ULaval:MED-1225/Lésions génitales

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Révision datée du 5 juin 2018 à 14:25 par Vincent Forget (discussion | contributions) (→‎Ulcérations génitales : Ajout de dermatoses bulleuses dans les causes non-infectieuses de l'ulcération génital ( ajouté par le professeur dans les cours MED-1225))

Les organes génitaux, tant chez l'homme que chez la femme, peuvent être le siège de nombreuses lésions dermatologiques en raison de leur location propre à ces dernières (humidité), mais aussi de par leur usage (contacts sexuels). Dans certains cas, les lésions aux organes génitaux se résumeront à être des atteintes cutanées qui auraient pu être retrouvées sur le reste du corps, mais dans bien des situations ce seront des lésions propres à cette région du corps. Parmis ces dernières, l'on compte bien sûr les maladies transmises sexuellement (herpès génital, gonorrhée, syphilis, ...), mais aussi des lichens et des complications néoplasiques d'herpès.

Lésions bénignes

Papules perlées du pénis

Papules perlées du pénis

Papules filiformes ou en rangées de une ou plus à la couronne du gland. Elles affectent un tiers des hommes et apparaissent à l'adolescence. Elles sont bénignes, mais à différencier des condylomes.

Glandes sébacées libres

Glandes sébacées libres sur une vulve

Aussi appelées taches de Fordyce, elle se présentent sous forme de papules d'1 à 2 mm plus pâles que la peau, légèrement jaunâtres. Elles donnent un aspect de peau de poulet et sont retrouvées chez la majorité des gens à des degrés divers. Lorsqu'on les visionne en transparence, elles ont l'aspect de glandes sébacées normales. Elles apparaissent à l'adolescence et sont bénignes.

Angiokératomes

Angiokératomes du scrotum

Papules violacées multiples, surtout au scrotum chez l'homme ou à la vulve chez la femme. Elles consistent en des dilatation capillaires et sont plus fréquentes chez le sujet âgé. Ce sont des lésions bénignes.

Balanites et posthites

La balanite est une inflammation du gland, alors que la posthite est une inflammation du prépuce. Ainsi, la posthite n’existe pas chez le circoncis.

On peut séparer les causes en 2 catégories : inflammatoires et infectieuses.

Inflammatoires Infectieuses

Balanoposthite séborrhéique

Similaire à la dermatite séborrhéique, mais localisée au niveau du pénis. Le prépuce a tendance à être beaucoup plus atteinte que le gland, et il faudra chercher d'autres localisation, comme le cuir chevelu, la glabelle, les sourcils, les plis nasogéniens, etc.

Tableau le plus souvent subaigu avec des poussées s’aggravant lorsqu'il y a manque d’hygiène. L’allure est discrètement rosée et le principal symptôme est le prurit.

Le traitement se compose d’antifongiques topiques (shampooing) ou d’inhibiteurs de calcineurine. En poussée, l’utilisation de corticostéroïdes à faible puissance est indiquée.

Balanite eczémateuse

Condition la plus fréquente chez le non-circoncis et nécessairement chez l’atopique (rechercher d'autres locations de dermatites atopiques). Elle peut se présenter selon 2 tableaux :

  1. Aigu: oedème et érythème importants
  2. Chronique: squames et lichenification, moins inflammatoire

Balanoposthite de contact

Condition plus fréquente chez l’atopique et en présence d’un prépuce long, car la peau est plus sujette à irritations. On distingue deux types:

  1. Allergique : Il faudra passer en revue les substances appliquées (topiques, gels, latex, spermicides, savons). Y penser surtout dans les cas récidivants.
  2. Irritative (plus fréquente) : Soins d’hygiène en excès ou en manque (le plus souvent en excès). Possiblement iatrogène aussi.

Balanoposthite psoriasique

Page principale: Psoriasis

Le psoriasis atteint fréquemment les organes génitaux externes; on le retrouve chez presque la moitié des hommes atteints (33-49%), alors qu’un psoriasis génital isolé est plus rare (2-5%).

L’atteinte est prédominante au gland par rapport au corps pénien et au scrotum. Ainsi, la non-circoncision complique le diagnostic, car c’est un milieu humide où il n’y aura pas de squames typiques du psoriasis. Il faut donc parfois s’aider de la présence de psoriasis ailleurs sur le corps pour confirmer le diagnostic. On peut tout de même retrouver des plaques érythémateuses bien limitées.

Le traitement consiste en l’application de corticostéroïdes de puissance faible à modéré. La seule localisation génitale pourrait justifier un traitement systémique, car il y a une grande atteinte de la qualité de vie.

Balanoposthite de Zoon

Cette maladie chronique et bénigne se présente chez le sujet âgé et non-circoncis. Elle consiste en une plaque unique, lisse, vernissée (aspect verni), bien délimitée, érythémateuse, orangée avec un aspect pétéchial (en poivre de Cayenne). La lésion est asymptomatique et se situe classiquement à cheval sur le sillon balanopréputial et forme une image en miroir, ou « kissing lesions ».

Cette condition est favorisée par le phimosis (prépuce serré), les synéchies balanopréputiales et une hygiène insuffisante.

Le seul traitement définitif est la circoncision, mais il est facultatif. On s’assure que l’hygiène est adéquate, que la balanite n’est pas secondaire à une autre maladie devant être traitée (comme lichen scléreux) et on rassure le patient.

Balanoposthite candidosique

Fichier:Balanite candidosique.jpg
Balanite candidosique

Causée par Candida albicans, il s’agit de la 1ère cause de balanite infectieuse. L’atteinte consiste en des papules, pustules, érosions, érythème avec collerette épidermique, avec ou sans exsudat crémeux et un léger prurit/brûlure.

Cette maladie est favorisée par :

  • Diabète
  • Non-circoncision
  • Antibiothérapie
  • Corticothérapie

Le traitement topique peut être du Nystatine, Azole ou Cicloprixo olamine, mais il faut éviter la terbinafine. Un traitement systémique peut être envisagé dans les cas réfractaires ou graves.

Si une balanoposthite candidosique est réfractaire ou récidivante, on doit se questionner sur le diagnostic, car normalement le traitement est efficace et rapide. On procède donc à une culture et on suspend l’antifongique en attendant les résultats.

Balanites bactériennes

Les balanites bactériennes sont généralement causées par:

  • Streptocoque β-hémolytique du groupe A et B
  • Staphylocoque
  • Anaérobes (bacteroides).

Le tableau est variable, mais il peut y avoir un érythème, des érosions, un écoulement ou une douleur selon une atteinte plutôt diffuse.

Il faut toujours y penser devant une balanite aigüe du non-circoncis. On procède donc à une culture, où on ne retient que les cultures pures avec plusieurs colonies, puisqu’il y a colonisation fréquente sans infection.

Ulcérations génitales

L’aspect clinique est habituellement peu spécifique (sauf pour la présence de vésicules dans l’herpès). Lorsque la présentation est aigue, on considère que l’ulcération est secondaire à une cause infectieuse, particulièrement l’herpès et la syphilis, alors on investigue et traite d’emblée pour ces deux conditions. Malheureusement un fort pourcentage des ulcérations aiguës resteront inexpliquées malgré un investigation poussée. Si l’ulcération est plutôt chronique, on élimine toujours une cause néoplasique d’abord.

Infectieuses Non infectieuses

Lichen scléreux

Lichen scléreux

C’est un processus inflammatoire de cause inconnue (contact entre peau et urine possiblement en cause) avec un tropisme génital (et aussi anal chez la femme) qui apparaît insidieusement et évolue en lésions cicatricielles. On le retrouve aussi plus fréquemment chez les non-circoncis. Il y a un pic d’incidence chez l’enfant (meilleur pronostic) et un autre chez l’adulte (se chronicise davantage).

Ses principales particularités :

  • Hypopigmentation
  • Sclérose
  • Perte d’élasticité
  • Fragilité
  • Prurit
  • Modifications anatomiques

La texture de la peau change; il y a perte de fibres élastiques, le collagène est arrangé différement, les jonctions entre les couches de peau sont altérées. Conséquement, la peau devient fragile et se déchire au lieu de s’étirer.

Présentation clinique

Les présentations cliniques peuvent être assez variées, mais respectent le plus souvent les principales particularités énoncées ci-haut.

  • Asymptomatique
  • Symptômes spontanés:
    • Prurit
    • Brulûre
    • Douleur
    • Difficulté à décalotter le prépuce
  • Modifications anatomiques:
    • Sténose vulvaire
    • Effacement lèvres, frein
    • Synéchies entre le prépuce et le gland
  • Dyspareunie:
    • Déchirure
    • Saignement
    • Parfois secondaire au phimosis
  • Phimosis/paraphimosis
  • Dysurie/rétention urinaire
  • Cancer: le risque est évalué à de 3 à 6% mais le lichen scléreux est retrouvé dans 50 à 66% des néoplasies péniennes ou vulvaires

On peut retrouver une bande circonférentielle scléreuse sur le prépuce pouvant étrangler le gland. Le purpura est possible, car les vaisseaux du derme sont également fragilisés. Une atteinte péri-anale est parfois présente chez les femmes, rarement chez les hommes. Les patients présentant un hypospadias auront 35 à 40 fois plus de chances d'être atteinte de cette maladie.

Traitement

Le traitement médicamenteux initial consiste en des corticostéroïdes très puissants. Pour l’entretien, on diminue la fréquence d’application ou la puissance du traitement.

Du côté de la chirurgie, il est possible de corriger des anomalies fonctionnelles : circoncision (si phimosis), méatotomie, plastie du frein. Par contre, les synéchies sont habituellement irréversibles. 

Lichen plan

Page principale: Lichen plan

Les organes génitaux sont une localisation fréquente du lichen plan, mais celui-ci est beaucoup moins fréquent que le lichen scléreux. Contrairement aux atteintes ailleurs sur le corps, il est asymptomatique (pas de prurit). Les lésions sont souvent annulaires ou réticulées et plutôt blanchâtres. Pour aider au diagnostic, on peut rechercher les papules polygones planes violacées typiques du lichen plan ailleurs sur le corps.

Néoplasies génitales externes

Les organes génitaux n'échappent pas aux néoplasies touchant la peau. Cependant, celles qui sont liées à l'exposition au soleil sont beaucoup plus rares.

Carcinome spinocellulaire

Page principale: Carcinome spinocellulaire

Facteurs de risques pour le développer aux organes génitaux externes :

  • Infection par le VPH (environ 50%) : multiplie le risque par 5
  • Lichen scléreux (environ 50%)
  • Non circoncision
  • Rétention de smegma, phimosis, mauvaise hygiène
  • Immunosuppression, VIH
  • Tabagisme
  • Rayons UV

Carcinome spinocellulaire in situ

C’est une néoplasie intraépithéliale, donc qui n’atteint pas le derme. Elle se présente comme une plaque érythémateuse fixe bien délimité avec un relief asymétrique. Évidemment, la lésion ne s’améliore pas malgré les traitements usuels pour balanite ou vulvite (même qu'elle peut augmenter en taille). 50% des cas sont liés au VPH, alors que l’autre 50% est lié au lichen scléreux.

Il est important de le découvrir précocément, considérant qu’il y a un risque de transformation en carcinome spinocellulaire invasif (qui pourrait requérir une penectomie).

Le traitement topique consiste en l’application de 5-fluorouracile ou d’Imiquimod. Il y a possibilité de circoncision selon le cas. Le suivi à long terme est essentiel.

Carcinome spinocellulaire invasif

Le carcinome spino invasif a deux grands modes de présentation :

  1. Tumeur exophytique verruqueuse (causé par le VPH)
  2. Plaque érythémateuse indurée, parfois ulcérée (davantage causé par le lichen scléreux)

Comme traitement, on doit procéder à une excision large allant jusqu'à l'hémivulvectomie ou pénectomie (partielle ou totale) si la lésion est de grande taille ou si envahissement corps spongieux/caverneux.

Lorsque le diagnostic est posé tôt (carcinome in situ), le pronostic est assez bon. Les médecins de première ligne devraient toujours penser à référer en spécialité lorsqu'ils sont confrontés à une plaque persistante.

Syphilis

La syphilis est une maladie transmisse sexuellement causée par Treponema pallidum[note 1] dont l’incidence est en augmentation depuis les dernières années. Après avoir atteinte les plus bas taux dans l'histoire à la fin des années 1990, on a assisté à une multiplication par 10 des cas entre 2002 et 2010. C’est une maladie à déclaration obligatoire.

Stades

Elle se compose de trois stades, primaire, secondaire et tertiaire. La transmission verticale est aussi possible, auquel cas on parlera de syphilis congénital.

Primaire

  1. Chancre syphilitique
    Apparition d’un chancre syphilitique au point d’inoculation 10 à 90 jours après le contact (3 semaines en moyenne).
  2. Ulcération indolore, propre, unique à bordure indurée (mais se présente rarement avec ces caractéristiques classiques)
  3. Disparition spontanée du chancre, mais ne signifie pas une guérison...

Secondaire

Syphilis secondaire sur les paumes de main
Syphilis secondaire sur le dos

Causé par la dissémination septicémique des tréponèmes, elle apparaît chez le 1/3 des patients non traités au stade primaire et survient après 2 à 6 mois en général. Les lésions sont très contagieuses et peuvent mimer tant d'autres atteintes dermatologique qu'on l'a surnommé "la grande immitatrice".

  • Papules cuivrées squameuses asymptomatiques disposées de façon symétrique prédominantes au visage, paumes et plantes
  • Plaques muqueuses érosives ou végétantes
  • Grand polymorphisme clinique : alopécie, pustules, ulcérations, nécroses, etc.

La syphillis secondaire peut donc mimer un psoriasis, une éruption virale, un lichen plan, une éruption médicamenteuse, etc.

Il y a possibilité aussi de signes d’atteinte générale en raison de la septicémie active:

  • Polyadénopathies
  • Hépatosplénomégalie
  • Hépatite
  • Fièvre
  • Altération état général
  • Douleurs osseuses
  • Céphalées
  • Arthralgies
  • pharyngite
  • perte de poids

Tertiaire

Syphilis tertiaire au visage

Stade exceptionnel de nos jours. Se présente plusieurs années après le stade secondaire et touche de nombreux systèmes:

  • Atteinte cardiovasculaire: insuffisance aortique
  • Atteinte neurologique (neurosyphilis): démence, paralysies, myélite (le diagnostic se fait par ponction lombaire)
  • Atteinte oculaire: névrite optique, uvéite
  • Peut atteinte n’importe quel organe...

Diagnostic

Treponema pallidum sur fond noir

Le diagnostic de la syphilis peut se faire par la recherche du tréponème par microscopie à fond noir sur des lésions primaires ou secondaires érodées. On peut aussi procéder à des tests sérologiques.

  • Tests tréponémiques (EIA, TPPA, FTA): spécifiques pour les tréponèmes, deviennent positifs après 5 à 10 jours, restent positifs à vie
  • Tests non tréponémiques (VDRL, RPR): moins spécifiques, positifs après 8 à 10 jours, permettent de suivre les titres pour évaluer l'efficacité du traitement (utile dans le suivi à long terme)

Traitement

Le 1er choix de traitement pour la syphilis primaire et secondaire est par pénicilline G intramusculaire unidose, alors que le 2e choix est par doxycycline 100mg PO pendant 14 jours. Pour la syphilis tertiaire (neurosyphilis), on traite par pénicilline G IV pendant 10 à 15 jours.

Condylomes

Condylomes sur une vulve

Causés par le VPH, il s’agit de la MTS la plus fréquente (80% des gens y sont exposés avant l’âge de 50 ans). Le condom ne protège pas totalement contre la transmission. Les condylomes sont causés par les VPH à bas risque néoplasique (6, 11) alors que les VPH à haut risque (16, 18) sont associés au développement de lésions pré-cancéreuses et cancéreuses. Le virus du VPH peut affecter les organes génitaux externes tout comme la sphère ORL.

Cliniquement, les condylomes sont des papules exophytiques papillomateuses, parfois plutôt planes, de couleur rose, beige ou brune. L’infection est souvent multifocale, alors il faudra songer à faire un bilan d’extension (col utérin, zone anale incluant ou non le canal anal). Le VPH favorise les individus immunosupprimés et ceux aux comportements sexuels à risque, donc il faudra dépister les partenaires et à dépister d'autres MTS.

Localisation

Urètre

  • Fréquemment atteint, parfois seule localisation (35%)
  • Atteinte très distale le plus souvent
  • Urétroscopie si (pas systématique, car risque d’autoinoculation) symptômes urinaires, atteinte récidivante ou pôle supérieur non visible (mois de 10% des cas)

Anus

Condylomes en péri-anal

L'examen péri-anal doit être systématique. On procédera à une anuscopie si :

  • Lésions péri-anales
  • Rapports réceptifs anaux
  • patient homo ou bisexuel
  • Immunosuppression

Traitement

Les traitements offers sont sous diverses modalités :

  • Chimiques (podophyllotoxine, 5-fluorouracile, acide trichloroacétique)
  • Immunomodulateurs (imiquimod, synécatéchines)
  • Physiques et chirurgicaux (cryothérapie, laser CO2 et Nd-YAG, excision chirurgicale, électrocoagulation)

La patitence est de mise, car les récidive seront fréquentes. Il faudra aussi éviter de raser les poils, car cela entraîne la dissémination de la lésion.

Cette affection est favorisée par l'immunosuppression. Il faut dépister pour les autres MTS et penser aux partenaires.

Prévention

En prévention existe la vaccination contre les différentes souches du VPH. Elle est indiquée chez les femmes de 9 à 45 ans et gratuite pour les filles en 4e année du primaire et 3e secondaire. Elle est également indiquée chez les hommes de 9 à 26 ans. Le vaccin est idéalement administré avant le début de l’activité sexuelle et il n’est pas thérapeutique. Pour le moment, trois vaccins sont disponibles, et ils ne couvrent pas toutes les souches:  

  • Gardasil ® (quadrivalent– types 6-11-16-18)  
  • Gardasil-9 (nonavalent – ajout 31-33-45-52-58)
  • Cervarix (bivalent – types 16-18)

Herpès génital

Herpès génital chez la femme
Lésions herpétiques chez l'homme

Causé par le virus herpès simplex (type 1 généralement orofacial, type 2 généralement génital). Il s’agit de la principale cause d’ulcération génitale. La séroprévalence du type 2 est de 5 à 30% dans les pays industrialisés et elle est en augmentation. On remarque aussi que le type 1 génital est de plus en plus fréquent, mais moins récidivant.

Le virus infecte les terminaisons nerveuses des neurones sensitifs et remonte jusqu’au noyau neuronal des ganglions sensitifs locorégionaux où il reste en latence et échappe au système immunitaire. Des facteurs comme le stress, les rayons UV, un trauma, la fièvre ou les menstruations peuvent favoriser sa réactivation. Celle-ci peut être symptomatique ou non.

Primo-infection

La primo-infection est le 1er contact avec HSV-1 ou HSV-2. Elle est la majorité du temps asymptomatique (50 à 90%), mais lorsqu’elle l'est :

  • Incubation environ 7 jours
  • Maculopapules suivies de vésicules/pustules et d’érosions regroupées sur une base érythémateuse
  • Douleur importante
  • Parfois fièvre, adénopathies inguinales, dysurie

Réactivations

  • Asymptomatiques
    • Fréquentes, surviennent chez la majorité
    • très contagieux
  • Symptomatiques (cliniques)
    • Fréquence variable
    • Prodrome de type dysesthésie, prurit
    • Récidives toujours au même endroit (orofacial ou génital)
    • Moins sévère et moins étendue que la primo-infection

Traitement

Le traitement se compose d’analogues nucléosidiques (aciclovir, valaciclovir, famciclovir). On le débute dès le prodrome et il peut être pris de façon continue si les récidives sont fréquentes.

Chlamydia trachomatis

Vue du col utérin chez une femme atteinte de chlamydia trachomatis

Les chalmydia trachomatis est une bactérie intracellulaire obligatoire et son infection constitue une maladie à déclaration obligatoire (MADO). Elle cause chez l’homme une urétrite subaigue avec un écoulement peu abondant, séreux, que l'on retrouvera sous forme d'une goutte matinale.

Chez la femme, elle causera une cervicite qui sera le plus souvent asymptomatique, mais le col sera oedémacié et friable.

Puisque les symptômes ne sont pas flamboyants, cette maladie donne souvent lieu à des complications :

  • Orchiépididymite
  • Salpingite: pouvant occasionner stérilité, grossesses extra-utérines et douleurs pelviennes chroniques

On pose le diagnostic par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) en dépistant le 1er jet d’urine du matin.

Le traitement se fait avec de l'azithromycine 1g PO unidose et on déclare la maladie.

Gonococcie

Lésion gonococcique sur le bras

La gonococcie (aussi appelée gonorrhée) est causée par Neisseria gonorrhoeae, un diplocoque Gram-. Le temps d’incubation est court, soit de 2 à 5 jours et son infection constitue une maladie à déclaration obligatoire (MADO).

Les symptômes chez l’homme :

  • Urétrite très symptomatique
  • Écoulement purulent abondant
  • Dysurie importante (« chaude pisse »)

Chez la femme :

  • symptômes moins importants (asymptomatique chez 50%)
  • Leucorrhées
  • Dysurie
  • Risque de salpingite (et ses complications)
  • Il peut se faire une transmission verticale de la mère à l'enfant et causer une conjonctivite néonatale

Autant chez les hommes que chez les femmes:

  • Portage pharyngé asymptomatique
  • Anorectite (asymptomatique chez 2/3)
  • Conjonctivite
  • Septicémie: fièvre, oligoarthrite, pustules hémorragiques périarticulaires aux extrémités

Le diagnostic est posé par le test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) et on fait une culture pour l’antibiogramme.

Le traitement se fait avec de la ceftriaxone 250mg IM unidose et l'on traite présomptivement pour la chlamydia, puisque la co-infection est fréquente. Enfin, on déclare la maladie

Intertrigo

L’intertrigo est une inflammation des plis. Il va sans dire que ce genre d'atteinte se retrouve souvent à la région inguinale. À ces endroits où il y a humidité et friction, les squames sont moins fréquents, rendant parfois certains diagnostics plus difficiles.

Causes fréquentes :

Psoriasis inversé

Similaire au psoriasis, on le dit inversé puisqu’il y a atteinte des plis plûtot que des extenseurs. Cliniquement, ce sont des plaques peu épaisses bien délimitées, couleur saumon avec peu de squames. Les régions touchées sont les aisselles, les aines et sous les seins.

On traite avec des corticostéroïdes faibles en combinaison avec des analogues de la vitamineD.

Érythrasma

C’est une infection bactérienne à Corynebacterium minutissimum. Elle se présente par des plaques rouge-brun finement squameuses avec un aspect plissé et se combine souvent avec une atteinte interdigitale.Les lésions apparaissent fluorescentes rouge corail à la lampe de Wood.

Le traitement consiste en des antibactériens et une limitation de l'humidité.

Candidose

Page principale: Intertrigo candidosique
Fichier:Intertrigo candidosique.jpg
Intertrigo candidosique

Les plaques sont rouge vif, lisses et parfois érosives. Il y a habituellement pustules et papules satellites et présence de prurit/brûle. La candidose est parfois surajoutée à une autre dermatose. Cette condition est favorisée par:

  • diabète
  • occlusion
  • antibiotiques
  • stéroïdes

On traite avec des antifongiques azolés topiques.

Dermatophytose

Page principale: Tinea cruris
Tinea cruris

Les dermatophytes en cause sont :

  • Epidermophyton floccosum
  • Trichophyton rubrum
  • Trichophyton mentagrophytes

L’atteinte s’étend souvent à la face interne des cuisses, mais touche peu le scrotum ou les grandes lèvres. La lésion est prurigineuse et est très bien limitée avec une bordure papuleuse plus active en extension centrifuge. Le tinea cruris est souvent associé au tinea pedis et à l’onychomycose, alors il faut les rechercher. 

Le traitement se fait à l'aide d'antifongiques topiques (ou systémiques pour deux semaines si l'atteinte est sévère). 

Intertrigo streptococcique

Le plus souvent, l'intertrigo streptococcique se présente sous forme d'anite et se retrouve généralement dans la clientèle pédiatrique. L'atteinte se présente sous la forme d'un érythème vif et bien limité et cause à l'enfant un douleur à la défécation. 

Le diagnostic se confirme à la culture bactérienne (généralement un Streptocoque du groupe A) et traitement consiste en une antibiothérapie orale. 

Notes

  1. Treponema pallidum est une bactérie spiralée.