Ce guide d’étude a été élaboré par les volontaires de Wikimedica dans le cadre du cours MED-1225 à l'Université Laval et est basé sur le travail des responsables du cours. Il est fourni comme aide à l'étude et ne constitue pas un document officiel du cours.
La population pédiatrique fait face à des problèmes dermatologiques spécifiques, comme par exemple l'acné. Les nourrissons, en raison de leur vulnérabilité immunitaire, sont plus enclins à souffrir de certaines infections qui affecteront moins les adultes. Dans un même ordre d'idée, on retrouvera chez eux des problèmes d'ordre congénital qui demanderont une prise en charge précise.
Acné vulgaire
Les couches de la peau
L’acné vulgaire (synonyme de l'acné juvénile) est une dermatose inflammatoire des follicules pilo-sébacés. Elle touche donc les zones riches en unités pilo-sébacées (visage, poitrine, dos). Elle a une prévalence élevée surtout chez les adolescents. Elle apporte un préjudice esthétique important et peut laisser des cicatrices permanentes sur la peau.
Épidémiologie
La prévalence de l'acné vulgaire est élevée. Parmi les 8-10 ans, on rapporte 40% d'atteinte[note 1] et 85% chez les 15-17ans. L'acné sera sévère chez 15 à 20% des individus.
Pathophysiologie
La pathogénèse de l'acné est multifactorielle et implique 4 facteurs principaux :
Anomalie de kératinisation et obstruction des unités pilo-sébacées
Une kératinisation anormale avec un retard de desquamation entraîne la formation d’un bouchon corné à la sortie du follicule
Formation de microcomédons et comédons ouverts ou fermés (accumulation de cornéocytes)Fichier:Comédons ouverts.jpgComédons ouverts (points noirs)
Stimulation hormonale et production accrue de sébum (séborrhée): l'augmentation des androgènes surrénaliens et gonadiques stimulent la production de sébum[note 2]
Colonisation bactérienne par Propionibacterium acnes (Bacille gram+, anaérobe)
Fait partie de la flore normale du follicule pileux, mais l'excès de sébum et le follicule obstrué causent une prolifération
Par la production de lipases bactériennes, P. acnes transforment les triglycérides en acides-gras libres qui induisent l'inflammation et causent la production de médiateurs pro-inflammatoires (IL-1, TNF-α)
P. acnes libère aussi des enzymes protéolytiques et des facteurs chimiotactiques favorisant davantage l'inflammation et le recrutement de neutrophiles
Inflammation
Recrutement intense de neutrophiles (qui phagocytent bactéries)
Libération d’enzymes hydrolytiques
Rupture paroi folliculaire
Inflammation intense et réaction à corps étranger
On observe différentes lésions :
Obstructives:
Microcomédons
Comédons ouverts (points noirs): obstruction de l'orifice folliculaire par bouchon corné avec de la mélanine du follicule oxydée
Acné nodulo-kystique très sévère à début abrupt d'origine possiblement auto-immune.
Association avec malaises, arthralgies, fièvre et leucocytose.
Il pourra y avoir des plaques érosives au dos.
Acné excoriée
Manipulation excessive (grattage) des lésions d’acné pourtant modéré entraînant excoriations et cicatrices secondaires. Se retrouve surtout chez les adolescentes.
Il y a associations possibles avec trouble anxieux, TOC, trouble de personnalité.
acné excoriée
Acné médicamenteuse
Acné éruptive monomorphe (toutes les lésions sont pareilles) du tronc plus souvent qu'au visage. Médicaments associés :
Acné sévère comédonienne et kystique, très cicatricielle, associée à une exposition/intoxication aux hydrocarbures aromatiques halogénés[note 8]
Chloracné chez un homme ayant travaillé avec des herbicides
Acné occupationnelle
Causée par les travaux impliquant des huiles de coupe, des produits dérivés du pétrole ou du goudron, des hydrocarbures halogénés, etc.
Acné occupationnelle causée par une exposition à l'huile
Acné frictionnelle/mécanique
Acné inflammatoire et comédonienne secondaire à une obstruction pilo-sébacée frictionnelle répétée.
Autres
Acné de contact, cosmétique, tropicale …
Diagnostic
Le diagnostic de l'acné est clinique. Par contre, sachant que l’acné peut être associée au SOPK, aux tumeurs surrénaliennes ou gonadiques et à l’hyperplasie congénitale des surrénales (forme tardive), certains éléments indiquent un bilan hormonal[note 9]:
Femmes avec dysménorrhée, hirsutisme ou signes de virilisation (comme l'alopécie)
Acné à début brutal, sévère ou très réfractaire
Acné infantile rapidement progressive, débutant après 2 ans et avant 8 ans avec ou sans courbe de croissance accélérée (pourrait être un signe de puberté précoce)
Diagnostic différentiel
Devant une suspicion d’acné, il faut envisager comme diagnostic différentiel :
Fichier:Dermatite péri-orale.jpgDermatite péri-oraleDermatite péri-orale/péri-orificielle: papules et pustules inflammatoires autour de la bouche, nez et yeux, mais avec une absence de comédons. Peut-être déclenchée par application de corticostéroïdes fluorés au visage.
Kératose pilaireKératose pilaire inflammatoire: papules kératosiques sur la mâchoire, les joues, la face latérale des bras et des cuisses. La peau xérotique plutôt que grasse. Survient chez les enfants souvent atopiques et pré-pubères
RosacéeRosacée: absence de comédons et plutôt rare chez les adolescents (touche principalement les adultes)
Angiofibromes de la sclérose tubéreuse: papules beiges érythémateuses monomorphes disposées autour des joues et du nez
Traitement
L’obectif du traitement de l’acné est de diminuer l’apparition de nouvelles lésions et éviter les cicatrices. On prescrit un traitement en considérant le type d’acné (comédonienne ou réactionnelle), sa sévérité (si l'acné est conglobata ou kystiques, on débutera d'emblée avec un traitement systémique), l’âge du patient, les ATCD familiaux, la présence de cicatrices, l’observance thérapeutique, etc.
Débuter avec petite dose, surtout si fulminans (risque de poussée)
Plus rarement utilisés : prednisone à petites doses combinée à l'Isotrétinoïne (dans conglobata ou fulminans), lumière bleue, peeling chimique ou mécanique
Effets secondaires des antibiotiques
Décoloration émail des dents
Troubles digestifs mineurs
Photosensibilité avec la tétracycline et la doxycycline
Folliculite à bactéries Gram - (résistantes)
Étourdissements, pigmentation cutanéo-muqueuse, rares cas de LED médicamenteux (avec la minocycline)
Effets secondaire de l'Isotrétinoïne
Tératogénicité
Xérose cutanée et chéilite (effet secondaire #1, signe d’une bonne observance)
Arthralgies, myalgies, fatigue
Hypertriglycéridémie (chez personnes à risque), élévation transaminases
Troubles de l’humeur (à surveiller chez personnes à risque)
Le traitement des cicatrices peut se faire au laser, à l'IPL, à la dermabrasion, avec des injections de collagène, etc.
Habitudes de vies
Limiter la consommation de glucides
Nettoyer la peau au savon doux 1-2x par jour
Limiter le stress, car il favorise l'acné
L'exercice et la sudation n'ont pas d'effets sur l'acné.
Acné néonatal
Acné néonatal
L'acné néonatal devrait être nommée pustulose céphalique néonatale. Touche 20% des nouveaux-nés entre 2 semaines et 3 mois. Serait une réaction d’hypersensibilité à Malassezia (avec association à la dermatite séborrhéique). Les lésions sont sous forme de papules inflammatoires et pustules sur les joues, le menton et le cuir chevelu. Il y a absence de comédons.
Traitement
Cette condition est le plus souvent auto-résolutive. Rarement, des anti-inflammatoires et anti-fongiques topiques sont nécessaires.
Acné infantile
L'acné infantile est secondaire à un excès d’androgènes ou une hypersensibilité temporaire aux androgènes (sécrétion accrue de LH entrainant la production de testostérone). L’augmentation de testostérone ne donne pas de feedback négatif à la surrénale, car cette dernière est immature.
Se présente chez les enfants entre 3 mois et 5 ans, mais commence avant 2 ans. Les lésions sont sous forme de comédons et/ou kystes.
Elle est rarement associée à une endocrinopathie, mais on effectue un bilan hormonal[note 9] et un âge osseux si :
Acné sévère et progressant rapidement
Signes de virilisation
Courbe de croissance accélérée
Débute après 2 ans et avant 7-8 ans
Dans ces cas, l'acné infantile pourrait être une signe de puberté précoce.
Traitement
Le traitement est habituellement topique par clindamycine, érythromycine, peroxyde de benzoyle et acide rétinoïque. L’érythromycine PO et l’Isotrétinoïne sont rarement utilisés.
Il s’agit d’une dermatite eczémateuse et papulo-pustuleuse péri-buccale et pouvant s'étendre en péri-nasal et péri-orbitaire. Il y a absence de comédons.
Facteurs déclenchants :
Application de produits fluorés au visage (corticostéroïdes, cosmétiques)
Aussi appelée acné inverse, l'hidrosadénite suppurée est une affection acnéiforme chronique des glandes apocrines après la puberté. Il y a anomalie de kératinisation avec obstruction des canaux apocrines, formation de comédons, papulopustules, kystes, nodules suppurants, abcès, fibrose, fistules.
Les zones apocrines les plus touchées se situent dans les plis (aisselles, sous les seins, aines, région ano-génitale). Les facteurs de risques sont l’obésité, le tabagisme et le sexe féminin.
Cette condition peut être associée à la triade d’occlusion folliculaire :
Acné conglobata
Kyste pilonidal
Cellulite disséquante du cuir chevelu
Traitement
Hygiène de vie (perte de poids, arrêt tabagique)
Antiseptiques locaux
Triamcinolone intra-lésionnel (corticostéroïde)
Tétracyclines, clindamycine, rifampin, anti-androgènes (comme l'acétate de ciprotérone)
chirurgie excisionnelle
Anti-TNF
Dermatite atopique
La dermatite atopique est une dermatose chronique prurigineuse. Elle fait partie de la triade atopique, que l'on définit comme une prédisposition à développer asthme (1), rhinite allergique (2) et dermatite atopique (3). Elle survient souvent avec des allergies alimentaires et constitue une réponse inappropriée du système immunitaire à des allergènes communs. C'est la condition inflammatoire #1 dans la population pédiatrique et son symptôme cardinal est le prurit.
Épidémiologie
La prévalence de la dermatite atopique est en recrudescence dans les pays industrialisés (15 à 20% des enfants, dont 30% ont un eczéma modéré à sévère). Elle débute autour de 3 mois et se présente avant 1 an chez 80% des enfants affectée et avant 5 ans chez 95%. 30% des cas persisteront à l'âge adulte; par conséquent 1% de la population adulte sera touchée.
Pathophysiologie
La pathogenèse est multifactorielle et pas complètement élucidée; il y aurait implication de la génétique (atopie), l’environnement (théorie hygiéniste), une dysfonction immunitaire[note 11], la production de super antigènes ou une altération de la barrière cutanée qui mènerait à une pénétration transépidermique des allergènes avec production de cytokines inflammatoires et dermatite. 80% des enfants touchés par la dermatite atopique développeront les autres éléments de la triade, c'est à dire l'asthme et la rhinite allergique.
Diagnostic
Le diagnostic est posé cliniquement et au moins 3 des 4 critères majeurs doivent être remplis :
Prurit (critère essentiel)
Lésions caractéristiques pour l’âge (l'atteinte faciale et des extenseurs chez les enfants)
Dermatite chronique ou récidivante
ATCD personnels ou familiaux d’atopie
De nombreux critères mineurs servent aussi au diagnostic de la dermatite atopique:
pâleur faciale
pityriasis alba
cernes périorbitaires
plis de Dennie-Morgan
chéilite
conjonctivite
kératocone
cataractes sous-scapulaires
plis du cou antérieur
xérose cutanée
ichtyose
kératose pilaire
hyperlinéarité palmaire
dermatose plantaire juvénile
eczéma des mamelons
dermographisme blanc
élévation des IgE
tendance aux infections cutanées
Présentation clinique
Âge
Présentation
Image
2 mois à 2 ans
Xérose généralisée, plaques érythéamto-squameuses parfois suintantes
Location aux joues, cuir chevelu, front, extenseurs
Donne lésions croûtées, suintantes, avec érythème diffus (ressemblant à l'impétigo)
Colonisation à S. aureus chez 80% des enfants affectés
Strep bêta-hémolytique du gr. A peut aussi être en cause
Eczéma herpeticumInfection herpétique (eczéma herpéticum): relativement rare, mais les gens avec des feux sauvages sont plus à risque
Primo-infection ou récidive
Développement rapide de vésicules, croûtes ombiliquées, souvent douloureuses
Urgence à traiter pour éviter dissémination et atteinte interne
Autres infection virale: eczéma coxsackium (vésicules dans zones d’eczéma)
Irritabilité
Déprivation sommeil
Absentéisme
Isolement social
Pronostic
Il y a résolution vers 6-8 ans chez 60% alors que 30% persistent à l’âge adulte. 30% développent de l’asthme, 35% une rhinite allergique.
Traitement
Il faut bien faire comprendre que c’est une condition chronique dont le traitement sert à contrôler les symptômes et non guérir.
Éviter les facteurs exacerbants, contrôler l’environnement, diminuer le stress
Hydratation de la peau: une application une à deux fois par jours d'émollients est essentielle pour restaurer intégrité de l'épiderme (pommades en hiver et crèmes en été)
Anti-inflammatoires topiques: corticostéroïdes ou immunomodulateurs topiques (tacrolimus)
Bains quotidiens avec antiseptiques
Anti-histaminiques pour le contrôle du prurit (cétirizine, hydroxyzine)
Photothérapie
Anomalies vasculaires
Autrefois appelées angiomes (terme inapproprié), les anomalies vasculaires sont un regroupement de lésions fort différentes les unes des autres. Malgré une réorganisation récente de la classification, il perdure beaucoup de confusion dans la communauté médicale menant à des erreurs diagnostiques et thérapeutiques.
Un hémangiome est une prolifération cellulaire endothéliale dont la pathogenèse est inconnue. Il s’agit de la tumeur vasculaire la plus fréquente et de la tumeur bénigne pédiatrique la plus fréquente. Autrefois, ils étaient faussement appelés angioma simplex, angiome caverneux, angiome fraise ou hémangiome capillaire.
Épidémiologie
L’incidence est de 10%. Il est plus fréquent chez les blancs, les prématurés (20-30% des moins de 1kg), les filles (2,5 pour 1) et les jumeaux.
Il touche la tête ou le cou chez 50% et mesure <2 cm chez 80%.
hémangiome du visage "fraise"
Diagnostic
hémangiome superficiel au cuir chevelu
Le diagnostic est habituellement clinique. Il y a possibilité de procéder à un échographie Doppler si l’hémangiome est profond ou à un IRM pour déterminer l’extension ou si le diagnostic est imprécis.
On doit faire le diagnostic différentiel avec les malformations vasculaires et autres tumeurs (granulome pyogénique, sarcome, myofibrosarcome, rhabdomyosarcome, neuroblastome).
hémangiome superficiel involuant
Classification
On classifie les hémangiomes infantiles en 3 catégories :
Superficiels (50-60%)
Touchent le derme superficiel
Papules/plaques rouges flamboyantes (« fraises »)
Profonds (15%)
Touchent le derme profond et le tissu sous-cutané
Masses bleutées/violacées
Apparaissent souvent plus tard
Composés (30%): superficiel et profond
Pronostic
Dans 30 à 50% des cas, les hémangiomes sont présents à la naissance sous forme de lésion prémonitoire. C'est à dire une tache qui évoluera vers un hémangiome à mesure que l'enfant grandit.
Ils évoluent en 3 phases :
Prolifération: rapide, débute dans la 1ère semaine de vie, durée de 3 à 12 mois
Stabilisation
Régression: lente, affaissement, coloration gris-violacée, 30% à 3 ans, 50% à 5 ans, etc.
Il y restera des lésions résiduelles chez 40% des enfants sous forme d’atrophie ou d’excédent cutané, de télangiectasies, de dyschromie ou comme masse fibro-adipeuse.
Complications
Ulcération (10 à 15%, la plus fréquente)
induite par croissance rapide ou friction (surtout lèvres et organes génitaux externes)
associée à douleur, infection et cicatrice
peu de saignement
Grande taille
distorsion tissulaire
déficit fonctionnel
insuffisance cardiaque à haut débit
tissu résiduel important
Déficit fonctionnel associé à la localisation (la moitié des hémangiomes sont situés au niveau de la tête et du cou)
Ligne médiane lombo-sacrée : risque de dysraphisme spinal si autres anomalies associées
Atteinte extra-cutanée
Hémangiomes multiples : si 5 hémangiomes et plus, il a risque d'hémangiomatose infantile disséminée (au foie le plus souvent) qui pourrait occasionner de l'insuffisance cardiaque et des saignements viscéraux
Grands hémangiomes du périnée : anomalies vertébrales, génito-urinaires ou rectales
Hémangiomes segmentaires du visage : ulcération, compromis organe vital (oeil, VRS), anomalies cardiaques et cérébrales (syndrome PHACES)
Traitement
Pour la majorité des cas, on fait un suivi serré pendant les premiers mois en prenant des photos (« non-intervention active ») afin de documenter la progression. Au besoin, les lésions résiduelles seront traitées. L'impact psychologique n'est pas à sous-estimer.
En ce qui à trait aux hémangiomes compliqués, un traitement anti-angiogenèse sera administré (propanolol, timolol[note 12], corticostéroïdes intra-lésionnels ou per os, IFN-A2a, 2b sc, vincristine et autres) si :
Large surface et volume
Complication fonctionnelle
Hémangiomes viscéraux ou hémangiomatose disséminée
Ulcération
Défigurement
Il y a aussi des indications pour la chirurgie (déficit esthétique, cicatrice, phase proliférative dans certains cas où l'hémangiome est petit et pédiculé) ou pour le laser (ulcération, télangiectasies résiduelles). Le laser est contre-indiqué en phase proliférative, car il provoquera un ulcère.
Granulome pyogénique
Granulome pyogénique
Le granulome pyogénique est une tumeur vasculaire à distinguer de l’hémangiome. Elle se présente chez les enfants entre 3 et 6 ans, faisant souvent suite à un micro-trauma et grossit rapidement. Les saignement peuvent être fréquents et très abondants.
Contrairement à l’hémangiome, il n’y a pas de régression spontanée : le traitement par exérèse est nécessaire (chirurgie, cryothérapie, laser). Le diagnostic différentiel principal est celui du mélanome amélanotique.
Malformations vasculaires
Capillaires
Les malformations capillaires sont le résultat d'une dysmorphogenèse vasculaire et se retrouvent chez 0,3% des nouveaux-nés et sont persistantes. Il y a hyperplasie progressive. Il existe de nombreux synonymes comme l'angiome plan, la tache de vin, tache saumonée, neavus flammeus ou neavus simples, morsure de la cigogne, baiser de l'ange, etc.
Certaines complications sont associées si la malformation est au visage et touche une branche du trijumeau ou si elle est extensive au niveau d’un membre.
1ère et/ou 2e branches du trijumeau & atteinte zone péri-orbitaire : 10% d’association ophtalmologiques et neurologiques
Il y a habituellement plus de complications si plus d’une branche est touchée et si la malformation est bilatérale.
Le diagnostic différentiel est à faire avec les malformations capillaires centro-faciales et de la nuque:
Communes (30 à 50% des enfants), bénignes
Touche ligne médiane du visage (disparition vers 3 ans) ou occiput (persistance sans hyperplasie)
Pas d’atteintes ophtalmologiques ou neurologiques
En revanche, lorsqu'elle sont présentes de manière extensive sur un membre, il y a association possible avec le syndrome de Klippel-Trenaunay:
Hémi-hypertrophie du membre
Malformation veineuse
Malformation lymphatique
En ce qui a trait à la prise en charge, des investigations en ophtalmologie, neurologie ou orthopédie sont possibles selon la localisation. On peut tenter de traiter avec le laser colorant jaune pulsé ou bien camoufler avec le maquillage.
Veineuses
Les malformations veineuses se présentent souvent sous la forme de « paquet de varices ». Elles peuvent se compliquer en boiterie, douleur, thromboses ou hémarthrose.
On investigue avec l’échographie Doppler et l’IRM. Le traitement consiste en de la sclérothérapie avec on sans chirurgie et compression.
Lymphatiques
Les malformation lymphatiques se présentent en lymphœdème congénital ou acquis, en malformations macro ou microkystiques. Elles peuvent se compliquer en douleur, hémorragie, infections ou problèmes à la marche.
On investigue par échographie et IRM. Le traitement se fait chirurgicalement pour les microkystiques et par sclérothérapie dans le cas des macrokystiques.
Artério-veineuses
Les malformations artério-veineuses sont très rares, mais leur traitement est difficile. Typiquement, elles auront tendance à progresser avec le temps et seront pulsatiles au toucher.
↑Composition du sébum: 41% triglycérides, 25% monoesters de cire, 16% acides gras libres, 12% squalènes.
↑Les pustules sont stériles; elles peuvent être colonisées par P. acnes, mais il n’y a pas d’infection, seulement de l’inflammation.
↑LEs cicatrices hypertrophiques ne dépassent pas les limites de la lésion, contrairement aux cicatrices chéloïdiennes.
↑La phénytoine et le phénobarbital sont des anticonvulsivantes.
↑Les composés iodés sont retrouvés dans les produits de contraste, certains médicaments pour le rhume, dans des suppléments de minéraux, etc.
↑Les bromures sont retrouvés dans certains sédatifs, analgésiques, médicaments contre le rhume, etc.
↑Comme les dioxines chlorinés et les dibenzofuranes.
↑ 9,0 et 9,1Le bilan hormonal inclut : FSH, LH, DHEA-S, testostérone, cortisol, insulinémie.
↑ 10,0 et 10,1Attention aux tétracyclines, car ils affectent l'émail des dents.
↑La dermatite atopique pourrait être causée par un déséquilibre entre les lymphocytes Th2, plus nombreux et Th1, moins nombreux. Il s'en suivrait une production de cytokines Il-4, 5, 12 et 13.
↑Le timolol est aussi utilisé dans le traitement du glaucome.
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