, de forme et de diamètre (technique ABCDE). Parmi ces critères, c'est l'évolution qui est la plus évocatrice d'une lésion néoplasique. L'endroit des lésions peut différer selon le sexe aussi, les hommes auront plus tendance à être atteints sur le dos tandis que les femmes le seront plus sur les jambes.

Diagnostic

Le dermatologiste possède quelques outils pour l'aider dans le dépistage des cancers cutanés: la dermatoscopie, la photographie numérique de routine, l'enseignement au patient (ABCDE) et l'auto-examen. La communication avec le pathologiste sera aussi d'une grande importance, car c'est à l'histologie que les principales différences entre plusieurs lésions se retrouveront, comme dans le cas du naevus atypique, du mélanome ou de lésions difficilement diagnosticables ou dont il faut estimer la profondeur de Breslow[note 4].

Parfois, il y aura indication d'aller biopsier un ganglion sentinelle (conditions préalables: pas de ganglion palpable et ré-excision non faite)

  • profondeur de Breslow égale ou supérieure à 0,8 mm
  • ulcération
  • index mitotique égal ou supérieur à 1/mm2
  • invasion vasculaire
  • micro-satellitose

Traitement

Le traitement principal est l'excision chirurgicale de la lésion. Par la suite, la conduite variera selon si la maladie est primaire, s'il y a atteinte ganglionnaire, s'il faudra une thérapie adjuvante ou si la néoplasie est métastatique.

Mélanome

Fichier:Mélanome1.jpg
Le côté gauche, de haut en bas: 1. Asymétrie 2. Bordure irrégulière 3. Couleurs différentes 4. Diamètre >6 mm Le côté droit montre des grains de beauté normaux (à titre comparatif)

Le mélanome est le plus souvent d’un nævus qui possède une ou plusieurs caractéristiques suspectes :

  • A = asymétrie
  • B = bordures irrégulières
  • C = couleurs variables (noir, brun, rouge, clair)
  • D = diamètre >6mm
  • E = évolution (dans la couleur, forme, diamètre; tout changement)

Pour à la fois l’analyse et le traitement, il est primordial de faire l’exérèse de toute la lésion (dans la mesure du possible).

Carcinomes

Les carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents sur la planète et sont en constante augmentation. Aux Canada et aux États-Unis, leur incidence (basocellulaires et spinocellulaires) se chiffre à plus d'un million de nouveaux cas par an. Au Canada, elle est de 80 000/an (l'incidence du mélanome est de 6000/an) et au Québec, de 25 000/an. Aux yeux du médecin (et du patient...), toute lésion qui ne guérit pas en 1 à 2 semaines est une tumeur basocellullaire jusqu'à preuve du contraire.

Il existe deux types de carcinomes cutanés, le carcinome basocellulaire et le spinocellulaire.

Carcinome basocellulaire

Présentation clinique

Le carcinome basocellulaire se présente comme une papule perlée qui s’ulcère et devient croûtée. Le basocellulaire est donc souvent rougeâtre et friable (saigne).

Fichier:Carcinome basocellulaire.jpg
Carcinome basocellulaire

Le patient peut avoir l’impression que c’est une plaie qui ne veut pas guérir, qui est au même site depuis des mois.

  • Touche principalement le visage et le cou, surtout le nez
  • Touche personnes âgées > jeunes

Il est rare que le carcinome basocellulaire donne des métastases; il donne surtout des cicatrices à l’endroit des exérèses. 

Traitement

  • exérèse par curetage et cryochirurgie
  • exérèse par curetage et électrodessication
  • exérèse elliptique
  • radiothérapie (rare)
  • exérèse par technique de Mohs

Carcinome spinocellulaire

Présentation clinique

Fichier:Carcinome spinocellulaire.jpg
Carcinome spinocellulaire

Le carcinome spinocellulaire est un nodule érythémato-squameux croûté, qui ressemble à une verrue. Il se présente surtout aux endroits exposés au soleil (cuir chevelu, cou, visage, dos des mains), mais peut aussi toucher les zones non exposées. Il est précédé et accompagné de kératoses actiniques. Il donne parfois des métastases et peut occasionner des décès.

Facteurs de risque

  • Exposition chronique au soleil
  • Salons de bronzage
  • Tabagisme
  • VPH
  • Certains produits chimiques
  • Peau pâle, blonds ou roux aux yeux bleus
  • Certains syndromes génétiques
  • Immunosuppression

Kératose actinique

Fichier:Kératose actinique2.jpg
Vue rapprochée de kératoses actiniques

Présentation clinique

Fichier:Kératose actinique1.jpg
Kératoses actiniques

Une kératose actinique se présente sous forme de papule avec une base érythémateuse associée à une croûte blanc-jaune rugueuse. Elle apparaît aux endroits particulièrement exposés au soleil, comme le visage, les oreilles, le cuir chevelu, le dos des mains, les bras et les jambes.

Évolution

Les kératoses actiniques ne sont pas des cancers à proprement parler, mais sont les précurseurs des carcinomes spinocellulaires. Leur potentiel de transformation justifie qu’on les détecte le plus tôt possible et qu’on les traite.

Traitement

On peut appliquer certaines crèmes topiques, utiliser la cryochirurgie, en faire l’exérèse ou utiliser le «peeling» chimique.

Tumeurs bénignes

De nombreuses tumeurs bénignes affectent la peau et les tissus avoisinants. Les lésions mélanocytaires et épidermiques sont les plus communes, mais il existe aussi des atteintes vasculaires, du tissu conjonctif et des autres tissus (muscles, graisse, nerfs, etc.)

Naevus mélanocytaire bénin

Un naevus mélanocytaire bénin correspond à une prolifération de mélanocytes. Tous les individus ont des grains de beauté; ceux-ci peuvent être roses, bruns, petits ou plus grands, palpables ou non…

Ils peuvent être…

  • Congénitaux (donc présents depuis la naissance)
  • Acquis :
    • Jonctionnel (jonction dermo-épidermique)
    • Composé (jonctionnel et dermique)
    • Dermique (surélevé)
    • Bleu (couleur foncée, peut sembler malin)
  • Avec un halo (dépigmentation autour)
  • Atypiques (dysplasiques)
  • Autres: Spitz, Spilus, Becker, etc.

Lésions bénignes

Épidermiques

Nom Description Image
Kératose séborrhéique Papules et plaques brunes d’aspect verruqueux. Elles semblent collées sur la peau (aspect «stuck on»). Elles sont fréquentes, le plus souvent multiples et leur nombre augmente avec l’âge, faisant d'elles les lésions les plus fréquentes chez la personne ainée. Fichier:Kératose séborrhéique.jpg
Hyperplasie sébacée Glandes sébacées paraissant plus. Fichier:Hyperplasie sébacée.jpg
Tumeurs annexielles Groupe de tumeurs cutanées de développant dans les annexes, comme les glandes sudoripares ou sébacées.

Un hydrocystome, un adénome bénin des glandes sudoripares.

Kyste épidermoïde Un kyste bénin de la peau. Fichier:Kyste épidermique.jpg

Il existe plusieurs autres types de lésions épidermiques.

Vasculaires

Nom Description Image
Angiomes cerises ou rubis Papules rouge vif entre 1 et 6mm, retrouvées le plus souvent sur le tronc ou les mains. Apparaissent à l’âge adulte. Fichier:Angiome cerise.jpg
Angiome stellaire Télangiectasies souvent retrouvées dans la cirrhose hépatique.
Angiome plan Souvent appelé "tache de vin", l'angiome plan est une tache généralement présente dès la naissance au niveau du visage et/ou du corps. Fichier:Angiome plan.jpg
Granulome pyogénique Tumeur vasculaire chez les enfants de 3 à 6 ans faisant souvent suite à un micro-trauma
Hémangiome Prolifération cellulaire endothéliale
Lymphangiome Malformation lymphatique.

Tissu conjonctif

Nom Description Image
Acrochordon Papule pédonculée couleur chair (petite excroissance de peau). Les sites de prédilection sont le cou, les aisselles et les aines. Fichier:Acrochordons.jpg
Dermatofibrome Nodule brun-rouge, le plus souvent sur les jambes des femmes. Fichier:Dermatofibrome.jpg
Cicatrice hypertrophique, chéloïdienne Cicatrisation anarchique de la peau.
Papules perlées du pénis Papules filiformes ou en rangées de une ou plus à la couronne du gland. Elles affectent un tiers des hommes et apparaissent à l'adolescence. Elles sont bénignes, mais à différencier des condylomes.
Glandes sébacées ectopiques Papules blanches en rangées au bord interne des lèvres, aux commissures ou dans l’œsophage ou ailleurs. Touche 15% de la population
Lipome Tumeur bénigne de tissu adipeux, se manifeste comme un nodule sous-cutané mobile. Fichier:Lipome.jpg
Léiomyome Tumeur du muscle lisse.
Neurofibrome Le neurofibrome est une tumeur bénigne des nerfs périphériques. Elle a tendance à être isolée, mais peut parfois être multiples comme dans le cas de neurofibromatoses.

Il existe plusieurs autres types de lésions du tissu conjonctif.

Notes et références

Notes

  1. Photoallergie à la tétracycline par exemple.
  2. Les UVA sont moins bien filtrés par les vêtements et le verre.
  3. Le lentigo solaire se présente sous forme de macules et taches brunes secondaires à l’exposition chronique au soleil qui apparaissent sur les zones exposées. Elles augmentent avec l’âge et ressemblent à des taches de rousseur.
  4. La profondeur de Breslow est la mesure de la profondeur de l'infiltration d'un mélanome en millimètres. Cette dernière permet le staging du cancer (I à V).

Références

  1. Diffey B. Sunscreen isn't enough. Journal of Photochemistry and Photobiology 2001;64:105-8